Операция по восстановлению передней крестообразной связки еще называется «пластика ПКС» или «артроскопическая реконструкция крестообразных связок». Необходимость операции зависит от вида профессиональной деятельности, возраста пациента, симптомов нестабильности и сопутствующих повреждений хряща, мениска коленного сустава и определяется в каждом случае индивидуально.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава выполняется в условиях стационара. Операцию проводят хирурги-ортопеды-травматологи. Суть операции заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. В качестве трансплантата чаще всего применяются собственные ткани пациента (сухожилия надколенника, коленной чашечки, полусухожильной мышцы бедра).

Операция ПКС начинается с диагностической артроскопии, в ходе которой уточняется диагноз, выявляются сопутствующие повреждения хряща коленного сустава, менисков. Если диагноз «разрыв передней крестообразной связки» подтвержден, тут же проводится пластика связки. Через разрез длиной до 4 см в верхней трети голени производится забор сухожилия. Фиксация сухожильного трансплантата осуществляется при помощи рассасывающихся фиксаторов. Все манипуляции в суставе выполняются эндоскопически, т.е. «закрыто», и не требуют выполнения больших разрезов.

Что мы готовы предложить:

Современные методики и оборудование

Современная операционная клиники «МедикаМенте» оснащена оборудованием последнего поколения, что дает возможность нашим специалистам проводить операции на высочайшем уровне и гарантировать максимально успешные результаты лечения. Малоинвазивный оперативный метод лечения разрыва ПКС (артроскопия) позволяет существенно сократить сроки пребывания пациента в клинике (до 3-5 дней).

Проверенные импланты и фиксаторы

Мы используем только проверенные, хорошо зарекомендовавшие себя импланты и фиксаторы ведущих мировых производителей. Новейшие методики крепления трансплантата обеспечивают прочность фиксации, возможность ранней нагрузки и высокую вероятность успешного восстановления полного объема движений.... смотреть фото

Анализы на операцию пластики передней крестообразной связки

Сдать анализы для операции можно в нашей клинике, поликлинике по месту жительства или любом диагностическом центре.

1. Анализы

• Анализ мочи общий
• Анализ крови клинический
• Анализ крови биохимический (белок, мочевина, креатинин, билирубин)
• ВИЧ, исследование на гепатиты В и С, RW
• Группа крови и резус-фактор
• Коагулограмма (тромбоциты, время свертывания, кровотечения)

2. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции, МРТ коленного сустава

3. КТ или Rg- органов грудной клетки

4. ЭКГ с расшифровкой, заключение кардиолога

5. Заключение терапевта о возможности оперативного лечения

Дополнительно могут быть назначены: УЗИ коленного сустава, дополнительные проекции рентгенограмм, КТ коленного сустава.

Реабилитация после пластики ПКС

1-ый день. Постельный режим, обезболивающая и антибактериальная терапия.

2-ой день. Удаление дренажей, обработка раны, наложение ортеза. Передвижение с опорой на прооперированную ногу при помощи костылей.

3-5 день. Выписка из клиники. Выдается больничный на 10-12 недель (в т.ч. реабилитация 7-9 недель). Возможна ходьба без костылей. Физиотерапия.

7-14 день. Снятие швов. Контрольная консультация с врачом. Продолжение физиотерапии. Начало занятий ЛФК. Разрешено принимать ванну или душ.

30-ый день: Снятие ортеза. Разрешено вождение автомобиля.

Через 10-12 недель: Начало активной трудовой деятельности.

После 5-6-го месяца: Возвращение к активной спортивной деятельности.

Соединяет бедренную кость и переднюю поверхность большеберцовой кости, задняя – соединяет бедренную кость с задней поверхностью большеберцовой. Эти связки препятствует смещению большеберцовой кости относительно бедренной при движении.

Разрыв крестообразной связки приводит к невозможности совершать произвольные движения и опираться на поврежденную ногу.

Слева изображен сустав со здоровыми связками, справа и посредине – продемонстрирован разрыв крестообразных связок

Разрываются впоследствии травм:

• контактных – удар, ушиб, падение,большие физические нагрузки на колено;
• бесконтактных – кручение на ноге, в результате приобретения суставом несвойственного положение (например, когда нога выворачивается).

Наиболее подвержена разрывам передняя крестообразная связка. В то же время является одним из наиболее тяжелых травм коленного сустава, при котором значительно ограничивается двигательная функция конечности.

Разрыв передней крестообразной связки наиболее часто происходит в результате отклонения голени кнаружи и кручение бедра внутрь. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки.

Кроме того, разрыв передней связки может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или верхней части голени, по сколько такие травмы часто сопровождаются отклонением голени наружу или внутрь.

Одной из причин повреждения также может стать переразгибание колена, которое вызывается прямым ударом по колену спереди или ударом по нижней части голени.

Разрыв задней крестообразной связки наиболее часто встречается в результате удара по голени спереди. Как правило, является причиной вывиха голени и нередко сопровождается , капсулы сустава, сосудов и нервов подколенной ямки.

Удары и падения с «подвывертом» ноги являются самыми распространенными причинами повреждения связок

Симптомы

К симптомам разрыва крестообразных связки относятся:

• нестабильность сустава;
• отек колена;
• сильная боль в суставной области;
• возможен хруст в колене во время травмирования;
• разрыв связок сопровождается гемартрозом – разрывом кровяных клеток и внутренним кровоизлиянием в суставе, что часто проявляется покраснением или синюшностью под коленом.

При повреждении задней связки отек сустава менее выражен, однако его двигательная функция резко нарушается, происходит смещение костей и быстрый износ хрящевой ткани, что может повлечь за собой развитие артроза.

Диагностика

Изначально диагностика проводиться путем анализа симптомов и осмотра пациента, который также включает проведение специальных тестов.

В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы впоследствии сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе существует ряд специальных тестов. Принцип этих тестов состоит в том, что врач провоцирует голень смещаться кпереди, и, если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет своей функции, то голень будет поддаваться и смещаться.

Существует три основных теста, которые определяют передневнутреннюю нестабильность голени в коленном суставе (повреждение передней связки):

• тест переднего выдвижного ящика;
• тест «pivotshift»;
• тест Лахмана (Lachman).

Тест переднего выдвижного ящика. Нога согнута под прямым углом, врач тянет голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу. Если тест дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор — артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра.

Тест Лахмана проводят при согнутом под углом 20-30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки.

