Среди всех инфекционно-воспалительных заболеваний у детей по частоте встречаемости второе место после инфекции органов дыхательного тракта занимает инфекция мочевых путей. Характерно, что у грудничков может протекать достаточно бурно или наоборот бессимптомно. В последнем случае догадаться об имеющемся воспалительном процессе можно только после получения результатов .

Симптомы инфекции мочевых путей у грудничка

Инфекция мочевых путей - это собирательное понятие, которое обозначает наличие инфекционно-воспалительного процесса в мочевых органах без уточнения локализации патологического процесса . Инфекционно-воспалительный процесс может возникнуть в верхних мочевыделительных органах (почках, мочеточнике) или нижних мочевых органах (мочевой пузырь, уретра). Но определить точную локализацию воспалительного процесса у грудничка очень сложно, поэтому им нередко ставят обобщенный диагноз «инфекция мочевых путей».

Маленькие дети в возрасте до года не способны рассказать, где у них болит и что беспокоит. Родителям остается лишь гадать, что стало причиной беспокойного поведения малыша. Инфекция мочевых путей в этом возрасте может проявляться абсолютно неспецифичными симптомами, которые наблюдаются при разнообразных патологических состояниях. Это такие симптомы как:

  1. Недостаточная прибавка в весе согласно возрасту;
  2. Вялость или беспокойство, плач малыша;
  3. Повышенная температура;
  4. Бледность кожи;
  5. Нарушения ритма мочевыделения: натуживание при мочеиспускании, учащенное или уреженное мочеиспускание, недержание мочи (в том числе ночью);
  6. Мутная моча.

Диагностика заболевания

Подтвердить наличие инфекции мочевых путей позволяют лабораторные исследования. Прежде всего, проводят . Подробнее о том, как правильно собрать мочу у грудничков можно прочитать в . Обнаружение в моче бактерий, уровня лейкоцитов свыше 10 в 1 мкл сигнализируют о воспалении в мочевом тракте . В обязательном порядке проводится бактериальный посев мочи. Обнаружение в моче бактерий свыше 10 4 КУО/мл подтверждает наличие инфекции мочевых путей. позволяет определить возбудителя инфекции и сразу же подобрать подходящий .

Кроме того, для уточнения диагноза показано проведение органов мочевыделительной системы . Метод исследования позволяет оценить структуру и размеры почечной паренхимы, выявить возможные аномалии развитии мочевых органов. Маленьким детям при инфекции мочевых органов также проводят микционную цистографию (только во время ремиссии заболевания). Это рентгенологическое исследование мочевого пузыря, которое проводится в процессе мочеиспускания. Метод позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс , который содействует развитию воспаления в мочевом тракте.

Принципы лечения инфекции мочевых путей у детей до года

Активное лечение ребенка с инфекцией мочевыводящих путей должно начинаться с появления первых симптомов болезни . Медлить нельзя, ведь инфекция, локализованная в нижних мочевыводящих органах, может быстро попасть в почки. Лечение грудничков с мочевой инфекцией проводиться в стационаре.

Антибиотикотерапия

Воспаление в мочевых органах вызывают бактерии, справиться с которыми можно только лишь с помощью антибактериальных средств. подбирается с учетом выделенного во время бакпосева возбудителя. До получения результатов бакпосева применяют антибиотики широкого спектра.

Препаратами первого выбора являются антибиотики из группы цефалоспоринов (Цефурокисм, Цефикс, Цефподоксим), а также защищенные пенициллины (Аугментин, Флемоклав Солютаб) . Если спустя три дня лечения у малыша сохраняется интоксикация, лихорадка - врач меняет препарат. Альтернативными антибиотиками являются аминогликозиды (Амикацин, Гентамицин) и комбинированные препараты (Сульбактомакс). Продолжительность лечения 7-14 дней.

После завершения антибиотикотерапии назначают уросептики - нитрофураны (Фурамаг, Фурадонин, Фурагин), растительные препараты (Канефрон Н). Эти лекарственные средства оказывают противомикробное действие.

Дополнительное лечение

При выраженной интоксикации малышу назначают дезинтоксикационные средства (Реосорбилакт, Ксилат ). Дезинтоксикационная терапия способствует активному выведению бактерий из организма и соответственно устранению интоксикации. При температуре свыше 38 градусов, грудничку можно дать или . Эти препараты также оказывают противовоспалительное действие. Для купирования болевого синдрома ребенку приписывают спазмолитические средства (Но-Шпа, Папаверин).

В этой статье:

Согласно статистике, инфекции мочевых путей у детей занимают второе место после вирусных респираторных заболеваний. Особенно актуальна эта проблема у детей до года. Как правило, протекает она без каких-либо ярко выраженных симптомов, но может иметь очень тяжелые последствия.

Очень часто врачи вовремя не выявляют инфекции мочеполовой системы у детей, так как они могут маскироваться под тошноту, боли в животе, рвоту и даже признаки ОРЗ.

Благодаря особенностям детского организма, она достаточно быстро распространяется и способна вызвать воспаление почек - пиелонефрит. А оно опасно возможностью после заболевания не восстановить их функции в прежнем режиме. Далее, если пропустить воспаление почки, не устранить его вовремя, возникнет почечная недостаточность, и, как результат - неполноценность организма, то есть инвалидность.

Причины возникновения заболевания

Разнообразие микробной флоры, вызывающей инфекции мочевыводящих путей у детей, зависит от пола и возраста ребенка, а также от состояния его иммунной системы. Серди бактериальных возбудителей лидируют энтеробактерии, в частности кишечная палочка - почти в 90% случаев, а также другие патогенные микроорганизмы.

