Воспаление зрительного нерва (неврит) может развиться как в его волокнах, так и в оболочках. По клиническому течению выделяют две формы воспаления зрительного нерва: интрабульбарную и ретробульбарную. Воспалительные процессы в зрительном нерве захватывают ствол и оболочки (периневрит и неврит).

Периневрит - воспалительный процесс, захватывающий все оболочки. Морфологически отмечается мелкоклеточная пролиферация соединительнотканных клеток и эндотелия. Во внутри влагалищном просвете скапливается экссудат, перекладины паутинной оболочки раздвигаются экссудатом и позднее замещаются соединительной тканью.

Из мягкой мозговой оболочки воспаление переходит на мозговое вещество. В более поздних стадиях происходит облитерация влагалищного пространства, но сплошной облитерации не бывает, так как при неврите воспалительный процесс не является диффузным.

Неврит - морфологически воспалительный процесс, носит интерстициальный характер. В соединительнотканных перекладинах происходят пролиферация, инфильтрация, заполнение лейкоцитами и плазматическими клетками. Соединительнотканные перекладины могут быть разрыхлены. В дальнейшем нервные волокна вовлекаются вторично, они атрофируются от сдавления разрастающейся соединительной тканью и воздействия токсинов.

При невритах зрительного нерва воспалительный процесс эахватывает сосок зрительного нерва, где происходят мелкоклеточная инфильтрация и пролиферация соединительнотканных клеток. При слабовыраженном воспалительном процессе преобладает отек. При длительном воспалительном процессе и его большой интенсивности происходит атрофия нервного вещества с разрастанием глии и соединительной ткани,

Интрабульбарный неврит (капиллит) - воспаление внутриглазной части зрительного нерва (от уровня сетчатки до решетчатой пластины склеры). Этот отдел называют также готовкой зрительного нерва. Причины неврита многообразны. Возбудителями воспаления могут быть стафило- и стрептококки, возбудители специфических инфекций (гонореи, сифилиса, дифтерии, бруцеллеза, токсоплазмоза, малярии, оспы, сыпного тифа и т. д.).

Воспалительный процесс в зрительном нерве всегда вторичный, т. е. является осложнением общей инфекции или фокального воспаления какого-либо органа, поэтому при возникновении неврита зрительного нерва всегда необходима консультация различных специалистов (терапевта, лор-врача, невропатолога).

Нервная система человека представляет собой довольно сложную многоуровневую совокупность ряда нервных структур. Ее частицы находятся во всех уголках организма, они тесно связаны между собой и управляются головным, а также спинным мозгом. В ряде случаев агрессивное воздействие на организм может приводить к воспалению нервов. Такое патологические состояние требует к себе пристального внимания и адекватного комплексного лечения под присмотром невропатолога. К одним из довольно серьезных состояний такого типа можно отнести воспаление глазного нерва, симптомы и лечение которого мы рассмотрим сейчас чуть более подробно.

Воспаление глазного нерва известно также как неврит глазного нерва. Данный острый недуг обычно развивается как следствие неврологических недугов, которые характеризуются демиелинизацией (при таком патологическом состоянии происходит потеря наружного жирового слоя нервных волокон, который важен для быстрой проводимости нервного импульса).

Симптомы воспаления глазного нерва

Воспаление глазного нерва развивается внезапно на кажущемся фоне общего благополучия. Пациенты обычно жалуются на выраженное и в то же время резкое снижение остроты зрения. Перед ухудшением зрения многие больные отмечают появление мешающей «сетки» перед глазами. Кроме того их могут беспокоить болезненные ощущения за глазным яблоком и светобоязнь.

Зрачок больного глаза выглядит более широким, нежели в здоровом. Он становится неподвижным. Доктора не наблюдают прямой реакции зрачка на воздействие светом, но сохраняется содружественная реакция. Что касается видящего глаза, то у него наоборот присутствует прямая, но нет содружественной реакции.

Также воспаление зрительного нерва дает о себе знать снижением цветового зрения, появлением пятна перед глазом. Такой дефект может присутствовать постоянно либо возникать лишь время от времени.

Довольно часто больных с невритом такого рода беспокоит ломящая головная боль, которая концентрируется на стороне поврежденного нерва. Кроме того боли могут локализироваться как бы за глазом, и усиливаться при движении глаз.

Если у пациента развивается ретробульбарный неврит по причине токсического воздействия, больного беспокоит сильная тошнота, рвота, может наступить бессознательное состояние и даже кома. Спустя несколько дней после начала развития неприятной симптоматики у больного может наступить полная слепота.

Воспаление глазного нерва - лечение

Пациенту с таким нарушением приходится лечиться в стационарных условиях. Им проводят коррекцию не только непосредственно неврита, но и причины, вызвавшей такое нарушение.

Больным часто выписывают антибиотические препараты, а затем нестероидные противовоспалительные средства. В ряде случаев не обойтись и без кортикостероидов. Кроме того доктора проводят детоксикационную терапию, витаминное и спазмолитическое лечение.

