Стадии наркоза. Виды, препараты и уровни наркоза

Более отчетливо их можно выделить при однокомпонентном эфирном наркозе.

Первая стадия наркоза

Первая стадия - стадия аналгезии (оглушение) - результат угнетения восходящего активирующего отдела ретикулярной формации ствола головного мозга. Она характеризуется снижением болевой, но сохранением тактильной и температурной чувствительности, тонуса скелетных мышц и рефлексов.

Стадия возбуждения наркоза. Вторая стадия

Вторая стадия - стадия возбуждения - следствие угнетения коры большого мозга, приводящего к так называемому бунту подкорковых структур. Если анестетик действует раздражающе (диэтиловый эфир), то поступление афферентной импульсации с интерорецепторов усиливает это возбуждение. Эта стадия возникает только при использовании медленно действующих анестетиков. Она характеризуется утратой сознания, речевым и двигательным возбуждением. Нередко возникают изменения в функции сердечно-сосудистой, вегетативной и эндокринной систем. Усиливается освобождение катехоламинов из надпочечников, что приводит к повышению артериального и венозного давления, расширению зрачков, тахикардии. В этой стадии усилены многие рефлексы, в результате чего могут возникнуть рефлекторные рвота, остановка дыхания, сердца.

Во время первой и второй стадий наркоза хирургические манипуляции и операции у детей не проводят!

Третья стадия наркоза

Третья стадия - стадия хирургического наркоза - является следствием угнетения большинства отделов головного мозга (кроме продолговатого) и спинного мозга. В этот период полностью утрачены сознание, болевая, тактильная и другие виды чувствительности, спинномозговые рефлексы, мышцы расслаблены. Исчезновение рефлексов с роговицы и круговых движений глазных яблок свидетельствует о достижении той глубины наркоза, при которой можно приступить к операции.

Стадии, виды и уровни наркоза

Третью стадию подразделяют на несколько уровней в зависимости от степени угнетения ЦНС.

Первый уровень: зрачки сужены, реагируют на изменение освещенности, роговичный рефлекс и движения глазных яблок сохранены, поверхностные рефлексы угнетены, дыхание ритмичное, глубокое, тонус скелетной мускулатуры снижен. Второй уровень: зрачки сужены, не реагируют на изменение освещенности, роговичный рефлекс и движения глазных яблок исчезают. Дыхание ровное, но менее глубокое. Артериальное давление ниже исходного. Тонус скелетных мышц значительно снижен. Третий уровень: постепенное расширение зрачков, не реагирующих на свет, ослабление грудного и преобладание диафрагмального дыхания на фоне учащения дыхательных движений. Пульс учащен, артериальное давление снижается. Четвертый уровень: зрачки расширены, на свет не реагируют. Дыхание диафрагмальное, учащенное. Артериальное давление низкое. Появляется цианоз кожных покровов. Этот уровень является критическим.

Наркоз стадии наркоза препараты

При продолжении введения средства для наркоза может наступить стадия паралича ЦНС с остановкой дыхания и прекращением деятельности сердечно-сосудистой системы. При прекращении введения препарата восстанавливаются все функции (стадия восстановления) в обратном порядке: появляются рефлексы и тонус мышц, тактильная и болевая чувствительность, возвращается сознание.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса сайт не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Каждая стадия имеет свои особенности и обусловлена вовлечением в торможение определенных структур головногоиспинного мозга.

Вводный наркоз является самым ответственным периодом общей анестезии . По аналогии с авиацией, где взлет и посадка самолета наиболее опасны, в анестезиологии таковыми считаются периоды введения в наркоз и выведения из него.

Наибольшее распространение в наши дни получил неингаляционный внутривенный путь введения в наркоз. Он привлек внимание анестезиологов, так как при этом методе стадия возбуждения клинически не проявляется. Из лекарственных средств для внутривенного вводного наркоза применяют барбитураты ультракороткого действия - 1-2% растворы гексснала или тиопентал-натрия. Введение (медленное) этих препаратов прекращают, как только больной теряет сознание. Обычно в среднем расходуется 200-400 мг препаратов.

Большое распространение за последние годы получила методика нейролептанальгезии , при которой для введения больного в наркоз применяют дроперидол (10-20 мг), фентаннл (0,2-0,4 мг), закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Много сторонников имеет также метод атаралыезии, при котором вместо нейролептика дроперндола используют атарактнк седуксен (диазепам) в дозе 10-25 мг.

В педиатрической анестезиологии для целей вводного наркоза широко используют масочный ингаляционный способ. Из анестетиков предпочтение отдают фторотану (0,5-2% по объему), с помощью которого быстро, за 2-3 мин, легко и спокойно, без видимого возбуждения, детей вводят в наркоз. Заслуживает внимания также кетаминовый наркоз. Препарат вводят внутримышечно (5-7 мг/кг) или внутривенно (2 мг/кг).

Для кратковременного наркоза , особенно в амбулаторной практике при искусственном прерывании беременности и при броихологнческих исследованиях, широко пользуются пропанидидом (эпонтол, сомбревин). Препарат вводят внутривенно из расчета 8-10 мг/кг со скоростью 30- 50 мг/с, т. е. 500 мг препарата вводят в течение 15-30 с. Эта доза вызывает наркотический сон длительностью 4-6 мни. Для продления анестезии вводят половину первоначальной дозы.

Таким образом, у анестезиолога имеется достаточный выбор средств для вводного наркоза. Суметь избрать наиболее оптимальный для каждого больного способ вводного наркоза - это уже половина успеха предстоящей анестезии и операции.