Частота заболеваемости инфекциями мочевой системы у детей зависит от пола и возраста ребенка. Чаще эта патология встречается у девочек по причине анатомического строения органов мочевой системы: близость к влагалищу и кишечнику, более короткая уретра. У девочек пик заболеваемости приходится на возраст 3-4 лет. А вот в грудном возрасте чаще болеют мальчики, особенно в возрасте до 3-х месяцев. Причины мочеполовой инфекции у детей в таком случае, как правило, вызваны аномалиями развития половых органов, а также использованием памперсов и несоблюдением правил гигиены.

Инфекция может попасть следующими путями :

  1. через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и почки;
  2. из соседних органов через лимфатическую систему;
  3. через кровь при ее заражениях.

Клинические симптомы заболевания

Проявления и признаки мочеполовой инфекции у детей болезни зависят от возраста ребенка. После двух лет о наличии инфекции мочеполовых путей могут свидетельствовать:

  • болезненное мочеиспускание, ощущение жжения и рези;
  • темный цвет мочи, присутствие крови в ней;
  • частые позывы к опорожнению мочевого пузыря (при этом происходит выделение мочи маленькими порциями);
  • боль в нижней части живота, надлобковой обрасти, спине и в пояснице;
  • высокая температура тела (выше 38 градусов).

В возрасте до двух лет о наличии инфекции мочеполовых путей у детей свидетельствует один из симптомов:

  1. Лихорадочное состояние;
  2. Рвота и понос;
  3. Раздраженность, капризность и плаксивость;
  4. Изменение цвета мочи и ее резкий, неприятный запах;
  5. Побледнение кожи и слабость;
  6. Отсутствие аппетита и даже отказ от пищи.

Диагностика инфекций мочевыводящих путей

При подозрении на наличие у ребенка данного заболевания необходимо обратиться к врачу в ближайшие сутки. Если медлить, то есть риск воспаления почек. Факт наличия заболевания подтверждается общим анализом мочи. Если выявилась инфекция в моче у детей, желательно сдать посев на возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Это необходимо для адекватного, правильного выбора назначения антимикробного препарата.

Визуализирующие методы диагностики

К таким методам относится УЗИ и рентген, они позволяют врачу увидеть строение мочевыделительной системы и ее органов, обнаружить в ней дефекты и аномалии. Эти методы диагностики назначаются не всем детям, а только в возрасте 3-5 лет и при повторном инфицировании. К визуализирующим методам относятся:

  • Ульразвуковое исследование почек. Достаточно безопасный для ребенка метод, который с помощью лучей ультразвука отображает состояние органа на мониторе и дает возможность судить о его структуре.
  • Рентгенограмма. Поможет проанализировать состояние органов в брюшной полости и за брюшиной. Пред процедурой желательно сделать ребенку очистительную клизму.
  • Цистоуретрография. Для проведения анализа в мочевой пузырь с помощью катетера вводится контрастное вещество, через которые лучи не проходят. Цистоуретрография позволяет увидеть контуры мочевого пузыря и уретры. Для этого делается два снимка. Один при заполненном мочевом пузыре. Другой - непосредственно во время мочеиспускания. Первый снимок позволяет определить наличие пассивных и второй - активных рефлюксов, то есть обратных забросов мочи в мочеточник, которых в норме не должно быть. При этой процедуры вторая фаза у детей часто не получается, но даже один снимок может быть весьма важным.

Если у ребенка подозревается достаточно серьезная патология мочевыводящих путей, в стационаре может проводиться внутривенная урография. Контрастное вещество вводится в вену, фильтруется почками и весь процесс фиксируется серией рентгеновских снимков. Этот метод позволяет очень детально рассмотреть структуру мочевыводящих путей и частично почек. А для того, чтобы качественно отобразить функцию почек, необходимо выполнить сцинтиграфию. При этом в вену вводится не контрастное вещество, а радиоактивны изотоп.

Достаточно болезненным методом является цистоскопия, которая показана только при поражении мочевого пузыря, наличии в нем камней, опухолей или определения объемов хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика

Инфекция мочевого пузыря у детей может быть схожа с другими заболеваниями, от которых ее необходимо отличать:

  1. Вульвовагинит у девочек. При этом заболевании также отмечается лихорадка, зуд, изменения в моче. Однако воспалительный процесс при нем не затрагивает мочеполовые пути, а поражает преддверие влагалища и влагалище.
  2. Уретрит. Воспаление уретры или ее раздражение различными химическими компонентами, входящими в состав мыла, шампуня, стирального порошка. Как правило, не требует специфического лечения и через несколько дней проходит самостоятельно.
  3. Глистная инвазия. Заражение острицами будет вызывать зуд, раздражения и изменения в составе мочи. Для выявления берется соскоб анальной области и желательно повторить его трижды.
  4. Баланит. Проявляется воспалением преддверия влагалища у девочек и крайней плоти у мальчиков. Врач определит отличия при визуальном осмотре.
  5. Апендицит. Острые боли в нижней части живота при воспалении аппендикса тоже могут быть приняты за воспаление мочевыводящих путей. Это еще одна причина не задерживаться с визитом к врачу.

