Синдром Фелти: симптомы, диагностика, лечение и профилактика. Осложнения и опасность для здоровья человека. Особенности клинической картины
Синдром Фелти представляет собой комплекс симптомов, в котором находится 3 главных признака: артрит ревматоидного типа, увеличение размеров селезенки и лейкопения. Помимо этих проявлений, для синдрома Фелти характерны: лихорадка, атрофия мышечной системы, пигментация, появление язвенных образований на кожном покрове голени, многочисленные поражения серозных оболочек, множественные поражения периферических нервов, воспаление наружного слоя склеры, увеличение лимфатических узлов, патологическое увеличение размеров печени и высоким риском попадания инфекции в организм.
Большую роль в диагностировании синдрома Фелти является наличие у пациента воспалительного процесса сустава ревматоидного характера, а также показания лабораторных исследований (повышенная концентрация РФ, уменьшение количественного содержания лейкоцитов и нейтрофилов, а также тромбоцитов). Для синдрома Фелти – лечения, данной патологии используются кортикостероиды, очищение кровеносной системы, а также хирургическое вмешательство по удалению селезенки.
Синдром Фелти является самостоятельной вариацией ревматоидного воспалительного процесса сустава, который представлен суставно-висцеральной формой. При данной патологии наблюдаются: множественные воспаления подвижных соединений, лейкопения, спленомегалия. Данная проблема появляется достаточно редко: всего у 1% больных ревматоидным артритом. Недуг был признан самостоятельным в 1929 году. Согласно статистическим данным, женщины в 3 раза чаще сталкиваются с этой болезнью, чем мужчины. Информация собиралась среди пациентов старше 40 лет. В ревматологии данная проблема появляется нечасто, следовательно, выявить механизм зарождения и развития, методы диагностики и терапии не получается окончательно.
Происхождение данной проблемы изучено крайне мало. У специалистов есть больше информации об этиологии ревматоидного артрита, чем синдрома Фелти. Кроме того, считается, что проблема представляет собой HLA-DRw4 ассоциированную болезнь. Способ формирования пониженного содержания нейтрофилов обусловлен тем, что в организме пациента циркулируют иммунные комплексы, которые изменяют функции этих клеток и усиливают их фагоцитоз (в основном в селезенке). Это подтверждается наличием в полужидком содержимом клетки скопления нейтрофилов, в составе которых находятся иммуноглобулины (IqG и IqM) и группа белков, а также специальные антитела к белым кровяным клеткам. Наряду с этим, в приобретении сниженного количества нейтрофилов, способствуют гуморальные и клеточные факторы защитных функций организма, которые подавляют образование лейкоцитов в костном мозге.
Симптоматика
Синдром Фелти, симптомы которого появляются у пациентов, имеют положительный ревматоидный фактор. Как правило, недуг формируется через 10 лет, после возникновения ревматоидного воспаления сустава. Со стороны суставов наблюдается их множественное поражение (преимущественно мелких подвижных соединений кистей и стоп). А также присутствуют и иные проявления воспаления суставов ревматоидного характера: узелковые образования под кожным покровом, повышение температуры тела, множественное поражение периферических нервов, прогрессирующая утрата мышечной массы, генерализированного воспаления лимфатических узлов. А также системные висцеральные поражения при этом недуге включают в себя воспаление миокарда, серозных оболочек, наружного слоя склеры и патологическое увеличение размеров печени. Селезенка при пальпации имеет плотную консистенцию, безболезненная и увеличенные размеры, а вес в 4 раза больше, чем в нормальном состоянии.
В 50% случаев наблюдается болезнь Шенгера, а также пигментация и язвенные образования на кожном покрове голени. Из-за снижения количества лейкоцитов в крови пациенты с данной патологией имеют склонность инфекционным болезням: повторные ОРВИ и гнойные поражения кожного покрова, воспаления легких и другими.
Осложнения
- Разрыв селезенки;
- Синдром повышенного давления в системе воротной вены;
- Кровотечения ЖКТ;
- Нарушения белкового обмена.
Диагностические мероприятия
Основой для постановки диагноза является наличие множественного воспаления суставов ревматоидного характера и увеличение размеров селезенки. Симптомы синдрома Фелти позволяют установить наличие проблемы.
В анализах крови наблюдается уменьшение количественного содержания лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов и гемоглобина.
При иммунологическом методе заметны: повышенный уровень РФ и иммуноглобулинов, присутствие антинуклеарных АТ и циркулирующих иммунных комплексов.
На миелограмме хорошо заметно увеличение числа миелоидной ткани костного мозга со сдвигом в сторону незрелых клеток.
Инструментальные обследования (ЦЗИ, МРИ, КТ и рентген) не выявляют до конца всю картину этого недуга.