Для определения повреждения задней крестообразной связки наиболее информативен тест заднего выдвижного ящика. Больного кладут на спину и сгибают ногу под прямым углом и нажимают на голень спереди.Степень смещения большеберцовой кости назад определяют по изменению сдвига переднемедиальной части суставной поверхности большеберцовой кости относительно внутреннего мыщелка бедра.

Еще одним известным тестом для оценки состояния задней связки является проба Годфри. и наблюдают образование под действием силы тяжести ступеньки между большеберцовой и бедренной костями.

Для подтверждения диагноза часто назначается рентген. О повреждении задней связки может свидетельствовать небольшой подвывих назад, который отображается на боковых рентгенограммах. Однако более информативным методом диагностики является МРТ.

На фото изображено МРТ растяжения передней крестообразной связки

Степени повреждения

Всего выделяют три степени повреждения крестообразных связок коленного сустава :

• I степень — частичный разрыв крестообразной связки (включая микроразрыв или растяжение). Такая травма обычно не приводит к нестабильности коленного сустава.Сопровождается ноющими болевыми ощущениями, также возможен небольшой отек;
• II степень: полный изолированный разрыв крестообразной связки. Эта степень также включает в себя субтотальный разрыв крестообразной связки, когда лишь небольшая часть волокон сохраняет правильное расположение, а большая часть – повреждена. Такая травма часто приводит к нестабильности. Сопровождается острой, резкой болью в суставной области, ее отечностью, гемартрозом, который проявляется покраснением или синюшностью кожи в подколенной области;
• III степень: полный разрыв крестообразной связки, который дополнительно сочетается с разрывами других связок. Такая травма всегда приводит к нестабильности, невозможности встать на больную ногу, острыми болевыми ощущениями, гемартрозом.

Слева представлена задняя связка в норме, справа изображен полный разрыв задней крестообразной связки

Лечение и реабилитация

Часто можно встретить мнение, что разрыв связок лечится только хирургическим путем. Однако это есть заблуждением. Показанием к операции является не сам факт разрыва крестообразной связки, а развивавшаяся в его следствии нестабильность. Частичные разрывы передней и задней крестообразных связок в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени. Полные разрывы передней связки также не всегда сопровождаются таким результатом. Таким образом, к операции прибегают лишь тогда, когда последствием разрыва становится нестабильность голени.

Лечение также зависит от давности травмы.

В остром периоде, когда повреждение крестообразной связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека сустава. Сразу после травмы (и в первые 2-3 суток) нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (например, Диклофенак, Вольтарен, Индометацин, Ибупрофен, Мовалис, Флуомизин). Также необходимо обеспечить покой больной конечности. Необходимо ограничить нагрузки на поврежденную ногу и амплитуды движений. Для этого можно использовать ортез или гипсовую лонгету. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся кровь — это позволит значительно снизить боль.

Через пару недель необходимо начинать постепенно восстанавливать движения и тренировать мышцы. Физические упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность. Упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интенсивностью, исключая только лишь те движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез. Спустя месяц после травмы ортез снимают и увеличивают нагрузку на мышцы во время упражнений.

Если спустя месяц-полтора после травмы колено функционирует нормально и нет признаков нестабильности, — консервативное лечение можно считать успешным. Если имеются признаки нестабильности (боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание), назначают операцию.

При этом следует обратить внимание, что консервативное лечение обычно не дает хороших результатов у людей, которые потом возвращаются к интенсивным спортивным занятиям. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов крестообразной связки составляет около двадцати процентов.

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку возможно лишь при так званом переломе Сегонда — отрыве межмыщелкового возвышения. Во всех остальных случаях для восстановления связок используются трансплантаты или синтетические протезы. Операцию сейчас в основном делают с помощью артроскопии, путем осуществления нескольких небольших надрезов, через которые вводится артроскоп и хирургические инструменты.

Реабилитация

После снятия гипса, необходимо восстановить двигательные функции колена. Для этого в период реабилитации показано выполнять упражнения для улучшения кровообращения и метаболизма в суставных тканях, повышения тонуса мышц. Нагрузка при упражнениях начинается с минимальной (вращения стопами, сгибание пальцев ног, сгибание ноги до тренировки мышц, ходьбы, бега). В этот период также показан массаж и соблюдение диеты.

Артроскопия разрыва передней крестообразной связки

Все материалы на сайте проходят верификацию практикующими врачами-ревматологами, но не являются предписанием для лечения. В случае необходимости, обратитесь к врачу для осмотра!

Разрыв передней крестообразной связки является следствием травмы колена. Эта патология считается профессиональным заболеванием спортсменов. Характеризуется утраченной работоспособностью коленного сустава. При своевременной диагностике прогноз благоприятный.

Травматологам часто приходится сталкиваться с разрывом передней крестообразной связки коленного сустава. Чаще всего разрыв связки возникает у профессиональных спортсменов. В последние годы отмечается увеличение количества повреждений суставов. Указанная патология ежегодно диагностируется у 60 человек на 100 тыс. населения.

Невыносимая боль — ключевой симптом разрыва крестообразной связки коленного сустава

Для получения травмы порой достаточно одного неверного резкого движения. Морфологические особенности передней крестообразной связки способствуют частому ее травмированию . Разрыв крестообразной связки колена — наиболее распространенная проблема среди спортсменов:

• гандболистов;
• борцов;
• конькобежцев;
• волейболистов;
• хоккеистов;
• гимнастов;
• баскетболистов;
• биатлонистов;
• тяжелоатлетов;
• футболистов;
• боксеров;
• танцоров.

По данным американских исследователей повреждения передней крестообразной связки коленного сустава опережают по частоте травмы менисков.

Секреты анатомии

Коленный сустав — самый массивный в организме, так как он выдерживает очень большие физические нагрузки. В его формировании участвуют бедренная, большеберцовая кость и надколенник. Трубчатые кости имеют по два мыщелка: латеральный и медиальный. Кости, соприкасающиеся друг с другом, покрыты гиалиновым хрящом, обеспечивающим идеально гладкую поверхность.

Коленный сустав покрыт фиброзной оболочкой. Внутренняя ее часть называется синовиальной бурсой (сумкой). Этот «мешочек» заполнен синовией, жидкостью, которая используется для смазывания хрящей и уменьшения трения между ними. Также эта жидкость является питательной средой для хрящевой ткани.

Вокруг указанного сочленения локализуются три околосуставных бурсы:

• инфрапателлярная;
• препателлярная;
• гусиная.

Между большеберцовой и бедренной костью размещаются мениски — специальные хрящевые прослойки, увеличивающие стабильность сустава. Эти образования выполняют функцию амортизаторов.