Из антибиотиков обычно используют препараты широкого спектра действия, но только те, которые не способны оказывать ототоксическое воздействие. Так доктора не выписывают пациентам с невритом глазного нерва Стрептомицин, Неомицин, Канамицин и Гентамицин. Из кортикостероидов чаще всего применяют ретробульбарное инъекционное введение раствора дексаметазона 0,4% (вводят по одному миллилитру каждый день в течение полутора-двух недель). Внутрь выписывают прием преднизолона – по 0,005гр четыре-шесть раз на день. Длительность лечения преднизолоном – пять дней, при этом дозировка должна постепенно уменьшатся.

Кроме всего прочего лекарственное лечение воспаления глазного нерва обычно проводится при помощи диакарба (ацетазоламида) – по 0,25гр дважды-трижды на день. Такое лекарство нужно пить три дня подряд, после совершать перерыв на два дня. Больным показан параллельный прием панангина (два драже трижды на день) и глицерина (по 1-1,5гр на каждый килограмм веса). Больным внутримышечно вводят раствор магния сульфата, а внутривенно раствор глюкозы, а также раствор гексаметилентетрамина. Кроме всего прочего, для успешного устранения воспалительного процесса используют адреналин (раствор 0,1%), его вводят тампоном в область среднего носового хода буквально на двадцать минут. При использовании адреналина крайне важно параллельно контролировать показатели артериального давления.

Кроме того препаратами выбора при воспалении глазного нерва становятся витамины группы В и актовегин (внутримышечно по 12г в день) или пирацетам. Частенько используется диабазол – по десять миллиграмм дважды на день.

В большей части случаев своевременное лечение позволят достичь полного выздоровления. Но при неадекватной терапии или при позднем обращении к врачу, зрительная функция может остаться на очень низком уровне. В ряде случаев воспаление нерва приводит к разрушению чувствительности клеточек (к атрофии пораженного нерва).

Стоит отметить, что лечение токсического воспаления зрительного нерва проводится по вышеописанной схеме, но больным с такой проблемой не назначают антибиотики. Если проблема вызвана отравлением метиловым спиртом либо его производными, больному показана неотложная терапия – прием 30% раствора этилового спирта в количестве девяноста-ста миллилитров. Такое средство может вводиться через зонд, а иногда и внутривенно. Для промывания желудка при таком нарушении обычно используют 4% раствор питьевой соды.

При снижении зрения и появлении прочих симптомов, описанных выше, стоит поскорее обращаться за помощью к доктору-офтальмологу.

Воспаление глазного нерва - народные средства

Лекарства народной медицины не могут использоваться для лечения воспаления глазного нерва сами по себе. Их нужно сочетать с лечением, подобранным квалифицированным специалистом. Целесообразность применения средств народной медицины не лишним будет обсудить с врачом.

Пациентам с невритом глазного нерва стоит принимать лекарство из свежего алоэ. Двести грамм листиков такого растения очистите от кожицы. Измельчите до состояния кашицы. Подготовьте также пятьдесят грамм цветков васильков и такое же количество листиков и цветков очанки лекарственной. Измельчите такое растительное сырье, смешайте с подготовленным алоэ. Вмешайте в емкость шестьсот миллилитров красного вина и триста грамм меда. Перемешайте хорошенько. Разместите емкость на водяной бане и подогрейте в течение часа. После остудите лекарство и профильтруйте его. Храните лекарственную смесь в довольно прохладном месте. Принимайте готовый состав по столовой ложечке трижды на день примерно за двадцать минут до трапезы.

Неплохой целебный эффект при воспалении зрительного нерва даст и сосновый сироп. Для его приготовления нужно подготовить сто грамм меленьких зеленых шишек. Смешайте их с двадцатью пятью граммами листиков и цветков душистой руты. Заварите такую смесь двумя с половиной литрами воды. Также добавьте в емкость средний лимон, разрезанный на четыре части, и около стакана сахара. Доведите подготовленную смесь до кипения и проварите на огне минимальной мощности в течение получаса. Остуженный отвар профильтруйте. Принимайте приготовленный сироп по столовой ложечке трижды на день. Лучше всего проводить прием непосредственно перед трапезой.

Пациентам с невритом зрительного нерва пойдет на пользу и прием крапивы. Столовую ложечку измельченных листиков данного растения заварите одним стаканом кипятка. Настаивайте такое средство в течение часа под крышкой, после процедите. Принимайте процеженный напиток по столовой ложечке примерно за полчаса до каждой трапезы.

Еще для успешного лечения воспаления глазного нерва можно приготовить лекарство на основе малины. Стакан таких ягодок заварите литром кипятка. Настаивайте такое средство в течение двух-двух с половиной часов, после процедите. Принимайте готовое лекарство по сто миллилитров трижды на день.

Пациентам с воспалением глазного нерва также рекомендуется отжать сок из листиков алоэ. Его нужно развести кипяченой водой, придерживаясь пропорции 1:5. Смачивайте в полученной жидкости ватные тампоны (или спонжи) и накладывайте их на глаза.

Перед использованием средств народной медицины обязательно проконсультируйтесь с врачом. Ведь все они могут вызывать аллергию и прочие побочные эффекты, также они имеют противопоказания.

