Миокардом в медицине называется сердечная мышца , к которой по коронарным артериям поступает кровь. В случае если одну из этих артерий закупоривает кровяной сгусток (тромб ), часть сердца остается без кислорода, нарушается метаболизм клеток , и развиваются необратимые изменения. Если не предпринять экстренных мер, человек может умереть в течение всего 2 часов. Таким образом, инфаркт миокарда – это опасное заболевание, характеризующееся гибелью клеток сердечной мышцы, на месте которых образуются постинфарктные рубцы из грубой соединительной ткани.

В зависимости от размера очагового поражения выделяют мелко — и крупноочаговый инфаркт , а также по стадии течения заболевание бывает острым , подострым и включает постинфарктный период. Если некроз охватывает всю толщу миокарда, то такой инфаркт называют трансмуральным . Самыми опасными являются крупноочаговые инфаркты, т.к. он захватывает всю толщину сердечной мышцы, мелкоочаговый инфаркт менее травматичен, однако рубцы после него остаются навсегда.

К сожалению, инфаркт миокарда «молодеет», и сегодня он может поразить тридцатилетнего мужчину, хотя обычно поражает пятидесятилетних и старше. А у женщин заболевание редко когда наступает раньше 50 лет, однако в этом возрасте бывает чаще, чем у мужчин. Именно инфаркт является сегодня одной из основных причин инвалидности , а смертность при заболевании составляет от 11 до 15%.

Также выделяют инфаркт с патологическим зубцом Q и без него, причем глубина и размеры больше в первом случае. Если заболевание без зубца, то увеличивается риск рецидива болезни.

Иногда симптомы инфаркта миокарда могут «маскироваться» под другие заболевания сердца, иногда приступ инфаркта может иметь симптомы приступа , т.е. проявляться сухим кашлем и чувством давления в груди. Возможен также и инфаркт с признаками , т.е. боль в животе, напряжение мышц брюшины. А иногда болезнь проявляется лишь в ощущении дискомфорта в груди, повышенном потоотделение и нарушениях сна, обычно в пожилом возрасте и на фоне . Все эти варианты возникновения и течения инфаркта миокарда называются атипичными , а безболевой вариант инфаркта протекает тяжелее всего.

Обычно инфаркт возникает у тех, кто страдает от ишемической болезни сердца , при повышенном .

Необходимо знать правила, по которым проводится реанимация при инфаркте миокарда , что бы провести неотложную помощь, если вы заметили у человека даже отдельные симптомы инфаркта миокарда. Если вдруг появляется выраженная боль в грудной клетке, а также тошнота и нарушения дыхания, и после рассасывания нескольких таблеток не стало лучше, то нужно сразу же звонить в «Скорую помощь». Кроме того, нужно сразу же уложить больного, приподнять голову, дать еще одну таблетку нитроглицерина, а также 1 таблетку в измельченном виде или под язык. Также нужно принять 60 капель , 1 таблетку , 2 таблетки орората калия (), также можно поставить горчичник на грудь.

Сердце представляет собой мешочек из мускул, через который перегоняется кровь. Саму же сердечную мышцу кислородом снабжают специальные коронарные сосуды , и если часть этих сосудов поражено атеросклерозом, то развивается ишемическая болезнь сердца. В этом случае движение крови и по ним затруднено. Если же развивается инфаркт миокарда, то вследствие закупорки коронарной артерии тромбом кровоснабжение сердца внезапно прекращается, и, лишенные питания, участки мышцы погибают. Такие тромбы в 95% случаев образуется в районе атеросклеротической бляшки . Поэтому заболевание чаще всего развивается на фоне атеросклероза. При атеросклерозе на стенках сосудов образуются отложения жировых накоплений и бляшек, чему способствует повышенный уровень в крови. Вокруг атеросклеротической бляшки образуется кровяной сгусток, организм как бы «залечивает» образование, и образуется тромб. Иногда такая бляшка может повредиться при повышении давления, а иногда инфаркт может начаться без видимых причин, обычно утром.

Почти в половине случаев наблюдается на фоне .

Также причинами инфаркта миокарда ученые называют неправильное питание, употребление в пищу большого количества жирной и соленой пищи, недостаток физической активности, малоподвижный образ жизни, наличие вредных привычек.