Данное патологическое состояние необходимо дифференцировать от онкологического заболевания лимфатической ткани, болезни Бенье-Бека-Шаймана, цирроза печени и увеличения в размерах печени и селезенки, чтобы Синдром Фелти лечение не было ошибочным.
Лечение
Синдром Фелти лечения на данный момент не имеет. Чтобы улучшить выработку гранулоцитопоэза, применяют средства лития. Но такая терапия чревата побочным воздействием. Для снижения риска появления интеркуррентных инфекций используют гранулоцитостимулирующий фактор.
Если наблюдается яркая лейкопения и спленомегалия, то назначается спленоэктомия, но около 25% пациентов сталкиваются с понижением количества нейтрофилов.
Профилактических мер на данный момент не существует. Прогнозирование достаточно серьезное.
Синдром Фелти представляет собой вариант РА, встречающийся приблизительно у 0,5% больных этим заболеванием. Для диагностики этого варианта необходимо одновременное наличие спленомегалии и выраженной лейкопении. Обнаружение лишь одного из этих симптомов у больных с РА недостаточно для диагноза синдрома Фелти.
Синдром Фелти развивается у больных классическим (преимущественно эрозивным) серопозитивным РА в возрасте от 18 до 70 лет (наиболее часто - между 30 и 50 годами). У женщин он встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Имеются наблюдения развития этого синдрома у членов одной семьи, что указывает на определенную роль генетических факторов. В этом смысле показательна также исключительная редкость синдрома Фелти у представителей черной расы.
Как правило, синдром Фелти проявляется через 10-15 лет после начала РА, хотя возможны и иные сроки (от одного года до 40 лет). Мы не раз наблюдали, что к началу развития этого синдрома симптомы артрита ослабевают по сравнению с предыдущим периодом заболевания. По нашему мнению это может быть связано с уменьшением в крови нейтрофилов, которым принадлежит важная роль в поддержании воспалительных изменений в суставах.
Основное патогенетическое своеобразие синдрома Фелти заключается в том, что свойственная РА активация макрофагального звена иммунной системы достигает при данном синдроме такой выраженности, которая оказывает на течение болезни самостоятельное, качественно новое влияние. Наиболее очевидным проявлением макрофагальной активации при синдроме Фелти оказывается стойкое увеличение селезенки в сочетании с повышением ее функции - гиперспленизмом.
W. Dameshek (1955) сформулировал наиболее признанные критерии гиперспленизма: 1) уменьшение количества одного или нескольких элементов периферической крови, 2) гиперплазия соответствующих ростков костного мозга, 3) спленомегалия и 4) улучшение клинико--гематологических показателей после удаления селезенки. Все эти критерии соответствуют закономерностям, свойственным синдрому Фелти.
При синдроме Фелти стойко уменьшается количество нейтрофилов. Гиперспленизм способен вызвать нейтропению за счет нескольких механизмов, которые могут иметь значение как в отдельности, так и в сочетании: а) разрушение нейтрофилов в селезенке вследствие повышенной активности ее макрофагов; б) задержка нейтрофилов (их «краевое стояние») в значительно расширенном кровеносном русле селезенки; в) угнетение костномозгового гранулопоэза из-за влияния тормозящих факторов (гуморальных или клеточных), вырабатываемых в селезенке; г) продукция аутоантител к циркулирующим нейтрофилам, которая в значительной степени осуществляется лимфоидными клетками селезенки.
Исследования показали, что все доказательства перечисленных механизмов действительно могут быть продемонстрированы у больных с синдромом Фелти, но с разной степенью частоты. Реже всего нейтропения оказывается связанной с прямым разрушающим действием аутоантител. Первые два из приведенных выше механизмов обладают взаимно усиливающим влиянием, так как задержка нейтрофилов в сосудах селезенки увеличивает время контакта с разрушающими их макрофагами.
Имеет значение также значительное повышение объема плазмы и общего объема крови у лиц со значительным увеличением селезенки. Поэтому, помимо собственно гиперспленизма, следует учитывать и эффект «разведения» форменных элементов периферической крови (как лейкоцитов, так и эритроцитов) вследствие нарастания ее жидкой части. При этом, в частности, кажущаяся анемия (низкая концентрация гемоглобина и эритроцитов) может в действительности сочетаться с нормальной и даже повышенной общей массой эритроцитов и гемоглобина.
Конкретные причины, приводящие к развитию синдрома Фелти у больных РА, неизвестны. Помимо генетической предрасположенности, могут иметь значение и особенности предшествующих иммунных реакций. Так, значительное и длительное нарастание циркулирующих иммунных комплексов, которые удаляются из крови именно макрофагами (прежде всего в селезенке) способно привести к стойкой гиперплазии и гиперфункции данных клеток.
