Из этой статьи вы узнаете: для чего предназначены сердечные гликозиды, список препаратов, их названия и формы выпуска, как они воздействуют на сердце и влияют ли на другие органы. Каких лечебных и побочных эффектов можно ожидать.

Дата публикации статьи: 09.02.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Сердечными гликозидами называют группу лекарственных веществ растительного и препаратов синтетического происхождения, действие которых направлено на улучшение сердечной деятельности. В основном они применяются для лечения тяжелой , вызванной снижением сократительной способности миокарда и проявляющейся признаками застоя в легких (одышка, хрипы) или других органах и тканях (отеки на ногах, увеличение печени, скопление жидкости в грудной клетке и брюшной полости).

Все вопросы, касающиеся показаний для лечения сердечными гликозидами, выбора препарата, схемы приема и дозировки, решает врач-кардиолог, терапевт или семейный врач.

Происхождение, лечебные эффекты и названия лекарств

Источниками первых гликозидных препаратов были лекарственные растения:

  • строфант,
  • наперстянка,
  • ландыш.

Расшифровка химической формулы позволила искусственно синтезировать препараты, идентичные с их растительными первоисточниками. По виду лекарственного растения, особенностям распределения в организме и кардиотоническому эффекту выделяют сердечные гликозиды двух видов: полярные и относительно полярные. Они описаны в таблице.

Полярные (средства короткого действия) Относительно полярные (препараты средней длительности действия)
Строфант: Строфантин.

Ландыш: Коргликон.

Наперстянка: Дигоксин, Целанид.
Особенности:
  • растворяются в водной среде, но не растворимы в жирах, выводятся почками;
  • практически не всасываются в кишечнике и не связываются с белками;
  • действуют быстро, но кратковременно;
  • вводятся только внутривенно.
Особенности:
  • хорошо растворяются в жирах и в воде, прочно связываются с белками;
  • всасываются в кишечнике;
  • обезвреживание происходит в печени;
  • можно принимать вовнутрь в таблетках и вводить внутривенно.

Сердечные гликозиды заставляют сердце сокращаться редко, но ритмично, сильно и продуктивно. За счет этого улучшается циркуляция крови во всех сосудах и внутренних органах, уменьшается ее застой, а миокард больше времени отдыхает и восстанавливает свою силу .

Механизм действия гликозидов

Для всех сердечных гликозидов характерны такие лечебные эффекты:

  1. Кардиотонический – усиление интенсивности, но уменьшение продолжительности систолы (фазы сокращения). За счет этого повышается сила миокарда, что восстанавливает способность перекачивать кровь (увеличивается объем крови, которую он выбрасывает в сосуды за одно сокращение).
  2. Противоаритмический – замедление процессов образования электрических импульсов в сердце и их проведения по всем его отделам. В результате этого уменьшается частота сердцебиений и увеличивается продолжительность диастолы (период расслабления сердца).
  3. Антиишемический – улучшение кровообращения в ослабленных клетках миокарда, но не за счет расширения коронарных сосудов, а за счет уменьшения потребности в кислороде и питательных веществах.
  4. Мочегонный – выведение избыточной жидкости из организма.
  5. Сосудистый – восстановление нарушенного тонуса сосудов в жизненно важных органах.

В основе указанных лечебных эффектов лежит несколько механизмов действия. Сердечные гликозиды вызывают не столько структурные перестройки в миокарде, сколько изменения на уровне обмена веществ и электролитов:

  • Торможение активности белков и ферментов, отвечающих за обмен ионов между кардиомиоцитами и кровью: калий выходит из них, а натрий и кальций активно транспортируются внутрь клеток.
  • Активизация соединений, осуществляющих сокращения миокарда – актина и миозина.
  • Стимуляция блуждающего нерва, что усиливает эффекты парасимпатической нервной системы на сердце (уменьшение возбудимости и частоты сокращений сердца).
  • Блокировка адреналиновых и других стрессорных влияний, которые ускоряют сердцебиение, возбуждают нервную систему, но не увеличивают силу сокращений.
  • Сужение сосудов брюшной полости с одновременным расширением мозговых, почечных и артерий кожи. В результате ускоряется кровообращение, улучшается работа почек и стимулируется мочевыделение, что очень важно для устранения проявлений сердечной недостаточности.

Неправильное лечение сердечными гликозидами или передозировка сопровождаются избыточным накоплением калия в крови (гиперкалиемия), снижением уровня натрия и кальция (гипонатриемия и гипокальциемия). Такие электролитные расстройства повышают возбудимость миокарда, становятся причиной тяжелых нарушений ритма и прогрессирования сердечной недостаточности.

Разные гликозидные препараты – разные эффекты: Строфантин, Коргликон, Дигоксин, Целанид

Принципиально важно разделять сердечные гликозиды по скорости наступления и продолжительности кардиотонического эффекта.

Быстродействующие

Это препараты Строфантин, Коргликон.

Начало эффекта через 7–10 минут после внутривенного введения, максимально выражен через 2 часа и полностью исчезает через 10–12 часов. Это обусловлено тем, что они не кумулируются (не накапливаются) в тканях, так как водорастворимы – легко поступают в миокард и легко выводятся с мочой.

Коргликон

Быстродействующий сердечный гликозид, оказывающий мягкий кардиотонический эффект. Он слабее по сравнению с остальными препаратами этой группы, но достаточно эффективный для лечения легких форм сердечной дисфункции. Выпускается только в виде раствора для внутривенного введения. Редко вызывает побочные эффекты и передозировку.

Строфантин

Идеальный препарат для оказания неотложной помощи при заболеваниях, сопровождающихся острой и декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью. Как и Коргликон, выпускается только в растворе для внутривенного введения, но обладает более сильным и продолжительным эффектом по сравнению с ним. Хорошо переносится больными, но при слишком быстром введении или продолжительном использовании возможны побочные эффекты.

Пролонгированные (продолжительные)

Действуют медленно, но продолжительно: начало эффекта через 1–2 часа, максимум через 3–4 часа, продолжительность – около суток. Такие особенности связаны с тем, что действующие вещества медленно проникают в миокард, связываясь с белками крови, но долго циркулируют и обезвреживаются печенью. Гликозидами продолжительного действия являются Дигоксин и Целанид.

Кроме перечисленных сердечных гликозидов существуют препараты, обладающие еще большей продолжительностью действия (до 3-х суток): Дигитоксин, Метилдигитоксин. Их растительная основа такая же, как и у Дигоксина – наперстянка. На сегодняшний день они сняты с производства в связи с большим количеством случаев передозировки и интоксикации.

Дигоксин

Среди группы препаратов «жирорастворимые сердечные гликозиды» самый подходящий для лечения тяжелых форм сердечной недостаточности – Дигоксин. Его растворимость в воде и жирах позволила выпустить таблетированные и инъекционные лекарственные формы.

Для купирования острых состояний показаны уколы, которые лучше всего вводить внутривенно капельно, в крайнем случае – очень медленно струйно. Хронические формы недостаточности кровообращения лечатся таблетками. При грамотном использовании Дигоксина можно добиться ощутимого эффекта без каких-либо отрицательных последствий. Неправильное лечение приводит к передозировке и гликозидной (дигиталисной) интоксикации.

Целанид

По сравнению с Дигоксином Целанид обладает менее выраженным потенциирующим эффектом на сердце. Препарат действует мягко и постепенно. Поэтому его лучше использовать при умеренных проявлениях сердечной недостаточности. Но токсические эффекты и передозировка возникают значительно реже. Выпускается только в виде таблеток.

Показания и противопоказания

Показания

Сердечные гликозиды могут помочь в лечении заболеваний, сопровождающихся снижением сократительной способности миокарда и застойной сердечной недостаточностью, а именно:

  1. Хронические формы недостаточности кровообращения 3–4 степени, проявляющиеся:
  • выраженными отеками ног или всего тела;
  • одышкой в покое и при минимальных нагрузках;
  • влажными хрипами в легких застойного характера;
  • накоплением жидкости в животе и грудной клетке.
  1. Сердечная недостаточность 2–3 степени, не поддающаяся лечению другими препаратами (мочегонные, Эналаприл, бета-блокаторы и пр.).
  2. Остро возникшая критическая декомпенсация хронической недостаточности сердца (клиника отека легких).
  3. Наджелудочковые нарушения ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия) на фоне хронической сердечной недостаточности или без нее.

Эффекты сердечных гликозидов при сердечной недостаточности. Нажмите на фото для увеличения

Противопоказания

Даже если у человека есть показания для лечения , могут быть случаи, при которых от применения этих препаратов придется отказаться:

  1. Блокада атриовентрикулярного узла 2–3 степени.
  2. Аллергические реакции на препарат.
  3. Признаки гликозидной интоксикации или подозрение на нее.
  4. Замедление сердцебиений менее 50–55/минуту как на фоне мерцательной аритмии, так и без нее.
  5. Острый период инфаркта миокарда.
  6. Гипокалиемия и гиперкальциемия (пониженный калий и повышенный кальций крови).
  7. Тяжелая почечная недостаточность.

Когда гликозиды неэффективны

Отдельно от противопоказаний выделяют случаи сердечной недостаточности, при которых сердечные гликозиды не противопоказаны, но и не целесообразны, так как не решат проблему:

Правила и аксиомы лечения гликозидами

Для быстродействующих сердечных гликозидов (Коргликон, Строфантин) не предусмотрены никакие схемы лечения, так как эти препараты быстро выводятся из организма.

Дигоксин, в отличие от них, обладает кумулятивными свойствами и при длительном применении накапливается в избыточном количестве, что может спровоцировать передозировку.

Чтобы этого не произошло, нужно соблюдать принцип этапности лечения:

  1. Период насыщения организма гликозидами (дигитализация). В это время постепенно увеличивают дозу препарата до тех пор, пока не возникнут явные признаки улучшения состояния больного. Обязательно следить за тем, чтобы она не превышала максимально допустимую, и не появились признаки передозировки.
  2. Период поддерживающей терапии. Уменьшив проявления сердечной недостаточности, дозу препарата постепенно снижают до того уровня, при котором она сможет поддерживать все достигнутые лечебные эффекты. Когда она будет установлена, больной систематически принимает препарат в этой дозировке.