Факторами риска развития инфаркта являются: мужской пол, возраст, наследственность (если у прямых родственников были инфаркты или мозговые ), сахарный диабет, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови, курение, в том числе и пассивное, ранее перенесенный инфаркт миокарда, обычно мелкоочаговый.

Симптомы инфаркта миокарда

Обычно инфаркт миокарда начинается с появления боли за грудиной, в левой части грудной клетки, иногда она может локализоваться под лопаткой и даже в верхней части живота. Эта сильная боль отдается по левой руке в виде ощущения покалывания в руке и пальцах. Иногда боль может отдаваться в шею и челюсть. У женщин во время приступа инфаркта боль чаще всего локализуется именно в шее, верхней части живота и челюсти, а сам приступ может напоминать . Т.е. симптомы инфаркта миокарда очень похожи на приступ стенокардии, они наблюдаются даже в состоянии полного покоя.

При инфаркте боль очень сильная, ее характеризуют как «кинжал в груди», она раздирающая, иногда даже заставляющая кричать. Некоторые жалуются на длительную тупую боль в загрудинной области и онемение запястий. Иногда заболевание сопровождается ощущением сдавления изнутри, жжения и тяжести в грудной клетке, словно «сердце сжало в тиски».

Обычно боль при инфаркте начинается утром или ночью, развивается волнообразно, не прекращаясь полностью, а для развития заболевания достаточно 15 минут продолжительной боли. Обычно приступ боли длиться более получаса, а может и несколько часов, и даже в состоянии покоя боли не уменьшаются, и таблетки нитроглицерина не способствуют улучшению состояния. Кроме болей, симптомами инфаркта миокарда являются снижение артериального давления, что связано с уменьшением сократительной способности сердца из-за участков миокарда, лишенных питания. Иногда может развиваться и учащенное неритмичное сердцебиение, что является неблагоприятным признаком, также наблюдается тошнота , слабость , бледность и даже синюшность кожи лица , дрожь в мышцах , холодный пот , полуобморочное состояние , температура тела немного повышается. Может начаться упорная икота , иногда наблюдается кишечника , боли в животе.

Больные могут испытывать страх приближающейся смерти и тревогу, и часто это зависит от размеров пораженного участка миокарда. Существуют нормальные психологические реакции человека на болезнь, и невротические , когда человеку нужно профессиональная помощь врача.

Диагностика инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда диагностируется на основании трех основных критериев: сильной, раздирающей боли в грудине, иррадирующей в левую руку, пальцы, лопатки, челюсть, продолжающейся более 30 минут, а также не исчезающей после приема нитроглицерина. Если у вас наблюдаются подобные симптомы, нужно как можно скорее вызвать «Скорую помощь». При наличии продолжительных болей пациенту будет назначено проведение электрокардиографии , эхокардиографии при длительном болевом синдроме, а также . Выявить величину некроза дает возможность позитронная эмиссионная томография . Если пациент страдает ишемической болезнью сердца, могут также провести экстренную коронарную ангиографию . Если остаются сомнения относительно диагноза, могут провести исследования по выявлению очагов некроза с помощью радиоизотопных методов.

Нужно отметить, что клиническая картина инфаркта миокарда очень многообразна, поэтому правильно поставить диагноз в короткие сроки затруднительно. Почти у 20% больных болезнь может протекать бессимптомно. Обычно в больнице проводится дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с другими заболеваниями – , острым миокардитом , спонтанным пневмотораксом и т.д.

Реанимация при инфаркте миокарда

Чем раньше будут начаты реанимационные мероприятия, тем больше шансов выжить у больного. Начинать их надо уже с первой минуты проявлений инфаркта миокарда. Конечно же, в первую очередь, нужно вызвать «Скорую помощь». Уложите больного на ровную твердую поверхность, подложив под плечи валик или полотенце, запрокиньте его голову для проходимости дыхательных путей.

Если человек не дышит самостоятельно, то нужно провести искусственную вентиляцию легких . Для этого оказывающий первую медицинскую помощь вдувает в открытый рот больного воздух из своего рта, как бы раздувая легкие. Нос больного зажимается пальцами. Потом реанимирующий откидывается назад, снова набирает в рот воздух и прижимает свои губы к губам больного и вдувает воздух.