Стабильное функционирование колена обеспечивают крестообразные связки: фронтальная и каудальная. Указанные связки — внутрисуставные компоненты, обеспечивающие надежное соединение бедра и голени. Эти образования выполняют разные функции:

• фронтальная предотвращает смещения голени кпереди;
• каудальная предупреждает смещение голени назад.

Анатомическая особенность колена и его связок: ЗКС и ПКС — задняя (каудальная) и передняя (фронтальная) крестообразные связки

Этиология

Причин, провоцирующих полный либо частичный разрыв связок колена, достаточно много. К основным из них относятся:

• неправильный прыжок;
• внезапная остановка;
• падение с высоты;
• спотыкание;
• дорожно-транспортное происшествие;
• быстрая смена направления движения;
• прямой удар по колену;
• воспалительно-дегенеративные процессы в суставе.

Повреждение связки при травме может иметь различную степень: микроразрыв, частичный разрыв или полный.

Признаки

Клиника обусловлена степенью повреждения органа и локализацией патологического процесса. Разрыв медиальной боковой связки характеризуется ограничением функционирования сустава. Недуг сопровождается гемартрозом. При осмотре наблюдается сильный отек тканей.

Передняя крестообразная связка удерживает голень в анатомически правильном положении. К основным признакам ее разрыва относят следующие:

1. Невыносимая боль в области пораженного сустава.
2. Коленный сустав нестабилен.
3. Дискомфорт во время движения.
4. Треск во время получения травмы.
5. Локальная гиперемия.
6. Анормальная подвижность (баллотирование) надколенника.
7. Гиперчувствительность в области поврежденного органа.
8. Гиперемия и отечность тканей.

Каудальная крестообразная связка защищена от травм гораздо лучше, чем фронтальная. Разрыв указанной связки — редкое явление, наблюдается при наличии обильных травм (например, при автокатастрофе).

Диагностика

Для установления диагноза «разрыв передней крестообразной связки коленного сустава» хирургу потребуется произвести сбор анамнестических данных, осмотр и пальпаторное обследование. Для выявления частичного разрыва передней крестообразной связки коленного сустава потребуются аппаратные исследования:

• рентгенография;
• артроскопия;
• КТ и МРТ;
• сонография.

Артроскопия — надежный способ диагностики травмирования связочного аппарата

Лечение повреждений передней крестообразной связки коленного сустава назначается с учетом результатов аппаратной диагностики. Травмы могут вызвать нарушение работоспособности сустава и даже инвалидизацию .

Особое значение приобретает своевременность оказания квалифицированной медпомощи. При регулярных микротравмах связочного аппарата болевой синдром неярко выражен, поэтому визит к доктору зачастую откладывается .

Совет! При возникновении даже незначительной боли в колене лучше всего пойти на прием к специалисту (травматологу, хирургу) и получить квалифицированную консультацию.

Первая помощь

Что делать при разрыве крестообразной связки, а также при любой травме колена? Для начала нужно приложить к суставу лед, который уменьшит отечность, гиперемию и боль.

Важно! Для предупреждения обморожения нужно не допускать прямого контакта льда с кожей.

После охлаждения сустава необходимо обеспечить его неподвижность. Для этого можно использовать эластичный бинт. Фиксировать сустав нужно плотно, но не переусердствовать, так как может нарушиться циркуляция крови. При разрыве связок колена необходимо попытаться поднять поврежденную конечность выше уровня сердца. Как это сделать? Нужно лечь на спину, а под травмированную ногу подложить несколько подушек.

Передняя крестообразная связка (ПКС) - главный стабилизатор колена, который удерживает голень от смещения кпереди. Как правило, разрыв - следствие спортивной травмы. Почему возникают разрывы и как их нужно лечить? Нужно ли делать операцию пластики передней крестообразной связки и когда?

Передняя крестообразная связка - один из главных стабилизаторов коленного сустава, удерживающий голень от смещения кпереди и внутрь.

В подавляющем большинстве случаев рарыв передней крестообразной связки - результат спортивной травмы. Обычный механизм травмы — скручивание опорной ноги в коленном суставе.Бывают растяжения связки, частичные и полные разрывы. Разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с повреждением других внутрисуставных структур (менисков и др.).

Лечение начинают с консервативных, т.е. безоперационных мероприятий (обезболивание, холод, покой, удаление крови из сустава, обездвиживание, лечебная физкультура ). Исключение - профессиональные спортсмены, у которых операция может быть выполнена сразу.

Разрыв передней крестообразной связки вовсе не означает, что нужно делать операцию. Ее далают только тогда, когда после консервативного лечения имеются признаки нестабильности (чувство «провалов» в суставе, выскальзывания или вывихивания голени, непослушность коленного сустава).

Связку не сшивают, а выполняют реконструкцию (пластику). Для этого используются другие сухожилия или связки.

Наряду с разрывами менисков разрывы передней крестообразной связки - одна из самых частых причин операций на коленном суставе.

Видеоролики упражнений для реабилитации после пластики передней крестообразной связки вы можете посмотреть на нашем сайте.

Анатомия

Коленный сустав - не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа - мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis - наружный), а внутренний - медиальным (от латинского слова medialis - внутренний). Основное движение коленного сустава - это сгибание, при этом надколенник ложится в специальную борозду между наружным и внутренним мыщелками бедренной кости.

Контактирующие поверхности бедренной, большеберцовой костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение.

Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски - хрящевые прослойки полулунной формы, которые увеличивают стабильность сустава, повышая площадь контакта костей, работают как амортизаторы и выполняют некоторые другие важные функции, о которых вы можете подробнее прочитать в статье, посвященной разрывам менисков.

Стабильность костей друг относительно друга обеспечивается за счет связок коленного сустава. К наиболее важным связкам коленного сустава относятся:

• Крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
• Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка), которая удерживает голень от отклонения кнаружи.
• Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка), которая удерживает голень от отклонения кнутри.

Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнаружи и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяются с менисками. Перпендикулярно передней крестообразной связке кзади от нее располагается задняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название - крестообразные связки. Средняя длина передней крестообразной связки - 3 сантиметра, а ширина - 7-12 мм.

Передняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна внутри связки закручены по спирали под углом в 110 градусов. Исходя из мест прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи кнутри) становиться понятна ее роль: передняя крестообразная связка удерживает голень от смещения кпереди и кнутри.

Анатомия связок коленного сустава: ПКС - передняя крестообразная связка, ЗКС -задняя крестообразная связка

В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передне-внутренний и задне-наружный. Такая двухпучковая структура передней крестообразной связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Некоторые ученые даже выделяют третий - промежуточный пучок.