Лечение глазного нерва — вопрос, который может волновать многих людей, поскольку наиболее частыми болезнями для глазного нервного тракта являются воспалительные заболевания и застойный диск зрительного нерва. В конечном итоге, обе патологии ведут к потере остроты зрения пациентом. Заболевания нуждаются в своевременно начатых и активных лечебных мероприятиях.

Воспалительные поражения зрительного нерва

Воспаление глазного нерва развивается при следующих патологиях:

• Неврит зрительного нерва: воспалительный процесс, вовлекающий в процесс воспаления диск зрительного нерва
• Неврит ретробульбарный: воспалительный процесс, по большей части затрагивающий пучок нервных волокон в области за глазным яблоком; диск зрительного нерва может оставаться интактным
• Оптохиазмальный арахноидит: воспалительный процесс, затрагивающий паутинную оболочку головного мозга в области перекреста глазных нервов (хиазмы) и по ходу внутричерепных отделов нерва глаза

В нижеследующем перечне рассмотрены основные причины каждой из форм воспалительного поражения глазного нерва:

Неврит:

• Инфекционный процесс: инфекция может быть как бактериальная, так и вирусная
• Интоксикации: яркую клиническую картину, связанную с поражением глазного нерва, можно наблюдать при отравлении метиловым спиртом, например.

Ретробульбарный неврит:

• Инфекционный процесс: наиболее часто причиной неврита служат вирусные инфекции, как то грипп
• Рассеянный склероз: заболевание аутоиммунной природы, поражающее вещество миелин, составляющее оболочку для нервов
• Интоксикации хронического порядка: табачные или алкогольные
• Острые отравления: чаще всего метиловым спиртом или другими ядовитыми химическими соединениями
• Хронические синуситы: воспалительные заболевания носовых придаточных пазух (воспаление глазного нерва в данном случае может обуславливаться анатомической близостью глазницы и других внутричерепных полостей, включая пазухи носа)

Оптохиазмальный арахноидит:

• Инфекционный процесс: как микробного, так и вирусного происхождения

Симптомы воспалительных заболеваний глазного нерва

Каждое из воспалительных заболеваний зрительного нерва имеет достаточно яркую, характерную картину проявлений болезни. Некоторые состояния требуют незамедлительной, как можно более скорой помощи пациенту.

Типичные симптомы неврита глазного нерва

У пациента с невритом зрительного нерва обычно наблюдается стремительное падение остроты зрения. При исследовании диска глазного нерва будет выявляться его гиперемия (покраснение), своеобразное размывание границ. Артериальные сосуды сетчатки становятся суженными, тогда как сосуды венозной сети сетчатки расширяются. В центре поля зрения глаза пациента может выявляться скотома — участок, который больной не видит при неподвижных глазных яблоках и голове.

Полезная информация: Давление при панических атаках: причины, лечение, профилактика

Типичные симптомы ретробульбарного неврита

У больного, страдающего воспалением ретробульбарных образований, происходит быстрое и ощутимое для самого пациента снижение остроты зрительной функции глаза. Движение глаз становится болезненным, возникает скотома в центральной области поля зрения глаза. Однако, при тщательном исследовании глазного дна, изменений последнего врач обычно не находит.

Типичные симптомы оптохиазмального арахноидита

Больной, страдающий оптохиазмальным арахноидитом, отмечает скорое снижение остроты центрального зрения со стороны обоих глаз. В центральной области полей зрения обоих глаз может появиться скотома.

Лечение воспалительных заболеваний глазного нерва

Пациенты, стремительно теряющие зрительную функцию при воспалительном поражении участка зрительного тракта, как правило, нуждаются в неотложной помощи. Эта помощь должна быть оказана квалифицированно, на базе медицинского учреждения. Задача самого пациента и его родственников сводится к своевременному обращению за лечебной помощью.

Помощь пациентам с ретробульбарным или острым невритом

Пациенту, волокна зрительного нерва которого поражены вследствие острого или ретробульбарного неврита, будут показаны следующие лечебные мероприятия:

Помощь пациентам с острым токсическим невритом

Наиболее часто острое токсическое повреждение зрительного тракта возникает из-за случайного употребления пациентом метилового спирта. Необходимые экстренные меры для больного в подобном случае должны заключаться в следующих действиях врача:

Застойный диск зрительного нерва

Невоспалительное заболевание, которое постоянно приходится дифференцировать с невритами — это застойный диск зрительного нерва. Патология представляет собой гидродинамическое нарушение: отток тканевой жидкости в полость черепа нарушается, как правило, из-за увеличения внутричерепного давления (ВЧД) пациента. Нормальное ВЧД составляет около 10 мм.рт.ст. Застойный диск в таком случае считается истинным. Также причиной заболевания может служить существенное уменьшение внутриглазного давления (ВГД). Нормальное значение ВГД не превышает 15-16 мм.рт.ст. В этом случае застойный диск считается уже псевдозастойным.