Нельзя исключить поэтому, что спленомегалия и гиперспленизм является отражением этих процессов.Большинство больных отмечают похудание, слабость, быструю утомляемость, значительное снижение трудоспособности. Повышение температуры тела обычно до субфебрильных цифр встречается весьма часто. О тяжести основного - ревматоидного - процесса свидетельствует частота внесуставных проявлений. Так, по данным J. Crowley (1985), при синдроме Фелти ревматоидные узлы наблюдаются в 75% случаев, синдром Шегрена - в 60%, лимфаденопатия - в 30%, язвы голеней с сопутствующей пигментацией кожи - в 25%, плеврит и периферическая нейропатия -в 20%. Имеются также более редкие описания эписклерита, экссудативного перикардита и интерстициальной пневмонии.
Самым частым внесуставным признаком синдрома является спленомегалия. Увеличение селезенки редко бывает значительным: у большинства больных она выступает из-под левой реберной дуги на 1-4 см. Консистенция ее всегда плотная, пальпация безболезненная.
У ряда больных незначительно увеличена печень, нередко умеренно повышен уровень аминотрансферазы и щелочной фосфатазы. Полагают, что гипертрофия печени может быть вторичной по отношению к спленомегалии. Узловатая гиперплазия печеночной ткани, отмечаемая у ряда больных, расценивается, в частности, как один из вариантов вторичной гипертрофии или как регенераторная реакция на аутоиммунные воспалительные изменения сосудов портального тракта и вызванные ими повреждения паренхимы. Перипортальный фиброз с повышением давления в системе воротной вены в свою очередь может вызвать еще большее увеличение селезенки и развитие варикозных расширений вен пищевода. В очень редких случаях развивается истинный цирроз печени.
Среди внесуставных проявлений болезни весьма серьезны кожные язвы голеней. Язвы, как правило, немногочисленны, безболезненны, и очень медленно поддаются терапии. При бактериологическом исследовании обнаруживают обычно непатогенные микроорганизмы.
Для синдрома Фелти характерна склонность к частым и длительным сопутствующим инфекциям, наблюдаемым приблизительно у 60% больных. Чаще всего отмечают инфекции кожных покровов (пиодермия, фурункулез), дыхательных путей (риниты, синуситы, пневмонии и т. д.) и мочевого тракта (пиелит). У отдельных больных бывает высокая лихорадка невыясненного происхождения, не соответствующая суставным и системным проявлениям болезни; ее связь с инфекцией проблематична. Хотя с теоретических позиций высокую частоту инфекций наиболее логично связать с закономерно наблюдаемой нейтропенией, действительного параллелизма этих показателей не отмечается.
Следует также подчеркнуть, что даже при очень низком содержании нейтрофилов в случае присоединения тяжелых инфекций не возникает картины ареактивности, свойственной агранулоцитозам другого происхождения (не развиваются некрозы ткани, при гноеродных инфекциях в достаточном количестве накапливается гной и т. д.). Это указывает, по-видимому, на менее глубокое торможение гранулопоэза при гиперспленизме, которое в ответ на мощный биологический стимул оказывается обратимым (в отличие от классического агранулоцитоза).У ряда больных с очень низким уровнем нейтрофилов каких-либо сопутствующих инфекций вообще не наблюдается. Это кажущееся парадоксальным обстоятельство можно объяснить, по нашему мнению, тем, что в подобных случаях повышенная фагоцитарная функция активированных макрофагов, свойственная синдрому Фелти, компенсирует выпадение функции нейтрофилов.
Лабораторные изменения включают прежде всего стойкую лейкопению (ниже 3,5· 10 9 /л) и выраженную нейтропению, достигающую иногда степени истинного агранулоцитоза. Умеренная лимфопения встречается нередко. Число моноцитов и эозинофилов не уменьшено. СОЭ обычно адекватно отражает активность РА. Анемия, нерезко выраженная, свойственна большинству больных. Единственным отличием от анемии, присущей вообще РА, может считаться нечасто наблюдаемый ретикулоцитоз (очевидно, в связи с усиленным разрушением эритроцитов в селезенке). У 1/3 больных регистрируется небольшая тромбоцитопения, которую также наиболее обоснованно можно объяснить гиперспленизмом - в частности, задержкой тромбоцитов в сосудах селезенки.
При исследовании костного мозга обычно обнаруживают умеренное повышение активности всех ростков кроветворения (особенно гранулопоэза) и значительное уменьшение сегментоядерных форм нейтрофилов. При изучении кинетики нейтрофилов отмечают как уменьшение их продукции, так и укорочение срока их жизни. Наблюдается также умеренное нарушение функции этих клеток - в частности, снижение хемотаксиса и фагоцитарной активности (последнее отчасти может быть связано с очень характерным для синдрома Фелти высоким уровнем РФ).
Среди других особенностей лабораторных показателей, отличающих синдром Фелти от общей популяции больных РА, следует выделить более частое обнаружение ядерных антител, высокого уровня циркулирующих иммунных комплексов, криоглобулинов, антител класса IgG к сегментоядерным нейтрофилам; отмечалось также снижение уровня общей гемолитической активности комплемента и его третьего компонента.