Подбором схемы лечения, вида препарата и его дозы занимается врач-кардиолог, но также может семейный врач или терапевт. Самолечение недопустимо.

Опасность передозировки

Превышение допустимой дозы гликозидов грозит интоксикацией. Она проявляется такими симптомами:

  • аритмией (экстрасистолы, мерцание);
  • замедлением сердцебиения (ЧСС менее 60/мин);
  • слабостью;
  • головокружением;
  • усугублением симптомов сердечной недостаточности.

Этапы лечения в таком случае:

  1. Препарат отменяется.
  2. Принять сорбент: Активированный уголь, Сорбекс, Энтеросгель, Атоксил.
  3. Ввести препарат калия (Панангин, Калия хлорид, Аспаркам).
  4. Обезвредить циркулирующий в крови гликозид введением препарата Унитиол.
  5. Ликвидировать аритмию: Лидокаин, Новокаинамид, Амиодарон.
  6. Устранение блокады и брадикардии: Атропин.

Прогноз, результаты лечения

Если правильно использовать сердечные гликозиды, лишь в 5% возникают признаки интоксикации. Как часто наступает существенное уменьшение явлений сердечной недостаточности и как долго приходится принимать препараты, отражено в таблице:

Несмотря на то, что гликозиды считаются препаратами старого поколения, они сохраняют свою актуальность и в мире современных лекарств. Главное – лечиться под контролем специалиста. В таком случае польза от них в десятки раз превысит вероятность потенциального вреда.

Термин «сердечные гликозиды» традиционно используется в медицинской практике. Под сердечными гликозидами (СГ) понимают соединения специфической структуры, содержащиеся в некоторых растениях и обладающие особым воздействием на сердечно-сосудистую систему.

Ранее СГ получали из таких растений, как наперстянка, горицвет, ландыш, обвойник, строфант, олеандр и другие. В современной фармацевтике СГ получают полусинтетическим или синтетическим путем.

Фармакологическое действие

СГ изменяют все основные функции сердца. Под их влиянием усиливаются сердечные сокращения, в результате увеличивается объем крови, выбрасываемой в аорту (ударный объем). Ритм сердца замедляется, при этом улучшается приток крови к желудочкам сердца в диастолу. Замедляется проводимость в атриовентрикулярном узле и по пучку Гиса.

Влияние на артериальное давление непостоянно. При пониженном артериальном давлении при улучшении деятельности сердца оно повышается. Если артериальное давление нормальное или повышенное, под действием СГ оно не изменяется.

Расширяются сосуды почек, увеличивается количество образовавшейся мочи (диурез).

Сужаются коронарные сосуды, что у некоторых больных может ухудшить течение ишемической болезни сердца.

СГ оказывают успокаивающее действие на центральную нервную систему.


Показания к применению


Сердечные гликозиды помогают замедлить ритм при тахисистолическом варианте фибрилляции предсердий.

В последнее время роль СГ в лечении снижается. Они не улучшают прогноз этого состояния и не замедляют его прогрессирование. Тем не менее, эти лекарства улучшают самочувствие пациентов и качество их жизни, уменьшают потребность в стационарном лечении. Для терапии хронической сердечной недостаточности применяется исключительно дигоксин. При этом он должен использоваться в малых дозах, чтобы избежать передозировки. Дигоксин в малых дозах действует скорее как нейрорегулятор. Усиление сердечной деятельности при этом не имеет большого практического значения.
Главным показанием к применению СГ является тахисистолическая форма фибрилляции предсердий () в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. При этом используется свойство СГ замедлять атриовентрикулярную проводимость и уменьшать частоту сердечных сокращений.
Особенно показаны СГ при низкой сократительной способности сердца (фракция выброса менее 25%), значительном расширении его полостей, неишемических причинах сердечной недостаточности.
В некоторых случаях СГ можно использовать в качестве антиаритмических средств при суправентрикулярных тахикардиях.

Противопоказания к применению

СГ не должны применяться при урежении ритма сердца менее 60 в минуту, а также на фоне синоатриальной и атриовентрикулярной блокады любой степени.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (обморочные состояния, вызванные нарушениями ритма сердца) также является противопоказанием для применения этих лекарств.

СГ при стенокардии напряжения или остром оправданы лишь при сочетании этих заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью.

СГ противопоказаны при шоке.

Эти препараты не должны назначаться при , аритмиях при передозировке СГ, а также при пароксизмах мерцательной аритмии на фоне .

Побочные эффекты

СГ в небольших дозах переносятся хорошо. При передозировке возможно появление тошноты и рвоты, так как эти средства действуют непосредственно на рвотный центр, а также раздражают слизистую желудка. Может возникнуть нарушение аппетита и понос.

При передозировке возможно нарушение функции нервной системы: бессонница, головная боль, депрессия, беспокойство, нарушение зрения.

Токсические дозы СГ вызывают нарушение сердечной деятельности. Появляется резкая брадикардия (урежение сердечных сокращений). Развивается , нарушается атриовентрикулярная проводимость. Может возникнуть трепетание желудочков и остановка сердца.

СГ способны накапливаться в организме даже при приеме в небольших дозах. При появлении признаков интоксикации у пациентов, постоянно принимающих эти препараты, необходимо сделать перерыв в лечении, при необходимости назначить препараты калия и антиаритмические средства.

Характеристика наиболее часто применяемых препаратов

Дигоксин

Дигоксин – самый назначаемый препарат из этой группы. В его состав входят гликозиды наперстянки. Он усиливает сократимость сердца и замедляет частоту его сокращений. У этого препарата довольно сильно выражен мочегонный эффект.

Дигоксин достаточно быстро выводится из организма. У него менее выражена склонность к кумуляции (накоплению в тканях). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется в форме таблеток. Максимум действия наблюдается через 8 часов после приема внутрь.

Дигоксин применяется преимущественно в терапии тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Он используется также при хронической сердечной недостаточности. В виде инъекций препарат назначается для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.

При передозировке возникает тошнота, рвота, потеря аппетита, нарушения ритма сердца и другие побочные явления, характерные для всей группы СГ. Препарат применяют с осторожностью при остром инфаркте миокарда, и выраженной брадикардии. Он противопоказан при блокадах сердца и интоксикации другими препаратами этой группы.

Строфантин

Этот препарат получают из тропических лиан. Строфантин оказывает быстрое, но кратковременное действие. При приеме внутрь он малоэффективен, поэтому назначается внутривенно при неотложных состояниях.
Применяют его при острой сердечной недостаточности, а также для лечения тяжелых форм хронической сердечной недостаточности, особенно при неэффективности дигоксина. Его преимуществом является возможность применения даже при брадисистолической форме фибрилляции предсердий.
Побочные эффекты препарата – тошнота и рвота, а также нарушения ритма.

Строфантин противопоказан при тяжелых органических заболеваниях сердца и сосудов, остром миокардите, выраженном кардиосклерозе. С осторожностью нужно применять его при тиреотоксикозе в сочетании с предсердной экстрасистолией из-за риска развития фибрилляции предсердий.


Коргликон

Этот препарат содержит гликозиды, выделенные из листьев ландыша. По эффекту он сходен со строфантином, однако инактивируется медленнее и действует дольше.

Применяют коргликон для лечения острой и тяжелой хронической сердечной недостаточности, а также для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.

Назначают коргликон внутривенно медленно. Его побочные эффекты и противопоказания те же, что и у строфантина.

Гликозиды сердечные — группа лекарственных средств лечения больных с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Сердечные гликозиды состоят из сахара и аглюкона — стероидного кольца, соединенного с лактоном. На сердце воздействует бессахаристая часть (аглюкон, генин). Характером же сахаристой части определяются активность, растворимость, абсорбция и распределение гликозида.

Механизм действия различных гликозидов в общем одинаков, хотя отдельные стороны действия их имеют свои особенности. Фармакодинамика сердечных гликозидов включает воздействие их на:

1) сократительные белки;
2) обмен электролитов в мышце сердца;
3) фосфорный обмен и обмен макроэргических соединений;
4) обмен кислорода и, следовательно, процессы аэробного гликолиза;
5) вегетативную нервную систему;
6) центральную нервную систему.

Действие сердечных гликозидов на миокард связано с их ценным свойством увеличивать силу и скорость сердечных сокращений без значительного потребления кислорода миокардом. Под влиянием препаратов сердце может выполнять ту же работу с меньшей затратой энергии (с меньшим потреблением кислорода) или большую работу с почти не изменившимся расходом энергии. Иными словами, сердечные гликозиды увеличивают коэффициент полезного действия сердечной мышцы.

Механизм улучшения сократительной функции миокарда под влиянием сердечных гликозидов (положительное инотропное действие) может заключаться:

1) в первичном благоприятном их влиянии на образование и использование энергии миокардом;
2) в изменении внутриклеточной концентрации ионов, при котором вторично улучшается сократительная функция сердца;
3) в прямом воздействии на сократительные белки миокарда.

Данные экспериментальных исследований свидетельствуют как в пользу, так и против каждой из этих концепций механизма положительного инотропного эффекта сердечных гликозидов.

По данным исследований последних лет, сердечные гликозиды оказывают свое действие, блокируя сульфгидрильные группы калий-натриевой АТФ-азы, изменяя состояние ионного обмена в клетке. При этом возрастает сниженное при сердечной недостаточности внутриклеточное содержание калия, нормализуется распределение натрия между клеткой и внеклеточным пространством, что способствует увеличению сократительной функции мышечной клетки. Имеются сведения о воздействии этих препаратов на систему кальциевой регуляции сокращения: они увеличивают вход кальция к сократительным белкам и усиливают сокращение. Введение сердечных гликозидов вызывает повышение активности в миокарде ряда дыхательных ферментов, что усиливает продукцию энергии и улучшает утилизацию кислорода. При этом ускорение полимеризации актина ведет к ускорению сокращения миозина.