Если при этом на сонной артерии не прощупывается пульс, то одновременно нужно делать непрямой массаж сердца . Для этого положите свои руки одна на другую так, чтобы основание ладони располагалось на срединной линии грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка. Руки при непрямом массаже сердца не сгибаются, и под давлением веса своего тела, производится смещение грудины к позвоночнику. Таких компрессий, или сдавлений, должно быть около 80 в минуту. Можно это сделать так: 15 надавливаний на грудину, потом – 2 вдувания воздуха, повторить. Если вы все делаете правильно, то у больного должна порозоветь кожа, появиться реакция на свет, возобновилось дыхание и появился пульс.

Лечение инфаркта миокарда

Целью лечения больного инфарктом является скорейшее возобновление кровообращения к пораженной части сердечной мышцы. В арсенале современной медицины для этих целей применяется несколько видов лекарственных средств, которые комбинируются в зависимости от стадии заболевания.

Из лекарств используются ацетилсалициловая кислота , которая предотвращает образование тромбов, тромболитики, способные растворять уже сформированные тромбы, влияющие на свертываемость крови и некоторые другие. Кстати, рано начатая тромболитическая терапия снижает вероятность летального исхода, лучше всего ее начать в течение 6 часов после начала приступа инфаркта миокарда. Для применения тромболитиков есть и противопоказания, это опухоли мозга , недавно перенесенные тяжелые травмы, хирургические вмешательства сроком до 2-х недель. Заболевания печени и почек, и другие заболевания важных органом также исключают их применение. В случае невозможности применения тромболитиков, а также при кардиогенном шоке, для восстановления тока крови к сердечной мышце, может проводиться процедура прямой ангиопластики коронарной артерии и установление коронарного стента . Стент представляет собой каркас, который поддерживает сосуд раскрытым.

Однако если эти процедуры не привели к улучшению, то применяется хирургическое лечение инфаркта миокарда. Проводится операция аортокоронарного шунтирования (или хирургическая реваскуляризация ) для восстановления кровообращения сердечной мышцы. Операция необходима при разрывах миокарда, межжелудочковых перегородок.

Однако, помимо восстановления тока крови к сердечной мышце, лечение направлено на уменьшение размера поражения миокарда путем применения бета-блокаторов , таких как , лабеталол и т.д. Также они делают работу сердца более экономной, что играет важную роль при болезни. Боль купируется путем приема нитроглицерина (0,5 мг под язык), и обезболивающих средств, морфина , пантопона , лучше внутривенно. Назначаются также средства для борьбы с . Именно аритмии являются основными возможными осложнениями после перенесенного инфаркта миокарда, и причиной смерти больных до приезда врачей.

Схема лечения инфаркта миокарда на 24-72 часа может быть следующей: введение гепарина внутривенно (20-40 тыс. ед.), нитроглицерин (внутривенно, со скоростью введения 5-10 мкг в секунду), в 2 приема внутривенно (1-1,5 млн. ед.). Также применяется бета-адреноблокаторы , например, по 20 мг в один прием, аспирина – 0,5 мг в сутки, и, при необходимости, транквилизаторы несколько раз в сутки.

При остановке сердца применяется стандартный набор мероприятий сердечно-легочной реанимации. Одновременно в стационаре ведется наблюдение за артериальным давлением больного, его пульсом, работой почек и т.д.

Важно принять все меры именно в первые 24 часа после того как появились симптомы инфаркта миокарда, тогда прогноз более благоприятный. Нужно как можно раньше доставить больного в кардиологическое отделение, ведь только в условиях стационара можно восстановить кровоток и деятельность миокарда, а также растворить тромб, препятствуя образованию новых.

Течение инфаркта миокарда можно разделить на несколько периодов. Обычно заболевание начинается с кратковременных болей в сердце или грудине, во время этого начинается уменьшение кровоснабжения сердца. Далее следует острый период , во время которого начинается некроз тканей, он длится примерно 8-10 дней. После острого начинается подострый период , который обычно длиться полтора или два месяца, в это время происходит рубцевание. Иногда период болезни может быть более длительным из-за развития осложнений. Последним этапом считается послеинфарктный период, когда происходит постепенное восстановление организма после перенесенного инфаркта миокарда. В это время больному еще нужен постельный режим и наблюдение врача.