Для первой анальгетической стадии характерно внешне выраженное состояние оглушения. Пациент находится как бы в оцепенении или проявляет некоторое беспокойство. Дыхание глубокое и ритмичное, пульс учащен, движение глазного яблока произвольное. Тонус мышц остается прежним или несколько повышен. Рефлексы сохранены. Болевые ощущения притупляются или исчезают, тогда как тактильная и температурная рецепции не нарушены. Анальгезия развивается в связи с выключением центров болевой чувствительности в стволовой части ретикулярной формации и зрительных буграх, тогда как биоэлектрическая активность коры мозга даже повышается. Течение вводного наркоза может быть осложнено невозможностью выдвижения челюсти при микрогении, анкилозе височно-нижнечелюстного сустава. Это вызывает западание корня языка, надгортанника. Для борьбы с этим используется максимальное разгибание головы, вытягивание по возможности языка, введение носового катетера, вспомогательная вентиляция.

Вторая стадия - двигательное возбуждение наступает при дальнейшем поступлении средства. Оно проявляется повышением тонусаскелетных мышц, беспорядочными сокращениями конечностей, попытками встать или некоординированными перемещениями в пространстве. Дыхание и пульс неравномерны. Кровяное давление повышено. Наблюдается «блуждание» глазных яблок. Зрачок расширен. Усиливается секреция слюнных, слезных, бронхиальных и потовых желез. Частое глотание. На этом фоне наблюдается углубление анальгезии. Возможны мочеиспускание, рвота, рефлекторная остановка дыхания,фибрилляция желудочков сердцаи даже смерть.

По мере усиления действия наркозного средства наступает третья стадия- хирургического наркоза. В анестезиологии эту стадию разделяют на 4 уровня:

1. Поверхностный наркоз. Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание.Роговичный рефлекс(смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричном положении, зрачки сужаются. Дыхание глубокое, ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пульс учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфинктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки.

2. Легкий наркоз. Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции.

3. Полный наркоз. Дыхание ровное, поверхностное, учащающееся при добавлении к вдыхаемому воздуху СO 2 . Пульс ритмичный, но его наполнение уменьшается, кровяное давление снижено. Рефлексы с поверхности и полостей тела не проявляются, зато сохраняются с аортальной и синокаротидных зон, обеспечивая функционирование центров дыхания и кровообращения. Можно вызвать ослабленные рефлексы мочевого пузыря и прямой кишки. Зрачки глаза начинают расширяться. Скелетные мышцы расслаблены, возможны западение языка, если он не фиксирован, и асфиксия из-за закрытия им прохождения воздуха в гортань.

4. Сверхглубокий наркоз - состояние на грани жизни и смерти. Дыхание поверхностное, толчкообразное, диафрагмальное. Пульс слабый, малого наполнения, кровяное давление низкое.Цианозслизистых оболочек. Движения глазных яблок не проявляются и они находятся в обычном положении, роговица сухая, зрачок расширен.

Ингаляционный наркоз поддерживают на нужном уровне специальными устройствами (испарители, ротаметры- прибор для определения объёмного расходагаза илижидкости в единицу времени), дающими возможность точно регулировать концентрацию паров жидких (парообразующих) анестетиков или газообразных средств для наркоза в дыхательной смеси. Наркозно-дыхательные аппараты позволяют контролировать различные параметры искусственной вентиляции легких - ИВЛ, а современные анестезиологические мониторы- концентрацию газов (кислород, закись азота, углекислый газ и пары анестетика) во вдыхаемом и выдыхаемом газе.

5. Выход из наркоза или пробуждение - не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаютсярефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.

По окончании операции, перед экстубацией, анестезиолог должен проверить надежность гемостаза в полости рта, хорошую фиксацию тампонов, защитных пластинок, шин и т. д. во избежание обструкции дыхательных путей и аспирационных осложнений.

Послеоперационный период для больных стоматологического профиля опасен обширными отеками, инфильтратами в зонах, где это представляет опасность из-за нарушения проходимости дыхательных путей. Это служит предметом особого внимания анестезиолога, так же как и вопрос ухода за полостью рта.

В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА ) - вид комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызывающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. Нейролептаналгезия (греч. neuron нерв + lepsis хватание, приступ + греч. отриц. приставка ana- + algos боль)- комбинированный метод внутривенной общей анестезии, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций (нейролепсия) и боли (анальгезия). Благодаря этому отключаются защитные рефлексы симпатической системы и уменьшается потребность тканей в кислороде. К преимуществам нейролептанальгезии также относятся: большая широта терапевтического действия, малая токсичность и подавление рвотного рефлекса

Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА:

с использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких);

как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии;

в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.

Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная электроанестезия , при которой используют генераторы импульсного, синусоидального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие:

Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбинированного обезболивания все наркотические средства.

Электрический ток не имеет прямого токсического действия и влияет лишь на ЦНС.

Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прервать в любой момент, нет кумуляции, метод взрывобезопасный и экономичный.

Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существенный недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения в электроанестезию необходимо использовать медикаментозные средства. Поэтому он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога.

При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличающиеся от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические характеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания.

Во избежание неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуальной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у родителей, уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх.