Классификация заболевания

У детей инфекции мочеполовых путей классифицируются как первичные или рецидивирующие. Повторяющиеся разделяются на группы:

  • Неразрешившаяся инфекция в результате подбора неоптимальных доз антбиотиков, несоблюдения установленного режима лечения, синдрома мальсорбации, устойчивого к препаратам возбудителя.
  • Перстистирование возбудителя, которое потребует медикаментозного или хирургического вмешательства, так как формируется персистивный очаг в мочевыводящих путях.
  • Повторное заражение, при котором каждый эпизод представляет собой новое инфицирование.

С клинической точки зрения мочевая инфекция у детей подразделяется на тяжелую и нетяжелую.

Лечение инфекций мочеполовой системы

Все меры, направленные на лечение мочеполовой инфекции у детей, должны подбираться индивидуально, в зависимости от возраста и только врачом. Детей до 2-х лет жизни, как правило, лечат стационарно, так как необходимо парентеральное введение антибиотиков и диффузная терапия. Постельный режим необходим при выраженном лихорадочном состоянии и болевом синдроме.

Чтобы снизить нагрузку на почечные канальцы и слизистые, рекомендуется частое кормление ребенка — 5-6 раз в день. Если выявлено нарушение функции почек, рекомендуется ограничение соли и жидкости. В питании предпочтение отдается белковой и растительной пище, а также молочным продуктам. Из рациона необходимо исключить продукты, взывающие раздражение слизистой оболочки мочевыводящих путей: консервы, маринады, специи и жареные блюда. Также желательно ограничить продукты с большим содержанием кислот: цитрусовые, томаты, гранаты, киви, виноград, сладкий перец, квашеные и соленые овощи.

Когда болевой синдром устранен, необходимо пить много жидкости, чтобы предотвратить раздражение слизистых мочевыводящих путей от воздействия мочи, вывести микроорганизмы и продукты жизнедеятельности токсинов.

Основным методом устранения инфекции считаются противомикробные препараты. Антибиотик и оптимальные, адекватные дозы подбираются с учетом вида возбудителя и его чувствительности, а также возраста ребенка. Они должны быть нефротоксичными, длительность приема составляет от 7 до 14 дней. Иногда лечение дополняют уроантимсептиками, а для предотвращения нарушения кишечной микрофлоры рекомендуются пробиотики.

Профилактика инфекций мочеполовой системы у детей

Профилактические меры позволят избежать первичного, а в некоторых случаях, и вторичного заражения:

  1. Желательно как можно дольше продолжать грудное вскармливание, не менее 6-7 месяцев. По данным медиков, это защитит ребенка до двух лет от возникновения инфекций мочевыводящих путей.
  2. При введении прикорма как можно больше давать овощей, фруктов и продуктов из цельного зерна, которые предотвращают появление запоров.
  3. Стараться сделать питание разнообразным, вводить в рацион витамины и минералы для нормального развития органов и систем.
  4. Своевременно реагировать на проявления капризности и плаксивости в грудном возрасте, так как ребенок не может рассказать о своем состоянии.
  5. В любом возрасте нужно обеспечить поступление в организм ребенка достаточного количества воды, которая не даст развиться застойным явлениям в почках.
  6. Также очень важно придерживаться правил личной гигиены, особенно девочкам. При купании желательно использовать не мыло и шампунь, а специальные мягкие гели. Обмывать половые органы необходимо ежедневно и также регулярно менять нижнее белье.
  7. По возможности тщательно протирать область половых органов, промежность после смены подгузника.
  8. При температурных перепадах заболевания беречь ребенка от переохлаждения.
  9. В первые месяцы жизни внимательно следить за развитием ребенка. В случае обнаружения аномалий половых органов или ненормальности работы мочевыделительных путей, обращаться к врачу.

Если случаи инфицирования уже наблюдались, для предотвращения рецидивов желательно длительно принимать фитопрепараты. Это лекарственные сборы, в состав которых входят травы с противовоспалительным и мочегонным действием. Желательно принимать их под контролем врача, так как некоторые из них являются достаточно сильными биологически активными веществами. В любом случае, не стоит назначать их ребенку самостоятельно.

После курса лечения врач обязательно назначает контрольные анализы. Может понадобиться поддерживающая терапия антибиотиками в оптимальной дозе и по определенной схеме.

Полезное видео об инфекциях мочевых путей

Инфекции мочевыводящих путей у детей случаются довольно часто, особенно у малышей до 3 лет. Причем почти в половине случаев воспалительный процесс стартует бессимптомно, из-за чего родители не имеют возможности вовремя обратиться к врачу. Как своевременно заподозрить инфекцию? Как предотвратить развитие осложнений? И как правильно лечить заболевание? Расскажем подробно!

Как правило, впервые инфекция мочевыводящих путей "атакует" ребятишек в очень юном возрасте - с периода новорожденности до трех лет. А в последующие годы заболевание может давать о себе знать снова и снова возникающими рецидивами.

Некоторые важные факты о заболевании

Под инфекцией мочевыводящих путей (в том числе и у детей) подразумевается резкий рост количества болезнетворных бактерий в мочевом тракте. Чаще всего бактерии попадают в отделы мочевого тракта из воспаленных половых органов. В большинстве случаев инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) у детей бывает спровоцирована деятельностью таких бактерий как кишечная палочка, энтерококк, протей и клебсиелла.

У взрослых инфекции мочевыводящих путей, как правило, сопровождаются неприятными симптомами (частое и болезненное мочеиспускание, острые боли в нижней части живота и т.п.), а вот в случае с детьми все эти признаки воспалительного процесса при ИМВП нередко отсутствуют, за исключением высокой температуры. Другими словами если , врачи не без основания начинают подозревать у него именно возникновение инфекции мочевыводящих путей. Опровергнуть или подтвердить эти предположения можно с помощью общего анализа мочи .