Течение синдрома Фелти и его прогноз по сравнению с соответствующими средними показателями для РА оказываются более тяжелыми, а летальность - более высокой. Причинами смерти чаще бывают инфекции и тяжелое истощение. В то же время известны единичные случаи спонтанного обратного развития синдрома Фелти.
Терапия больных с синдромом Фелти рассмотрена в разделе «Лечение». Спленэктомия, которая представляется наиболее обоснованной патогенетически, приводит к клиническому и гематологическому улучшению не более чем у 60-70% оперированных. Отсутствие лечебного эффекта у значительного числа больных не опровергает, как это считают некоторые исследователи, представлений о роли гиперспленизма в патогенезе синдрома Фелти. По нашему мнению, объяснение данного феномена заключается в том, что гиперспленизм служит очень важным, но не единственным проявлением активации макрофагальной системы, лежащей в основе рассматриваемого варианта РА. Поэтому у ряда больных после удаления селезенки остается значительно повышенной активность системы макрофагов (вследствие их гиперплазии и гиперфункции в печени, лимфатических узлах, добавочных селезенках и т.
д.), которая и обусловливает сохранение клинико--лабораторных симптомов синдрома Фелти.3.3.3. Вторичный амилоидоз при ревматоидном артрите
Амилоидоз представляет собой внеклеточное отложение в тканях фибриллярного белка амилоида, нерастворимого в биологических жидкостях, слабых кислотах и щелочах. Являясь результатом различных патологических процессов, амилоид всегда сохраняет принципиально одинаковую ультраструктуру: его фибриллы состоят из ригидных и параллельных нитей толщиной около 100 нм. В то же время химическая структура белкового компонента амилоида при разных заболеваниях принципиально различна.
Вторичный амилоидоз развивается, помимо РА, также при ряде других ревматоидных воспалительных болезней (анкилозирующие спондилоартриты, синдром Бехчета и др.), хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, неспецифические легочные нагноения), периодической болезни и в эксперименте при длительной антигенной стимуляции животных (мышей, лошадей). При этом основным компонентом амилоидной фибриллы оказывается так называемый белок АА с молекулярной массой 8300 дальтон, состоящий из 76 аминокислот. Его предшественником в крови является крупномолекулярный белок SAA, выделенный из фракции липопротеинов человеческой сыворотки. Весьма характерно, что при острых воспалительных заболеваниях SAA может рассматриваться как острофазовый белок. Он синтезируется в печени под влиянием фактора, продуцируемого моноцитами и являющегося, по-видимому, интерлейкином-1. Уровень SAA четко отражает воспалительную активность заболевания, но, вопреки логичным предположениям, отнюдь не является фактором риска вторичного амилоидоза. Очевидно, что для развития последнего (т. е. для отложения АА в тканях), кроме наличия SAA, требуются дополнительные факторы, которые пока неизвестны.
При первичном амилоидозе и амилоидозе, развивающемся при миеломе, обнаруживают совершенно иной амилоидный белок (AL), представляющий собой компонент легких цепей иммуноглобулинов. Первичный амилоидоз занимает в ревматологии особое место, так как он иногда симулирует РА.
Помимо этих основных и наиболее часто встречающихся типов амилоидоза, существуют гораздо более редкие типы, каждый из которых характеризуется своеобразным белком, входящим в состав соответствующих амилоидных фибрилл. Классификация и характеристика известных в настоящее время типов амилоидоза (по Е. Cathcart и J. Wohlgethan, 1985) представлена в табл. 3.2. Наибольшее значение в медицине имеют, несомненно, первые два типа. Клиническое значение остальных вариантов очень невелико.
Таблица демонстрирует разнородность не только патологических процессов, приводящих к отложению амилоида, но и совершенно различный белковый состав амилоидных фибрилл, несмотря на идентичность их морфологии. В то же время у больных конкретным заболеванием, в частности РА, химическая структура амилоида всегда однотипна.
Таблица 3.2
Классификация различных типов амилоидоза
Во всех известных типах амилоида в относительно небольших количествах обнаружен также так называемый Ркомпонент, который представляет собой глобулярный белок, состоящий из 5 субъединиц. Интересно, что по структуре и функции он очень близок С-реактивному белку.
Вторичный амилоидоз при РА может рассматриваться как самое грозное осложнение, являющееся наиболее частой причиной смерти больных.
При целенаправленном гистологическом исследовании тканей умерших больных РА амилоидоз обнаруживают в 13-26% . При этом, однако, важно иметь в виду возможность сопутствующих старческих амилоидных отложений (в сердце, головном мозге, аорте, поджелудочной железе), которые могут ошибочно связываться с основным заболеванием.