Имеет значение и семейный анамнез: данные о непереносимости ближайшими родственниками каких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генетически передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов. Ясное представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является профилактикой возможных осложнений при проведении местного и общего обезболивания.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; гипертрофированные нёбные миндалины, гиперглоссия и повышенная секреция слизистых желез - все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экскурсия грудной клетки у маленьких детей уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. В связи с этим дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нормального газообмена значительно напряжена и минимальные нару шения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротнвления в системе "легкое - наркозный аппарат", болевая гиповентиляция вызываю резкое нарушение дыхания.

У новорожденных вход в трахею между голосовыми связками составляет около 14 мм, а диаметр трахеи в участке перстневидного хряща - 4 мм. Легкие маленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению к массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные и вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полости увеличен, кишки часто содержат много газов, следствием чего является повышенное внутрибрюшное давление и высокое стояние диафрагмы. Все это опреде ляет функциональные особенности легочной системы маленьких детей, а именно повышенную потребность в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры тела. Компенсируется это состояние увеличением частоты вдохов, поверхносттным дыханием, что, в свою очередь, приводит к неправильному соотношении вдоха и выдоха.

Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а также частота гиперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному из наиболее грозных осложнений - быстрому развитию отека. И если у взрослого это вызывает раздражение в горле, то у маленького ребенка - ларингоспазм. Так утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мм уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого - лишь на 19 %. Поэтому любые факторы, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими из возможных серьезных нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре бенка, в особенности раннего возраста.

Сердечно-сосудистая система ребенка стабильнее, чем дыхательная. Анатомические особенности обеспечивают ее функциональное равновесие.

Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовые ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мышца больше подвержена инфекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у де гей наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Преобладание симпатической иннервации вызывает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахикардии. Так, пульс у маленьких детей зна чительно учащается при крике, натуживанпи.

У детей младшего возраста артериальное давление ниже, чем у взрослых. Это связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньшей нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонуса маленького ребенка связана с недостаточным блокировочным действием блуждающего нерва. Это в совокупности с характерной для маленьких детей централизацией кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла в норме не принимает участия в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального давления. Повышенное потребление кислорода и высший, сравнительно со взрослыми, уровень обмена предопределяют интенсификацию некоторых гемодинамических процессов. У ребенка объем крови в миллилитрах на 1 кг массы тела больше на 20-30 %, чем у взрослых; скорость кровотока в 2 раза больше, сердечный выброс и ударный объем также относительно больше, чем у взрослых.

Хирург должен знать о том, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Гипергидратизация из-за угрозы нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких у него так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Если кровопотеря составляет свыше 12-15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целесообразно восстановить ее с помощью гемоделюции (60-70% кровью и 30-40 % - жидкостью).

Нервная система ребенка имеет ряд особенностей. Одной из главных является та, что кора большого мозга еще не проявляет необходимого регулировочного влияния на низшие отделы нервной системы, в связи с чем большинство рефлексов ребенка младшего возраста осуществляется через подкорковые отделы ЦНС и имеет рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер.

Это приводит к таким функциональным нарушениям:

У детей раннего возраста ответ на многие внешние и внутренние раздражители разного характера бывает относительно стереотипный - судороги. Склонность к судорожным реакциям у них объясняется более высоким обменом и большей гидрофильностью тканей мозга.

Диффузной и генерализованной реакции нервной системы в ответ на разнообразные раздражения, в частности болевые. Поэтому у ребенка, даже после незначительных стрессовых влияний (переохлаждение, незначительная боль, незначительная травма и т.п.), может быть бурная реакция с гипертермическим и судорожным синдромами, резким изменением дыхания и другими нарушениями.

3. Компенсаторные реакции у новорожденных и детей младшего возраста быстро угасают. Под действием разнообразных раздражителей у детей первого года жизни быстро наступает "переутомление" дыхательного и сосудодвигательного центров.

4. В связи с особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудистая система ребенка к моменту рождения и в раннем возрасте регулируется значительно лучше, чем дыхательная. При разнообразных критических, стрессовых и других ситуациях дыхание у ребенка нарушается гораздо быстрее и значительнее, чем функции других систем.

У многих врачей сложилось впечатление, что выраженная болевая чувствительность у детей младшего возраста в связи с недостаточно развитой и дифференцированной корой большого мозга отсутствует. Это неправильно. У детей есть выраженная, хотя и не типичная для взрослых реакция на боль: быстрое нарушение функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая реакция. Известно, что у детей, которым даже в раннем возрасте проводили травматические манипуляции без адекватного обезболивания, значительно чаще наблюдались ночные страхи, заикание и т.п. Поэтому удлинение уздечки языка, хирургическая обработка небольших по размеру и глубине ран, удаление временных зубов, осуществляемые без обезболивания, - это:

негуманное, неврачебное отношение к беззащитному пациенту;

риск получения непредвиденных, вплоть до непоправимых, осложнений;

наиболее низкая оценка теоретической подготовки и квалификации врача.

Факт незнания анатомо-физиологическпх и функциональных особенностей детского организма не оправдывает таких действий.

Обмен веществ. Основной обмен у детей значительно повышен. В связи с этим им вводятся разнообразные лечебные вещества в относительно больших дозах, чем взрослым. Большая затрата энергии требует адекватного пополнения. Поэтому инфузионная терапия с введением необходимого количества белка, электролитов - важнейшая задача при проведении интенсивной терапии. Маленькие дети требуют большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. При недостатке углеводов или их значительной потере у них быстро уменьшается жировое депо. Для детей характерна гидролабильность - быстрые потеря и пополнение воды. Чем меньше возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.