На примере действия целанида (изоланида) и других сердечных гликозидов в условиях экспериментальной подострой сердечной недостаточности гемодинамического типа показано, что сердечные гликозиды способствуют увеличению содержания в мышце сердца ДНК и РНК и улучшению процессов окислительного фосфорилирования, т. е. аэробного гликолиза. Особо следует отметить тот факт, что положительное действие сердечных гликозидов на мышцу сердца проявляется только в условиях дилатации миокарда и при условии сохранения достаточных энергетических возможностей сердца, адекватных применяемым дозам препаратов этой группы.

Все же прочно установившееся мнение о том, что гликозиды действуют лишь на пораженное сердце, в настоящее время поколеблено: ясно выраженное положительное инотропное (улучшающее сократительную способность миокарда) и отрицательное хронотропное (замедляющее ритм сердечных сокращений) действие сердечных гликозидов можно наблюдать также у лиц со здоровым сердцем.

Как показали многочисленные исследования, введение сердечных гликозидов больным с сердечной недостаточностью приводит к увеличению ударного и минутного объемов сердца. Уменьшаются размеры «недостаточного» сердца, что связано со снижением давления в его полостях в конце диастолы и уменьшением венозного притока к сердцу. Увеличиваются скорость и полнота систолы независимо от исходной диастолической длины миокардиальных волокон, что, несомненно, является главным следствием положительного инотропного действия сердечных гликозидов.

И результате усиления отрицательного дромотропного (угнетающего проводимость) влияния блуждающего нерва под действием гордечных гликозидов укорачивается абсолютный и удлиняется относительный рефрактерный период. В терапевтических дозах препараты угнетают синусовый автоматизм. Брадикардический эффект связан кик с прямым, так и с экстракардиальным вагусным влиянием сердечных гликозидов на автоматизм синусового узла. В небольших дозах сердечные гликозиды снижают, а в токсических — повышают автоматизм предсердий. В терапевтических дозах сердечные гликозиды вызывают замедление предсердно-желудочковой проводимости, которое достигает степени предсердно-желудочковой блокады при увеличении дозы вводимого препарата. Токсические дозы повышают автоматизм предсердно-желудочкового узла, что может привести к узловым экстрасистолам, узловым формам тахикардий и т. д. Наконец, наиболее ранние прямые проявления действия сердечных гликозидов на миокард желудочков — уменьшение возбудимости (автоматизма), уменьшение абсолютного и увеличение относительного рефрактерного периода. Увеличение доз сердечных гликозидов повышает автоматизм миокарда, что в сочетании с уменьшением проводимости в волокнах Пуркинье обусловливает появление «возвратных» экстрасистол, желудочковой тахикардии и мерцания желудочков.

Говоря о влиянии сердечных гликозидов на биоэлектрическую функцию «недостаточного» сердца, следует отметить, что угнетение синусового автоматизма в большинстве случаев является положительным, так как при замедленном ритме работа сердца становится экономней. Однако урежение пульса у больных с сердечной недостаточностью является чаще вторичным по отношению к положительному эффекту сердечных гликозидов и появляется одновременно с другими клиническими симптомами улучшения кровообращения. Благоприятно также увеличение минутного объема сердца и снижение давления в полых венах. Угнетение предсердно-желудочковой проводимости может быть полезно больным мерцательной аритмией. Повышение возбудимости и появленио очагов гетеротропного автоматизма (положительное батмотропное действие) под влиянием сердечных гликозидов в большинстве случаев сказывается на сердце отрицательно, так как приводит к появлению различных эктопических аритмий. Очаги воспаления, ишемии, дистрофии, дегенерации, не обнаруживавшиеся ранее, под влиянием препаратов этой группы могут проявляться экстрасистолами.

Среди внесердечных эффектов сердечных гликозидов следует отметить диуретическое действие, которое в наибольшей мере связано с общим улучшением гемодинамики и кровообращения в почках й лишь отчасти - с угнетением канальцевой реабсорбции. Сложившееся в свое время представление о том, что сердечные гликозиды ухудшают коронарное кровообращение, специально проведенные исследования последних лет не подтверждают.

Сердечные гликозиды у больных как с левожелудочковой, так и с правожелудочковой сердечной недостаточностью Вызывают снижение периферического легочного сопротивления, несмотря на прямое сосудосуживающее воздействие на легочную артерию. У больных с декомпенсацией и портальным застоем они при одновременном увеличении минутного объема приводят к сужению сосудов органов брюшной полости и расширению периферических сосудов . На артериальное давление сердечные гликозиды прямого влияния не оказывают: оно изменяется в соответствии с характером центральной гемодинамики. Менее закономерна связь между величиной периферического венозного давления и кардиотоническим эффектом препаратов, ЧТо, по видимому, обусловлено местным их действием на периферические пены, в результате которого снижается венозное давление.

Показания к назначению сердечных гликозидов : сердечная недостаточность, наджелудочковые тахикардия и тахиаритмия, профилактика сердечной недостаточности.

Не касаясь лечения сердечными гликозидами нарушений ритма сердца (см. «Антиаритмические средства»), следует иметь в виду, что при любой сердечной недостаточности независимо от ее происхождения показано назначение сердечных гликозидов. В каждом случае лечение этой группой препаратов должно проводиться с учетом этиологии и патогенеза самого заболевания, которое привело к развитию сердечной недостаточности, и обязательно на фоне этиологического и патогенетического комплексного лечения (лечение миокардитов, ревматизма, коллагенозов, инфаркта миокарда, атеросклероза и т. д.).

Успех гликозидной терапии зависит прежде всего от знания врачом фармакологических свойств препарата, рациональной дозировки его в зависимости от остроты и тяжести сердечной недостаточности, от индивидуальных особенностей клинической картины заболевания, а также учета факторов, изменяющих чувствительность и реактивность миокарда к сердечным гликозидам.

При длительной интоксикации сердечные гликозиды противопоказаны . При так называемых относительных противопоказаниях в действительности речь идет либо о повышенной чувствительности к токсическому воздействию препаратов этой группы, либо об отсутствии показаний к их назначению, либо об осторожном применении отдельных препаратов при определенном виде сердечной патологии. Так, например, замедление предсердно-желудочковой проводимости при синусовом ритме не является безусловным противопоказанием к назначению сердечных гликозидов больным с недостаточностью кровообращения, но требует известной осторожности и тщательного клинического и ЭКГ-контроля, особенно при предсердно-желудочковой блокаде II степени. По мнению Б. Е. Вотчала и М. Е. Слуцкого (1973), при полной поперечной (предсердно-желудочковой) блокаде не приходится опасаться дальнейшего ухудшения проводимости: «полнее» она не станет. В ряде случаев при этом число желудочковых сокращений может возрасти за счет повышения автоматизма предсердно-желудочковых соединений или пучка Гиса.

Ниже приведены препараты различных групп сердечных гликозидов. Для успеха лечения, как указывает Б. Е. Вотчал (1965, 1973), врачам достаточно иметь в своем арсенале небольшое количество гликозидов (по одному-два препарата каждой группы).

Препараты наперстянки пурпуровой . В эту группу входят наперстянка, дигитоксин и кордигит.(см. Список препаратов группы Гликозиды сердечные ).

Препараты наперстянки шерстистой . В шерстистой наперстянке гликозиды связаны не только с молекулой глюкозы, но и с анетиловым радикалом, придающим им новые свойства. Ацетилированные гликозиды быстро действуют и значительно меньше кумулируются. В медицинской практике применяют отдельные гликозиды наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид, ацетилдигитоксин) и препараты, содержащие сумму гликозидов (абицин, лантозид, диланизид).(см. Список препаратов группы Гликозиды сердечные ).

Препараты горицвета . Применяют траву, из которой готовят препараты. Действующие начала горицвета — гликозиды, основные из них — цимарин и адонитоксин. По характеру действия они близки к гликозидам наперстянки, однако оказывают менее выраженное систологическое и диастологическое действие, меньше влияют на тонус блуждающего нерва. Значительно менее стойки в организме и оказывают менее продолжительное действие. Практически не обладают кумулятивными свойствами. Препараты горицвета дают седативный и мочегонный эффект. При приеме внутрь действие препаратов начинается через несколько часов и прекращается в течение суток. Рекомендуются для продолжительного лечёния в амбулаторных условиях.

Применяются два препарата — настой из травы горицвета (адониса) и адонизид.

Препараты олеандра. Практическое значение имеет один препарат этой группы — нериолин.

Препараты строфанта и гликозиды строфантиноподобного действия. В зависимости от растения, из семян которого получают строфантин (Strophanthus КоmЬe, или Strophanthus gratus), различают строфантин К и строфантин G . Дпугие припараты этой групы: Настойка строфанта, Конваллятоксин, Коргликон, Эризимин,Эризимозид, Корезид, Цимарин, Олиторизид, Корхоризид, Гомфотин, Корельборин. Из растений, произрастающих в СССР,— кендыря проломниколистиого, кендыря коноплевого, горицвета золотистого и горицвета весеннего — выделен К-строфантин-ß По свойствам и терапевтическому действию отечественный строфантин не отличается от строфантина-К, получаемого из импортного сырья.

Строфантин — одно из самых лучших средств, применяемых в наиболее тяжелых и острых случаях сердечной недостаточности и нередко спасающих от смерти больных с сердечной астмой или отеком легких.

Сопоставление различных сторон действия отечественных препаратов К-строфантина-β и строфантиноподобных лекарственных средств (цимарина, эризимина, эризимозида, корхоризида и олиторизида) позволяет по ряду признаков расположить их в порядке убывающей эффективности. По быстроте наступления действия: К-строфантин-β, цимарин, олиторизид, корхоризид, эризимин и эризимозид; по диастолическому эффекту, т. е. урежению тахикардии: корхоризид, эризимин, олиторизид, К-строфантин-β, цимарин и эри-зимозид; по общей терапевтической эффективности и кардиотоническому действию: корхоризид, олиторизид, К-строфантин-β, цимарин, эризимин и эризимознд.