Передне-внутренний пучок в полтора раза длиннее задне-наружного (в среднем 37,7 мм против 20,7 мм) и шире (8,5 мм и 7,7 мм). При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии. При разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку и перекрещиваются, если смотреть на них спереди. Если колено согнуть, то передне-внутренний пучок удлинняется, а задне-наружный - укорачивается.

Передняя крестообразная связка коленного сустава: двухпучковая структура. ПВ - передне-внутренний пучок (синяя линия), ЗН - задне-наружный (зеленая линия). Слева - вид сбоку, колено разогнуто; в центре - вид сбоку, колено согнуто; справа - вид спереди, колено разогнуто

Помимо того, что передняя крестообразная связка коленного сустава выполняет стабилизационную функцию (удерживает голень от смещения вперед и кнутри), в ней есть еще и нервные окончания, которые сигнализируют о том, в камо положении, согнутом или разогнутом находится коленный сустав.

Передняя крестообразная связка практически не имеет кровеносных сосудов.

Причины разрыва передней крестообразной связки и причины

Растяжения и повреждения передней крестообразной связки являются очень распространенной травмой. Например в США ежегодно диагностируется около 200 тысяч разрывов передней крестообразной связки, из них в 100 тысячах случаев выполняется операция по реконструкции (пластике) передней крестообразной связки. Среди всех других связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, например, разрывы передней крестообразной связки происходят в 15-30 раз чаще, чем разрывы задней крестообразной связки. В спорте разрыв передней крестообразной связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем мужчины.

Исходя из функции, которую выполняет передняя крестообразная связка (удерживание голени от смещения вперед и кнутри), становится понятным и механиз травмы, при котором происходит растяжение или разрыв передней крестообразной связки. Как правило кручение на порной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте.

Однако на самом деле механизм и причины разрыва передней крестообразной связки сложнее. Принципиально в качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.).

Отклонение голени кнаружи и кручение бедра кнутри. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки самый распространенный. Часто такой разрыв передней крестообразной связки происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри от опорной ноги. При таком механизме травмы может произойти и разрыв внутреннего мениска. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое поврежджение коленного сустава еще называют "несчастлиивой триадой" или "взрывом коленного сустава". Это название прижилось по имени хирурга O"Donoghue, которые его впервые описал в 1950 году.

"Несчастливая триада": при сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3)

Отклонение голени кнутри и кручение бедра кнаружи

Этот механизм разрыва передней крестообразной связки коленного сустава противоположен предыдущему, при этом тоже возможен разрыв мениска, но наружного.

Фантом-стопа

Этот механизм разрыва возможен при падении с горных лыж. Например, при падении назад правая лыжа задирается вверх и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и олицетворяет "призрачную стопу"), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение голени (пронация). Коленный сустав при этом согнут под прямым углом. Этот механизм может привести и к ихолировнному повреждению (полному или частичному разрыву) передней крестообразной связки без повреждения менисков и других структур (задне-латерального угла).

Механизм, обусловленный лыжным ботинком

Чаще всего разрывы передней крестообразной связки по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. Например, при падении назад верхняя часть ботинка передает нагрузку на верхнюю часть голени большеберцовой кости по типу "выдвижного ящика". Бедро кость смещается назад, а голень удерживается задним краем высокого ботинка. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках способствует такому типу разрыва.

Контактные механизмы

Разрыв передней крестообразной связки может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или голени. При этом может произойти отклонение голени кнаружи, кнутри или кпереди. Разрыв передней крестообразной связки может произойти и в результате переразгибания колена (гиперэкстензии). Гиперэкстензия может быть вызвана как прямым ударом по колену спереди, так и ударом по нижней части голени. Кроме того разрыв передней крестообразной связки при сильном ударе ко верхней части голени сзади. Контактные механизмы травмы встречаются редко.

Факторы, которые способствуют разрыву передней крестообразной связки

Угол между бедром и голенью. Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Большой угол Q приводит к тому, что при отклонении голени кнаружи нагрузка на переднюю крестообразную связку больше и поэтому она легче рвется.

Q-угол у мужчин и женщин

Ширина межмыщелковой вырезки (Notch-вырезка). Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин она уже, чем у мужчин и при движениях в коленном суставе пространство вокруг передней крестообразной связки меньше, и она может даже тереться о край наружного мыщелка бедренной костичто способствует разрыву. При вращении голени с распрямлением в колене узкая межмыщелковая вырезка может зажать переднюю крестообразную связку и разорвать ее.

Межмыщелковая вырезка (обведена красным цветом) у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки

Сила мышц бедра. Помимо связок важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин мышцы бедра слабее чем у мужчин, и поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку.

Согласованность мышц бедра. Передние мышцы бедра (четырехглавая мышца бедра или квадрицепс) и задние мышцы бедра у женщин работают по другому, чем у мужчин. При согнутом колене женский квадрицепс сокращается сильнее, что выдвигает голень вперед, натягивая переднюю крестообразную связку. В тоже время задние мышцы бедра, которые препятствуют сдвиганию голени вперед, реагируют медленнее, чем у мужчин. Тем самым создаются предпосылки для разрыва передней крестообразной связки.

Гормональный профиль. Возможно, что разрыву передней крестообразной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон). Некоторые ученые считают, что они уменьшают и прочность вех связок, не только передней крестообразной, и их эластичность. Эта эластичность (связки способны растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом) вообще защищает от многих травм, позволяя поглотить больше энергии, прежде чем порвутся связки.

Все эти факторы в комплексе объясняют большую вероятность разрыва передней крестообразной связки у женщин, однако каждый из этих фактором может работать и у мужчин? например, у мужчин тоже бывает увеличенный Q-угол или узкая межмыщелковая вырезка.

Профилактика

В спорте разрывы передней крестообразной связки чаще встречаются у женщин, но в обычной жизни они встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Профилактика разрывов передней крестообразной связки касается, в основном, только спорта, и включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.

Какие бывают повреждения передней крестообразной связки?

Как мы уже упоминали, передняя крестообразная связка до определенного предела может растягиваться (на 4-5% от своей длины). Если сила будет большей, то может произойти частичный разрыв связки (микроразрыв отдельных волокон), а если сила будет еще большей, то произойдет частичный разрыв, и, наконец, если сила будет еще увеличиваться, то произойдет полный разрыв передней крестообразной связки.