Мочевыделительная система на фоне повышенного водного обмена функционирует максимально, на грани возможного. У детей младшего возраста наблюдается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. У них большая склонность к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой интоксикации приводит чрезмерное введение хлора. И наоборот, следствиями рвоты и поноса является потеря хлора, снижение осмотического давления плазмы и развитие эксикоза.

Терморегуляция. Хирургу важно знать особенности терморегуляции маленьких детей. Теплопродукция у них отстает от теплоотдачи (меньшее отношение массы мышечной ткани к поверхности тела). Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоотдачу путем сужения и расширения сосудов. В связи с этим температура тела ребенка значительно зависит от температуры внешней среды. Охлаждение маленького пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при проведении общего обезболивания у маленьких детей одной из самых важных задач является создание условий для поддержания нормальной температуры тела.

В условиях стационара могут быть с успехом использованы и адаптированы к данному контингенту больных все современные достижения общей анестезиологии.

Что касается условий поликлиники, то уже давно нет сомнений в целесообразности и перспективности использования наркоза в детской стоматологической практике

Наркоз позволяет обеспечить лечение неконтактных и малоконтактных детей, создает комфорт для больного и удобство для врача, сокращает сроки лечения и улучшает его качество.

Однако внедрение общего обезболивания в поликлиники связано с объективными трудностями, обусловленными недостатком кадров анестезиологов и стоматологов, специально подготовленных для работы в детском стоматологическом отделении, и некоторыми другими организационными проблемами.

На данном этапе развития стоматологической помощи детям более оправдана и безопасна централизация анестезиологической службы.

Врач-анестезиолог выделяется из числа не только достаточно опытных специалистов, но желательна его специализация по анестезиологии в стоматологии.

Особенности наркоза в амбулаторных условиях:

непривычное сидячее положение больного, затрудняющее наблюдение за ним анестезиолога, стоящего за спиной больного;

работа во рту, создающая предпосылки для механической обструкции дыхательных путей -задвигание тампона, располагающегося в области зева,

западение языка,

отвисание нижней челюсти,

затекание слюны и крови,

инородные тела во рту в виде ваты, пломбировочного материала, зубной пыли, удаленных зубов и др.),

носовая маска, которая используются при масочном наркозе с возможным введением под маску в носовой ход короткой интубационной трубки при наличии у ребенка расщелины неба, аденоидных разрастаний и других причин, изменяющих характер дыхания.,

во время лечения анестезиолог должен правильно фиксировать н/ч для обеспечения свободного спонтанного дыхания. Н/ч удерживается в выдвинутом положении, избегая ее боковых сдвигов. Смещение языка и н/ч происходит не только от расслабления жевательной мускулатуры под действием наркотика, но и от различных манипуляций стоматолога, особенно при удалении зубов н/ч, когда развивается значительное давление на нее. При лечении моляров н/ч стоматолог часто отдавли-вает ватными валиками или зеркалом язык кзади и в сторону, что может неблагоприятно сказываться на дыхании.

Врач-стоматолог должен быть высококвалифицированным терапевтом, освоившим методы эндодонтии, владеющим также удалением зубов и способным оказать неотложную и полную хирургическую помощь при острых гнойных воспалительных процессах и травме.

Условия работы стоматолога тоже необычны:

затруднена диагностика заболеваний из-за отсутствия под наркозом реакции больного,

исключается привычная многоэтапность лечения, чаще используются односеансовые методы лечения,

сложна оценка эффективности эндодонтических мероприятий,

отсутствует возможность рентгенологического контроля на этапах лечения.

Специально подготовленный и постоянно работающий в бригаде стоматолог постепенно преодолевает эти трудности в работе.

Медицинская сестра-анестезист

помогает в проведении наркоза и обеспечивает наблюдение за состоянием ребенка, которое фиксируется в наркозной карте.

осуществляет наблюдение за ребенком в посленаркозном периоде,

своевременно готовит необходимые инструменты и лекарственные препараты,

качественно и вовремя готовит пломбировочные материалы.

Медицинская сестра стоматолога, работая постоянно с одним врачом, хорошо осваивает не только последовательность лечебных манипуляций, но и технику и особенности лечения, свойственные данному врачу, У нее хорошо подготовленное рабочее место с удобным для нее размещением всего необходимого на столе.

Все члены бригады должны быть обученными и быстро регистрировать малейшие изменения в состоянии ребенка: нарушение спонтанного дыхания, изменение окраски слизистой оболочки, саливацию, углубление наркоза или несвоевременное пробуждение больного и т. п.

Должна быть выработана согласованная тактика всех членов бригады для быстрой коррекции этих кратковременных нарушений. Это возможно только при условии абсолютного взаимопонимания и взаимодействия персонала, постоянно работающего вместе. Это существенно уменьшает риск лечения стоматологических заболеваний под наркозом. Все члены бригады должны владеть методами догоспитальной сердечно-легочной реанимации.

Показания к амбулаторному наркозу в сто матологии можно обобщить в три группы.

I. Показания, обусловленные группой здоровья и психоэмоциональным состоянием ребенка:

пороки развития и заболевания центральной нервной системы;

аномалии конституции с предполагаемой непереносимостью местных анестетиков;

психоэмоциональная возбудимость, страх перед лечением у стоматолога:

а) у здоровых детей;

б) у детей с сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации, в частности из группы сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний дыхательных путей с аллергическим компонентом.