Тактика дозирования. Как уже отмечалось, в механизме устранения сердечной недостаточности принципиальных различий между отдельными сердечными гликозидами не существует. Имеются определенные особенности, которые связаны с быстротой наступления и продолжительностью действия препарата, способностью его связываться с белками крови, неодинаковой всасываемостью из желудка и кишок и др.

Очень важным свойством сердечных гликозидов является кумуляция, неодинаково выраженная у разных препаратов, Кумуляция связана с особенностями метаболизма гликозидов в условиях всего организма. Ее нельзя объяснить их избирательным накоплением в миокарде. Продолжительность действия различных гликозидов обусловлена длительностью циркуляции их в крови, что, в свою очередь, зависит от скорости превращения и выведения препаратов из организма. Это видно на примере дигитоксина. Дигитоксин, прочно фиксируясь в печени, превращается в дигоксин и другие кардиоактивные вещества. Дигнтоксин в основном выделяется из организма через почки. Однако процесс этот очень медленный, так как в крови дигитоксин вступает в прочные химические связи с сывороточными альбуминами, которые не фильтруются почками. Выделившийся же с желчью дигитоксин почти полностью всасывается обратно в кровь в кишках. Этим и объясняется его длительная циркуляция в крови.

Сердечные же гликозиды типа строфантина быстро и в большом количестве выделяются с калом и мочой в неизмененном виде, так как практически они не способны связываться с сывороточными альбуминами. Свободные же гликозиды хорошо фильтруются через почки.

Кроме кумуляции сердечные гликозиды отличаются между собой по силе инотропного и брадикардического действия. Их положительный инотропный эффект обратно пропорционален брадикардическому действию, кумулирующим свойствам и всасываемости из желудка и кишок. Основные представители сердечных гликозидов в порядке убывающей эффективности располагаются по брадикардическому действию в такой последовательности: дигитоксин, ацетилдигитоксин, дигоксин, целанид, строфантин; по кумулятивным свойствам: дигитоксин, ацетилдигитоксин, дигоксин, целанид, строфантин; по всасываемости: дигитоксин, ацетилдигитоксин, дигоксин, целанид, строфантин.

Необходимым условием правильного проведения каждого вида лекарственной терапии, в том числе и терапии сердечными гликозидами, с точки зрения клинической фармакологии является определение величины терапевтической концентрации препарата в крови больного с целью корригирования. В настоящее время все шире внедряются радионуклидные методы определения концентрации сердечных гликозидов в крови, что дает возможность проводить лечеиие активно, адекватно, избежать передозировки препарата и возможной интоксикации. Однако в клинике это не всегда еще доступно, в связи с чем большое значение имеет определение терапевтической дозы по клиническим данным и ее корригирование с учетом всасываемости препарата и его элиминации.

В связи с этим введено понятие средней полной дозы действия (полной терапевтической дозы), под которой понимают такое количество сердечного гликозида, которое дает максимальный терапевтический эффект у большинства больных с недостаточностью кровообращения без проявления токсических симптомов. В первый период лечения сердечными гликозидами (период насыщения) необходимо достичь в течение более или менее длительного времени (в зависимости от состояния больного) полной терапевтической дозы. В дальнейшем, во второй период лечения (период поддерживающей терапии), назначают такую дозу препарата (поддерживающую дозу), которая закрепляет и стабилизирует на достигнутом уровне полученный терапевтический эффект.

При внутривенном введении средняя полная доза для всех сердечных гликозидов одинакова: для гликозидов наперстянки — около 0,002 г (2мг), для гликозидов строфантиноподобного действия — 0,0006—0,0007 г (0,6—0,7 мг). При назначении сердечных гликозидов внутрь, учитывая неодинаковую всасываемость различных препаратов, средняя полная доза действия будет различна: она тем меньше, чем лучше всасывается гликозид. Для препаратов, которые полностью всасываются (дигитоксин), она будет такой же, как при внутривенном введении (0,002 г, или 2 мг); для препаратов, всасываемость которых составляет 50 %,— в 2 раза большей, 30 % — в 3 раза большей и т. д.

Терапевтические особенности отдельных гликозидов связаны также с различиями в быстроте лечебного эффекта, что, в свою очередь, зависит от их большей или меньшей способности связываться с белками крови. В связанном состоянии сердечные гликозиды неактивны, хотя комплекс гликозид — белок составляет депо, из которого при разрушении гликозид вновь поступает в кровь и оказывает действие. Таким образом, необходимо знать начальный и максимальный эффект препарата, длительность его возможного действия в организме. Длительность действия и степень кумуляции различных препаратов приведены в табл. 7.

Таблица 7. Длительность и отепень кумуляции различных сердечных гликозидов

Препараты и пути введения Действие Степень кумуля- ции
начало максимум конец
Коргликон:
внутривенно
3—5 мин 25—30 мин С—10 ч ±
Строфантин:
внутриненно
5—10 мин 40—00 мин 2—3 сут +
Конваллятоксин:
внутривенно
5 мин 1-1 1 / 2 ч 20—22 ч
+
Дигитоксин:
внутрь
25—30 мин
4-12 ч 2-3 нед ++++
Дигоксин:
внутривенно
внутрь
15—30 мин
1 1 / 2 -2ч

1 1 / 2 -2ч
2-4ч

до 8ч
до 8ч
++
++
Целанид:
внутривенно
внутрь
15—30 мин
1 1 / 2 -2ч
1 1 / 2 -2ч
3-6ч
до5дней
до5дней
+++
+++
Ацетилдигитоксин:
внутривенно
внутрь
1-1 1 / 2 ч
4-6ч
4-6ч
6-8ч
более 5 дней +++
+++

Установлено, что суточная потеря препарата пропорциональна разрушению и выведению (элиминации) его из организма. В сутки элиминируется строго постоянное в процентном отношении количество препарата, которое обозначается как коэффициент элиминации. Чем меньше коэффициент элиминации, тем больше коэффициент остаточного действия. От этого зависит и поддерживающая доза препарата.

В табл. 8 приведены количественные параметры основных сердечных гликозидов по Б. Е. Вотчалу с соавторами (1973, 1974).

Коэффициентом суточной элиминации, или коэффициентом остаточного действия (их сумма всегда равна 100%), можно заменить расплывчатое понятие кумуляции. Более того, каждый из этих коэффициентов является количественной мерой кумуляции. К примеру, если после достижения оптимального терапевтического эффекта поддерживающая доза строфантина будет превышать 40 % полной дозы действия препарата, целанида и дигоксина—20%, ацетилдигитоксина—10%. дигитоксина — 7%, могут появиться симптомы интоксикации.

ТабЛиЦа 8- Количественные параметры основных сердечных гликозидов

Гликозид Вса- сыва- емо- сть, % Средняя полная доза действия, мг Коэф- фици- ент
элими-нации,
%
Коэф- фици- ент оста- точного дейст- вия, % Средняя поддерживающая доза, мг
внут-
ривен-
но
внутрь внут-
ривен-
но
внутрь
Строфантин
3-5 0,6-0,7 40 60 0,25
Целанид 15-40 2,0 5,0 20 80 0,4 1,0
Дигоксин 40-60 2,0 3,0 20 80 0,4 0,6
Ацетилдигитоксин 80 2,0 2,5 10 90 0,2 0,5
Дигитоксин 100 2,0 2,0 7 93 0,15 0,15

В начальный период применения сердечных гликозидов необходимо определить индивидуально для больного темп дигитализации: быстрый (в течение суток), средний (3—4 дня) или медленный (более 5 дней). В табл. 9 приведена ориентировочная схема применения основных сердечных гликозидов при различных темпах дигитализации.

Чем быстрее возникла и чем тяжелее сердечная недостаточность, тем больше необходимость в быстром насыщении организма больного сердечными гликозидами. В то же время чем быстрее темп дигитализации, тем больше вероятность возникновения токсических осложнений, т. е. наиболее опасен быстрый темп дигитализации. Прежде чем на него решиться, необходимо в каждом случае взвесить все обстоятельства. Чем выше темп дигитализации, тем чаще и тщательнее должен быть клинический и ЭКГ-контроль. В связи с этим при быстром, а также при среднем темпе дигитализации больного следует поместить в палату интенсивной терапии под постоянное круглосуточное наблюдение с подключением монитора.

Во второй период лечения сердечными гликозидами необходимо поддержание эффективной концентрации препарата. Средняя поддерживающая доза рассчитывается по коэффициенту элиминации и средней полной дозе гликозида. Например, для дигоксина полная доза действия при даче внутрь в среднем составляет 3 мг, а коэффициент элиминации — 20%. Средняя поддерживающая доза будет равна:

(3мг * 20%) / 100% = 0,6мг

Получив оптимальный терапевтический эффект, нетрудно для каждого больного рассчитать индивидуальную дозу полного действия, а затем поддерживающую дозу. Для упрощения математического расчета индивидуальных доз и более частого контроля за вводимым препаратом имеются электронно-вычислительные компьютерные установки, которые производят операции очень быстро и одновременно для многих больных.