У детей ИМВП распространены, увы, достаточно широко: например, среди ребятишек младшего школьного возраста в среднем около 8% девочек и 2% мальчиков уже имеют рецидивы той или иной инфекции мочевыводящих путей.

Инфекция мочевыводящих путей у детей: причины

Надо сказать, что попадание опасных бактерий в мочевыделительную систему ребенка отнюдь еще не означает стопроцентный старт заболевания. Инфекция мочевыводящих путей у детей начинает развиваться только на фоне некоторых сопутствующих факторов, которые способствуют воспалению. К таким факторам относятся:

  • Нарушение обмена веществ в организме;
  • Общее переохлаждение организма или местное переохлаждение в области почек;
  • У мальчиков нередко инфекция мочевыводящих путей возникает на фоне фимоза (определенная аномалия строения полового члена);
  • Нарушение правил личной гигиены ребенка (во избежании чего родители должны знать элементарные приемы - и ).

Переохлаждение - одна из наиболее распространенных причин возникновения инфекции мочевыводящих путей у детей. При переохлаждении наступает спазм сосудов почек, что приводит к нарушении фильтрации мочи, вместе с тем уменьшается давление в мочевыводящей системе и все это вкупе нередко и провоцирует начало воспалительного процесса. Особенно часто инфекция мочевыводящих путей возникает именно тогда, когда ребенок длительное время сидит на холодном камне, металлических качелях и т.п.

Симптомы инфекции мочевыводящих путей у детей

В некоторых случаях ИМВП у детей протекает бессимптомно, за исключением повышения температуры. По сути сам по себе жар у ребенка в отсутствии каких-либо других видимых симптомов болезни нередко сигнализирует именно о начале воспаления в мочевом тракте (повторимся: в этом случае следует провести общий анализ мочи ребенка). Но бывают ситуации, когда инфекция мочевыводящих путей у детей проявляет себя следующими признаками:

  • Частое мочеиспускание при крайне маленьком объеме мочи, выделяемой «за раз»;
  • Ребенок жалуется на болезненные ощущения или жжение во время «походов в туалет»;
  • Ребенок жалуется на боли в нижней части живота;
  • Моча приобретает нехарактерные цвет, плотность или запах;
  • (особенно по ночам) в возрасте старше 7-8 лет;
  • Постоянная жажда;
  • Может измениться общее состояние и поведение ребенка - малыш становится вялым, капризным, плаксивым, теряет аппетит и т.п.

Если малыш без видимых на то причин вдруг превратился из игривого, неугомонного "волчка" в вялого, апатичного, капризного "соню" (который, возможно, снова почему-то стал "прудить" по ночам в постель) - вам однозначно будет не лишним сделать общий анализ мочи ребенка. Вполне вероятно причина этих перемен кроется именно в развитии инфекции мочевыводящих путей.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у детей

Диагноз ИМВП не выносится без подтверждения со стороны лабораторных исследований мочи (при общем анализе мочи на инфекционный процесс в мочевом тракте указывает аномально большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов). Иногда ребенку также назначаются УЗИ или рентгеновское изучение особенностей строения мочевыводящей системы. В случае, если диагноз ИМВП подтвердился, то врач назначает антибактериальную терапию.

Основа эффективного лечения любой инфекции мочевыводящих путей у детей и взрослых - это прием соответствующих возрасту и медицинской ситуации антибиотиков. Уже по прошествии 24-48 часов после начала приема препаратов самочувствие ребенка заметно улучшится, но родителям важно помнить, что для истинного выздоровления необходимо выдержать полный курс антибактериальной терапии, который в среднем составляет 7-14 дней.

Если инфекцию мочевыводящих путей у ребенка во время не пролечить (либо просто «прошляпить» начало воспаления, либо намеренно игнорировать медицинское вмешательство), то ее запущенная форма грозит детскому здоровью определнными осложнениями. Наиболее частое из которых - хронический пиелонефрит, иными словами - воспаление почек.

Как правильно собрать детскую мочу для анализа

Поскольку достоверность диагноза при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей основывается на результате анализа мочи ребенка, очень важно правильно собрать материал для этого анализа и вовремя его сдать. И знать, какие ошибки в этом деле допускаются чаще всего:

  • Для сбора мочи желательно не использовать баночку, которая до этого момента уже имела в себе какое-либо содержимое (например, вы купили ее вместе с детским питанием/ маринованными огурцами/ джемом или чем-то еще), а после она была помыта с мылом, средством для мытья посуды или стиральным порошком. Дело в том, что частицы любых веществ, побывавших в этой таре, могут так или иначе отразиться в анализах вашего ребенка, явно искажая картину происходящего. В идеале для сбора анализов нужно использовать специальные стерильные емкости, которые продаются в любой аптеке.
  • Для сбора мочи у новорожденных и грудничков давно уже придуманы удобные устройства - особые мочеприемники , которые избавляют родителей от необходимости «выжимать» подгузники или караулить возле малыша, распластанного на клеенке... Эти приспособления совершенно безопасны, они герметично приклеиваются к половым органом ребенка, не вызывают у младенца никакого дискомфорта и элементарно снимаются.
  • Между моментом сбора мочи и ее поступлением в лабораторию должно пройти не более 1,5 часов . Иными словами, нельзя собирать мочу у ребенка перед сном, затем ставить ее в холодильник, а с утра «на голубом глазу» сдавать такой материал в лабораторию - этот анализ не будет достоверным.