II. Показания, обусловленные возрастом ребенка (все операции у детей до 3 лет).

III. Показания, обусловленные стоматологическими заболеваниями:

Неотложные состояния у детей, связанные с острыми одонтогенными и не-одонтогенными воспалительными процессами органов ротовой полости и ЧЛО (лечение периоститов, лимфаденитов, абсцессов), в особенности в раннем возрасте.

Плановые санационные операции по поводу хронических периодонтитов, радикулярных и фолликулярных кист челюстей, удлинение коротких уздечек языка и губ.

неадекватность местной анестезии.

Противопоказания к наркозу в условиях поликлиники:

тяжелые или декомпенсированные формы общих сопутствующих заболеваний сердца, эндокринных заболеваний, в частности сахарного диабета, рахита, гепатита, нефрита и т. д. Дети с таким статусом практически не обращаются в поликлинику, так как по тяжести своего фонового заболевания нуждаются в лечении в профильных стационарах. Эти противопоказания надо иметь в виду стоматологам, работающим в соматических стационарах.

Более частыми противопоказаниями при лечении под наркозом в амбулаторных условиях являются:

острые инфекционные заболевания, включая острый герпетический стоматит, ОРВИ (интервал между перенесенным заболеванием и лечением под наркозом должен быть не менее 2 нед);

аномалии конституции, сопровождающиеся гипертрофией вилочковой железы;

затрудненность или невозможность носового дыхания, обусловленная искривлением носовой перегородки, аденоидными разрастаниями, хроническим ринитом и др. (для ингаляционногонаркоза);

дети с наполненным желудком (недавно поевшие). В случае необходимости оказания им экстренной стоматологической помощи надо выждать после еды не менее 4 час. Если же вмешательство нельзя откладывать, то удаление желудочного содержимого осуществляется через желудочный зонд.

Важно учитывать локализацию патологического процесса. Амбулаторные операции в области зева, челюстно-язычного желобка чреваты аспирационными и дислокационными (смещение языка, тампона и др.) осложнениями. Поэтому необходимо особое внимание при их выполнении или отказ от операции в амбулаторных условиях.

Планируя определенный объем лечебных мероприятий для данного больного, надо ориентироваться на длительность лечения, которая не должна превышать в среднем 40 мин, с допустимым пределом удлинения наркозного времени до 60 мин. Эти сроки обусловлены тем, что длительность посленаркозного восстановления адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длительности наркоза. При этом для амбулаторных условий важно обеспечить возможность ритмичного потока больных, чтобы наблюдения за одним пациентом не накладывались на время лечения следующего.

За 40 мин наркозного времени можно выполнить большой объем работы, принимая во внимание спокойное поведение ребенка, работу без перерывов даже на сплевывание, высокую квалификацию врача и хорошее стоматологическое оснащение.

Поликлинические условия лечения, необходимость быстрого восстановления адекватности поведения ребенка и возможности отпустить его домой требуют максимального облегчения поликлинического наркоза. Поэтому из большого арсенала видов и способов наркоза для поликлиники отбираются такие, которые не только обеспечивают эффективную анестезию, амнезию, релаксацию мышц челюстно- лицевой области, но и хорошо управляемые, сопровождающиеся минимальными неприятными ощущениями для больного, не даю щими выраженного угнетения в посленаркозном периоде. Адекватность поведения ребенка, уходящего из поликлиники после лечения, должна быть такова, чтобы быть абсолютно уверенным в отсутствии осложнений или побочных реакций в позднем посленаркозном периоде.

Выбор наркоза решается только анестезиологом, который будет его проводить в зависимости от его личной подготовки.

В условиях поликлиники отдают предпочтение масочному наркозу смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Однако широкое применение в поликлинических условиях приобрели вещества, которые анестезиолог вводит в/в или в/м. В зависимости от вида вмешательства, возраста ребенка, от того, где будет проводиться вмешательство (в ротовой полости или вне ее), и еще от многих причин (оборудования анестезиологической службы поликлиники, выбора медикаментозных средств, опыта анестезиолога и хирурга-стоматолога) выбирается вид наркоза, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Так, в/в введение моноанестетика, например, кетамина, кеталара, калипсола, очень удобно: ребенок быстро и спокойно входит в наркоз, не нужна дорогая аппаратура, которую используют для ингаляционного наркоза, отсутствуют гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время наркоза за счет повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4-1/2 от первичной. В последнее время широко используется рекофол (пропофол) - быстродействующий внутривенный анестетик. По сравнению с другими аналогичными препаратами, пропофол сокращает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных средствах после него.

Недостатками их являются: угроза передозировки; индивидуальная непереносимость препарата из-за отсутствия эффективных целенаправленных антидотов; отсутствие воз­можности быстрого вывода из наркоза при необходимости; западение языка с возникновением асфиксии и затрудненного дыхания. Если все перечисленные недостатки, кроме последнего, - прямая забота анестезиолога, то западение язы­ка является не только угрозой, но и большим неудобством для хирурга-стомато­лога. В таком случае во время манипуляции в полости рта ассистент постоянно должен следить за положением прошитого лигатурой или зафиксированного инструментом языка, а также за работой слюноотсоса для профилактики аспира­ции кровью, слюной, содержимым кист, обтурации обломками зубов, костей, кончиков игл или частей других инструментов. Это, безусловно, затрудняет про­ведение относительно продолжительных операций в ротовой полости.

Ингаляционный наркоз, если исключить ряд недостатков в/в и в/м введения анестетиков, имеет следующие преимущества:

1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиляция легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более адекватный газообмен;

есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, позволяющая спокойно оперировать в ротовой полости;

легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быстрый вывод из наркоза.