В случае перехода от одних препаратов наперстянки к другим особых затруднений обычно не возникает, хотя следует иметь в виду возможное различие во всасываемости препарата и его элиминации. Зная среднюю полную п поддерживающие дозы каждого препарата, а также индивидуальные дозы, легко произвести расчет. При несоблюдении этого правила замена одного препарата другим может

Таблица 9. Ориентировочная схема применения основных сердечных гликозидов при различных темпах дигитализации

Темп диги-
тали- зации
Стро- фантин
внутри- венно,
мг
Дигоксин, мг Целанид, мг Ланто- зид внутрь в каплях
Диги- токсин внутрь, мг
Поро- шок из листь- ев на- перс- тянки внутрь, г
внутри- венно внутрь
внутри- венно внутрь
Быст_ рый (за 1 сут)
По 0,125 каждый час до оптима-льного эффекта
0,75, затем по 0,5 каждые 2 ч до оптима-льного эффекта
1,25, затем по 0,5 каждые 3—4 ч до оптима- льного эффекта
0,8, затем по 0,4 каждые 2 ч до оптима-льного эффе- кта 1,0, затем по 0,5 каждые 2 ч до оптима-льного эффекта 110, затем через 3—4 ч по 45 1,2, затем по 0,2 каждые 6—8 ч до опти- маль- ного эффекта 1, затем по 0,3 каждые 6—8 ч
Сред- ний
1-е сутки

0,25 2раза

0,5+ 0,25

0,4 2 раза

0,5 4раза

35 3раза

0,3+0,3 +0,2

2-е 0,25+ 0,125 0,5+ 0,25 1,25 0,4 2 раза 0,5 4раза 35 3раза 0,6 0,3 2раза
3-й 0,25 0,5
1,0 0,4 0,5 4раза
45 2раза 0,5 0,3 2раза
Мед- ленный 1-е сутки

0,25 4раза

20 3раза

2-е 0,25 0,5
0,75 0,4 0,25 4раза 20 3раза 0,4 0,2 2раза
3-й 0,25 0,5
0,75 0,4 0,25 4раза 20 3раза 0,4 0,2 2раза
4-е 0,25 0,5
0,75 0,4 0,25 4раза 20 3раза 0,3 0,15 2раза
5-е 0,25 0,5
0,75 0,4 0,25 4раза 20 3раза 0,3 0,15 2раза
6-е 0,25 0,25— 0,5 0,5 0,2— 0,4 0,25 3раза 15 3раза 0,2 0,1 2раза
7-е 0,25 0,25— 0,5 0,5 0,2— 0,4 0,25 3раза 15 3раза 0,2 0,1 2раза

оказаться неэффективной из-за недостаточной дозировки. Б. Е. Вотчал и М. Е. Слуцкий (1973) при замене строфантина порошком из листьев наперстянки рекомендуют в первые 2 дня после отмены строфантина назначать наперстянку по 0,45 г в сутки, на 3—4-й день—по 0,3 г, иа 5-й день — по 0,2 г, а с 6-го дня переходить на поддерживающую дозу препарата — 0,15 г.

Если необходимо вместо препаратов группы дигиталиса назначить строфантин, например при появлении признаков острой сердечной недостаточности, нарастания нарушения кровообращения, рекомендуется сделать перерыв от 3 до 7 дней в зависимости от применяемого препарата. Зная коэффициент элиминации каждого препарата группы дигиталиса, можно точно рассчитать сроки введения строфантина и дозу. Так, при снижении дигитализации до 80 % полной дозы действия больному можно ввести 0,125 мг (1 / 4 ампулы) строфантина, так как эта доза составляет около 20 % его средней полной дозы действия. Такая доза строфантина может быть введена после отмены дигитоксина на 4-й день, после отмены наперстянки — на 2-й день и после отмены лантозида — на следующий день. Доза строфантина 0,25 мг, т. е. 40 % его полной дозы действия, может быть введена при уменьшении уровня дигитализации до 60 %, т. е. для приведенных выше препаратов соответственно после отмены на 7-й, 4-й и 2-й день.

При остром нарушении кровообращения вследствие недостаточной дигитализации (меньше 75 % полной дозы действия) опасность передозировки невелика, поэтому практически строфантин или лучше коргликон (внутривенно капельно или внутримышечно дробными дозами) в этих случаях можно вводить без всякого перерыва в лечении. При этом необходим тщательный контроль, наиболее надежно осуществляемый в палатах интенсивного наблюдения и лечения, особенно если учесть нередко возникающую необходимость повышения доз сильно действующих препаратов сердечных гликозидов.

При необходимости замены одного препарата другим большое практическое значение имеет выявление соотношения между величинами оптимальных поддерживающих терапевтических доз различных сердечных гликозидов. Сравнительные исследования, проведенные у одних и тех же больных, позволили установить, например, что адекватным по лечебному эффекту соотношением оптимальных терапевтических доз коргликона и строфантина является 3:1, олиторизнда и строфантина — 2:1, бета-метилдигоксина и дигоксина (при назначении их внутрь) — 1:1,6, а эквивалентных поддерживающих доз —соответственно 2:1; 1,75:1 и 1:1,48.

Клинические показатели уровня дигитализации. Уточнение степени насыщения сердечными гликозидами без данных об их концентрации в крови является очень важной клинической проблемой. Клинические показатели терапевтического уровня дигитализации могут быть сведены к следующим основным признакам: 1) смена тахикардии нормальным числом сердечных сокращений; 2) уменьшение клинических признаков недостаточности кровообращения (одышки, цианоза, отеков); 3) переход тахисистолической формы мерцательной аритмии в брадисистолическую (при 100 % уровне дигитализации физическая нагрузка или инъекция атропина не вызывает значительного учащения желудочковых сокращений).

Интоксикация сердечными гликозидами. Симптомы интоксикации сердечными гликозидами не связаны с применением с лечебной целью определенного гликозида. Разные гликозиды могут обусловить появление одинаковых признаков отравления, и, наоборот, повторная интоксикация одним и тем же гликозидом может по-разному проявиться у одного и того же больного. Поэтому термины «интоксикация сердечными гликозидами» и «дигиталисная интоксикация» равнозначны.

Установлено, что у 1 из 5 больных, получающих сердечные гликозиды, имеет место той или иной степени интоксикация дигиталисом. Развитию интоксикации способствует малый интервал между лечебными и токсическими дозами: терапевтическая доза составляет приблизительно 60 % токсической. Симптомы передозировки наблюдаются у 8—22 % взрослых, леченных сердечными гликозидами, а при остром инфаркте миокарда — у 32 %. В последние годы участились случаи дигиталисной интоксикации, что связывают с появлением высокоактивных очищенных сердечных гликозидов, мочегонных средств, более широким применением дигиталисных препаратов, особенно в пожилом возрасте, улучшением ЭКГ-диагностики. Основное значение все же имеет снижение порога чувствительности к препаратам наперстянки. Причиной этого является выраженное повреждение миокарда патологическим процессом (воспаление, некроз, склероз), а также дефицит калия как проявление постдиуретического синдрома (обильный диурез и калийурез после применения мощных мочегонных средств), широкого использования глюкокортикоидных гормонов и инсулина с глюкозой. При этом имеет значение уменьшение уровня калия не в крови, а в сердечной мышце, что наблюдается при миокардитах, инфаркте миокарда, повторных легочных тромбоэмболиях и других заболеваниях. С гипокалиемией связывают появление постдефибрилляционных аритмий у больных, получавших перед электроимпульсным лечением сердечные гликозиды («утечка» внутриклеточного калия во внеклеточную среду через клеточные мембраны, поврежденные электрическим током). Причиной снижения толерантности к сердечным гликозидам могут быть также гиперкальциемия и гипомагниемия, поражение почек и печени, приводящее к замедленной элиминации препарата и его накоплению в организме, гипоксемия и нарушение кислотно-основного состояния.

Токсическое действие сердечных гликозидов потенцируют катехоламины (появление экстрасистолической аритмии), пурины, особенно эуфиллин (появление эктопических ритмов), резерпин, хинидин и ряд хинидиноподобных антиаритмических средств.

Более высокая чувствительность к сердечным гликозидам наблюдается у мужчин, а также в пожилом и старческом возрасте.

Симптомы дигиталисной интоксикации можно разделить на следующие основные группы: кардиальные, желудочно-кишечные, глазные, психоневрологические, эндокриноподобные и аллергические.

Основные проявления со стороны сердца при дигиталисной интоксикации заключаются либо в усилении недостаточности кровообращения, либо в появлении аритмий.

Усиление недостаточности кровообращения при дигиталисной интоксикации является следствием повреждающего действия препарата на сократительные белки миокарда и ухудшения его сократительной функции. Степень недостаточности кровообращения при этом не снижается, а может еще больше прогрессировать, несмотря на применение сердечных гликозидов. Отмена препарата приводит к уменьшению декомпенсации. Этот вид дигиталисной интоксикации составляет приблизительно 7,5 % всех случаев интоксикации.

Токсические дозы сердечных гликозидов дают коронаросуживающий эффект, вследствие чего могут появиться или участиться приступы стенокардии. Это осложнение наблюдается в 4,8% случаев интоксикации и, как правило, сочетается с сердечными аритмиями или другими симптомами дигиталисной интоксикации.

Наиболее частым симптомом дигиталисной интоксикации являются аритмии. При этом возможны любые нарушения ритма и проводимости. Чаще всего наблюдаются экстрасистолия и замедление предсердно-желудочковой проводимости. Из экстрасистол чаще бывают желудочковые по типу бигеминии, значительно реже — предсердные. Наблюдается предсердно-желудочковая блокада, в основном неполная, I, реже II степени, хотя может быть и полная. Реже отмечаются синусовая брадикардия, предсердная и желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, предсердно-желудочковый ритм и тахикардия, предсердно-желудочковая диссоциация, синусовая аритмия, синоаурикулярная блокада или миграция водителя ритма. Очень редко возникает фибрилляция желудочков.

При дигиталисной интоксикации обычно одновременно возникают два или несколько видов сердечных аритмий, эктопические ритмы сочетаются с нарушениями проводимости.

Аритмии, вызванные сердечными гликозидами, не имеют специфических признаков и могут быть в равной степени вызваны заболеваниями сердца, экстракардиальными влияниями или сопутствующей терапией. Однако распознавание дигиталисных аритмий имеет большое практическое значение, поскольку необходимо решить вопрос об отмене сердечных гликозидов или увеличении их дозы, если эти аритмии связаны с сердечной недостаточностью. В таких случаях помогают тщательный опрос больных относительно симптомов передозировки в прошлом и появление наряду с аритмией экстракардиальных признаков интоксикации.

Несмотря на отсутствие четкой корреляции между токсической реакцией на дигиталис и типом аритмии, некоторые из них все же весьма подозрительны: предсердная тахикардия с предсердно-желудочковой блокадой и непароксизмальной предсердно-желудочковой тахикардией, предсердно-желудочковая блокада с ускоренным нодальным возбуждением, эктопические аритмии одновременно из разных очагов, желудочковая экстрасистолия с предсердной тахикардией и блокадой, двунаправленная желудочковая тахикардия, сосуществование эктопических ритмов с угнетением проводимости. В этих случаях необходима отмена дигиталисных препаратов вплоть до окончательного решения вопроса о причинах нарушения ритма.