Можно ли лечить ИМВП «народными» средствами?

Увы, но когда дело касается лечения детей от той или иной болезни, родители (по незнанию или в силу устоявшихся клише) путают - в каких случаях какой способ лечения уместен. Вот и получается, что мы зачастую даем нашим детям сильнейшие лекарства в ситуациях, когда вполне можно обойтись и без них (самый яркий пример - применение антибиотиков при якобы в профилактических целях), и в то же время пытаемся лечить бактериальные инфекции отварами и примочками «по бабушкиному рецепту».

В случае с возникновением инфекции мочевыводящих путей родители должны четко осознавать - это опасное бактериальное заболевание, которое со временем без должного лечения очень рискует перерасти в хроническую форму и дать осложнения.

Применение современных антибактериальных средств для лечения ИМВП - единственное адекватное и эффективное лечение. Но какой именно антибиотик будет наиболее действенным и при этом безопасным - вам скажет врач, основываясь на ситуации и индивидуальных особенностях ребенка.

Однако справедливости ради стоит сказать, что несколько лет назад в Европе проводились исследования с участием женщин, больных циститом (одна из форм ИМВП), результат которых показал, что употребление концентрированного клюквенного сока значительно способствует уменьшению числа бактерий в мочевом тракте. Иными словами, клюква помогала убивать вредные бактерии при инфекции мочевыводящих путей у дам. Никаких подобных исследований с участием детей до сих пор не проводилось. Однако, логично предположить, что если у вашего ребенка нет аллергии на клюкву, то совершенно не лишним будет включить ее в рацион ребенка с диагнозом ИМВП.

И также стоит помнить: никакие лекарственные антибиотики не могут употребляться в качестве профилактики (в том числе и против развития инфекции мочевыводящих путей у детей), а вот клюквенные морсы, кисели и варенье - наоборот, могут стать надежными и вкусными защитниками от инфекции.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - это обобщенное название воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Понятие включает в себя уретрит, . ИМВП занимает второе место по частоте заболеваемости после воспаления органов дыхания. В детском возрасте данная патология также распространена, однако диагностика ее затруднена из-за невозможности предъявить жалобы и частой маскировкой под другие заболевания (ОРИ, ).

информация В течение первого года жизни мальчики страдают воспалением мочевыделительной системы чаще, что связано с наличием врожденных аномалий, а после года соотношение изменяется 6:1 в сторону увеличения данной патологии среди девочек.

Это объясняется тем, что анатомически уретра у женского пола располагается ближе к анальному отверстию, следовательно, патогенная микрофлора легче попадает их кишечника в уретру и далее в мочевыделительную систему.

Классификация

ИМВП по локализации можно разделить на инфекцию:

По длительности заболевания:

  • острая (менее 3 месяцев);
  • хроническая (более 3 месяцев).

По наличию осложнений:

  • неосложненная;
  • осложненная .

Причины инфекции и факторы риска

Непосредственной причиной развития воспаления в мочевыделительной системе являются бактерии. Чаще всего возбудителями являются:

  • кишечная палочка;
  • протеи;
  • клебсиелла;
  • псевдомонады;
  • энтерококки и другие.

информация Однако для развития заболевания мало наличия бактерии, необходимо сочетание факторов риска, предрасположенности самого человека, снижения иммунной защиты.

К основным факторам риска у детей относятся:

  • осложненное течение беременности у матери (хронический пиелонефрит, гестоз, профессиональные вредности у матери во время беременности, наследственный анамнез и другие);
  • снижение общего и местного иммунитета;
  • пороки развития мочевыделительной системы;
  • нарушение оттока мочи (наличие камня, аномалии развития, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс);
  • болезни обмена веществ () и другие.

Симптомы ИМВП у детей

При инфекции в нижних отделах на первый план выходит болевой синдром. Дети постарше жалуются на болезненность при мочеиспускании, частое мочеиспускание, неприятные ощущения в животе, над лобком. Могут присоединяться и общие симптомы:

  • слабость, вялость;
  • повышение температуры;
  • снижение аппетита.

При остром пиелонефрите болевой синдром выражен слабее. На первый план выходят симптомы интоксикации:

  • вялость, слабость, утомляемость;
  • нарушение сна;
  • повышение температуры тела.

Болевой синдром локализуется в области поясницы. При его сильной выраженности дети могут принимать вынужденное положение (лежа на боку с приведенными ногами к туловищу), при слабой - болезненность ощущается при прикосновении к пояснице.

Хронический пиелонефрит чаще проявляется периодическим подъемом температуры, болезненностью в пояснице. Дети становятся раздражительными, вялыми, быстро утомляются. При длительном течении возможно отставание в физическом и психическом развитии.

ИМВП у детей до года проявляются синдромом интоксикации . Часто может маскироваться под видом других болезней (ОРИ, кишечные колики, ). Ребенок становится беспокойным, капризным.

Диагностика инфекции мочевыводящих путей у детей

Для детей постарше основным в диагностики ИМВП являются предъявляемые жалобы.

важно У малышей воспаление мочевой системы чаще диагностируется по наличию косвенных признаков (повышение температуры, плач или видимый дискомфорт при мочеиспускании, рвота, понос и другие).