Однако на самом деле вариантов повреждений передней крестообразной связки больше. Например, как мы уже упоминали, у передней крестообразной связки есть два пучка. Бывают разрывы одного из пучков (передне-внутреннего или задне-наружного). При этом оторвавшийся пучок передней крестообразной связки может болтаться в коленном суставе и блокировать движения, давая картину, похожую на блок коленного сустава при разрыве мениска.

Кроме того, возможен и так называемый перелом Сегонда (доктор Paul Segond впервые описал этот перелом в 1879 году). Инога его называют отрывным переломом межмыщелкового возвышения.

Перелом Сегонда (отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком). На рентгенограмме справа показан не только перелом Сегонда в месте прикрепления передней крестообразной связки (синяя стрелка), но и в месте прикрепления наружной боковой связки (рыжая стрелка)

Кроме того, как мы мы уже отмечали, разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с разрывами менисков и других связок коленного сустава (задней крестообразной, наружной боковой, внутренней боковой).

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Повреждению передней крестообразной связки обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве передней крестообразной связки часто слышно треск, однако это неспецифический признак, который бывает и при разрывах других связок коленного сустава. Кроме того, в момент травмы возможно ощущение "вывихивания" голени кпереди или вбок. В таких случаях нужно обратиться к врачу.

Прежде всего врач-травматолог выяснит механизм травмы, который поможет заподозрить не только повреждение передней крестообразной связки, но и других структур (например, задней крестообразной связки, наружной и внутренней боковых коллатеральных связок).

При разрыве передней крестообразной связки в полость сустава попадает кровь - такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы этот гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава руками врача невозможно, а именно благодаря обследованию руками врача и может быть поставлен диагноз разрыва передней крестообразной связки. Такое обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило к этому моменту и обнаруживается нестабильность коленного сустава или ощущение «провала» в нем. Это происходит ввиду того, что разованная передняя крестообразная связка не удерживает голень от смещения кпереди и кнутри (антеромедиальная или передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе).

Диагноз разрыва передней крестообразной связки

После того, как врач тщательно ознакомиться с механизмом травмы, он начнет тестировать Ваши коленные суставы. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а так же для того, чтобы имелась возможность сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе существует ряд специальных тестов. Принцип этих тестов состоит в том, что врач-травматолог провоцирует голень смещаться кпереди, и, если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет своей функции, то голень будет поддаваться и смещаться. Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе: тест переднего выдвижного ящика, тест "pivot shift" и тест Лахмана (Lachman).

Тест переднего выдвижного ящика. Нога согнута в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу

Если тест переднего выдвижного ящика дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор - артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра

Pivot shift тест или тест Jerk

Тест Лахмана (Lachman). Пробу проводят при согнутом под углом 20—30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки. Недостаточность функции переднецй крестообразной связк4и или переднюю нестабильность голени разделяют на три степени, основываясь на сравнении со здоровой ногой. Первой степени соответствует увеличение смещения на 1—5 мм (т.е. подвижность голени больной ноги на 1-5 мм больше, чем на здоровой), второй — на 6—10 мм, третьей — более чем на 10 мм.

Как мы уже отмечали, в первые несколько дней после травмы боль в колене и гемартроз делают такое обследование невозможным, но, если сразу после травмы не упустить время, то есть провести осмотр до того, как разовьется отек и больной начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врачато, то эти тесты воможны. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав (удалив шприцом) из сустава кровь.

При тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования. Но, так как необходимо исключить и другие травмы (переломы мыщелков большеберцовой и мыщелков бедренной костей, переломы надколенника, перелом Сегонда, разрывы менисков, боковых связок и др.), врач использует и другие, инструментальные методы обследования (рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ).

Лучевая диагностика. Для исключения переломов выполняют рентгенографию коленного сустава в стандартных проекциях. Перелом Сегонда, упомянутый выше, представляет собой отрывной перелом участка мыщелка большеберцовой кости. Чаще этот перелом встречается у детей и подростков. Следующий по ценности метод для обнаружения сопутствующих травм — магнитно-резонансная томография. Точность ее для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% или более, но обычно использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Более того, МРТ может быть даже вредным, поскольку исследование может показать "страшный" разрыв связки, а на самом деле он не будет давать нестабильности - и в такой ситуации врач и пациент могут склониться к ненужной операции. Среди ортопедов, травматологов, спортивных врачей есть даже специальное обозначение таких случаев - VOMIT, что является англоязычной аббревиатурой victim of modern imaging techniques (жертва современных изуализирующих методов обследования, к которым относится и МРТ).

В 80% случаев на магнитно-резонансных томограммах обнаруживают также поднадкостничные гематомы в области наружного мыщелка бедренной кости и наружной части большеберцовой кости.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева - нормальная передняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа - разрыв передней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.

Лечение

Разрыв передней крестообразной связки совершенно не означает, что единственным возможным методом лечения такой травмы будет операция. Показаниеми к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие разрыва передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы передней крестообразной связки в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе. Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней крестообразной связке и при неспротивных нагрузках в таком случае нестабильности не будет, и, соотеветственно, такое состояние не будет требовать операции. Стоит еще раз отметить, что передняя крестообразная связка хоь и главный стабилизатор, но не единственный (существуют и другие связки, мышцы, капсула сустава), и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность при определенном уровне физических нагрузок.

Прежде чем мы поговорим о лечении, стоит разделить повреждения и разрывы передней крестообразной связки по давности. Можно выделить свежие повреждения, когда после травмы колена прошло несколько дней, в колене имеется кровь (гемартроз) и еще ярко выражена боль. Несвежие случаи (до 3-5 недель), когда отек спадает, но связка еще не срослась (имеется ввиду возможность "подпаивания" передней крестообразной связки к задней или срастание частичного микроразрыва). И, наконец, спустя 3-5 недель после травмы можно выделить период, когда все нарушения функции сустава обусловлены только недостаточностью поврежденной передней крестообразной связки, а не болью или отеком острой травмы.

В остром периоде, когда повреждение (растяжение, частичный или полный разрыв) передней крестообразной связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека (гемартроза) коленного сустава. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи, желательно вообще не наступать на травмированную ногу - ведь нагрузка может усугубить внутрисуставные повреждения. Сразу после травмы (и в первые 2-3 суток) нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (обезбаливающие таблетки, капсулы). Важен покой для коленного сустава - который подразумевает ограничение и осевой нагрузки на ногу (нельзя наступать на ногу или можно наступать с частичной опорой), и амплитуды движений. Для ограничения амплиитуды движений может использоваться гипсовая лонгета, которая полностью исключит движения к коленном суставе, или ортез, который позволяет как полностью запрещать движения, так и ограничивать их в заданной амплитуде за счет специальных регулируемых шарниров. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь - это позволит значительно снизить боль.