Полезная информация: Сочетание головной боли с симптомом светобоязни

Основными причинами развития застойного диска считаются следующие:

1. Мозговая опухоль
2. Абсцесс головного мозга
3. Арахноидит — воспаление паутинной оболочки головного мозга

При формировании застойного диска, изменения глазного дна случаются в следующем порядке: сначала диск становится переполненным кровью, границы его размываются, сосуды венозной сети расширяются, сосуды артериальной сети какое-то время остаются практически неизмененными. Развивается краевой отек диска, постепенно распространяющийся к центру. Далее застойный диск начинает отчетливо вдаваться в стекловидное тело. Центральная вена сетчатки сдавливается отечной тканью, вследствие чего на диске и в сетчатке глаза появляются кровоизлияния. По мере прогрессирования патологического процесса, слепое пятно в поле зрения больного растет. Со временем процесс может перейти в атрофию диска зрительного нерва.

В сравнении с воспалительными заболеваниями, зрительные функции глаза при застойном диске у больного сохраняются достаточно длительное время. Также, в отличие от невритов, для застойного диска более характерно двустороннее поражение глаз.

(NB) Решающими для пациента с отечным диском зрительного нерва являются мероприятия, устраняющие основную причину заболевания, как то опухоль или воспалительный процесс мозговой оболочки.

Полезная информация

О чем говорит головная боль, сопровождающаяся давлением на глаза

Светобоязнь, боль в глазах: почему важно вовремя найти причину

Сочетание головной боли с симптомом светобоязни

Признаком чего служит насморк и боль в глазах

Неврит зрительного нерва - воспалительный процесс в зрительном нерве. В большинстве случаев заболевание захватывает как ствол, так и оболочки нерва. Различают собственно неврит зрительного нерва и ретробульбарный неврит. В первом случае в воспалительный процесс вовлекается и диск зрительного нерва. При собственно неврите зрительного нерва возможно также изолированное поражение диска зрительного нерва - интрабульбарный неврит (папиллит, неврит диска зрительного нерва). При ретробульбарном неврите воспалительный процесс локализуется преимущественно за глазным яблоком.

Неврит зрительного нерва

Неврит зрительного нерва (оптический неврит) характеризуется вовлечением в воспалительный процесс диска зрительного нерва.

Этиология

Можно выделить пять групп заболеваний, вызывающих развитие неврита зрительного нерва:

Воспалительные заболевания мозга и его оболочек: менингиты, энцефалиты. Приводят к развитию нисходящих невритов зрительного нерва.

Общие острые и хронические инфекции: грипп, ангина, рожа, сыпной тиф, оспа, малярия, сифилис, туберкулёз, бруцеллёз и другие.

Фокальные очаги инфекции: воспалительные процессы придаточных пазух носа, зубов, отиты, тонзиллиты.

Воспалительные заболевания глазного яблока и орбиты, травмы глаза: флегмона глазницы, периостит, панофтальмит, эндофтальмит, хориоидит, ретинит, ретинальные пери-флебиты, воспалительные процессы в роговице, радужке, цилиарном теле и другие.

Заболевания внутренних органов инфекционного происхождения (чаще нефриты).

Патогенез

Нервные волокна при неврите зрительного нерва поражаются вторично. Первично поражаются соединительнотканные перекладины. В диске зрительного нерва возникает отёк, мелкоклеточная инфильтрация и пролиферация соединительной ткани. Нервные волокна атрофируются от сдавления разрастающейся соединительной тканью и действия воспалительного процесса. Длительное существование воспалительного процесса и его большая интенсивность приводят к разрастанию глии и соединительной ткани. Развивается атрофия нервных волокон диска зрительного нерва.

Офтальмоскопическая картина

При слабо выраженном неврите диск зрительного нерва умеренно гиперемирована границы его смыты. Артерии и вены на диске слегка расширены. При более сильном воспалительном процессе все описанные признаки выражены в большей мере. Возможны единичные кровоизлияния в ткань диска и бляшки экссудата на нем. В результате экссудации ткань диска набухает, становится мутной и частично прикрывает сосуды.

При резко выраженном неврите гиперемия диска и смытость границ выражены так, что диск сливается с окружающим фоном глазного дна и определяется только по выходу крупных сосудов. На поверхности диска множество кровоизлияний и белых очажков. Артерии и вены резко расширены. Сосуды большей частью прикрыты мутной тканью диска. В прилегающей сетчатке тоже образуются кровоизлияния и белые очажки. Возможны помутнения в заднем отделе стекловидного тела из-за выпотевания в него экссудата из сосудов диска зрительного нерва.

Отсутствие выстояния диска зрительного нерва над уровнем окружающей сетчатки. Реже бывают невриты с отёком, когда при офтальмоскопии виден отёк диска и его выстояние над окружающей сетчаткой, что напоминает картину застойного соска.

При переходе неврита во вторичную атрофию прежде всего уменьшается гиперемия диска и развивается его побледнение , вначале оно слабое, затем становится более интенсивным. Одновременно с этим сосуды на диске становятся узкими, кровоизлияния и бляшки экссудата рассасываются. Со временем диск зрительного нерва бледнеет больше и развивается типичная картина вторичной атрофии.