В клинических условиях амилоидоз диагностируют значительно реже. Причины этого могут быть различными: 1) полная клинико--лабораторная латентность; 2) незначительные лабораторные проявления (обычно легкая и непостоянная протеинурия), которые рассматриваются как «случайные» и не привлекают должного внимания; 3) неправильная оценка явных изменений, которые интерпретируются ошибочно - патология почек при этом трактуется как «ревматоидный нефрит» или как осложнение терапии D-пеницилламином или препаратами золота. Последнее обстоятельство примечательно, поскольку у ряда больных эти препараты, по-видимому, могут действительно провоцировать первые лабораторные признаки (протеинурия) амилоидоза, который ранее был бессимптомным.
Амилоидоз развивается у больных РА любого возраста, в том числе у детей, обычно не ранее чем через несколько лет после начала болезни. К факторам риска его развития могут быть отнесены длительность и тяжесть заболевания. В определенном смысле предрасполагающим фактором следует считать и мужской пол, поскольку среди больных РА с амилоидозом число мужчин и женщин примерно одинаково, а заболеваемость женщин РА значительно выше. Прежние представления о более частом развитии амилоидоза у больных серопозитивным РА оказались неправильными. Л. Г. Гроппа (1986, 1988) показала, что при максимально строгих нозологических критериях амилоидоз встречается чаще у больных серонегативным РА.
Основное клинически значимое проявление вторичного амилоидоза при РА - амилоидоз почек. Его ведущий симптом - протеинурия без существенных сопутствующих изменений мочевого осадка. Даже незначительная и преходящая протеинурия в случае отсутствия эритроцитурии, лейкоцитурии и назначения препаратов золота и D-пеницилламина, должна вызывать мысль о возможном амилоидозе. Протеинурия прогрессирует с различной скоростью и часто достигает высоких степеней (более 2-3 г/л). В анализах мочи обнаруживают гиалиновые и восковидные цилиндры. Даже в развитой стадии болезни микрогематурия и тем более наличие зернистых цилиндров очень редки.
Постепенно развивается классический нефротический синдром с гипопротеинемией и отеками, нарастанием в крови уровня a 2 -глобулинов (до 18-20 отн.%) и холестерина. СОЭ при этом, как правило, резко повышена, часто выше 60-70 мм/ч. Финальным этапом амилоидоза почек бывает неуклонно нарастающая почечная недостаточность с изогипостенурией, падением клубочковой фильтрации, увеличением в крови уровня мочевины и креатинина и, наконец, типичной клинико-й уремии, приводящей к летальному исходу. Гипертония нехарактерна даже в терминальной стадии амилоидного поражения почек.
По данным Р. Westermark и соавт. (1979), в единичных случаях амилоидные отложения в почках не затрагивают клубочки и поэтому не вызывают протеинурию, несмотря на постепенное развитие почечной недостаточности. Таким образом, ухудшение у больного РА функции почек со снижением клубочковой фильтрации, азотемией и т. д. при нормальных анализах мочи должно прежде всего вызвать подозрение на амилоидоз.
Остальные локализации вторичного амилоидоза при РА, несмотря на их большую частоту, устанавливаемую на аутопсии, очень редко приобретают клиническое значение (в этом их важное отличие от первичного амилоидоза и амилоидоза при миеломе). Поэтому даже в случаях явного и тяжелого амилоидного поражения почек у больных РА врач обычно не обнаруживает явных симптомов аналогичной патологии со стороны других органов и систем.
Печень при вторичном амилоидозе увеличивается нередко, но функциональные тесты почти всегда нормальны, и печеночная недостаточность не развивается даже при значительной амилоидной инфильтрации органа.
Амилоидные отложения в пищеварительном тракте очень часты (что широко используется для проведения диагностических биопсий), но клинически они проявляются весьма редко. К характерным симптомам относятся упорный понос с нарушением всасывания в кишечнике, значительным похуданием и нерезкими симптомами гиповитаминоза (типа глоссита, ангулярного стоматита). Не вполне убедительны сообщения о кишечных кровотечениях, которые могли иметь иную природу. Примечательно, что заметное увеличение языка, столь характерное для первичного амилоидоза, наблюдается очень редко.
Клинически значимый амилоидоз сердца встречается лишь у единичных больных РА, причем практически всегда на фоне явного амилоидного поражения почек, что облегчает диагностику. Основные клинические признаки - разнообразные расстройства ритма и неуклонно нарастающая недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению препаратами наперстянки. Имеются даже сведения о возможном химическом взаимодействии этих препаратов и амилоида с трудно предсказуемыми последствиями. Для распознавания амилоидоза сердца очень важна эхокардиография, позволяющая определить утолщение и ригидность миокарда, а в ряде случаев непосредственно отметить гранулярные отложения амилоида.
Амилоидные отложения в легких и коже практически не имеют клинического значения, хотя отдельные авторы полагали, что амилоидоз кожи может сопровождаться крупными и мелкими кровоизлияниями.