Диагностика передозировки сердечными гликозидами , таким образом, в ряде случаев весьма затруднительна. В связи с этим предложен ряд проб для определения насыщения организма препаратами дигиталиса. Одна группа таких проб небезопасна (введение ацетил-строфантидина, коргликона, солей кальция), так как основана на преходящем усилении токсического эффекта дигиталиса, т. е. сопровождается усилением нарушения ритма сердца. Вторая группа включает методы, основанные на введении в организм антидотов наперстянки (солей калия, магния сульфата, анаприлина и др.) либо на создании искусственной гипокальциемии путем введения солей ЭДТА (этилендиаминтетраацетата) или, по предложению Б. Е. Вотчала и М. Е. Слуцкого (1973), натрия цитрата (1—5 г в 50—250 мл жидкости). Если после введения этих препаратов аритмия исчезает или уменьшается, проба считается положительной. При лечении днгита-лисных аритмий эффективны также дифенин и унитиол, которые могут быть использованы и с целью выявления у больного интоксикации гликозидами. Эта группа проб безопасна, хотя все указанные способы в общем не относятся к строго специфичным для снятия дигиталисных аритмий, что снижает их диагностическое значение.

Для диагностики всех указанных выше аритмий на почве передозировки сердечных гликозидов большое значение имеет ЭКГ, так как их диагностика только клиническими методами часто затруднена, а топическая диагностика нередко вообще невозможна. Кроме того, применение дигиталисных препаратов приводит к определенным изменениям ЭКГ.

Под влиянием дигиталиса на ЭКГ ускоряется фаза реполяризации миокарда, что отражается в укорочении интервала Q—Т и постепенном снижении интервала S—Т. Интервал S—Т имеет или прямолинейную форму с постепенным понижением по направлению к зубцу Т, или форму дуги, обращенной выпуклостью книзу, которая, сливаясь с восходящим коленом зубца Т, приобретает характерную корытообразную или седловидную форму. Зубец Т может сглаживаться, затем становиться двухфазным (-+), а позднее — отрицательным. Изменения интервала S—Т и зубца Т под влиянием атропина не исчезают, что объясняется прямым воздействием на миокард.

Укорачивается не только электрическая систола сердца — отрезок Q—Т, но и механическая систола и систолический показатель. Иногда отмечается нерезкое уширение и зазубривание комплекса QRS. Следует подчеркнуть, что укорочение интервала Q—Т нередко является первым ЭКГ-признаком воздействия наперстянки. В некоторых случаях к перечисленным изменениям присоединяется незначительное удлинение интервала Р—Q.

Обусловленные воздействием дигиталиса изменения интервала S—Т и зубца Т наиболее отчетливо проявляются при гипертрофии одного из желудочков сердца. В случае гипертрофии левого желудочка снижение интервала S—Т и отрицательный или двухфазный (-+) зубец Т регистрируются в I, II, avL (реже avF и III) и левых грудных отведениях, а положительный зубец Т с небольшим смещением кверху интервала S—Т — в правых грудных отведениях и avR. В случае гипертрофии правого желудочка отрицательный или двухфазный (---+) зубец Т и снижение интервала S—T регистрируются во II, III, avF и правых грудных отведениях, а положительный зубец Т — в I, avL и левых грудных отведениях. При гипертрофии обоих желудочков под влиянием дигиталиса интервал S—Т и зубец Т изменяются как в левых грудных отведениях (дискор-дантно к qR), так и в правых (конкордантно к rS). В этих случаях положительный зубец Т регистрируется только в отведении avR, а в остальных 11 отведениях отмечаются указанные выше смещения интервала S—Т и зубца Т.

Однако приведенные изменения ЭКГ, как и различного вида аритмии, не могут служить количественным показателем ни терапевтического, ни токсического действия сердечных гликозидов.

Наиболее ранним симптомом дигиталисной интоксикации часто является потеря аппетита, очень редко — понос. Вслед за анорексией спустя 2—3 дня возникают тошнота и рвота. Однако рвота может развиться внезапно, без предвестников. Диспепсические расстройства часто сопровождаются дискомфортом и болью в животе. Очищенные гликозиды вызывают тошноту и рвоту реже, чем лист наперстянки. Развитие этих симптомов в настоящее время большинство авторов связывают с прямым или рефлекторным возбуждением рвотного центра сердечными гликозидами, а не с раздражением балластными веществами (главным образом сапонинами), которые содержатся в порошке наперстянки и ее галеновых препаратах. Об этом свидетельствует появление рвоты при внутривенном вливании сердечных гликозидов. Частота диспепсических симптомов дигиталисной интоксикации, по данным различных авторов, варьирует, составляя от 11 до 40 % всех случаев интоксикации. Необходимо помнить, что диспепсические расстройства могут быть результатом и самой недостаточности кровообращения (застойные явления по ходу пищеварительного аппарата).

Глазные симптомы дигиталисной интоксикации: цветовые галлюцинации (окрашивание всех предметов в желтый или зеленый цвет), мелькание «мушек» перед глазами, темные и цветные пятна, кольца, шары, полосы, дрожание предметов, снижение остроты зрения, скотом, макро- и микропсии (восприятие предметов в увеличенном и в уменьшенном виде). Эти расстройства связывают с развитием ретробульбарного неврита. Может возникнуть даже слепота, перемежающаяся или постоянная. Многие из этих расстройств обнаруживаются лишь при специальном опросе больного и в общем редко, обычно лишь при интоксикации очень большими дозами сердечных гликозидов.

К психоневрологическим симптомам дигиталисной интоксикации относятся слабость, быстрая утомляемость, бессонница, головная боль, головокружение, депрессия, спутанность сознания, адинамия, афазия, делирий и др. Особенно часто наблюдаются психозы, известные в литературе как «дигиталисный делирий», у стариков и при декомпенсации больных с аортальными пороками сердца. Специальное изучение этого вопроса во Франции у здоровых людей, которые пытались отравиться дигиталисом, показало специфичность этих психических отклонений для интоксикации сердечными гликозидами. Реже развиваются симптомы дигиталисной интоксикации в виде поражения периферической нервной системы: неврит тройничного п поясничного нервов, межреберные невралгии, радикулит грудного и поясничного отделов позвоночного столба.

К эндокриноподобным нарушениям на почве интоксикации сердечными гликозидами относится гинекомастия, возникновение которой связывают с эстрогеноподобным действием препаратов этой группы. Встречается этот вид осложнений редко.

Еще более редкие осложнения дигиталисной терапии — крапивница и эозинофилия. Описаны отдельные случаи тромбоцитопения с кровотечениями.

Лечение дигиталисных интоксикаций сводится к отмене сердечного гликозида, к мероприятиям, направленным на повышение толерантности к препарату, к ликвидации аритмий, представляющих угрозу для жизни больного.

При легкой степени интоксикации достаточно на несколько дней отменить сердечный гликозид, чтобы прошли все ее проявления. Однако не всегда при интоксикации легкой степени (наличие диспепсических явлений) препарат следует отменять. Можно изменить способ введения (замена приема внутрь введением ректально или парентерально), подключить средства, повышающие толерантность больного к гликозиду. При появлении дигиталисных аритмий сердечные гликозиды отменяют.

В каждом случае дигиталисной интоксикации, возникшей не в результате явной передозировки, после отмены препарата следует попытаться выяснить причину снижения толерантности к сердечным гликозидам и устранить ее. Прежде всего необходимы правильное и эффективное комплексное этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания (ревматизма, миокардитов, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, легочной тромбоэмболии, легочного сердца и др.), ликвидация или уменьшение гипоксемии, гипокалиемии, гиперкальциемии, гипомагниемии, если эти изменения подтверждены лабораторными исследованиями, Имеют значение также нормализация кислотно-основного состояния (ликвидация ацидоза, алкалоза), выравнивание других биохимических констант кропи.

Терапевтическая эффективность сердечных гликозидов у больных с тяжелой декомпенсацией и функциональной недостаточностью печени значительно повышается при сочетании их с кортикостероидами и попеременно назначаемыми салуретиками и спиронолактоном.

Для предупреждения постдефибрилляционных аритмий гликозиды короткого действия (целанид, дигоксин) следует отменить за 3—5 дней, а гликозиды длительного действия (дигитоксин, ацетилдигитоксин, кордигит, порошок дигиталиса)—за 7—10 дней до электроимпульсной терапии.

Уже после проведения этих мероприятий у больных могут исчезнуть дигиталисные аритмии. Если же их недостаточно, назначают ряд препаратов, которые в то же время могут повышать и толерантность больных к сердечным гликозидам. Специальному лечению подлежат аритмии, ухудшающие гемодинамику в большом и малом круге кровообращения (наджелудочковые тахисистолии и тахиаритмии, частичная предсердно-желудочковая блокада и др.). Кроме того, немедленному устранению подлежат так называемые префибрилляторные экстрасистолы (близко стоящие к нормальной систоле, политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание желудочков).

Одним из наиболее эффективных средств лечения различных дигиталисных предсердных и желудочковых тахиаритмий являются соли калия и подобные им препараты (см. «Антиаритмические средства»). Однако при блокадах от введения этих препаратов следует воздержаться. В качестве противоаритмических средств, уменьшающих интоксикацию сердечными гликозидами, можно назначать динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, натрия цитрат, унитиол, гепарин, в качестве дезинтоксикационных средств — реополиглюкин и гемодез.

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

В статье пойдет речь о медицинских средствах, использующихся при сердечной недостаточности. И о правильном применении и дозировании, о показаниях и противопоказаниях.

Сердечные гликозиды – описание, состав

Сердечные гликозиды – это группа медицинских лекарств, при помощи которых производится лечение понижения сократительной способности сердечной мышцы, по разным причинам. Они присутствуют в некоторых растениях, имеют кардиотоническую активность. При крупных дозах они могут выступить для сердца как яд.

Они состоят из:

  1. Агликона;
  2. Гликона.