Эти преимущества, однако, не уменьшают недостатков ингаляционного наркоза, основными условиями проведения которого являются:

использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов общего обезболивания;

необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в послеоперационный период;

3) возможность появления у детей отека подсвязочного пространства после эндотрахеального наркоза и последующие в связи с этим осложнения.

Более правильно в поликлинической стоматологии эндотрахеальный наркоз применять в условиях так называемого стационара одного дня или дневного стационара. В противном случае, если в поликлинике нет условий для выделения отдельного операционного дня, а у врачей - возможности следить за состоянием организма ребенка необходимое количество времени, комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами и интубацией трахеи в амбулаторных условиях увеличивает риск осложнений.

После окончания операции и вывода ребенка из наркоза правильность действий хирурга приобретает очень большое значение. Принципиально важными являются эффективность и последовательность таких этапов и манипуляций:

при проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходимо после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без этого проводить мероприятия по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно;

необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и полость рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов, резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.;

при проведении операций на мягком нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточных дужках, в области корня языка ассистент фиксирует широко открытый рот роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к переднему вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе - такую возможность необходимо предусмотреть;

при ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов в/ч, их травматическое удаление, не исключающее возможности при выводе из наркоза обтурационной асфиксии;

при накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необходимо удалить их слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее влияние любых посторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и прочие осложнения.

Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III, 1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III, 2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III, 1- III, 2.

Третий уровень (III, 3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III, 4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Агональная стадия (IV):является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3-5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. Артериальное давление резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.

Выведение из наркоза, которое И.С. Жоров определяет как стадию пробуждения, начинается с момента прекращения подачи анестетика. Концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов:

• 1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.
• 2. Дыхание спокойное.
• 4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.
• 5. Глазные яблоки плавно двигаются.
• 6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями:

• 1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).
• 2. Дыхание спокойное.
• 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
• 4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.
• 5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.
• 6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические признаки:

• 1. Рефлексы отсутствуют.
• 2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.
• 3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.
• 4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.
• 5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.
• 6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии - показатель низкой квалификации анестезиолога.

• 1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.
• 2. Зрачки максимально расширены.
• 3. Дыхание поверхностное, резко учащено.
• 4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.
• 5. Тонус мышц отсутствует.

Выход из наркоза. Выход из наркоза или пробуждение -- не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.

Осложнения наркоза. В ряде случаев пациент может испытывать тошноту, рвоту, головную боль на протяжении примерно трёх дней с момента вывода из состояния наркоза. Возможны повышенная возбудимость, бессонница, необъяснимая паника.

Интранаркозное пробуждение -- пробуждение во время хирургической операции. Может быть не замечено анестезиологом. В различных случаях пациент может испытывать болевые ощущения, слышать звуки, а также запоминает происходящие с ним события (во время операции). Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, не несущее непосредственной угрозы жизни человека, однако могущее вызвать психологические проблемы, вплоть до психических расстройств.

В клинической картине эфирного наркоза можно выделить 4 стадии:

1 стадия - стадия аналгезии (гипнотическая по В. С. Галкину). Наступает через 3-5 минут от начала наркоза. Характеризуется постепенным затемнением сознания (вплоть до его выключения), бессвязной речью, неправильными ответами на вопросы и т. д.

Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, а болевая - резко ослаблена. Кожа лица гиперемирована, зрачки такие же как до наркоза или несколько расширены, реагируют на свет. Пульс и дыхание несколько учащены, АД стабильное.

В стадии аналгезии проводят кратковременные хирургические операции и вмешательства (вскрытие гнойников, вправление вывиха и др.). Эта стадия соответствует оглушению (рауш-наркоз).

В 1954 году Артузио предложил подразделить 1 стадию наркозного сна на 3 фазы. I начало усыпления - нет полной аналгезии и нет амнезии. II - полная аналгезия и частичная амнезия, III - полная аналгезия и полная амнезия. При этом в отличии от глубокого наркоза (III степени) сохраняются компенсаторные реакции организма. Применение мышечных релаксантов позволяет в стадии аналгезии проводить и более длительные операции. Однако, отрицательной стороной является истощение компенсаторных механизмов, а также полного сохранения сознания.

Если прервать наркоз в этой стадии, то больной быстро просыпается. Если продолжать дачу эфира с кислородом, наступает вторая стадия.

2 стадия - стадия возбуждения. 1,5-3 об. % эфира. Наступает через 6-8 минут от начала наркоза. Длительность этой стадии 1 -12 минут. Обусловлена развитием торможения в коре головного мозга, в результате чего наступает торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание подкорковых центров, возможно, с их положительной индукцией (В. С. Галкин).

Поведение больного в этой стадии напоминает сильную степень алкогольного опьянения: сознание выключено, резко выражено двигательное возбуждение. Лицо резко краснеет, вены шеи напряжены, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Пульс учащен, АД повышено. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Вследствие гипервентиляции развития гипокапнии возможна остановка дыхания. Возможно непроизвольное отхождение кала и мочи.

Иногда двигательное возбуждение настолько сильное, что несколько человек с трудом удерживают больного на столе.

При углублении наркоза больной успокаивается, мышцы расслабляются, дыхание становится ровным, зрачки суживаются, больной переходит в следующую стадию сна третью.

3 стадия - стадия наркозного сна (хирургических операций). Возникает вследствие развития торможения в коре и подкорке.