Если сопоставить клинические проявления амилоидоза вторичного и первичного (и идентичного первичному амилоидоза при миеломе), то очевидно, что лишь поражение почек при обоих вариантах оказывается одинаково частым и тяжелым. Остальные признаки более выражены при первичном амилоидозе, который отличается также большим соответствием морфологических и клинических изменений. Отчасти это может быть связано с более массивными отложениями амилоида, но нельзя исключить, что иная химическая структура первичного амилоида обусловливает его более активное взаимодействие с биологически важными молекулами и структурами. В этом отношении очень показательна возможность химической реакции между первичным амилоидом и Х фактором свертывания, приводящей к очевидному дефициту этого фактора .
Своеобразно, что вторичный амилоид при РА практически никогда не откладывается в синовии и других суставных тканях. В то же время первичный (и развивающийся при миеломе) амилоидоз весьма часто поражает синовиальные оболочки и периартикулярные ткани, особенно часто суставы пальцев рук, лучезапястные, коленные и плечевые с возникновением утренней скованности и симметричного реактивного воспалительного выпота в полость суставов. Клинически эта патология может проявляться синдромом, очень напоминающим и нередко симулирующим РА, особенно при сочетании с синдромом запястного канала и подкожными отложениями амилоида, расцениваемыми как ревматоидные узелки.
Вопрос о диагнозе амилоидоза у больных РА реально возникает при первых же признаках протеинурии (даже незначительной и нестойкой, особенно если она не сопровождается изменениями мочевого осадка). Большое значение при этом имеют такие дополнительные лабораторные симптомы, как нарастание СОЭ до 60-70 мм/ч, неадекватное активности РА, значительное повышение в сыворотке крови содержания оьглобулинов и холестерина. 1
Наиболее бесспорным доказательством амилоидоза служит его гистологическое обнаружение в биоптатах. Биопсия почки ввиду опасности последующего кровотечения в ревматологических клиниках применяется редко. В нашей стране наиболее популярны биопсия слизистой оболочки прямой кишки, дающая положительный результат у 60-70% больных вторичным амилоидозом, и слизистой оболочки десны (соответственно 40-50%). Естественно, что проведение обеих биопсий значительно повышает точность морфологического диагноза.
Наименование:
Синдром (семьи) Фелти — симптомокомплекс, характеризующийся лейкопенией, спленомегалией, возникновением пигментных пятен на коже конечностей, анемией и тромбоцито-пенией; форма ревматоидного артрита (РА) у взрослых. Частота — 1—5% заболевших РА. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — женский. Патогенез
Клиническая картина
Лабораторные исследования
Лечение:
Общая тактика. Для блокирования образования антигранулоцитарных AT применяют глюкокортикоиды, базисную терапию (соли золота, пеницилламин), плазмаферез. Препараты лития стимулируют гранулоцитопоэз. Для уменьшения интенсивности разрушения гранулоцитов применяют спленэктомию. Лекарственная терапияСИНДРОМ ФЕЛТИ
мед.
Синдром (семьи) Фелти - симптомокомплекс, характеризующийся лейкопенией, спленомегалией, возникновением пигментных пятен на коже конечностей, анемией и тромбоцито-пенией; форма ревматоидного артрита (РА) у взрослых. Частота - 1-5% больных РА. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол - женский.
Патогенез
Формирование на фоне РА антигранулоцитарных ATпонижена частота экспрессии HLA-DRw4.
Клиническая картина
Поражение суставов в рамках РАВысокая частота системных проявлений:
ревматоидные узелки
синдром Шёгрена
лимфаденопатия
полиневропатия
серозит
пигментация и язвы на коже голеней
эписклерит
Гепатомегалия, возможно развитие портальной гипертёнзии
Гранулоцитопения
Интеркуррентные инфекции.
Лабораторные исследования
Увеличение СОЭНейтропения
Наличие РФ в высоких титрах
Наличие антинуклеарного фактора
Обнаружение антигранулоцитарных AT.
Лечение:
Общая тактика. Для блокирования образования антигранулоцитарных AT применяют глюкокортикоиды, базисную терапию (соли золота, пеницилламин), плазмаферез. Препараты лития стимулируют гранулоцитопоэз. Для уменьшения интенсивности разрушения гранулоцитов применяют спленэктомию.Лекарственная терапия
Лития карбонат 300 мг 3 р/сут (концентрации в плазме крови в пределах 0,6-1,2 ммоль/л). При повышении терапевтической концентрации возможно развитие побочных эффектов: тремора, гипотиреоза, тубуло-ин-терстициального нефритаСоли золота
Пеницилламин
Глюкокортикоиды не всегда эффективны и увеличивают риск инфекционных осложнений
Плазмаферез.