Динамика зрительных функций

Невриты зрительного нерва могут возникать остро или постепенно, течение их может быть коротким или более длительным, что определяется тяжестью воспалительного процесса и его этиологией. Основными симптомами нарушения зрительных функций являются различная степень снижения центрального зрения , ограничение периферического зрения, нарушение цветоощущения и темновой адаптации.

Для неврита зрительного нерва характерно раннее нарушение зрительных функций, наступающее одновременно с развитием офтальмоскопических изменений на глазном дне. Редко функции зрения некоторое время могут не изменяться или возникают их преходящие ухудшения. Снижение остроты зрения и изменение поля зрения выражены различно в зависимости от интенсивности и локализации воспалительного процесса. Степень снижения остроты зрения зависит от наличия поражения папилломакулярного пучка. При его поражении острота зрения резко падает. В поле зрения обычно возникают различные формы его сужения, значительно реже бывают центральные и парацентральные скотомы, иногда возможно сочетание таких скотом с сужением периферических границ поля зрения. Редкая встречаемость центральных и парацентральных скотом отличает собственно неврит зрительного нерва от ретробульбарного неврита зрительного нерва. Параллельно со снижением остроты зрения ослабляется реакция зрачка на свет . Для неврита зрительного нерва характерно значительное восстановление зрительных функций, даже в тех случаях, когда в начале заболевания они резко понижены. Наблюдается также раннее и частое повышение порогов цветового восприятия на красный и зеленый цвета (по таблицам Рабкина), резкое сужение поля зрения на красный цвет. Иногда бывает полное отсутствие цветоощущений. Случается, что при легкой гиперемии диска и стушёванности его границ зрительные функции остаются в норме. Это бывает при периневрите, когда воспалительный процесс еще не перешел на вещество нерва, или при слабо выраженном неврите, когда поражаются только волокна на периферии сечения зрительного нерва.

При легком течении неврита зрительного нерва зрительные функции и картина глазного дна быстро восстанавливаются. При тяжелом течении на глазном дне развивается вторичная атрофия диска, а зрительные функции стойко остаются пониженными.

Дифференциальная диагностика

В типичных случаях, когда имеются характерные изменения глазного дна, сопровождающиеся снижением остроты зрения и изменениями поля зрения, диагностика неврита зрительного нерва несложна. Трудности в дифференциальной диагностике возникают при слабой выраженности неврита или при появлении неврита с отёком диска зрительного нерва. Эти формы неврита зрительного нерва относительно редки по сравнению с типичной.

Слабо выраженный неврит зрительного нерва характеризуется нормальным состоянием зрительных функций и отсутствием отёка диска зрительного нерва. Проводя дифференциальную диагностику с застойным соском, нужно помнить, что при застойном соске могут долго сохраняться зрительные функции, но отёк диска есть всегда, только в стадии краевого отёка этот отёк диска выявить трудно, что требует повторного осмотра в динамике. При неврите нет симптомов и повышения внутричерепного давления, давление ликвора при люмбальной пункции в норме.

При неврите с отёком зрительные функции страдают очень сильно: острота зрения резко снижается, поля зрения резко изменены. Но подобная картина бывает и при осложненном застойном соске. Повышение внутричерепного давления говорит в пользу застойного соска. При неврите с отёком диск зрительного нерва отекает равномерно. При застойном соске отёк начинается по краю диска, а область сосудистой воронки захватывается в последнюю очередь. При дифференциальной диагностике неврита с отёком и осложненного застойного соска важно исследовать анамнез, так как степень снижения остроты зрения и соотношение между глазными и общими симптомами заболевания будут различными.

Дифференцировать неврит зрительного нерва приходится и с псевдоневритом . При псевдоневрите нет динамики изменений глазного дна и зрительных функций. Появление даже единичных мелких кровоизлияний или очажков экссудата на диске или окружающей его сетчатке при повторных исследованиях говорит о наличии неврита зрительного нерва.

Принципы лечения

Лечение при неврите зрительного нерва зависит от этиологии процесса. Оно должно сводиться к антибактериальной и десенсибилизирующей терапии, направленной на ликвидацию основного заболевания, осмотерапии, дезинтоксикации, кислородотерапии, применению спазмолитических средств и витаминов. Спорным является вопрос о применении глюкокортикоидов перорально и ретробульбарно.

В случае своевременного лечения и благоприятного исхода наступает постепенное улучшение зрения. При неблагоприятном исходе развивается полная или неполная атрофия зрительного нерва с резким снижением зрения, иногда до слепоты.

Неврит зрительного нерва при некоторых заболеваниях

Сифилис . Сифилитические невриты зрительного нерва, за исключением гуммы соска и папулезного неврита, ничем не отличаются от невритов другой этиологии. Поэтому всегда необходимо исследование больного с невритом зрительного нерва на сифилис. Неврит с отёком характерен для рецидивов нейросифилиса. В раннем периоде вторичного сифилиса невриты зрительного нерва протекают при слабо выраженных изменениях в виде гиперемии и нечеткости границ или же в виде выраженного папиллита с резким снижением зрительных функций. Очень редкой формой является папулёзный неврит зрительного нерва, при котором диск прикрыт массивным, проминирующим в стекловидное тело серовато-белым экссудатом. При сифилисе могут быть и другие глазные симптомы: полная неподвижность зрачков, симптом Арджила Робертсона, на глазном дне вдоль сосудов могут возникать белые полосы как следствие эндартериитов, периартериитов и перифлебитов сетчатки.