Доктора

Лекарства

Профилактика инфаркта миокарда

Для предотвращения этого опасного заболевания, нужно своевременно диагностировать и проводить лечение хронических заболеваний, в том числе атеросклероза , ишемии сердца , гипертонии и т.д. Чтобы предотвратить инфаркт миокарда, нужно отказаться от вредных привычек, в первую очередь от курения , от . Следует правильно питаться, употребляя в пищу как можно меньше животных жиров и пищи, богатой холестерином, контролировать массу тела, а также вести новый образ жизни, заботиться о своем здоровье, заниматься спортом, лечебной физкультурой, чаще бывать на свежем воздухе. Кстати, регулярные физические нагрузки уменьшают риск повторного развития заболевания на 30%. Нужно есть как можно больше зеленых овощей, фруктов, хлеб и муки грубого помола, рыбу, постараться не употреблять соль. Нужно дополнить рацион питания , например, в виде настоя из черной смородины, или аскорбиновой кислоты. Постоянный контроль артериального давления поможет вовремя принять лекарства от его повышения, что увеличивает нагрузку на сердце.

Профилактика инфаркта миокарда требует установить правильный режим отдыха и труда, спать не менее 7 часов в сутки, проводить выходные на свежем воздухе.

Осложнения инфаркта миокарда

Инфаркт представляет собой омертвление определенной зоны сердечной мышцы, в результате чего на месте некроза образуется соединительная ткань, из-за чего уменьшается толщина стенки сердца при увеличении размера левого желудочка и снижению его сократительной способности. Именно при обширных повреждениях миокарда и развиваются тяжелые осложнения этого заболевания.

Может наблюдаться развитие сердечной недостаточности, уменьшение сократительной способности сердца, кардиогенный шок , перикардит , разрыв сердца , а также аритмия , и ее вид – желудочковая и фибрилляция желудочков . Кардиогенный шок наступает из-за нарушений сократительной способности сердца и снижений ее минутного объема. Также осложнениями после перенесенного инфаркта миокарда могут стать и различные механические повреждения, например, которые обычно наблюдаются в первую неделю после заболевания. Аневризма сердца представляет собой образование мешковидной полости, в которой содержатся тромбы. Иногда у больных после инфаркта миокарда, наблюдается постинфарктный синдром (так называемый «синдром Дресслера »), который характеризуется проявлениями перикардита и пневмонии .

Более чем у трети пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, наблюдается рецидивирующий болевой синдром. Нужно отметить, что все осложнения инфаркта миокарда требуют экстренной медицинской помощи.

Развитие возможных патологических состояний инфаркта зависит от величины поражения миокарда, от времени, за которое был восстановлен ток крови к пораженной части сердечной мышцы (т.е. чем раньше была оказана медицинская помощь, тем меньше зона некроза), а также и от расположения этих повреждений, чаще всего инфаркт поражает переднюю область сердечной мышцы и захватывает верхушку.

Всем внутренним органам в организме человека требуется кислород и питательные вещества, выступающие в роли строительного материала. В них нуждаются все ткани, в том числе кожа. А поступают они в организм вместе с кровью, в функции которой также входит и очистка организма от продуктов метаболизма.

В организме живых существ, в том числе и человека, действует своеобразная транспортная система – кровеносные сосуды, артерии и сердце, которые осуществляют бесперебойную поставку крови к каждой клетке организма. Сердце, как насос, проталкивает кровь по всем артериям и мельчайшим сосудам, благодаря чему они получают необходимый кислород и строительный материал.

Если в один из участков тканей по каким-либо причинам перестает поступать кровь, в нем нарушаются физиологические процессы и происходит накапливание продуктов метаболизма. Вскоре клетки данного участка полностью отмирают. Этот процесс называется инфарктом. Наиболее опасным является инфаркт миокарда – заболевание, вследствие которого к определенному участку сердечной мышцы перестает поступать кровь.

Инфаркт миокарда является одним из наиболее распространенных осложнений, развивающихся у людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Многие пациенты, страдающие , при возникновении сильной боли за грудиной, не торопятся обращаться к врачу и переносят слабый инфаркт на ногах. Однако при поражении значительной площади сердца такая неосмотрительность всегда приводит к летальному исходу.

Как распознать признаки инфаркта, продлить себе жизнь и избежать серьезных последствий? Как проводится лечение инфаркта миокарда, какие средства предлагает современная медицина, и способны ли они устранить последствия данного заболевания?