Основные методы диагностики:

  1. – наиболее простой и информативный. При воспалительном процессе в моче появляются лейкоциты, возможно наличие белка, и бактерий.
  2. Посев мочи с последующим определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам – более информативен, но требует определенного времени и денег. Он дает возможность не только точно определить причину воспаления, но и помогает более точно подобрать лечение.
  3. Анализ мочи по Нечипоренко – еще один из анализов, позволяющий выявить воспаление в мочевыводящих путях. С его помощью можно более точно (по сравнению с общим анализом мочи) оценить количество и эритроцитов в 1 мл мочи.
  4. УЗИ почек и лоханочной системы – наиболее часто использующийся у детей инструментальный метод. Если чашечно-лоханочная система расширена, то это свидетельствует о пиелонефрите.

Лечение

Лечение ИМВП должно начинаться сразу после подтверждения диагноза. Основным является антибиотикотерапия. Важную роль также имеет диета, режим.

Медикаментозная терапия

При первом эпизоде неосложненной инфекции чаще всего назначают антибиотики из группы защищенных пенициллинов в виде таблеток, суспензии, капсул, сиропа или цефалоспорины 2-3 поколения, тоже в виде пероральной формы. Наиболее распространенные лекарства:

  • Аугментин;
  • Амоксиклав;
  • Цефикс;
  • Цефаклор;
  • Цефуроксим.

Длительность терапии при инфекции нижних отделов - 5 дней, а при пиелонефрите увеличивается до 10.

Хорошим эффектом обладают уроантисептики (Фурамаг, Фурагин и другие).

При хронической ИМВП длительно могут назначаться растительные препараты, обладающие противовоспалительным, мочегонным, антибактериальным действием, такие как Канефрон и фитолизиновая мазь.

опасно Хронический пиелонефрит требует более длительного и серьезного лечения. В некоторых случаях его стоит проводить в стационаре (тяжелая форма, выраженный синдром интоксикации, ранний детский возраст).

Диета и режим

Соблюдение диеты и питьевого режима позволяет ускорить процесс выздоровления и предотвратить новые эпизоды инфекции:

  • Следует исключить кислое, жареное, острое, соленое.
  • Важно много пить жидкости. Это помогает вымывать инфекцию из мочевыводящей системы, не дает задерживаться и размножаться бактериям. Хорошим эффектом обладают морсы из клюквы, брусники, почечные чаи, отвары лекарственных трав (ромашка, береза, зверобой и другие).

Профилактика инфекции мочевыводящих путей у ребенка

Основные положения профилактики ИМВП:

  • Объясните своему ребенку, что сдерживать мочеиспускание (терпеть) вредно. Это создает благоприятный фон для размножения бактерий.
  • Если ребенок уже сам посещает туалет и обслуживает себя, объясните, как правильно вытирать попу и проконтролируйте это действие.
  • Если ребенок еще маленький, своевременно меняйте подгузник, правильно подмывайте попу (спереди назад).
  • Одевайте ребенка по погоде, особенно следите за областью промежности, поясницей и ногами.
  • Следите, чтобы ваш малыш не сидел на холодном, даже в жаркую погоду.
  • Ребенку необходимо достаточно пить в течение дня. Будь то просто питьевая вода или соки, компоты и морсы.
  • Если ребенок страдает хронической инфекцией мочевыделительной системы, то необходимо периодически проводить профилактические курсы приема уроантисептиков.
  • Необходимо регулярно сдавать , так как ИМВП (особенно верхних отделов и хронические формы) могут протекать без явных признаков.

Термином «инфекция мочевой системы» (ИМС) обозначается воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Таким образом, это групповое понятие, но не нозологическая форма. Соответственно, постановка диагноза «инфекция мочевой системы» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальнейшем такие дети требуют полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения ОМС, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т. д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе нашей страны. Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, скоропомощная служба), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

В отечественной литературе встречаются различные термины для обозначения инфекционного процесса в ОМС: «инфекция ОМС», «мочевая инфекция», «инфекция мочевыводящих путей» и т. п. При этом в каждое название вкладывается определенный смысл. Например, «инфекция ОМС» и «мочевая инфекция» подразумевает возможность локализации инфекции в любом отделе ОМС или тотальное поражение почек и мочевыводящих путей; «инфекция мочевыводящих путей» подразумевает инфицирование только мочевыводящих путей, но не почек и т. д. Такое разнообразие терминов вносит определенную путаницу, тем более что любой из подобных диагнозов все равно требует обследования и уточнения локализации. На наш взгляд, для удобства целесообразно считать термины «инфекция мочевых путей», «инфекция ОМС» и т. д. синонимами, подразумевая при этом, что любой из них не может являться окончательным и требует уточнения.

Однако подобный подход не совсем соответствует МКБ-10 (1995 г.). По рекомендации экспертов ВОЗ, заложенной в основу МКБ-10, инфекция мочевых путей является самостоятельной нозологической единицей и подразумевает заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но есть признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, понятие «инфекции мочевых путей» сужается до поражений мочевого пузыря и уретры и исключает ПН, который по МКБ-10 относится к группе тубуло-интерстициальных нефритов.

Такое узкое толкование термина имеет свои следствия. Во-первых, это подразумевает, что диагноз «инфекции мочевых путей» может быть установлен только в стационаре после комплексного нефроурологического обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без установленной локализации инфекционно-воспалительного процесса. В-третьих, фактически «инфекция мочевых путей» сводится к транзиторной лейкоцитурии и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ, ангина и др.) и быстро исчезает на фоне лечения основного заболевания и антибактериальной терапии. Поэтому и курсы антибактериальных препаратов должны быть короткими (5-7 дней).