См. также Артрит ревматоидный, Полиартериит микроскопический
Сокращение
РА - ревматоидный артрит
МКБ
М05.0 Синдром ФёлтиMIM
134750 Синдром ФёлтиЛитература
Blendis LM et al: Familial Felty"s syndrome. Ann. Rheum.Dis. 35: 279-281
Справочник по болезням . 2012 .
Смотреть что такое "СИНДРОМ ФЕЛТИ" в других словарях:
ФЕЛТИ СИНДРОМ - (описан американским врачом A. R. Felty, 1895–1963) – вариант ревматоидного артрита, чаще развивается при длительном течении заболевания у больных среднего и пожилого возраста. Характеризуется сплено– и гепатомегалей, тяжелым течением артрита,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Фелти синдром - (A. R. Felty, род. в 1895 г., амер. врач) сочетание полиартрита с увеличением селезенки и лимфатических узлов, лейкопенией, иногда с анемией и тромбоцитопенией; представляет собой форму ревматоидного артрита у взрослых … Большой медицинский словарь
Фелти синдром - I Фелти синдром (A.R. Felty, амер. врач, родился в 1895 г.) вариант ревматоидного артрита, отличительными проявлениями которого (помимо хронического поражения суставов, характерного для ревматоидного артрита) являются стойкая лейкопения… … Медицинская энциклопедия
Ревматоидный артрит - Эта статья или раздел нуждается в переработке. Пожалуйста, улучшите статью в соответствии с правилами написания статей … Википедия
Ревматоидный Артрит - МКБ 10 M05. M06. МКБ 9 … Википедия
Список заболеваний и синдромов - Это служебный список статей, созданный для координации работ по развитию темы. Данное предупреждение не ус … Википедия - мед. Спленомегалия (мегалоспления) увеличение селезёнки. Гиперспленизм (синдром гиперспленический) сочетание увеличения селезёнки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической… … Справочник по болезням
Синдром Фелти - достаточно редкая патология и относится к одной из разновидностей ревматоидного артрита. Заболеванию характерны изменения в селезенке, полиартрит и увеличение периферических лимфатических узлов. Синдром может сопровождаться лейкопенией.
Заболевание встречается только у 0,5% больных ревматоидным артритом. Синдром Фелти чаще диагностируется у женщин в возрасте от 40 лет. Хотя последнее время наблюдается тенденция к снижению возраста, и болезнь диагностируется у пациентов, которые только достигли 30 лет. Для представителей черной расы, патология практически не характерна.
Особенности патологии
Существует три фактора, которые могут привести человека с ревматоидным артритом к синдрому Фелти:
- полиартрит более 3 суставов;
- увеличение размера селезенки;
- снижение количества лейкоцитов.
Принято считать, что патология базируется на аутоиммунном процессе, на фоне которого происходит вовлечение лимфоузлов и селезенки в воспалительный процесс, вследствие чего угнетаются функции костного мозга и лейкоцитов. В итоге снижается сопротивляемость всего организма к инфекциям, а если они появляются, то начинается тяжелое течение патологии. Чаще всего единственным правильным выбором является удаление селезенки.
Клиническая картина
Синдром Фелти на фоне артрита проявляется примерно спустя 10 лет. Начало заболевания характеризуется полиартритом, в который вовлекаются даже мелкие сосуды, хотя степень выраженности симптоматики полностью зависит от общего состояния здоровья пациента.
Патология может сопровождаться системными проявлениями:
- мышечная атрофия;
- наличие подкожных узелков;
- множественные поражения периферических нервов;
- утрата веса;
- лихорадочное состояние;
- воспалительный процесс эписклеральной ткани;
- пигментация кожного покрова;
- увеличение в размере нескольких или одного из периферических лимфатических узлов;
- увеличение размера печени;
- миокардит;
- трофические язвы;
- воспаление серозных оболочек.
Селезенка увеличивается в размерах в среднем до 4 раз. Хотя не у всех пациентов определяется этот симптом. Снижение количества лейкоцитов может быть периодическим, тем более на ранней стадии.
Нередко у пациентов диагностируется синдром Шегрена. Патология является аутоиммунным поражением слизистых и слюнных желез. Основной симптом в данном случае - сухой кератоконъюнктивит с частым увеличением слезных желез.
Возможные осложнения
Симптомы синдрома Фелти могут дать осложнения в виде разрыва селезенки или портальной гипертензии с кровотечениями в желудочно-кишечном тракте. Возможно присоединение интеркуррентной инфекции, и как подтверждение, появление кожных инфекций, пневмонии. Связано это с тем, что у организма ослаблен иммунитет и низкое количество лимфоцитов, и человек практически не способен противостоять любым воспалительным процессам.
Прогрессирующая стадия синдрома может характеризоваться торможением созревания гранулоцитов в костном мозге, уменьшается количество созревших нейтрофилов и увеличивается число плазматических клеток. А это вероятность появления ангины или сепсиса, некротического стоматита.