Туберкулёз . Чаще туберкулёзные невриты зрительного нерва ничем не отличаются от невритов другой этиологии, реже они протекают в виде солитарного туберкула диска зрительного нерва.

Солитарный туберкул диска зрительного нерва представляет опухолевидное образование серовато-белого цвета, частично или полностью прикрывающее область диска и часто переходящее за его край на окружающую сетчатку. Поверхность туберкуломы может быть ровной или с множественными возвышениями. Под влиянием специфической терапии возможно обратное развитие солитарной туберкуломы соска, остается лишь тонкая соединительнотканная пленка на поверхности диска зрительного нерва.

Солитарный туберкул соска редко сочетается с туберкулёзным менингитом. Напротив, более частое типичное течение туберкулёзного неврита зрительного нерва развивается обычно в сочетании с туберкулёзным менингитом.

Ретробульбарный неврит зрительного нерва

Ретробульбарный неврит (периневрит, интерстициальный неврит, аксиальный неврит) характеризуется локализацией воспалительного процесса на участке зрительного нерва между глазным яблоком и хиазмой, не распространяясь на диск зрительного нерва. На глазном дне изменения выявляются не всегда. Ретробульбарные невриты можно подразделить на три клинические формы.

Воспаление только оболочек зрительного нерва - периневрит, который развивается вторично, по продолжению (per continuitatem).

Воспаление периферических волокон ствола нерва - интерстициальный неврит, при котором воспалительный процесс начинается обычно в мягкой оболочке зрительного нерва и по соединительнотканным перегородкам (септам) переходит на периферические слои нервных волокон.

Воспаление папилломакулярного (осевого) пучка зрительного нерва - аксиальный неврит.

Этиология

Можно выделить шесть групп заболеваний, вызывающих развитие ретробульбарных невритов:

Демиелинизирующие заболевания нервной системы: рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит.

Нейроинфекции: менингит различной этиологии, острый диссеминированный энцефаломиелит, менингоэнцефалит, герпетическая инфекция.

Воспалительные процессы глаза и орбиты.

Воспалительные процессы придаточных пазух носа (синуситы).

Заболевания зубов (оральный сепсис).

Общие инфекционные процессы: грипп, ангина, малярия, сыпной тиф, сифилис, туберкулёз и другие.

Некоторые обменные, эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз) процессы, патология беременности, хронические интоксикации свинцом, табаком, алкоголем, хинином, авитаминозы и голодание вызывают изменения зрительного нерва, сходные по течению с ретробульбарный невритом. Но в основе этих процессов лежит не воспаление, а дистрофия нервных волокон, поэтому они будут рассмотрены в другой главе.

Патогенез

Поражение нервных волокон при ретробульбарных невритах связано с этиологией заболевания. При демиелинизирующих заболеваниях поражаются миелиновые оболочки нервных волокон, сами нервные волокна страдают вторично от сдавления их бляшками, разросшейся глией и соединительной тканью. При воспалительных процессах нервные волокна также страдают вторично от сдавления разрастаниями глии и соединительной ткани. Повреждение нервных волокон приводит к их атрофии.

Клинические особенности

При ретробульбарном неврите поражение нервных волокон локализуется в орбитальной, внутриканальной или интракраниальной части зрительного нерва , что приводит в первую очередь к изменению зрительных функций. Изменения поля зрения при ретробульбарных невритах различны в зависимости от формы: при периневрите никаких зрительных нарушений может не отмечаться; при интерстициальном неврите эти нарушения сводятся к неправильному концентрическому сужению поля зрения; для аксиального неврита характерна центральная скотома абсолютная или относительная (на зеленый или красный цвет).

Острота зрения снижается в зависимости от формы течения заболевания. Различают острую и хроническую формы ретробульбарного неврита . Ретробульбарные невриты всегда выявляются расстройствами цветового зрения (в самых ранних стадиях - понижением порога цветовосприятия), снижением темновой адаптации, неодинаковым в разных участках сетчатки.

Картина глазного дна может быть различной в зависимости от локализации и интенсивности воспаления в зрительном нерве. Возможны четыре варианта картины глазного дна при развитии ретробульбарного неврита:

если процесс располагается далеко за глазным яблоком, то глазное дно остается нормальным;

если процесс протекает близко к глазному яблоку, то на глазном дне могут быть небольшие изменения: незначительная гиперемия диска зрительного нерва, границы его не совсем отчетливы, вены немного расширены;

иногда эти изменения глазного дна более выражены и напоминают изменения диска при неврите зрительного нерва;

порой возникает отёк диска и выстояние его над сетчаткой; диск зрительного нерва увеличен в диаметре, границы его размыты, вены расширены и извиты. Эта картина напоминает застойный сосок.