Не претендуя на объективность, мы считаем более удобным использование термина «инфекция мочевых путей» в соответствии с отечественной традицией, т. к. подобное понимание является повсеместно распространенным среди педиатров нашей страны и больше соответствует структуре педиатрической и детской нефрологической службы. Кроме того, инфекционные поражения органов мочевой системы связаны общностью этиопатогенеза и терапевтической тактики.

Эпидемиология

Распространенность ИМС в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ.

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола (табл. 1). Если в периоде новорожденности мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, к 1 году частота ИМС среди девочек уже в 4 раза больше, а после года жизни частота встречаемости ИМС у девочек в десятки раз превышает таковую у мальчиков. Среди пациентов детородного возраста у женщин ИМС встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин (исключая уретриты и простатиты). Это приводит нас к выводу, что фактически ПН и циститы — это «женские» заболевания. В детском возрасте распространенность ПН достигает 20-22 случаев на 1000 детей (М. В. Эрман, 1997).

Терминология

ПН — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Цистит — микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).

Асимптоматическая бактериурия — состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бактериурия выявляется одним из нижеперечисленных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря.

Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.

Пути проникновения инфекции в мочевую систему

Возбудитель может попасть в ОМС тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.

Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение в период новорожденности и грудном возрасте. В более старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фурункулез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбудителей может быть различным, но наиболее часто встречаются представители грамположительной флоры и грибы.

Лимфогенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек и мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из полости кишечника к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того, сама слизистая кишечника является барьером для проникновения микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запорах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его моторики и дисбактериозах. При лимфогенном пути проникновения инфекции из мочи будут высеваться представители кишечной микрофлоры.

Восходящий путь распространения инфекции является доминирующим. Анатомическая близость уретры и ануса приводит к тому, что в периуретральной зоне всегда имеется большое количество бактерий, попадающих из области ануса. Особенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая уретра создают наиболее благоприятные условия для проникновения бактерий в ОМС восходящим путем, что обуславливает более высокую частоту ИМС. Поэтому очень важным является правильный и регулярный туалет промежности (подмывание от вульвы к анусу), привитие девочке с раннего детства навыков личной гигиены. Основными возбудителями при восходящем пути являются представители микрофлоры кишечника.

Этиологическая структура ИМС

Наиболее часто при ИМС высеваются представители семейства Enterobacteriacae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.

Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных центрах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в 9% — энтерококки, в 9% — клебсиеллы, в 6% — энтеробактеры, в 6% — синегнойная палочка и в 4% — стафилококки (Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., 2001).

Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбудителем при ПН являяется кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и St. aureus (до 12%); тогда как у девочек до 10 лет также часто высевается кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет — кишечная палочка (до 60%) и St. aureus (до 30%). Сводные данные по этиологической структуре ПН у детей приведены в табл. 2.

Состав высеваемой микрофлоры при хроническом течении ПН имеет некоторые особенности. При этом повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как один из факторов хронизации (табл. 3). Помимо этого особенностью результатов посевов при хроническом ПН является более низкое, чем при остром, количество высеваемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически значимая бактериурия выявляется при остром ПН в два раза чаще, чем при хроническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хроническим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий.

Определенную роль в генезе ИМС играют вирусы (аденовирус, грипп, Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в почечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резистентности, нарушение микроциркуляции и пр., способствуя таким образом проникновению бактерий в ОМС.

Предрасполагающие факторы и группы риска

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, как правило, происходит при наличии предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма, основным из которых является обструкция току мочи на любом уровне.

Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих восходящему распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия. Поэтому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.

Мочевая обструкция имеет место при всех вариантах аномалий развития и структуры органов мочевой системы, при кристалурии и мочекаменной болезни и др.

Функциональные нарушения моторики мочевых путей (гипо-, гиперкинезия), даже кратковременные, способствует застою мочи, создавая условия для адгезии микроорганизмов и колонизации эпителия. Функциональная обструкция может возникать при абсолютно нормальном строении органов мочевой системы, ее провоцируют переохлаждения, заболевания кишечника, интоксикации, стрессы и т. п.

Помимо обструкции тока мочи развитию ИМС будут способствовать генетические факторы, обменные нарушения, хронические заболевания кишечника, снижение общего и местного иммунитета и пр.

Большей склонностью к развитию ИМС обладают представители III (В0) и IV (АВ) групп крови, т. к. у них на поверхности уроэпителия обнаруживаются рецепторы для фиксации бактерий.

Все это позволяет выделить условные группы риска по развитию инфекции органов мочевой системы:

    Дети с нарушениями уродинамики (мочевая обструкция): аномалии развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз, мочекаменная болезнь и др.;

    Дети с нарушениями обмена в мочевой системе: глукозурия, гиперурикемия, дизметаболическая нефропатия и др.;

    Нарушения моторики мочевых путей (нейрогенные дисфункции);

    Дети со сниженной общей и местной резистентностью: недоношенные дети, часто болеющие дети, дети с системными или иммунными заболеваниями и др.;

    Дети с возможной генетической предрасположенностью: инфекция ОМС, аномалии развития ОМС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников, инфекция ОМС в анамнезе самого ребенка;

    Дети с запорами и хроническими заболеваниями кишечника;

    Дети, подвергшиеся действию ятрогенных факторов: госпитализации, инструментальные методы исследования ОМС, лечение стероидами и цитостатиками;

    Дети женского пола, дети с III (В0) или IV (АВ) группами крови.

Варианты течения ИМС

При всем многообразии клинико-лабораторных проявлений инфекции органов мочевой системы можно условно выделить три варианта ее течения.

Вариант 1

Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы — асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.

Вариант 2

Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.