Клинически 3 стадия характеризуется полной потерей сознания, чувствительности, мышечного тонуса, угнетением рефлексов. Чувствительность сначала исчезает на спине, на конечностях, груди, животе и, в последнюю очередь на лице.

Очень важным для этой стадии является состояние зрачка: если зрачок узкий, на свет не реагирует, то наркозный сон протекает нормально, без осложнений. Расширение зрачка и появление реакции на свет является первым и важным сигналом об угрожающей остановке дыхания больного, т. е. имеет место передозировка наркотического вещества.

В 3 стадии наркоза выделяют 4 уровня:

Первый уровень (III 1 - уровень движения глазных яблок). Возбуждение, которое было во II стадии прекращается, наступает спокойный сон на фоне глубокого и равномерного дыхания. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения или фиксированы эксцентрично. Зрачок сужен до нормальных размеров, четко реагирует на свет. Сохраняется активный роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, последние затрудняют интубацию трахеи. Рефлексы с век и кожные рефлексы угасают. АД пульс близки к норме. Мышечный тонус сохранен, поэтому полостные операции без миорелаксантов затруднены.

Второй уровень (III 2 -- уровень роговичного рефлекса). Движения глазных яблок исчезают, они влажные, взор, как бы устремлен вперед. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Роговнчный рефлекс исчезает к концу III 2 -- уровня. Дыхание ровное и глубокое с тенденцией к замедлению. АД и пульс на дооперационном уровне. Слизистая влажная, кожа лица розовая. Мышечный тонус понижен - можно делать полостные операции в нормальных условиях. Если применять мышечные релаксанты, можно проводить наркоз на уровне III 1 (первый уровень).

Третий уровень (III 3 -- уровень расширения зрачка). На этом уровне начинает четко проявляться токсическое действие эфира на организм. Зрачки к концу III 3 уровня расширяются, на свет не реагируют, что говорит о параличе гладких мышц радужной оболочки и на начавшуюся гипоксию.

Глаза становятся сухими. Дыхание поверхностное, диафрагмальное преобладает, учащено. Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижен, сохранен только тонус сфинктеров. Проявляется бледность кожных покровов. Доводить до III 3 уровня допустимо в крайней ситуации, и на короткое время, не более 10 минут. Необходима искусственная вентиляция легких.

Четвертый уровень (III 4 -- уровень диафрагмального дыхания). Зрачки предельно расширены, роговица сухая, тусклая. Наступает паралич всех сфинктеров. Реберное дыхание отсутствует, сохранено только диафрагмальное. Дыхание поверхностное, вдох короткий, выдох удлинен, за ним пауза. АД низкое, пульс слабый, нитевидный. На фоне побледнения кожных покровов появляется цианоз.

На этом уровне наркоза больной не должен находиться ни при каких обстоятельствах, т. к. больной находится на грани жизни и смерти!!!

Малейшее углубление или малейшее продолжение наркоза на этом III 4 уровне может привести к последней, агональной стадии наркоза, когда наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров в продолговатом мозгу.

IV степень - атональная стадия. Эта стадия характеризуется прекращением дыхания, исчезает пульс, АД не определяется, липкий пот, серый цвет кожных покровов, зияние сфинктера, непроизвольное отхождение кала и мочи. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая, затем биологическая смерть.

В условиях клиники наркоз никогда не доводят до сверхглубокого уровня, поддерживая его на уровне III 1- III 2 . Поэтому, с точки зрения практического применения в клинике, необходимо выделить стадию пробуждения (вместо агональной).

Стадия пробуждения. После прекращения наркотических веществ больной начинает просыпаться и проходит стадии наркоза в обратном порядке: III 2 - III 1 - (без стадии возбуждения) - I - возвращение сознания.

В зависимости от ряда факторов (продолжительность и глубина наркоза, возраст больного, характер заболевания) длительность и характер стадии пробуждения может быть различным: от нескольких минут до нескольких часов, даже суток. После пробуждения больной нуждается в тщательном наблюдении.

Осложнения при эфирном наркозе: Можно разделить на две группы:

• 1. Во время наркоза
• 2. В посленаркозном периоде

Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате:

• 1. Неправильной техники наркоза.
• 2. Неисправности наркозного аппарата.
• 3. Тяжелого состояния больного.

Осложнения

1. Асфиксия - остановка дыхания. Асфиксия вследствие механических нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия; асфиксия вследствие паралича дыхательного центра - центрального происхождения.

Механическая асфиксия может возникнуть при попадании в дыхательные пути инородных тел: рвотные массы, тампоны, кровь, слизь, зубные протезы, западание языка.

Клиника асфиксии - резкий цианоз, прекращение дыхания, расширение зрачков с потерей реакции на свет, падение АД, остановка сердечной деятельности.

Лечение: устранить препятствие в дыхательных путях (удалить инородное тело, отсосать кровь, слизь и т. д., вплоть до трахеостомии).

Асфиксия - крайне тяжелое осложнение наркоза. При плановых и экстренных операциях важно обеспечить ее профилактику: желудок больного опорожняют до операции зондом и активным отсасыванием. Для предупреждения обильного выделения слизи и слюны вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

Асфиксия может быть результатом ларингоспазма или бронхоспазма. Возникает вначале наркоза из-за раздражающего действия наркотического вещества. В этих случаях прекратить дачу наркотического вещества, дать кислородом, в/в 0,1% атропина 0,5-1мл, мышечные релаксанты.

Асфиксия центрального происхождения - это результат передозировки эфира.