Ортез на коленный сустав

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, начинают постепенно восстанавливать движения и приступают к тренировке мышц. Физические упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интеснивностью, исключая только лишь те движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез для коленного сустава. Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и еще больше увеличивают активность.

Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна, так как она может привести к стойкому ограничению движений в суставе (контрактуре), атрофии мышц. Конечно же, если повреждению передней крестообразной связки сопутствуют другие травмы структур колена (мениски, другие связки), то тактика лечения во втором периоде может быть другой, например, врач может обоснованно полностью запретить движения в коленном суставе или, наоборот, рекомендовать безотлагательную операцию.

В третьем периоде сустав оценивают с "чистого листа". Грубо говоря, если на нужном уровне физической активности нет признаков нестабильности, то консервативное лечение можно считать успешным. Если при нужном уровне физической активности имеются признаки нестабильности (боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д.), то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной и выходом в такой ситуации может быть операция. Однако важно понимать, что уровень физической активности после прекращения второго периода, когда проводилась иммобилизация, т.е. полное или частичное обездвиживание ортезом, восстанавливается не сразу, а за несколько недель. При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всего этого сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, то ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией.

Консервативное, т.е. безоперационное лечение изолированных повреждений передней крестообразной связки рекомендуется или может быть эффективным в случаях, когда:

• при частичных разрыв без признаков нестабильности в остром периоде
• при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые более не планируют возвращаться в спорт
• при низких физических запросах (малоподвижный образ жизни).
• у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости
• у пожилых людей (разрывы связки у детей и у пожилых встречаются редко - около 5% случаев от числа всех разрывов)

Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность периодически возникают у 56—89% спортсменов с разрывами передней крестообразной связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза коленного сустава. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов передней крестообразной связки составляет не более 20%.

У профессиональных спортсменов операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена и сразу после травмы, т.е. без этапа консервативного лечения. Кроме того, безотлагательная операция может быть целесообразной и в том случае, если разрыву передней крестообразной связки сопутствует и повреждение других внутрисуставных структур. Например, при сопутствующем разрыве мениска его оторванный и больтающийся лоскут может блокировать движения в коленном суставе и, соответственно, полноценное консервативное движение в таком случае не возможно в принципе.

Хирургическое лечение. Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что операция дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения. В среднем операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после разрыва, но это не значит, что позже операцию делать не нужно. Бывает, что ее делают и через 5-7 лет после травмы. В принципе операция может быть выполнена на любом сроке после травмы, за исключением тех случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и последовавшей за ним нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз.

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (т.е. обнаруживаемыми врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. Напротив, для больных постарше, с имеющимся дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на нестабильность сустава больше подходят консервативное лечение, лечебная физкультура.

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно - для ее восстановления используются трансплантаты, т.е. другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протеы. Иключение, пожалуй, только одно - перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

Схема операции при переломе Сегонда

Еще при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, да это часто и невозможно технически. Начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантаты - это связки или сухожилия, которые берутся у самого пациента из другого места (связка надколенника, сухожилия хамстринг-мышц и др.). Аллотрасплантаты - специально обработанные связки или сухожилия других людей.

Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют "пластикой передней крестообразной связки" или "стабилизацией коленного сустава". Суть операции заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Сейчас такие операции выполняются малотравматично благодаря артроскопии. Суть артроскопических операций заключается в том, что их выполняют без разрезов, а через маленькие проколы длинной по 1-2 сантиметра. Через один из проколов в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением - от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят минниатюрные инструменты, которыми и выполняют операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок). Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением - от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) - и все это через 2-3 небольших разреза.

Восстановленная передняя крестообразная связка в идеале должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Проблема прочности решается за счет адекватного выбора материала для пластики, и первостепенным становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях таким образом, чтобы позиция трансплантата максимально точно соотвтетствовала нормальной связке.

Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и прочно фиксировать его. Натяжение трансплантата определяет его функциональность: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый — может порваться или ограничить амплитуду движений в коленном суставе.

Реконструкция связкой надколенника. Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, таким образом получается связка с костными блоками на концах. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в тех же самых местах, где находились места прикрепления передней крестообразной связки. Трансплантат связки проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости. Концы трансплантата протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов. Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. В целом у молодых пациентов мы считаем более предпочтительными рассасывающиеся винты. Иногда такой трансплантат называют BTB-трансплантатом от английской аббревиатуры BTB: bone-tendon-bone (кость-сухожилие-кость). Именно эти костные блоки трансплантата фиксируются в каналах бедренной и большеберцовой кости винтами. Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок трансплантата быстрее срастается со стенками канала - за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости, что требуется, например, у трансплантата из подколенных сухожилий. Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются.

Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантаом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

Рентгенограмма после операции стабилизации коленного сустава BTB-трансплантатом. Костные блоки фикированы титановыми винтами, которые хорошо видны на рентгенограмме. Рассасывающиеся винты рентгенпрозрачны и поэтому не видны.

Артроскопическая стабилизация коленного сустава: пластика передней крестообразной связки BTB - трансплантатом (из связки надколенника с костными блоками надколенника и бугристости большеберцовой кости)

Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. Иногда этот трансплантат называют еще хамстринг-трансплантатом. В качестве материала для пересадки используется сухожилие полусухожильной мышцы бедра, которое забтирают специальным инструментом (стриппером) через разрез длинной 3-4 сантиметра.

После забора сухожилия полусухожильной мышцы его складывают пополам, прошивают и, точно также как и при описанном выше BTB-трансплантате, просверливают каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят новую связку, натягивают и фиксируют ее. Иногда для пластики забирают не одно сухожилие, а два (из полусухожильной, нежной или полуперепончатой мышц). Вариантов фиксации такого трансплантата больше, чем BTB - скобы, пуговицы, пины, винты и т.д.

Варианты фиксации бедренной части трансплантата: A - EndoButton, Б - винт Mulch В - TransFix, Г - RigidFix, Д - рассасывающийся винт, Е - EZLoc.

Варианты фиксации большеберцовой части трансплантата: A - накладка AO с винтами, Б - WasherLoc, В - накладка с шипами и винт, Г - скобы, Д - нитями к винту (Suture-post fixation), Е - рассасывающийся винт, Ж - IntraFix, З - система GTS (гильза и распирающий винт).

Послеоперационные рентгенограммы (слева - проекция спереди, справа - боковая проекция): аутотрансплантат не виден, так как он состоит из мягкой сухожильной ткани. Фиксация бедренной части трансплантата системой эндобаттон (Еndobutton фирмы
Smith & Nephew, США), а большеберцовая часть фиксирована скобой.

Среди травматологов до сих пор не существует единого мнения о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее, костные блоки трансплантата быстрее срастаются со стенками каналов, сколено более стабильно, лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из подколенных сухожилий, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем будет практически незаметно, что была операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать 5-сантиметровый рубец на месте разреза, через который забирали часть связки надколенника. Но и он часто малозаметен.

Аллотрансплантаты - это ткани, полученные от донора. После смерти человека передняя крестообразная связка или другая связка забирается и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает нужный аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. У аллотрансплантатов существует риск неприживления. В нашей стране такие операции практически не выполняются.

Для лучшего восстановления двухпучковой структуры передней крестообразной связки существуют и методики двухпучковой реконструкции, когда устанавливаются два трансплантата или один, состоящий из двух ручков.

Осложнения

Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Как можно раньше начинают упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю. Кроме того, важно сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое возможное осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава (пателло-феморальный артроз), которая возможна после забора BTB-трансплантата. Также после забора BTB-трансплантата бывают редкие переломы надколенника или разрывы его связки, откуда забирался трансплантат.

Кроме того операция может быть неуспешной -трансплантат может порваться или от может врваться из костных каналов. В таколм случае приходится делать еще одну операцию, ревизионную. Для предотвращения этого осложнения важно тщательно выбирать места проведения костных каналов и жестко фиксировать трансплантат, а сам пациент должен четко соблюдать все рекомендации в послеоперационном периоде, во время реабилитации. В литературе описаны единичные случаи компартмент синдрома после пластики передней крестообразной связки.

Прогноз

Цель операции по пластике восстановления передней крестообразной связки — как можно быстрее вернуть больного к желаемому уровню физической активности и избежать осложнений, к которым в первую очередь относится артроз. Совершенствование хирургической техники и методов реабилитации привело к тому, что более 90% больных продолжают заниматься спортом и полностью удовлетворены результатами лечения. Средний срок реабилитации составляет 4—6 месяцев, но некоторые профессиональные спортсмены с успехом приступают к соревнованиям и через 3 мес. Критерии допуска к спортивным занятиям могут отличаться, но всегда ориентируются в той или иной мере на результаты функциональных проб, ощущения больного и данные осмотра. Наиболее общепринятые критерии следующие: восстановление амплитуды движений, увеличение смещаемости голени по данным гониометрии не более чем на 2—3 мм по сравнению со здоровой ногой, сила четырехглавой мышцы не менее 85% от нормы, восстановление силы задней группы мышц бедра, все функциональные показатели составляют не менее 85% нормы.

Программа послеоперационной реабилитации после пластики передней крестообразной связки сухожилиячми подколенных мышц

(Обращаем ваше внимание, что сроки тех или иных упражнений определят только Ваш лечащий врач, представленная программа носит исключительно рекомендательный характер)

Коленный сустав можно повредить при совершении резкого движения. Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава сопровождается резкой болью. Пострадавший после травмы не может опереться на травмированную ногу.

Симптомы

Существуют 2 вида крестообразных связок: передние и задние. Чаще всего повреждается передняя связка, так как испытывает большую нагрузку. После травмы человек не может совершать движения травмированным коленом, сустав теряет стабильность.

У пострадавшего возникает отек, который приводит к опуханию ноги в области коленного сустава. Человек чувствует сильную боль и не может опереться на травмированную ногу.

Сильное кровотечение приводит к развитию гемартроза. Чтобы удалить сгустки крови из полости сустава врачам приходится делать пункцию.

Причины разрыва

Можно выделить несколько факторов, которые чаще всего приводят к травме коленного сустава:

1. Повреждение связок может произойти при резком повороте бедра.
2. Разрыв передних связок выявляют у людей после сильного удара.
3. С травмой крестообразного коленного сустава обращаются лыжники, так как голеностоп зафиксирован лыжными ботинками.
4. Повреждение сухожилий может произойти при неудачном приземлении на прямые ноги.

Классификация

Можно выделить 3 степени тяжести травмы:

1. Признаком 1 степени является появление небольших разрывов в области коленного сустава.
2. При 2 степени происходит частичный надрыв сустава. У человека возникает резкая боль и опухает колено. Пострадавший не может передвигаться без костылей.
3. Для 3 степени характерны серьезные повреждения коленного сустава. Помочь таким людям может только кардинальное вмешательство.

Травмы можно разделить на свежие, несвежие и застарелые. Это влияет на продолжительность лечения. Травма считается свежей, если прошло меньше 3 недель.

Тяжелее всего лечить застарелые повреждения суставов, так как за это время у больного происходит разрастание соединительных тканей. Консервативные методы в этом случае совершенно бесполезны. Больного направляют на операцию.

Первая помощь

Для начала нужно обеспечить полный покой поврежденной конечности. С этой целью на травмированную конечность пострадавшего накладывается тугая повязка.

Чтобы остановить кровотечение и уменьшить отечность необходимо приложить к поврежденному колену пакет со льдом. Под больную ногу лучше подложить несколько подушек, чтобы она была в приподнятом положении. Этот прием будет способствовать оттоку крови из поврежденного колена.

Унять сильную боль можно за счет таблетки Ибупрофена. Не стоит превышать дозировку, указанную в инструкции.

Диагностика

Врач осматривает поврежденное место и прощупывает коленное сочленение. После этого проводится тест «выдвижного ящика». Он заключается в проверке подвижности коленного сустава.

Пациента просят согнуть ногу в колене. Свободное смещение голени указывает на разрыв крестообразных связок. Нечеткий результат теста свидетельствует о разрастании соединительной ткани.

Для уточнения диагноза больного направляют на рентгенографию колена. Благодаря компьютерной томографии и артроскопии можно оценить степень тяжести повреждений коленного сустава.

Консервативное лечение

При небольших повреждениях применяют медикаментозное лечение. К поврежденному колену нужно приложить ледяной компресс, чтобы уменьшить отечность и площадь гематомы. При наличии крови в суставной полости производится ее удаление. Для этого врач делает пункцию поврежденного сустава.

При сильных повреждениях врач накладывает на ногу гипсовую повязку. При необходимости ее можно заменить съемным ортезом.

Чтобы ускорить заживление сустава можно воспользоваться мазями на основе гепарина. Они стимулируют регенерацию поврежденных клеток и уменьшают отёки. Мази с согревающим эффектом назначают на 3 день после травмы.

В их составе присутствуют эфирные масла и камфора, которые способствует притоку крови к области травмы. При врачи рекомендуют использовать комбинированные средства (Изотрон, Меновазин).

В процессе лечения пострадавшим назначают нестероидные противовоспалительные препараты.

Через 3-4 недели начинается 2 этап лечения. Специалисты снимают гипс с поврежденной конечности. В дальнейшем лечение заключается в прохождении процедур физиотерапии. При растяжении необходимо пройти курс массажа.

Реабилитация невозможна и без физических упражнений. Примерно через 1,5 месяца врач оценивает состояние колена. При отсутствии положительных сдвигов больного направляют на операцию.

Хирургические методы

Оперативное вмешательство проводят через 5-6 недель после травмы.

Помощь хирурга может потребоваться при сложных сочлененных разрывах. Операцию назначают спортсменам, чтобы быстрее восстановить форму и продолжить тренировки.

Хирургическое вмешательство заключается в замене поврежденных связок. Вместо вышедшего из строя сустава хирург устанавливает трансплантат. Чаще всего специалисты используются собственные ткани организма больного. Это уменьшает риск отторжения тканей.

Процесс артроскопической пластики можно разделить на несколько этапов. В первую очередь нужно сделать диагностику разрыва. После этого специалисты приступают к подбору донорского материала.

В некоторых случаях врачи используют синтетические протезы. В поврежденных связках специалист просверливают канал. Отверстия необходимы для установки винтов, которые будут использоваться в качестве элементов для фиксации.

Хирурги используют при проведении операции 3 вида трансплантатов:

1. Аутотрансплантат состоит из сухожилий подколенной части. Преимущество таких протезов в отсутствии побочных эффектов.
2. Для получения аллотрансплантатов используются донорские материалы. Существует вероятность отторжения таких связок.
3. Синтетические трансплантаты используется достаточно редко. Их преимуществом является полная стерильность. Такие материалы стоят достаточно дорого и доступны не всем пациентам.

Почему у пациента возникают осложнения после травмы?

Неполное заживление суставов приводит к серьезным патологиям. У некоторых пациентов развивается лигаментоз крестовидных связок. Это заболевание сопровождается изменением тканей сухожилий.

На месте крепления сустава к кости начинают откладываться соли кальция. Со временем они превращаются в хрящ, который мешает пациенту двигать поврежденным коленом. При отсутствии правильного лечения сустав теряет стабильность.

Реабилитация

После травмы поврежденная конечность утрачивает свою функциональность. Чтобы восстановить работоспособность, и ускорить процесс регенерации тканей пациента направляют на физиопроцедуры.

Лечебная гимнастика

Физические упражнения способствуют восстановлению организма после разрыва крестообразной связки колена.

Чтобы вернуть прежнюю подвижность коленного сустава необходимо выполнять следующие упражнения:

1. Огибающие и изгибающие движения коленного сустава.
2. Для реабилитации пострадавшему нужно регулярно выполнять несколько упражнений, которые способствую укреплению за счет создания статического напряжения в голеностопных мышцах.
3. Чтобы восстановить мышцы голени необходимо выполнять повороты поврежденной конечностью в стороны.
4. Укрепить икроножные мышцы можно, если включить в гимнастический комплекс следующее упражнение. Пострадавшему рекомендуется выполнять подъемы на носочках.
5. После улучшения состояния пациента можно приступать к упражнениям с отягощениями. Для этого используются небольшие гантели.
6. Больному рекомендуется совершать ежедневные пешие прогулки.

Массаж

Перед процедурой массажа необходимо проветрить помещение. Температура в комнате должна быть около 20 градусов. Для лучшего скольжения рук при сухом массаже используют тальк или детскую присыпку.

Процедуру нельзя проводить при режущих болях, высокой температуре и острых воспалительных заболеваниях. Препятствием к проведению массажа может быть выявление гнойных процессов, ран и трещин в области колена.

Пациента укладывают на кушетку, под коленный сустав под нужно подложить валик. Для начала специалист выполняет поглаживание и разминание повреждённой конечности. Мягкие движения способствуют уменьшению болезненных ощущений в колене.

Специалисту запрещено обрабатывать травмированную область, так как при этом можно нанести дополнительные повреждения. Первый сеанс должен проводиться в щадящем режиме. Процедуру нельзя делать сразу после травмы.

Массаж коленного сустава способствует усилению кровообращения. У больного начинают восстанавливаться поврежденные клетки, нормализуется обмен веществ.

В процессе массажа голень должна быть согнута под углом 45 градусов. На заключительном этапе массажист выполняет пассивные движения в области коленного сустава. Продолжительность сеанса должна составлять около 15 минут.

Как выбрать ортез

Ортезы в зависимости от способа изготовления можно разделить на шарнирные и бесшарнирные. Для изготовления приспособления используют хлопок, лайкру и неопрен.

Производители выпускают жесткие, полужесткие и мягкие ортезы. При регулярном использовании этих приспособлений можно избежать различных осложнений. Жесткие ортезы используются при лечении растяжений 3 степени.

Они удерживают коленный сустав в определенном положении. Пострадавший не может случайно согнуть или разогнуть . Специалисты запрещают самостоятельно менять угол сгиба сустава.

При использовании полужесткого ортеза человек может согнуть ногу. Он не фиксирует колено в определенном положении. Такое приспособление предназначено для устранения нестабильности положения сустава.

Мягкий ортез используется в профилактических целях. Он предотвращает травму коленного сустава. Устройство чаще всего используют спортсмены во время интенсивной тренировки. Он снижает нагрузку на коленный сустав и уменьшает риск получения растяжений.

Не занимайтесь выбором ортеза самостоятельно. Доверьте выбор устройства специалисту. Перед покупкой внимательно прочтите характеристики изделия.

Обязательно примерьте приспособление. Особое внимание обратите на тип крепления ортеза. Недостаточная фиксация создает больному дополнительные неудобства. Пострадавшему придется постоянно поправлять ортез.

Профилактика

Чтобы избежать осложнений нельзя перегружать суставы. Особую осторожность нужно проявить пациентам, которые уже получали подобные травмы. Для защиты коленных суставов используйте фиксаторы. Перед интенсивной нагрузкой нужно выполнять упражнения, которые помогут разогреть мышцы.

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС). Операция. ВИДЕО