Особенности инфаркта миокарда

Любое типичное проявление сердечно-сосудитых заболеваний может быть потенциально опасным и способствовать развитию инфаркта миокарда. Само по себе данное заболевание обусловлено попаданием тромба, частички холестериновой бляшки или другого вещества в коронарную артерию или одну из ее ветвей. Застряв в артерии, тромб не пропускает кровь к участку миокарда, обслуживаемому этой артерией. Не получив кислород и питательные вещества, клетки данного участка погибают.

Артерии сердца называются коронарными или венечными благодаря их особому расположению, внешне напоминающего корону или венец. Так как сердце работает непрерывно на протяжении всей жизни, оно постоянно нуждается в очередной порции кислорода. Запаса кислорода клеткам сердца хватает на 10 секунд. Однако даже когда кислород перестает поступать в миокард, он остается дееспособным на протяжении еще получаса.

Если за это время не восстановить процесс кровообращения, миокард претерпевает необратимые изменения. Через несколько часов участок миокарда полностью отмирает. Этот процесс и называется инфарктом. Сердце уменьшается в объеме, а потому не всегда способно справиться с нагрузкой, предусматривающей прокачку крови по артериям и сосудам, что вызывает смерть человека. Именно поэтому необходимо как можно раньше начать лечение. Только грамотная терапия поможет человеку избежать серьезных последствий заболевания и вернуться к нормальной жизни.

Что становится причиной инфаркта миокарда

Основной причиной развития является атеросклероз. Данное заболевание возникает при высоком содержании в крови холестерина, который откладывается в сосудах, образуя атеросклеротические бляшки.

Тромбоз коронарной артерии возникает из-за нарушения целостности холестериновой бляшки. Причинами разрушения являются следующие факторы:

• накопление в бляшках липопротеидов низкой плотности, вызывающих воспалительный процесс;
• высокое артериальное давление;
• эмоциональное перенапряжение.

При повреждении бляшек свертывающая система крови получает сигнал, вследствие чего вязкость крови повышается, и в месте поврежденного участка образуется тромб, призванный заделать образовавшуюся пустоту. При этом тромб формируется под действием биологически активных веществ, которые вызывают спазм артерии. Закупорка артерии приводит к ухудшению кровотока либо к его полному прекращению.

Существует множество других факторов, повышающих риск вероятности развития инфаркта миокарда. Одни из них связаны с особенностями образа жизни больного, а другие – с его состоянием здоровья.

К особенностям образа жизни относится следующее:

• малоподвижность;
• частые стрессы;
• неправильное питание, насыщенное продуктами, содержащими большое количество холестерина;
• ожирение;
• вредные привычки;
• генетическая предрасположенность.

Риск развития инфаркта миокарда повышает наличие следующих заболеваний:

• атеросклеротическая болезнь сердца и сосудов;
• сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы.

Признаки инфаркта миокарда

Основным признаком типичного инфаркта миокарда является сильнейшая боль за грудиной. Она может быть давящей, сжимающей или жгучей. В основном у человека наблюдается острая боль, напоминающая удар кинжала в грудь. При этом у каждого третьего пациента инфаркт развивается на фоне прединфарктного состояния.

Кроме этого при инфаркте у человека всегда появляется одышка, ему трудно сделать глубокий вдох. При попытке сделать глубокий вдох значительно усиливаются болезненные ощущения в области сердца.

Клинические проявления инфаркта миокарда заключаются в следующем:

• происходит учащение приступов ишемии;
• уменьшается эффективность нитроглицерина;
• пациент хуже переносит физические нагрузки;
• развивается внезапный ;
• впервые нарушается сердечный ритм;
• появляются признаки сердечной недостаточности, выражающиеся в застойной пневмонии.

Но в большинстве случаев инфаркт миокарда возникает внезапно. При этом заболевание отличается многообразием признаков, зависящих от вида инфаркта. Среди них различают следующие виды:

• ангиозный или сосудистый инфаркт возникает в 90% случаев;
• астматический инфаркт чаще всего возникает у пациентов пожилого возраста;
• церебральный инфаркт;
• абдоминальный или гастралгический инфаркт.

В зависимости от вида инфаркта, у пациента могут наблюдаться следующие симптомы:

• резкая боль за грудиной, отдающая в руку, лопатку, ключицу, шею преимущественно с левой стороны;
• одышка;
• отек легких с приступами удушья;
• бледность кожных покровов;
• , свидетельствующая о кислородном голодании;
• похолодание конечностей;
• резкое снижение артериального давления;
• головные боли;
• тошнота, рвота;
• нарушение зрительного восприятия;
• боль в области желудка.