Вариант 3

Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: ПН, ПН с циститом (при дизурии).

Особенности течения ПН

В клинике ПН у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.

Часто ПН в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПН под «маской» гриппа или острого аппендицита.

Особенности течения цистита

У детей старшего возраста и взрослых цистит чаще всего протекает как «местное страдание», без лихорадки и симптомов интоксикации. При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет гематурия, иногда макрогематурия.

У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).

Диагностика ИМС

Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются лабораторные инструментальные методы исследования.

    Исследования для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса.

    Клинический анализ крови;

    Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);

    Общий анализ мочи;

    Количественные анализы мочи (по Нечипоренко);

    Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;

    Антибиотикограмма мочи;

    Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

    Количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому);

    Морфология осадка мочи;

    Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);

    Исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

    Исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.

Обязательные лабораторные исследования:

    Уровень креатинина, мочевины в крови;

    Проба Зимницкого;

    Клиренс эндогенного креатинина;

    Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;

    Контроль диуреза;

    Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

    Экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;

    Осмолярность мочи;

    Ферменты мочи;

    Проба с хлористым аммонием;

    Проба Зимницкого с сухоедением.

    Инструментальные исследования.

Обязательные:

    Измерение АД;

    УЗИ органов мочевой системы;

    Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительные:

Консультации специалистов:

    Обязательные: гинеколог, уролог.

    При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Принципы терапии инфекционных заболеваний органов мочевой системы

Лечение микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Тактика лечения будет рассмотрена на примере ПН как наиболее тяжелого инфекционного заболевания ОМС.

Вопрос о госпитализации при ПН решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В этот период ПН используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.

Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах:

    До начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);

    Исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции;

    Улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;

    Результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;

    Ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;

    Возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;

    Частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не быть нефротоксичным, создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции), оказывать преимущественно бактерицидное действие, обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 4); при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3-4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

    Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота:

Аугментин — 25-50 мг/кг/сут, внутрь — 10-14 дней;

Амоксиклав — 20-40 мк/кг/сут, внутрь — 10-14 дней.

Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м — 4 раза в сутки — 7-10 дней.

Цефотоксим (Клафоран, Клафобрин), цефтазидим (Фортум, Вицеф), цефтизоксим (Эпоцелин) — 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м — 3-4 раза в сутки — 7-10 дней;

Цефоперазон (Цефобид, Цефоперабол), цефтриаксон (Роцефин, Цефтриабол) — 50-100 мг/кг/сут, в/в, в/м — 2 раза в сутки — 7-10 дней.

    Аминогликозиды:

Гентамицин (Гарамицин, Гентами-цина сульфат) — 3,0-7,5 мг/кг/сут,в/м, в/в — 3 раза в сутки — 5-7 дней;

Амикацин (Амицин, Ликацин) — 15-30 мг/кг/сут, в/м, в/в — 2 раза в сутки — 5-7 дней.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.

Наиболее часто в этот период используются:

    Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав).

    Цефалоспорины 2-го поколения:

Цефаклор (Цеклор, Верцеф) — 20-40 мг/кг/сут.

    Цефалоспорины 3-го поколения:

Цефтибутен (Цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно.

    Производные нитрофурана:

Нитрофурантоин (Фурадонин) — 5-7 мг/кг/сут.

    Производные хинолона (нефторированные):

Налидиксовая кислота (Неграм,Невиграмон) — 60 мг/кг/сут;

Пипемидовая кислота (Палин, Пимедель) — 0,4-0,8 г/сут;

Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — 10 мг/кг/сут.

    Сульфаметоксазол и триметоприм (Ко-тримоксазол, Бисептол) — 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др. К бактериостатическим — макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. Являются антагонистами: пенициллины и хлорамфеникол; пенициллины и тетрациклины; макролиды.

С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты наликсидиновой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней. Пипемидовая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия. Препаратом резерва является офлоксацин (Таривид, Заноцин). Он обладает широким спектром действия, в т. ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков. Применение Бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении ПН и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (Фуросемид, Верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — Ортофена, Вольтарена, Сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин, Кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом ПН с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), Унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), Бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель)и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.

Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.

Лечение цистита

Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми препаратами терапии острого неосложненного цистита могут быть «защищенные» пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколения. При выявлении атипичной флоры используются макролиды, грибов — антимикотические препараты.

Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).

В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и часто сочетается с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. При катаральном цистите используются водный раствор Фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы используется р-р Колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2-3 курса, интервал между курсами 3 месяца.

При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препаратов. Могут быть использованы инстилляции Томицидом (продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка), оказывающего также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря.

В качестве физиотерапии используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации Озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией

Решение о применении антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии всегда является сложным для врача. С одной стороны, отсутствие клиники и выраженного мочевого синдрома не оправдывает применения 7-дневного курса антибиотиков и уросептиков из-за возможных побочных эффектов. К тому же врачу часто приходится преодолевать предубежденность родителей против использования антибактериальных препаратов.

С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.

Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:

    У новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3-4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;

    У детей со структурными аномалиями ОМС;

    При наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;

    При хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;

    При появлении клинических симптомов ИМС.

Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.

Динамическое наблюдение детей, страдающих ПН:

    Частота осмотра нефрологом:

— обострение — 1 раз в 10 дней;

— ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;

— ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;

— ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

    Клинико-лабораторные исследования:

— общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;

— биохимический анализ мочи — 1 раз в 3-6 месяцев;

— УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

А. В. Малкоч , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва