Установлении опеки или

попечительства

(номер документа, дата и место выдачи) <4>

___________________________

Сведения о заявителе

9. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

10. Число, месяц, год и место рождения ___________________________

__________________________________________________________________

11. Гражданство __________________________________________________

12. Место работы, должность ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Семейное положение <5> _______________________________________

(женат (замужем),

__________________________________________________________________

холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке

(разводе), дата и место выдачи)

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка <6>

14. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

__________________________________________________________________

15. Число, месяц, год и место рождения ___________________________

__________________________________________________________________

16. Гражданство __________________________________________________

17. Место жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

(страна, адрес)

18. Адрес места жительства заявителя, телефон ____________________

__________________________________________________________________

(должностные лица государственных учреждений указывают

служебный адрес и номер телефона)

19. Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________

__________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого

времени действителен)

20. Вместе с заявлением представляю следующие документы

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании

_______________________________________

(подпись другого усыновителя, дата) <7>

│ (дата) │

│(статья, часть, пункт) │

│Российской Федерации". │

│подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) <8>. │

│ (специальное звание <9>, должность, фамилия, инициалы │

│ должностного лица полномочного органа, │

│________________________________________________________________│

│ принявшего документы) │

│ М. П. <10> │

│Начальник <11> _________________________________________________│

│ (наименование территориального органа Федеральной│

│ М. П. <12> │

<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур , исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<4> Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.

<5> Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых неизвестны.

<6> См. примечание 2.

<7> Подписывается в случае, предусмотренном частью третьей статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально.

<9> Специальное звание указывается только при оформлении заявления в территориальном органе Федеральной миграционной службы.

<10> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

<12>

Приложение N 4

к Положению о порядке

Российской Федерации

(в ред. Указов Президента РФ от 01.01.2001 N 1545,

от 01.01.2001 N 993)

___________________________________

(наименование территориального

органа Федеральной миграционной

┌───────────┐

│ Место │

│фотографии │

│ <1> │

М. П. <2> │ │

└───────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ <3>

в общем порядке.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Одновременно со мной прошу

Российской Федерации моим

дочь, фамилия, имя, отчество,
дата и место рождения,
гражданство) <4>

Сведения о другом родителе

отчество, место жительства,
гражданство, если имеет
гражданство Российской
Федерации, то указать,
сохраняет ли его)

Сведения о заявителе

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

причину и дату изменения)

__________________________________________________________________

(мужской, женский)

__________________________________________________________________

дата и место выдачи)

(указывается по желанию)

(указывается по желанию)

__________________________________________________________________

(какое учебное заведение, где и когда окончено,

__________________________________________________________________

номер диплома, дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание _________________________________

(номер диплома, дата

__________________________________________________________________

и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших

дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних,

средних специальных и профессионально-технических учебных

заведениях, военную службу) <5>

Дата (месяц и год)

Должность с указанием пред-
приятия, учреждения, орга -
низации, министерства (ве -
домства)

Адрес места рабо-
ты (страна, го -
род, область, на-
селенный пункт)

увольнения

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,

соответствии с представленным документом) ________________________

11. Отношение к воинской обязанности _____________________________

(военнообязанный,

__________________________________________________________________

невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать,

где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в

качестве обвиняемого по уголовному делу __________________________

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и

подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное

гражданство (иные гражданства) или возможность его (их)

приобретения

__________________________________________________________________

(если да, указать, какое, когда и на каком основании

__________________________________________________________________

приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при

__________________________________________________________________

отсутствии иного гражданства - подтверждение возможности

его приобретения)

14. Адрес места жительства, телефон ______________________________

__________________________________________________________________

15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской

Федерации ________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22

Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о

выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании

подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит

Подлинность представленных документов и достоверность

изложенных данных подтверждаю.

_______________________ ___________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│

│ (дата) │

│______________________ Федерального закона "О гражданстве│

│(статья, часть, пункт) │

│Российской Федерации". │

│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│

│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│

│подлинность подписи заявителя подтверждаю <6>. │

│________________________________________________________________│

│ (специальное звание, должность, фамилия, инициалы │

│ должностного лица территориального органа │

│________________________________________________________________│

│ Федеральной миграционной службы, принявшего документы) │

│ ___________________________ │

│ (подпись должностного лица) │

│Начальник _____________________________________ │

│ (наименование территориального органа │

│ Федеральной миграционной службы) │

│____________________ _________________ _________________________│

│(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) │

│ М. П. <7> │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.

<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<4> Если супруги одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.

<5> При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

<7> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

Приложение N 5

к Положению о порядке

рассмотрения вопросов гражданства

Российской Федерации

(в ред. Указа Президента РФ от 01.01.2001 N 1545)

_________________________________________________

(наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер _______________________________

(заполняется должностным лицом)

┌───────────┐

│ Место │

│фотографии │

│ <1> │

М. П. <2> │ │

└───────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ <3>

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации

в упрощенном порядке.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Одновременно со мной прошу
разрешить выход из гражданства
Российской Федерации моим
несовершеннолетним детям (сын,
дочь, фамилия, имя, отчество,
дата и место рождения,
гражданство)

Сведения о другом родителе
указанных детей (фамилия, имя,
отчество, место жительства,
гражданство, если имеет
гражданство Российской
Федерации, то указать,
сохраняет ли его)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени,

__________________________________________________________________

отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

__________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________

__________________________________________________________________

3. Пол ___________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Семейное положение ____________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

5. Национальность ________________________________________________

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание _______________________________________________

(указывается по желанию)

7. Образование и специальность по образованию, профессия _________

__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением __________________________________________________________ __________________________________________________________

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) <4> Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)

Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ (в случае изменения __ фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, ___________________________________________________________________________ отчество (при наличии), причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Пол ____________________________________________________________________ (мужской, женский) 4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ____________________________________________________________ (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) ___________________________________________________________________________ 5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве ___________________________________________________ (если да, то указать наименование иностранного ___________________________________________________________________________ государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан) 6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации _________________________________________________________________ (если да, то основание и дата его прекращения, ___________________________________________________________________________ документ, подтверждающий указанные сведения) 7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _________ ___________________________________________________________________________ (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение) 8. Сведения или обязательство об отказе от имеющегося гражданства _____ ___________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий указанные сведения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Национальность _________________________________________________________ (указывается по желанию) 10. Вероисповедание _______________________________________________________ (указывается по желанию) 11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки ________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа об образовании и (или) ___________________________________________________________________________ о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей ___________________________________________________________________________ соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт) 12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ___________________________ (номер диплома, ___________________________________________________________________________ дата и место выдачи) ___________________________________________________________________________ 13. Семейное положение ____________________________________________________ (женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), ___________________________________________________________________________ номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год и место рождения

Гражданство

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ___________________________________________________________________________ (период осуществления предпринимательской деятельности, ___________________________________________________________________________ наименование вида (видов) экономической деятельности, ___________________________________________________________________________ осуществляемой в указанный период, ___________________________________________________________________________ и его код по ОКВЭД)

Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением _________ ___________________________________________________________________________ (наименование вида (видов) экономической деятельности ___________________________________________________________________________ и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

_______________________

(наименование

_______________________

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

_______________________

(наименование

_______________________

юридического лица)

Сумма уплаченных _______________________

(наименование

_______________________

юридического лица)

Налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ___________________________________________________________________________ 22. Владеете ли русским языком ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий сведения, ___________________________________________________________________________ его номер, дата и место выдачи) 23. Отношение к воинской обязанности ______________________________________ (военнообязанный ___________________________________________________________________________ или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу ___________________________________________________________________________ или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления) 24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего ___________________________________________________________________________ указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Страна въезда

Цель поездки

Страна выезда

Место пересечения границы и вид транспорта

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ___________________________________ (сведения о прибытии ___________________________________________________________________________ (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания ___________________________________________________________________________ до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением) 26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) ______________________ ___________________________________________________________________________ (вид документа, его номер, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ 27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением ______________________________ (если да, то указать причину ___________________________________________________________________________ выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда) ___________________________________________________________________________ 28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства ____ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, ___________________________________________________________________________ звание, чин) ___________________________________________________________________________ 29. Привлекались ли к уголовной ответственности ______________________ (если да, то указать ___________________________________________________________________________ где, когда, по каким статьям уголовного законодательства ___________________________________________________________________________ соответствующего государства, в случае осуждения указать ___________________________________________________________________________ меру наказания с приложением копии приговора) 30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления _______________________ ___________________________________________________________________________ (если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства ___________________________________________________________________________ соответствующего государства) 31. Адрес места жительства, телефон _______________________________________ ___________________________________________________________________________ 32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон _________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 33. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (при наличии указать вид ___________________________________________________________________________ документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа ___________________________________________________________________________ в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен) Вместе с заявлением представляю следующие документы ___________________ ___________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации. Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. _________________________ ___________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю <16>

_________________________________________________________________________

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, принявшего документы)

_______________________

_______________________

(подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению ______ на основании ________ (дата) (статья _____________________________________________________________ часть, пункт) Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Начальник

____________________________________________________________

(наименование территориального органа

_________________________________________________________________________

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

______________________

(специальное звание, классный чин)

_______________________

(подпись)

_______________________

(фамилия, инициалы)

М.П. <17>

В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность заявителя <18>

_________________________________________________________________________

(серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

______________________

(подпись)

_______________________

(фамилия, инициалы)

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу не зависящих от заявителя причин. Документом, подтверждающим невозможность отказа от гражданства иностранного государства, является решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение. Указание этих документов не требуется, если заявитель состоит в гражданстве государства, с которым существует международный договор Российской Федерации, предусматривающий возможность сохранения имеющегося иного гражданства при приобретении гражданства Российской Федерации. Отказ гражданина Украины от гражданства Украины подтверждается нотариально заверенной копией заявления об отказе от гражданства Украины, направленного в дипломатическое представительство или консульское учреждение Украины в Российской Федерации, а также квитанцией о заказном почтовом отправлении этого заявления.

6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

rПриложение № 1

к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства РФ,

ЗАЯВЛЕНИЕ 3

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13 , 14 или 41 3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).


Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) 4

Сын –Зубков Денис Андреевич, 22.05.2010

года, гор. Харьков, Украина, гражданин

Украины

Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)

Зубков Андрей Александрович, гражданин

Российской Федерации, Россия, гор. Москва,

улица Покровка, дом 9 9 кв. 9 9

Сведения о заявителе

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностран-

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)


Степень
родства

Фамилия,
имя, отчество

Год
и место
рождения

Граж-
данст-
во

Страна
проживания
и адрес

Место
работы,
учебы

муж

Зубков Андрей Александрович

1973, гор. Москва,

РСФСР


России



Главный бухгалтер АО «Россия»

сын

Зубков Денис Андреевич

2010, гор. Харьков, Украина

Украины

Россия, гор. Москва, улица Покровка, дом 99 кв. 99

-

отец

Зуев Николай Иванович

1953, гор. Николаев, Украинская ССР

Украины



Сторож ООО «Красный партизан»

мать

Зуева Анна Ивановна

1955, гор. Киев Украинская ССР

Украины

Украина, гор. Винница, ул. Пестеля, дом 1

Не работает

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 6


Дата (месяц и год)

Должность с указанием
предприятия, учреждения,
организации, министерства
(ведомства)

Адрес места работы (страна,
город, область,
населенный пункт)

приема

увольнения

09.2005

06.2010

студентка Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина

Украина, гор. Харьков, пл. Свободы, дом 4

07.2010

по настоящее время

химик-технолог акционерного общества «Звезда востока»

Россия, гор. Москва, ул. Знаменка, дом 111.

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период

Производитель: ФГУП НПО «Микроген» Россия

Код АТС: B05XA01, B05XA

Фарм группа:

Форма выпуска: Жидкие лекарственные формы. Раствор для инфузий.



Общие характеристики. Состав:

Действующее вещество: 40 мг калия хлорида в 1 мл раствора.

Вспомогательные вещества: декстроза моногидрат (в пересчете на безводную), 0,1 М раствор хлористоводородной кислоты, вода для инъекций.


Фармакологические свойства:

Фармакодинамика. Препарат калия, восполняет дефицит ионов калия и хлора. Оказывает отрицательное хроно- и батмотропное действие, в высоких дозах - отрицательное ино- и дромотропное, а также умеренное диуретическое действие. В малых дозах препарат калия расширяет коронарные сосуды, в больших - сужает. Участвует в процессе проведения нервных импульсов. При внутривенном введении увеличивает выделение адреналина надпочечниками.

Повышение концентрации калия снижает риск развития токсического действия сердечных гликозидов.

Показания к применению:

Гипокалиемия (в том числе на фоне , длительной и/или , терапии гипотензивными препаратами, некоторыми - диуретиками, глюкокортикосте-роидами), лечение и профилактика дигиталисной , обусловленные гипокалиемией.

Способ применения и дозы:

При тяжелых интоксикациях, требующих быстрого устранения патологических явлений, а также при упорной рвоте калия хлорид вводят внутривенно. Раствор калия хлорида 40 мг/мл разводят водой для инъекций в 10 раз, получая при этом изотоничный раствор (концентрация калия-хлорида составляет 0,4%, декстрозы - 3,34%).

Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью 20-30 кап/мин. Одновременно вводят не более 100 мл раствора. При необходимости вливание можно повторить, но с таким расчетом, чтобы общая суточная доза не превышала 300-500 мл.

Можно также вводить внутривенно капельно - из расчета до 2,5 г калия хлорида в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы.

Особенности применения:

Беременность и лактация. При необходимости применения при беременности следует взвесить ожидаемую пользу для матери и потенциальный риск для плода. В период лактации решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

В период лечения необходимо контролировать содержание ионов калия в сыворотке крови, ЭКГ, при лечении - контроль кислотно-основного состояния.

Диета с большим содержанием натрия хлорида увеличивает выведение ионов калия из организма. Следует учитывать, что , приводящая к летальному исходу, может развиваться быстро и протекать бессимптомно.

Влияние на способность управлять транспортными средствами или механизмами. В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Побочные действия:

Со стороны нервной системы: , спутанность сознания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы, снижение артериального давления, аритмии, блокада сердца, .

Прочие: гиперкалиемия, аллергические реакции.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

Фармацевтически совместим с растворами сердечных гликозидов (улучшает их переносимость).

Усиливает отрицательное дромо- и батмотропное действие антиаритмических препаратов. Устраняет гипокалиемию, вызываемую глюкокортикостероидами, минералокортикостероидами и диуретиками.

Бета-адреноблокаторы, циклоспорин, калийсберегающие диуретики, гепарин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты могут усилить риск развития гиперкалиемии.

Противопоказания:

Гиперкалиемия, полная атриовентрикулярная блокада, хроническая , сопутствующая терапия калийсберегающими диуретиками, метаболические нарушения (ацидоз, гиповолемия с гипонатриемией).

С осторожностью. При нарушениях атриовентрикулярной проводимости; одновременное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Передозировка:

Симптомы: при слишком быстром внутривенном введении - гиперкалиемия (мышечный гипотонус, парестезии конечностей, замедление атриовентрикулярной проводимости, аритмии, остановка сердца). Ранние клинические признаки гиперкалиемии, обычно появляются при концентрации ионов калия в сыворотке крови более 6 мэкв/л: заострение зубца Т, исчезновение зубца U, удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS. Более тяжелые симптомы гиперкалиемии - скелетной мускулатуры и остановка сердца - развиваются при концентрации ионов калия - 9-10 мэкв/л.

Лечение: внутрь или внутривенно - раствор натрия хлорида; внутривенно - 300-500 мл 5% раствора декстрозы (с 10-20 ЕД инсулина короткого действия на 1 л); при необходимости - и .

Условия хранения:

При температуре от 15 до 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности - 3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска:

По рецепту

Упаковка:

Концентрат для приготовления раствора для инфузий 40 мг/мл в ампулах по 10 мл. По 10 ампул с инструкцией по применению, ножом ампульным или скарификатором ампульным в пачке из картона. При упаковке ампул, имеющих кольцо излома или точку для вскрытия, нож ампульный или скарификатор ампульный не вкладывают. По 5 ампул в кассетной контурной упаковке. По 2 кассетные контурные упаковки с инструкцией по применению в пачке из картона.


Хлори́д ка́лия - химическое соединение KCl, калиевая соль соляной кислоты.

Белое кристаллические вещество без запаха. Относится к структурному типу NaCl. В природе встречается в виде минералов сильвина икарналлита, а также входит в состав сильвинита.

Систематическое название : Хлорид калия

Молярная масса : 74,55 г/моль

Плотность: 1.984 г/см³

Температура плавления : 776 °C

Температура кипения : 1407 °C

Растворимостьв воде при 0 °C : 28.1 г/100 мл

Растворимостьв воде при 20 °C : 34.0 г/100 мл

    Получение.

  1. Лабораторное

В лабораторных условиях хлорид калия можно получить взаимодействием гидроксида калия с соляной кислотой: KOH + HCl → KCl + H 2 O

  1. Из сильвинита

Хлорид калия получают из сильвинита методами галургии и флотации.

Галургический метод основан на различной растворимости KCl и NaCl в воде при повышенных температурах. При нормальной температуре растворимость хлоридов калия и натрия почти одинакова. С повышением температуры растворимость хлорида натрия почти не меняется, а растворимость хлорида калия резко возрастает. На холоде готовится насыщенный раствор обеих солей, затем он нагревается, и сильвинит обрабатывается полученным раствором. В процессе обработки раствор дополнительно насыщается хлоридом калия, а часть хлорида натрия вытесняется из раствора, выпадает в осадок и отделяется фильтрованием. Раствор охлаждается, и из него выкристаллизовываетсяизбыточный хлорид калия. Кристаллы отделятся на центрифугах и сушатся, а маточный раствор идет на обработку новой порции сильвинита.

Флотационный метод заключается в разделении минералов измельченной руды на основе различной их способности удерживаться на границе раздела фаз в жидкой среде.

    Качественный анализ.

    1. Аналитические реакции на катион калия.

1. Реакция с виннокаменной кислотой H 2 C 4 H 4 O 6 с образованием белого кристаллического осадка гидротартрата калия, растворимого в горячей воде, сильных кислотах и щелочах и нерастворимого в уксусной кислоте (ГФ).

KCl + H 2 C 4 H 4 O 6 KHC 4 H 4 O 6  + HCl

Реакцию проводят в присутствии ацетата натрия.

HCl + CH 3 COONa
CH 3 COOH + NaCl

Условия проведения реакции: а) достаточно высокая концентрация К + в растворе;

б) проведение реакции на холоду; в) слабокислая или нейтральная реакция раствора (рН 4-7);

г) потирание стеклянной палочкой о стенку пробирки.

Мешающие ионы: NH 4 + , катионы s 2 - и d-элементов.

2. Реакция с гексанитритокобальтатом(III) натрия Na 3 с образованием кристаллического осадка жёлтого цвета, растворимого в сильных кислотах, разлагающегося щелочами (ГФ).

2 KCl + Na 3
K 2 Na  + 2 NaCl

Условия проведения реакции: а) использование свежеприготовленного реагента;

б) избыток реагента; в) слабокислая среда (рН 4-6); г) проведение реакции на холоду; д) потирание стеклянной палочкой о стенку пробирки.

Мешающие ионы: NH 4 + , катионы р- и d-элементов.

Реакция используется как дробная после удаления мешающих ионов действием гидроксида натрия или карбоната натрия.

3. Окрашивание бесцветного пламени горелки в фиолетовый цвет (ГФ).

4. Реакция с перхлоратом аммония NH 4 CIO 4 с образованием кристаллов, имеющих вид многогранников с затемненными гранями (МКС).

KCl + NH 4 ClO 4
KClO 4  + NH 4 Cl

Реакция дробная, специфичная, проводится при нагревании для повышения чувствительности реакции.

      Аналитические реакции на хлорид-ион.

    С групповым реагентом – раствором AgNO 3:

Методика: К 2 каплям раствора, содержащего хлорид-ионы, прибавляют 1 каплю разбавленной HNO 3 и 3 капли раствора AgNO 3 . Наблюдаемый белый творожистый осадок растворим в NH 4 OH и насыщенном растворе (NH 4) 2 CO 3 .

Раствор Cl делят на 2 части: к одной добавляют концентрированную HNO 3 до кислой реакции среды, к другой – концентрированный раствор KJ. Наблюдают выпадение осадков или помутнение раствора:

Cl + 2HNO 3 ↔ AgCl↓ + 2 NH 4 NO 3

Cl + KJ + 2H 2 O ↔ AgJ↓ + KCl + 2NH 4 OH

    Количественный анализ.

    1. Ионообменная хроматография.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХЛОРИДА КАЛИЯ МЕТОДОМ ИОНООБМЕННОЙ ХРОМАТОГРАФИИ

Определение основано на обратимом обмене катионов металлов в раство­ре электролита на подвижные ионы водорода ионообменного сорбента.

2 Катионит-Н + К 2 SO 4 « 2 Катионит-К + Н 2 SO 4

H 2 SO 4 + 2 КOH « К 2 SO 4 + 2 Н 2 О

М KCl = 74,55 г/моль

МЕТОДИКА

Около 1 г вещества (точная навеска) растворяют в дистиллированной воде в мерной колбе вместимостью 100 см 3 , доводят водой до метки. 10 см 3 полученного разведения помещают в хроматографическую колонку с катионитом КУ-2 в Н-форме. Жидкости дают стекать со скоростью 20-25 капель в минуту. Затем колонку промыва­ют дистиллированной водой (50-70 см 3) до нейтральной реакции по метиловому оран­жевому (к нескольким каплям фильтрата добавляют 1 каплю метилового оранжевого). Фильтрат и промывные воды собирают в колбу для титрования, прибавляют 2-3 капли индикатора метилового оранжевого и титруют 0,1 моль/дм 3 раствором гидро­ксида натрия до оранжевой окраски раствора.

По результатам анализа рассчитывают Q и w%.

    Применение.

    Хлорид калия является наиболее распространённым калийным удобрением. Применяется для производства гидроксида калия методомэлектролиза. Иногда применяется в качестве добавки (E508 ) к поваренной соли (так называемая «соль с пониженным содержанием натрия»).

    На кристаллах хлорида калия возможно формирование голограмм.

    В ряде штатов США используется в качестве инъекции при смертной казни.

    Список литературы.

    Лурье Ю.Ю. Справочник по аналитической химии. Москва, 1972;

    Методическое указание «Инструментальные методы анализа», Пермь, 2004;

    Методическое указание «Качественный химический анализ», Пермь, 2003;

    Методическое указание «Количественный химический анализ», Пермь, 2004;

    Рабинович В.А., Хавин З.Я. Краткий химический справочник, Ленинград, 1991;

    «Большая советская энциклопедия»;