Основные сложности возникают с распознаванием малосимптомных видов инфарктов. Чаще всего они выявляются с помощью ЭКГ, которую делают при прохождении обязательного медицинского обследования. У пациентов, перенесших такой инфаркт, как правило, наблюдаются следующие симптомы:

• общая слабость;
• повышение утомляемости;
• снижение давления крови;
• увеличение пульса.

Способы диагностики инфаркта миокарда

Основным методом, позволяющим определить инфаркт миокарда, является . Ее делают еще на стадии неотложной помощи больному. Данный способ диагностики позволяет выявить инфаркт миокарда по характерным изменениям. ЭКГ также позволяет определить место поражения, а также время наступления инфаркта. Поэтому ЭКГ рекомендуется делать при появлении любых из вышеописанных симптомов.

При поступлении в стационар пациенту может быть проведена коронарография – это метод контрастного рентгенологического исследования. Он подразумевает введение в коронарную систему зонда, позволяющую наблюдать за кровотоком. Данный диагностический способ помогает определить степень проходимости артерий и сосудов, а также выявить точное место нахождения поврежденного участка миокарда.

Компьютерная коронарография – метод диагностики, позволяющий определить степень сужения сосудов и артерий. Его чаще всего применяют при ишемической болезни сердца, определяя, таким образом, вероятность развития инфаркта миокарда. С помощью компьютерной коронарографии можно избежать необратимых последствий для сердца, своевременно начав профилактическое лечение инфаркта.

Помимо методов аппаратной диагностики при подозрении на инфаркт миокарда проводятся лабораторные исследования крови пациента. Состав крови и ее биохимические показатели являются главными критериями при постановке диагноза.

Правила оказания первой помощи при инфаркте миокарда

При подозрении на инфаркт миокарда больного следует уложить на ровную поверхность, приподняв голову. Если присутствуют приступы удушья, то пациенту следует принять сидячее или полусидячее положение.

Всю одежду, препятствующую нормальному кровотоку и воздухообмену, следует снять либо ослабить ее сжимающее действие. То есть галстук или шарф нужно развязать, ремень на брюках расстегнуть, а тесную обувь лучше вообще снять.

Если человек страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, у него наверняка найдется нитроглицерин в таблетках или в виде спрея. Данный препарат нужно принимать через каждые 15 минут вплоть до приезда врачей скорой помощи. При этом следует постоянно контролировать давление крови. В случае его снижения от приема нитроглицерина необходимо отказаться.

Следует помнить, что нитроглицерин способствует резкому расширению сосудов. Причем расширяются не только коронарные артерии, но и сосуды головного мозга. Поэтому очень важно при его приеме находиться в горизонтальном либо сидячем положении. В противном случае резкий отток крови может спровоцировать кратковременную потерю сознания.

Избежать образования новых тромбов в крови помогает ацетилсалициловая кислота, а также препараты, изготовленные на ее основе. К ним относятся:

Если у пациента не прощупывается пульс, до приезда скорой помощи ему необходимо делать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Способы лечения инфаркта миокарда

Метод лечения инфаркта миокарда подбирается исходя из степени поражения сердечной мышцы и сопутствующих заболеваний пациента. Он может быть, как консервативным, так и хирургическим. Также в качестве дополнительной терапии при лечении заболевания весьма эффективными оказываются методы нетрадиционной медицины.

Консервативный способ лечения инфаркта

По дороге в больницу пациенту обеспечивают подачу кислорода, а также освобождают доступ к вене. Еще одним важным шагом является снятие болевого синдрома. Для этого применяются анальгетики, как наркотические, так и ненаркотические. К ним относятся:

Если данные препараты не помогают, применяется ингаляционный наркоз с закисью азота, либо пациенту вводится внутривенно оксибутират натрия, который не только снимает боль, но и устраняет кислородное голодание.

Рассосать имеющиеся тромбы и избежать образования новых помогает гепарин, вводимый подкожно. Последующая терапия заключается в нормализации уровня давления крови и купировании нарушения частоты сердечных сокращений. При высоком давлении крови пациенту вводится Лазикс, а при низком – Гидрокортизон или Преднизолон. купируется с помощью внутривенного введения Лидокаина в сочетании с физраствором.