Таким образом, при ретробульбарном неврите может быть нормальное глазное дно, а могут быть изменения как при неврите зрительного нерва или напоминающие застойный сосок, что создает трудности в диагностике.

При длительном существовании воспалительного процесса и его высокой интенсивности часть волокон зрительного нерва атрофируется . Постепенно атрофический процесс спускается до диска зрительного нерва, что приводит к картине простой атрофии диска зрительного нерва. При поражении папилломакулярного пучка (аксиальный неврит) побледнение захватывает только височную половину диска зрительного нерва. В тех случаях, когда на высоте развития ретробульбарного неврита отмечаются явления воспаления диска зрительного нерва со стертостью границ диска и его отёком, развивается вторичная атрофия диска зрительного нерва. Таким образом, в исходе заболевания на глазном дне возможно развитие как простой (чаще), так и вторичной (реже) атрофии диска зрительного нерва.

Клинические формы течения

Острый ретробульбарный неврит

Острота зрения в начале заболевания падает значительно и очень быстро в течение нескольких дней, а иногда нескольких часов. Острота зрения нередко снижается до светоощущения. В начале заболевания возможны боли за глазом и экзофтальм. Они бывают не всегда, но если они есть, то это облегчает диагностику ретробульбарного неврита. Боли за глазом возникают при движении глазного яблока и при вдавливании глаза в орбиту. Их связывают с растяжением оболочек увеличенного при воспалении нерва. Небольшой экзофтальм возникает из-за отёка орбитальной клетчатки в окружности очага воспаления.

Наступившая первоначально слепота или резкое снижение остроты зрения держатся несколько дней. Затем зрение начинает восстанавливаться . Иногда период временной слепоты длится дольше, но очень редко восстановление не происходит и глаз остается слепым.

Когда острота зрения повышается и появляется возможность исследовать поле зрения, то выявляется характерная для ретробульбарного неврита центральная скотома . В начале заболевания она имеет очень большие размеры, оставляя узкую полоску поля зрения на периферии. Это абсолютная скотома на все цвета, в том числе и на белый. По мере восстановления зрения скотома уменьшается и занимает небольшой участок вокруг точки фиксации. По мере уменьшения скотома становится относительной на белый цвет, затем относительной на зелёный и красный цвета, потом может исчезнуть совсем. Иногда длительно сохраняется небольшая центральная относительная скотома на цвета. Возможно исчезновение первоначальной абсолютной скотомы и от ее центра, тогда она сначала превращается в парацентральную кольцевидную, а затем исчезает. На глазном дне развивается нисходящая атрофия диска зрительного нерва, чаще в виде побледнения височной половины диска (центральная скотома и побледнение височной половины диска являются симптомами поражения папилломакулярного пучка). При предшествующих воспалительных изменениях диска зрительного нерва его атрофия может быть и вторичной, но это наблюдается редко. При остром ретробульбарном неврите иногда могут быть изменения в области макулы: мелкие очажки, отёк, неравномерная пигментация.

Прогноз при остром ретробульбарном неврите чаще всего благоприятный , лишь иногда остается небольшая относительная центральная скотома на цвета и некоторое сужение поля зрения. Обычно зрительные функции восстанавливаются полностью. Острый ретробульбарный неврит, как правило, встречается в молодом возрасте. Благоприятный прогноз и поражение молодых пациентов, возможно, связано с тем, что причиной острого ретробульбарного неврита очень часто является демиелинизирующий процесс: половина случаев острого ретробульбарного неврита обусловлена рассеянным склерозом. Прогноз острого ретробульбарного неврита с отёком диска зрительного нерва менее благоприятный.

Хронический ретробульбарный неврит

Острота зрения падает медленно на протяжении одной или нескольких недель. Последующее восстановление тоже идет медленно. Прогноз при хроническом ретробульбарном неврите хуже, чем при остром, так как чаще остаётся более значительное снижение остроты зрения и стойкие изменения поля зрения (сужения и скотомы). На глазное дно постепенно спускается нисходящая атрофия, изменяя диск зрительного нерва по типу первичной атрофии. Побледнение может захватывать весь диск, но чаще наблюдается бледность его височной половины.

Дифференциальная диагностика

Ретробульбарный неврит, протекающий с воспалительными изменениями диска зрительного нерва , дифференцируют от неврита зрительного нерва на основании несоответствия между интенсивностью изменений диска и остротой зрения. Резкое понижение остроты зрения, центральная скотома при небольших изменениях диска зрительного нерва указывают на ретробульбарный неврит.

Ретробульбарный неврит со значительным отёком диска зрительного нерва дифференцируют с застойным соском. Быстрое и резкое снижение остроты зрения и центральная скотома при отсутствии атрофии диска в начале заболевания говорят за ретробульбарный неврит. Нет и симптомов повышения внутричерепного давления, что при трудности диагностики подтверждается люмбальной пункцией.