• 1. Прекратить подачу эфира.
• 2. Искусственное дыхание с достаточным притоком кислорода и воздуха.
• 3. В/в ввести средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелин, цититон и др.).
• 4. Сердечно-сосудистые средства.

Методы искусственного дыхания:

• 1. Метод Сильвестра. Больной лежит на спине, руки отводят вверх и сзади за предплечья-вдох, через 3 секунды руки поднимают и опускают на грудную клетку - выдох, 14-16 движений в минуту.
• 2. Метод Лаборда. Раздражают дыхательный центр ритмичным подтягиванием языка 12-16 раз в минуту.
• 3. Эффективен способ искусственного дыхания - вдувание воздуха в легкие больного «рот в рот», «рот в нос», через интубационную трубку. При этом методе вдох активный, углекислота в выдыхаемом воздухе раздражает дыхательный центр.

В клинических условиях, как искусственное дыхание, эффективно аппаратное дыхание, которое обеспечивает активный вдох.

Дыхательные аппараты типа ДП-1, ДП-2, ДП-3, РО1, РО-2 и т.д.

Остановка, сердца

Самое тяжелое осложнение эфирного наркоза. Причины разнообразные:

• 1) передозировка эфира, поражение мозговых центров;
• 2) дистрофический процесс в миокарде с поражением мышц и нервных путей сердца;
• 3) рефлекторная остановка сердца при раздражении блуждающего нерва во время операции;
• 4) фибрилляция желудочков сердца;

Клиника: исчезновение пульса, тоны сердца не прослушиваются, зрачки расширяются, мышцы расслабляются, рана перестает кровоточить.

• 1. Прекратить подачу эфира
• 2. Массаж сердца (закрытый, открытый)
• 3. Продолжать искусственное дыхание, обеспечивая хорошую ок-сигенацию
• 4. Строфантин в/в, хлористый кальций, стрихнин, кордиамин
• 5. Внутрисердечно 1 мл 0,1% адреналина
• 6. При фибрилляции желудочков -- электрический дефибриллятор
• 7. В/в, в/а - 5% глюкозу, кровезаменяющие жидкости, сосудо-тонизирующие - мезатон, норадреналин и др.
• 8. Внутри-артериальное нагнетание крови по В. А. Неговскому под давлением 200-250 мм. рт. ст. Сильное повышение давления в аорте и сердце является раздражителем, который вызывает сердечные сокращения.

Рвота - нередкое осложнение наркоза - рефлекс со слизистой оболочки желудка, куда попадает эфир раздражая вызывает рвоту.

Рвота опасна возможностью аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути (регургитация) и развитие асфиксии, бронхоспазма.

Мероприятия: опустить головной конец стола; повернуть голову на бок; отсосать содержимое из полости рта и носоглотки; углубить наркоз.

Осложнения из-за неисправности наркозного аппарата

• 1. Узкий и длинный дыхательный шланг создает плохую проходимость дыхательной смеси
• 2. Плохо работают дыхательные клапаны
• 3. Плохая герметичность соединений узлов дыхательного контура наркозного аппарата
• 4. Слишком высокое давление (15-20 мм. рт. ст.), которым подается наркотическая смесь, сдавливает легочные сосуды и ухудшает газообмен, создает опасность разрыва паренхимы легкого

Необходимо устранить неисправности аппарата или заменить его.

Осложнения из-за тяжести состояния больного

Могут быть самые разнообразные. Профилактика: тщательное изучение состояния больного до операция и проводить предоперационную подготовку. Например, заболевания со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Осложнения в послеоперационном периоде.

1. Со стороны органов дыхания (бронхит, воспаление легких, тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей).

При развившихся осложнениях необходимо дополнительное лечение. Профилактика: активное ведение послеоперационного периода, занятие лечебной физкультурой, дыхательная гимнастика, откашливание мокроты, применение антибиотиков, ингаляция бронхолитическими средствами.

• 2. Со стороны сердца (острая сердечная недостаточность). Причины - токсическое действие эфира на миокард.
• 3. Со стороны печени (острая печеночная недостаточность или тяжелая дистрофия печени).
• 4. Со стороны почек (олигурия, альбуминурия). Увеличивается удельный вес мочи, появляются эритроциты, лейкоциты.
• 5. Нарушение обмена веществ. Особенно страдает углеводный обмен, развивается ацидоз. Клинически проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, спутанность сознания. Необходимо в/в вводить 3-4% раствора соды, глюкозы с инсулином.

Страдает водно-солевой обмен (обильное потоотделение), развивается обезвоживание организма и гипохлоремия.

Необходимо больному вводить достаточное количество жидкости в виде 5% глюкозы, солевых растворов, содержащих ионы К, Са, Na. Следить за диурезом - суточным количеством мочи.

Анестезиология и реаниматология: конспект лекций Марина Александровна Колесникова

5. Этапы наркоза

5. Этапы наркоза

Существует три этапа наркоза.

1. Введение в наркоз . Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает довольно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Главным образом, используют барбитураты, фентанил в комбинации с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1 %-ного раствора, вводят их внутривенно в дозе 400–500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

2. Поддержание наркоза . Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.

Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1–2 мл каждые 15–20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления – дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

3. Выведение из наркоза . К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО 2 , РСО 2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

41. Стадии наркоза Общее обезболивание, или наркоз, – это состояние организма, которое характеризуется временным выключением сознания человека, его болевой чувствительности и рефлексов, а также расслаблением мышц скелетной мускулатуры, вызванное действием