Диагностика
Обычно диагностика синдрома Фелти не представляет никаких затруднений. Наличие ревматоидного артрита, спленомегалии и лейкопении является основанием для постановки диагноза.
Лабораторные исследования
Не одна диагностика не обходится без лабораторных исследований. Около 80% информации о здоровье пациента можно получить именно из анализов крови, кала и анализа на гормоны. На сегодняшний день существует порядка 180 методик лабораторных исследований. Для определения синдрома Фелти могут использоваться следующие анализы:
- Забор крови подразумевает определение уровня СОЭ. Увеличение скорости оседания эритроцитов может стать основанием для подтверждения диагноза.
- Определение количества нейтрофилов в крови. Данный анализ позволяет определить наличие нейтропении, которая диагностируется при снижении нейтрофилов в крови ниже отметки 1500 в 1 мкл.
- Анализ крови на гематологическом анализаторе позволяет определить количество всех клеток крови и подтвердить или опровергнуть тромбоцитопению.
Также может проводиться исследование на наличие АНАТ, наличие РФ в высоких титрах.
Инструментальная диагностика
При выявлении данной патологии могут проводиться исследования костного мозга. Методика подразумевает обнаружение количества нормального костного мозга, мегакариоцитов и гиперплазии миелоидного ростка, выявление нарушений в его созревании.
Также может проводиться рентгенологическое исследование органов грудной клетки и суставов. Нередко назначается компьютерная томография легких. УЗИ, как правило, проводится на брюшной полости.
Лечебные мероприятия
Лечение синдрома Фелти обычно не требует специфической терапии, так как является следствием ревматоидного артрита. К тому же, нет общего мнения об эффективности той или иной методики лечения.
Медикаментозная терапия направлена на уменьшение клинических симптомов проявления артритного состояния. Также может способствовать увеличению количества кровяных клеток. Обычно используются соли золота и "Метотрексат", "Пеницилламин".
Если используется глюкокортикостероидная терапия, то препараты назначаются в высоких дозировках. Хотя длительное лечение может привести к интеркуррентным инфекциям.
Гранулоцитостимулирующие препараты назначаются при наличии нейтропении и сопутствующих инфекций. Как только уровень нейтрофилов в периферической крови достигает нормального уровня и удерживается на протяжении 3 дней, препараты этой группы сразу же отменяются.
Оперативное вмешательство
Очень редко, но все же, если консервативное лечение не дало никаких результатов, может быть рекомендовано хирургическое лечение. Проводится спленэктомия, то есть удаление селезенки. Операция достаточно сложная и может нести ряд осложнений после ее проведения:
- изменения в составе крови, форме кровяных клеток, которые останутся на всю жизнь;
- повышается уровень содержания тромбоцитов, что может стать причиной тромбоэмболии;
- нарушения в работе иммунной системы, которые проявляются в появлении гнойно-инфекционных заболеваний.
Иммунные нарушения ставят таких пациентов в группу риска по развитию менингита, гепатита, пневмонии. Также им после операции необходимо тщательно следить за состоянием печени.
Немедикаментозное лечение
Как только будут определены причины синдрома Фелти, будет поставлен диагноз, доктору необходимо разъяснить пациенту, что это хроническая форма патологии, с которой придется мирится всю жизнь. Больному нужно будет включиться в процесс лечения и тщательно следовать рекомендациям врача.
В этот процесс будут вовлечены другие профильные специалисты: физиотерапевт, ортопед, невролог и кардиолог.
Пациенту придется отказаться от сильных физических нагрузок, даже если отсутствуют серьезные процессы деформации. Больной должен стараться избегать интеркуррентных инфекций. Лучше всего полностью отказаться от курения и сократить до минимума употребление спиртных напитков.
Ортопедические мероприятия могут быть направлены на коррекцию деформированных суставов, устранение нестабильности шейного отдела позвоночника. Санаторно-курортное лечение может иметь место только в период ремиссии.
В тоже время, еще ни одна немедикаментозная методика не доказала своей состоятельности в отношении купирования процесса развития синдрома. Достоверно известно одно, что все методы позволяют получить кратковременный эффект и достаточно умеренный.
Профилактические мероприятия
Профилактика синдрома Фелти, прежде всего, направлена на поддержание оптимальной массы тела. Такие мероприятия позволяют избежать осложнений в виде остеопороза за счет снижения нагрузки на суставы.
Рацион питания должен быть составлен так, чтобы меню имело полиненасыщенные жирные кислоты, а точнее - оливковое масло и рыбий жир. Овощи и фрукты на столе пациента должны быть каждый день.
Необходимо избегать стрессовых ситуаций, чтобы не спровоцировать обострение патологии. Занятия спортом должны стать образом жизни. Естественно, что речь не идет о легкой атлетике, но не стоит отказываться от посещения бассейна хотя бы 2 раза в неделю. Следует принимать все назначенные препараты и постоянно наблюдаться у лечащего врача.