Центральная скотома и снижение остроты зрения бывают не только при ретробульбарном неврите. Если это есть только на одном глазу, то возможно сдавление интракраниальной части зрительного нерва опухолью головного мозга. Острота зрения при этом снижается постепенно, возможна потеря обоняния на стороне поражения из-за сдавления обонятельного нерва.

Двусторонние центральные скотомы с понижением остроты зрения при нормальном глазном дне могут возникать при поражении папилломакулярных пучков в хиазме (опухоли, оптохиазмальный арахноидит). При этом зрительные функции изменяются в течение многих месяцев при отсутствии изменений глазного дна. Центральные скотомы имеют битемпоральный характер , или имеется сочетание центральных скотом с битемпоральным сужением периферических границ поля зрения. Это говорит в пользу поражения хиазмы и против ретробульбарного неврита. При ретробульбарном неврите после быстрого (дни, месяцы) прогрессирующего снижения зрения процесс становится стационарным или наступает улучшение, исключение составляет лишь рассеянный склероз, дающий повторные атаки. При поражении хиазмы опухолью или при оптохиазмальном арахноидите медленное прогрессирующее снижение зрения в течение нескольких месяцев или лет продолжается и после развития атрофии дисков зрительных нервов на глазном дне.

Диагноз ретробульбарного неврита можно поставить, если объективно выявляется значительное снижение остроты зрения и центральная скотома при нормальном глазном дне, а в анамнезе есть указание на резкое и быстрое снижение зрения. Наличие характерных болей при движении глазного яблока делает диагноз еще более обоснованным.

Принципы лечения

Лечение ретробульбарного неврита на почве рассеянного склероза основано на общих принципах лечения этого заболевания. Лечение ретробульбарных невритов другой этиологии сходно с лечением невритов зрительного нерва.

Ретробульбарный неврит зрительного нерва при некоторых заболеваниях

Рассеянный склероз . Это самая частая причина ретробульбарного неврита (около половины случаев). Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе развивается у лиц молодого возраста, протекает чаще всего остро. Излюбленная локализация бляшек при рассеянном склерозе - передний отдел орбитальной части (от решетчатой пластинки до места входа центральной артерии сетчатки в зрительный нерв) и интракраниальная часть зрительного нерва. Иногда имеется отёк верхнего века. Боли при движении глаза и экзофтальм держатся несколько дней. Острота зрения в начале заболевания падает очень резко до светоощущения (реже до сотых). Часто бывает инверсия поля зрения на синий цвет, то есть границы поля зрения на синий цвет уже, чем на красный и зеленый цвета. Картина глазного дна может быть разной. Если и имеются изменения диска зрительного нерва (гиперемия, отёк), то они слабо выражены. Затем наступает период улучшения зрительных функций. Острота зрения повышается постепенно или скачкообразно. Вместе с повышением остроты зрения исчезает и центральная скотома. От начала снижения остроты зрения до максимального восстановления (длительность атаки) проходит обычно 1-3 месяца. После атаки на глазном дне развивается простая атрофия зрительного нерва, чаще в виде побледнения височной половины диска. Бывает и полное побледнение диска. Редко после атаки глазное дно остается без изменений. Характерными особенностями ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе являются:

совпадение начала побледнения диска зрительного нерва с началом восстановления зрительных функций;

ремиттирующее течение с рецидивами;

склонность к самопроизвольному излечению;

расхождение между картиной глазного дна и состоянием зрительных функций в конце атаки (высокая острота зрения и нормальное поле зрения при выраженной атрофии диска на глазном дне).

Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе может сочетаться с другими глазными симптомами : нистагм, птоз верхнего века, парез верхней прямой мышцы глаза. Острота зрения может снижаться после физической нагрузки, горячей ванны. Вечером зрение у таких больных хуже, чем утром (после физической нагрузки в течение дня). Ремиссии рассеянного склероза чаще бывают в начале заболевания.

Воспалительные процессы придаточных пазух носа . При переходе воспалительного процесса из придаточных пазух носа (эмпиемы, синуситы) через костную стенку канала зрительного нерва возможно поражение внутриканальной части нерва с развитием риногенного ретробульбарного неврита.

Сифилис . Ретробульбарный неврит при сифилисе бывает редко. Обычно он односторонний, реже двухсторонний. Иногда через несколько месяцев поражается другой глаз. Протекает в острой форме с быстрым снижением остроты зрения, болями за глазом и при движениях глаза, центральной скотомой. Реже центральная скотома сочетается с сужением границ поля зрения. В начале заболевания диск зрительного нерва в норме или с легкой гиперемией, далее развивается побледнение височной половины или всего диска. Иногда ретробульбарный сифилитический неврит сочетается с параличами глазных мышц. Прогноз обычно благоприятный.

Туберкулёз . Ретробульбарный туберкулёзный неврит бывает очень редко. Течет остро. Клинически не отличается от ретробульбарных невритов другой этиологии. Диагноз устанавливается на основании отсутствия другой этиологии ретробульбарного неврита, наличия у больного туберкулёза и положительного эффекта от применения противотуберкулёзных препаратов.

Статья из книги: Практическая нейроофтальмология | Густов А.В.