Агликон – это не сахаристая часть, содержащая стероидное ядро и ненасыщенное лактонное кольцо. Он обеспечивает кардиотоническое действие гликозидов. Агликон это самая важная часть гликозидов, так как от них зависит терапевтическое действие.

Гликон – часть содержащая сахар, которая действует на впитываемость гликозидов, величину их растворимости, умение соединятся с белками крови и тканей.

Чтобы гликозиды проявляли активность обязательно наличие лактонного кольца, а также стероидного ядра. А сахара влияют на всасывание, метаболизм, полувыведение препарата.


При внутривенных инъекциях препарат должен вводиться с маленькой скоростью во избежание побочных эффектов.

Самый часто используемый препарат это дигоксин. Его получают из листьев шерстистой наперстянки. Препарат назначают чаще всего, потому что он длительное время действует в организме и не имеет опасных побочных действий.

Еще один известный препарат – строфантин. Его относят к средствам скорой экстренной помощи, ввиду того что он быстродействующий. И не оседает в организме, а выводится уже спустя сутки. Максимальный его эффект наблюдается уже через 15 минут.

Диготоксин тоже немало известный препарат. Но применяют его гораздо реже. Потому что его очень много скапливается в организме. Именно поэтому, очень сложно подобрать оптимальную дозу препарата для пациента.

Показания к применению

Применение препаратов назначается при:

  1. Сердечной недостаточности, в результате нарушения сократимости средней мышцы сердца;
  2. Понижении сердечного ритма во время мерцания предсердия;
  3. Сильная сердечная аритмия

Перед применением лекарств, нужно ясно понять этиологию аритмии. Правила введения и вид лекарства напрямую зависит от показаний пациента.

При хронической сердечной недостаточности прием лекарственных препаратов проходит в два этапа:

  1. Насыщающий этап . В этот этап препараты применяют перорально, то есть препараты в таблетках, а также в виде инъекций и ингаляций. Они компенсируют сердечную деятельность;
  2. Поддерживающий этап . Этап может длиться очень долго. Препараты принимаются только перорально и способствуют поддержанию компенсации недостаточности сердца.

Противопоказания

В некоторых случаях эти препараты совершенно нельзя принимать:

  • При аллергических проявлениях;
  • При синусовой брадикардии;
  • При блокаде 2 и 3 степени;
  • При интоксикации препаратом.

Также существует ряд общих противопоказаний:


При возникновении симптомов передозировки рекомендуется немедленное прекращение лечения этим препаратом. Потому что, эти лекарственные средства очень сильно действуют на организм, нужно применять их с большой осторожностью. Из-за кумуляции при длительном применении может появиться интоксикация.

Побочные эффекты, токсичность препаратов

Нельзя принимать лекарственные средства в крупных дозах. Это может привести к таким побочным эффектам.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ - кардиотоннческие средства из группы стероидных О-гликозидов. В природе С. г. содержатся в растениях 45 видов, относящихся к различным семействам (кутровым, лилейным, лютиковым, бобовым и др.), а также в кожном яде нек-рых жаб.

К С. г., наиболее широко используемым в современной мед. практике, относятся препараты наперстянки (см.), напр, дигитоксин (см.), дигоксин (см.), ацетилдигитоксин (см.), целанид (см.), лантозид и др., строфанта - строфантин (см.), ландыша (см.) - коргликон и настойка ландыша, горицвета (см.) - адонизид и экстракт горицвета сухой.

Химическое строение сердечных гликозидов

Молекула С. г. состоит из генинов (агликонов) и гликонов. Генины представляют собой стероидные спирты из группы производных циклопентанпергидрофенантрена, у к-рого в положении С17 имеется ненасыщенное лактонное кольцо. С наличием в структуре С. г. генинов связаны основные фармакол. свойства этих веществ. Кольца циклопентанпергидрофенантренового ядра обозначают латинскими буквами "А,

В, С и D. Для генинов фармакологически активных С. г. характерно наличие цис-связи между кольцами А и В, С и D, а также транс-связп между кольцами В и С. Кроме того, в молекуле генинов имеется метиль-ная группа в положении С13 и гидроксильная группа в положении С14.

В зависимости от радикала при С10 различают генины с альдегидной, спиртовой и метильной группами. Радикалы при С5 и С17 могут быть представлены водородом или гидроксильной группой, а при С16 - различными хим. группами (рис. 1). Изменения любого из перечнеленных радикалов в генинах определяют водорастворимость и липофильность, а следовательно, полноту всасывания, скорость наступления и продолжительность действия соответствующих С. г. В зависимости от структуры лактонного кольца (рис. 2) генины подразделяют на карденолиды (с пятичленным непредельным 7-лактонным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным, дважды ненасыщенным В-лактонным кольцом).

При насыщении лактонного кольца уменьшается активность и ускоряется развитие фармакологического действия С. г., а раскрытие этого кольца сопровождается инактивацией генинов.

Под гликонами в молекуле С. г. подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с генинами в положении С3. Применяемые в медицине С. г. содержат от одного до четырех остатков сахаров, т. е. являются моно-, дио-, трио- или тетразидами. С увеличением количества остатков сахаров биол. активность С. г. понижается. В зависимости от характера гликона С. г. подразделяют по следующим критериям. По таутомерной форме моносахаридов, входящих в гликон, С. г. делят на пиранозиды (шестичленное кольцо) и фуранозиды (пятичленное кольцо). По а- или р-конфигурации полуацетального гидроксила, связанного с генином, различают альфа- и бета-гликозиды. В зависимости от природы сахарного остатка С. г. разделяют на пентазиды, гексозиды и биозиды. В состав гликонов С. г. может входить более 30 моносахаридов, многие из к-рых входят только в состав сердечных гликозидов (D-дигиталоза, D-дигиток-соза, D-цимароза и др.), а другие широко распространены в природе (D-глюкоза, L-рамноза, D-фукоза и др.). От характера гликона зависит растворимость, активность и токсичность С. г., а также степень их фиксации в тканях.

При гидролизе от молекулы С. г. отщепляются остатки сахаров. Этим объясняется образование так наз. вторичных гликозидов из первичных (генуинных), содержащихся в растительном сырье.

Свойства и механизм действия сердечных гликозидов

С. г. оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений), отрицательный хронотропный эффект (уреже-ние частоты сердцебиений), отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости) и положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла). При применении С. г. в терапевтических дозах проявляются первые три эффекта этих препаратов и лишь частично положительный батмотропный эффект. Дромо- и батмотропный эффекты наиболее выражены при интоксикации С. г.

В основе положительного инотроп-ного действия С. г. лежит смещение вверх кривой сила - скорость. В результате этого увеличивается способность сердца выполнять работу при данном давлении наполнения, систолическом давлении в желудочках, ударном объеме и данной изгоняемой фракции крови, укорачивается систола и уменьшается конеч-но-систолический объем желудочков. Положительное инотропное действие С. г. клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда ударный объем ограничен вследствие снижения сократимости. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта С. г. можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований.

По современным представлениям, С. г. не влияют на образование, запасы и высвобождение энергии в миокарде, а также не оказывают прямого воздействия на сократительные белки. В основе действия С. г. лежит связывание их лактонного кольца с SH-группами Na+-, К+-зависимой АТФ-азы клеток миокарда. Имеется прямая корреляция между торможением активности этого ключевого фермента калий-натриевого насоса и выраженностью инотропного эффекта С. г. Доказано также, что донаторы SH-групп, напр, унитиол (см.), уменьшают кардиотоническое действие С. г. Угнетение активности Na+-, Независимой АТФ-азы под влиянием С. г. приводит к снижению интенсивности трансмембранного движения ионов Na+ и К+, в связи с чем концентрация ионов Na+ в клетке увеличивается. За счет еще не идентифицированных механизмов рост внутриклеточной концентрации ионов Na+ приводит к увеличению потребления кардиомиоцитами Са2+ и способствует выделению этого иона из цистерн саркоплазматического ретикулума. Ионы Са2+, взаимодействуя с белком тропони-ном, активируют актомиозин, что сопровождается усилением сократимости миокарда.

Увеличение под влиянием С. г. силы и скорости сердечных сокращений приводит к нек-рому повышению потребления кислорода здоровым сердцем. Однако при недостаточности кровообращения (см.) эти эффекты С. г. не сопровождаются увеличением потребления кислорода и субстратов окисления, поскольку С. г. существенно разгружают миокард и переводят его на энергетически более выгодный уровень работы, уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение.

Компенсируя по критерию изоос-мотичности увеличение внутриклеточной концентрации натрия и кальция, ионы К+ покидают кардио-миоциты. Градиент концентрации ионов К+ на мембране уменьшается, в результате чего потенциал покоя клеток сдвигается ближе к порогу деполяризации. В низких концентрациях С. г. мало изменяют величину потенциала покоя, в высоких - значительно снижают ее. В связи с этим при отравлениях С. г. увеличивается автоматизм всех элементов проводящей системы сердца (см.) и провоцируется пбявление эктопической активности. Неблагоприятный положительный батмо-тропный эффект С. г. усугубляется при гиперкальциемии, гипокалие-мии, действии симпатомиметических аминов и эуфиллина. Уменьшение потенциала покоя сопровождается укорочением потенциала действия. Соответственно этому укорачивается эффективный рефрактерный период, что способствует возникновению предсердных и узловых аритмий (см. Аритмии сердца).

Отрицательное дромотропное действие С. г. проявляется уменьшением скорости атриовентрикулярной проводимости и соответствующим укорочением интервала PQ. Этот феномен обусловлен как прямым действием С. г. на миокард, так и активацией блуждающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект С. г. является причиной развития вначале неполной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца) и аритмий по механизму повторного входа возбуждения. Вместе с тем замедление атриовентрикулярной проводимости обеспечивает терапевтический эффект С. г. при суправентрикулярных тахикардиях, в т. ч. при мерцательной тахисистолии (см. Мерцательная аритмия). Внутрижелудочковую проводимость по волокнам Пурки-нье, измеряемую по длительности комплекса QRS, сердечные гликозиды существенно не ухудшают.

В малых дозах С. г. оказывают отрицательное хронотропное действие в результате активации влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропином (см.). При применении высоких доз С. г. преобладает прямое отрицательное дромотропное действие на синоатриальное соединение. Активация блуждающего нерва при влиянии С. г. осуществляется рефлектор-но с барорецепторов синокаротид-ной и аортальной зон (синокардиаль-ный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (так наз. эффект Бецольда, или кардио-кардиальный рефлекс Бецольда - Яриша). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа (см. Рефлексогенные зоны) вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен. Т. о., при сердечной недостаточности (см.) сердечные гликозиды в терапевтических дозах замедляют синусовый ритм гл. обр. в результате улучшения кровообращения.

С. г. вызывают более быстрое расслабление миокарда и изменяют направление процесса реполяризации, в связи с чем на ЭКГ уменьшается амплитуда зубца Т, а сегмент ST снижается ниже изолинии. Эти изменения не устраняются атропином и не являются признаком токсического действия.

Данные о влиянии С. г. на коронарное кровообращение противоречивы. В терапевтических дозах С. г. обычно не ухудшают его. Однако описаны случаи провокации приступов стенокардии (см.) под влиянием С. г.

Кардиотоническое действие всех С. г. в сопоставимых дозах идентично. Отдельные препараты С. г. отличаются друг от друга в основном фармакокинетическими параметрами (см. статьи, посвященные отдельным препаратам С. г.).

Показания и противопоказания к применению сердечных гликозидов

Основным показанием к применению С. г. является сердечная недостаточность (см.). С. г. наиболее эффективны при сердечной недостаточности, вызванной перегрузками, напр, при артериальной гипертензии, клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе. В других случаях, напр, при сдавлении опухолью устьев полых вен или обызвествленном перикарде, когда контрактильность сердца нормальна, С. г. не оказывают значимого леч. эффекта.

С. г. сравнительно мало эффективны при большинстве миокардиодистрофий (см.), кардиомиопатий (см.), миокардитов (см.), а также при аортальной недостаточности, особенно сифилитической этиологии (см. Пороки сердца приобретенные), и тиреотоксикозе (см.), если сохранен синусовый ритм, при легочном сердце (см.) без терапии основного заболевания. Однако С. г. не противопоказаны при этих заболеваниях, т. к. оказывают нек-рое лечебное действие, уменьшая симптомы сердечной декомпенсации. При острых миокардитах С. г. назначают только в уменьшенных дозах.

При приступах пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии С. г. дают хороший профилактический и лечебный, эффект, но суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (см.) с атриовентрикулярной блокадой может появиться и при интоксикации С. г. Поэтому назначать С. г. можно, лишь точно зная, что ранее больные с указанной патологией не принимали эти препараты. С. г. высокоэффективны при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий в сочетании с отеком легких. Желудочковая экстрасистолия (см.), возникшая на фоне лечения С. г., является одним из признаков интоксикации и требует отмены препарата. Вместе с тем экстрасистолия, связанная с перегрузкой желудочков при сердечной недостаточности, после адекватной терапии С. г. может исчезнуть.

При желудочковой тахикардии С. г. можно с осторожностью применять для лечения сопутствующей недостаточности кровообращения. Однако при появлении желудочковой тахикардии на фоне терапии С. г. необходимо отменить используемый препарат, т. к. нарушение ритма может быть следствием интоксикации С. г.

С. г. умеренно эффективны при острой левожелудочковой недостаточности разной степени, обусловленной острым инфарктом миокарда, но противопоказаны при кардиогенном шоке (см.). При остром инфаркте миокарда (см.) С. г. применяют в сниженных дозах, поскольку ишемизированные области миокарда аритмогенны. При осторожном применении в случаях острого инфаркта миокарда С. г. статистически достоверно не увеличивают ни смертность, ни количество аритмических осложнений.

При стенокардии, возникшей на фоне сердечной недостаточности и кар диомега л ии, С. г. оказывают положительный эффект. Однако при отсутствии сердечной недостаточности они могут усугублять клин, проявления стенокардии и в ряде случаев провоцируют появление ее приступов. Поэтому при нестабильной стенокардии эти препараты применять нецелесообразно.

С. г. противопоказаны при идио-патическом субаортальном стенозе, т. к. вызываемое ими усиление сердечных сокращений увеличивает степень нарушения оттока крови из левого желудочка. При атриовентрикулярной блокаде второй степени С. г. противопоказаны вследствие опасности развития полной поперечной блокады, особенно на фоне приступов Морганьи - Адамса - Стокса (см. Морганьи - Адамса - Стокса синдром). Не следует применять С. г. при синдроме Вольф-фа - Паркинсона - Уайта (см. Вольффа - Паркинсона - Уайта синдром).

Во время беременности и кормления грудью С. г. необходимо назначать с осторожностью, т. к. они относительно легко проникают через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.

Побочное и токсическое действие сердечных гликозидов

Различают сердечные и внесердечные проявления токсического действия С. г. Сердечные проявления интоксикации обусловлены особенностями механизма действия С. г. на миокард.

Так, вызываемое С. г. уменьшение амплитуды потенциала покоя, сопровождающееся укорочением рефрактерного периода, может явиться одной из причин фатальной фибрилляции желудочков, желудочковых и предсердных экстрасистол, часто протекающих по типу аллоритмий (вплоть до бигеминии). В связи с отрицательным дромотропным действием С. г. могут вызывать атриовентрикулярную блокаду различной степени. Для интоксикации С. г. характерны также непароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с атриовентрикулярной блокадой. Возможна синусовая аритмия, синоатриальная блокада, остановка синусного узла, тахикардия из атриовентрикулярного соединения и политопная желудочковая тахикардия. Электрокардиографическими признаками интоксикации являются синусовая брадикардия, атриовентрикулярная диссоциация, желудочковые аритмии и суправентрикулярные аритмии с атриовентрикулярной блокадой.

К внесердечным проявлениям интоксикации относятся жел.-киш., неврологические и нек-рые другие расстройства. Нарушения функций жел.-киш. тракта (анорексия, тошнота, рвота) наиболее часто развиваются у больных, принимающих С. г. перорально. Однако в ряде случаев эти нарушения отмечаются и при внутривенном введении препаратов. К неврол. нарушениям, вызываемым С. г., относятся невралгии, головные боли и др.

При длительном приеме С. г. возможна брадикардия (см.), усугубление сердечной недостаточности, потеря веса, нарушение цветового зрения (скотома, видение в желтом или зеленом цвете, белые ореолы вокруг объектов), развитие делирия (см. Делириозный синдром), вялость, бессонница (см.), головокружение (см.).

К числу редких осложнений, вызываемых С. г., относятся гинекомастия (см.), кожные аллергические реакции, иммунная тромбоцитопения (см.). Одной из главных причин интоксикации С. г. является передозировка препаратов. Развитию интоксикации способствует изменение фармакокинетики С. г. при нек-рых патол. состояниях, напр, при гипотиреозе, почечной или печеночной недостаточности. Чувствительность к С. г. повышена у лиц пожилого возраста, а также при кардиомиопа-тиях, гипоксии миокарда (напр., при остром инфаркте), нарушениях кислотно-щелочного состояния, особенно при алкалозе (см.), гипомагниемии и гиперкальциемии (см.). Чаще всего развитию интоксикации С. г. способствует истощение запасов калия под влиянием салуретиков и в связи с вторичным гиперальдостеронизмом (см.). К провоцирующим аритмии факторам можно отнести также электрическую кардиоверсию.

Развитию интоксикации способствует назначение лекарственных средств, усиливающих действие С. г., напр, препаратов кальция, или средств, увеличивающих концентрацию ионов кальция в крови, напр, хинидина на фоне терапии дигоксином. Отмена препаратов, ослабляющих эффекты С. г., напр, фенобарбитала, бутадиона, холести-рамина, препаратов калия, также может быть причиной усиления токсичности С. г.

При интоксикационных тахиаритмиях С. г. отменяют и назначают препараты калия, дифенин, кси-каин, p-адреноблокаторы, напр, ана-прилин. При наличии гипокалиемии (см.) назначают препараты калия, напр, калия хлорид внутрь (до 4-7 г в сутки) или внутривенно (на 5% р-ре глюкозы со скоростью 40 мэкв/час в течение 1-3 час.). Не рекомендуется назначать калий при атриовентрикулярной блокаде или гиперкалиемии. В таких случаях целесообразно применять дифенин.

Ксикаин весьма эффективен при желудочковых тахиаритмиях, возникающих при v интоксикации С. г. Однако его можно использовать только при отсутствии атриовентрикулярной блокады. В последнем случае может потребоваться применение искусственного водителя ритма (см. Кардиостимуляция). Для терапии желудочковых аритмий, вызванных С. г., нельзя пользоваться электрической кардиоверсией, т. к. она может привести к фибрилляции желудочков. При появлении фибрилляции электрическая дефибрилляция (см.) является методом выбора.

При интоксикациях С. г. эффективны также донаторы сульфгидрильных групп, напр, унитиол, и препараты, связывающие ионы кальция и снижающие их содержание в сыворотке крови, напр, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной к-ты.

Библиография: Вотчал Б. Е. и Слуцкий M: Е. Сердечные гликозиды, М., 1973, библиогр.; Гацура В. В. и Кудрин А. Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца, М., 1983; М а ш к о fi- ски й М. Д. Лекарственные средства, ч. 1, с. 341, М., 1977; Сивков И. И. и Кукес В. Г. Хроническая недостаточность кровообращения, Д., 1973; Сычева И. М. и Виноградов А. В. Хроническая недостаточность кровообращения, с. 72, М., 1977; Cardiac diagnosis and treatment, ed. by N. O. Fowler, p. 1009, Hagerstown, 1976; Harrison’s principles of internal medicine, ed. by K. J. Is-selbacher a. o., p. 1064, N. Y., 1980; The heart, ed. by J. W. Hurst a. o., p. 1942, N. Y. a. o., 1978; Heart disease, ed. by E. Braunwald, p. 509; Philadelphia a. o., 1980; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by A. G. Gilman а. о., N. Y., 1980.