Стационарный тип лечения инфаркта миокарда

Лечением инфаркта миокарда занимаются в стационаре. При этом первоначально пациента помещают в реанимационное отделение. Основные лечебные мероприятия направлены на решение следующих задач. К ним относятся:

• устранение болевых ощущений;
• исключение возможности распространения очага поражения;
• возобновление кровообращения в коронарных артериях;
• профилактика возможных осложнений.

В первую очередь врачи обязаны снять острую боль, так как она способна вызывать , который в большинстве случаев заканчивается для пациентов летальным исходом.

Если болевой синдром не исчезает в течение 40 минут, пациенту вводят следующие препараты:

• Дроперидол в сочетании с Фетанилом;
• Анальгин в сочетании с Реланиумом или Новокаином;
• Анальгин в сочетании с Димедролом и Промедолом.

Так как основной причиной развития инфаркта миокарда является прекращение поступления крови к участку сердечной мышцы вследствие закупорки тромбом питающей артерии, дальнейшее лечение основывается на применении препаратов, препятствующих их образованию.

Хирургический метод лечения инфаркта миокарда

В особо тяжелых случаях при инфаркте миокарда пациентам проводится хирургическая операция. Однако данный способ лечения применим только после стабилизации общего состояния больного, восстановления сердечного ритма и других показателей. Основной целью хирургического вмешательства является восстановление проходимости коронарных артерий.

В современно медицине применяются следующие хирургические методы лечения инфаркта миокарда:

• аортокоронарное шунтирование.

Под понятием «стентирование» подразумевается применение стена – металлического каркаса, который вводится в участки поврежденного сосуда. Преимуществом данной операции является отсутствии необходимости во вскрытии грудной клетке. Стен вводят в поврежденную артерию через здоровую артерию, расположенную в бедре пациента, с помощью специального зонда. При этом весь процесс операции контролируется на рентгеновском аппарате.

Аортокоронарное шунтирование требует вскрытия грудной клетки, так как проводится на открытом сердце. В процессе такого вмешательства пациенту пересаживают собственную артерию, благодаря которой происходит восстановление кровотока.

Подобные операции проводятся в следующих случаях:

• если артерия сужена больше, чем наполовину;
• если поражено больше двух артерий;
• если у пациента диагностирована постинфарктная аневризма.

Нетрадиционные способы лечения инфаркта миокарда

Одним из популярных и эффективных методов лечения является гирудотерапия. При этом применяться она может и в качестве профилактики развития данных заболеваний.

Раньше при развитии сердечного приступа делали кровопускание, что помогало предотвратить тяжелые последствия инсультов и инфарктов. Пиявки являются альтернативой этому методу. Однако отличительной особенностью такого лечения является то, что пиявки впрыскивают в кровь больного слюну, содержащую особый фермент – гирудин. Данное вещество снижает свертываемость крови и препятствует тромбообразованию.

Среди других способов, применяемых в качестве дополнительного лечения, наиболее популярными является следующее:

• фитотерапия;
• лечение злаками.

Как восстановиться после перенесенного инфаркта миокарда

Постинфарктный период подразумевает соблюдение определенного режима, который позволит организму восстановиться и избежать развития осложнений заболевания. В первую очередь пациентам необходимо выполнять рекомендации врачей. При этом весь длится в течение полугода. Часть этого времени пациенты проводят в специальных санаториях.

В дальнейшем каждому пациенту, перенесшему инфаркт миокарда, следует продолжать лечение лекарственными препаратами, назначенными врачом. В качестве дополнительного лечения можно использовать народные средства, которые способны улучшить общее состояние больного.

Неоценимую пользу принесет лечение отварами из плодов шиповника и боярышника. Шиповник способствует укреплению сосудов и снижению их проницаемости. А боярышник обладает успокаивающим, сосудорасширяющим и гипотензивным действием.

Неправильный образ жизни является одним из факторов, которые провоцируют развитие инфаркта миокарда. Полного восстановления после перенесенного заболевания невозможно будет добиться, если его не изменить. В данном случае подразумевается отказ от курения, нормализация психоэмоционального состояния, правильное питание и повышение двигательной активности. При этом в процессе лечения инфаркта миокарда придется ограничиться пешими прогулками.

Как можно лечить инфаркт с помощью диеты

Способствует устранению симптомов инфаркта миокарда и . Она предусматривает уменьшение объема порций за счет увеличения количества приемов пищи.

В самом начале заболевания пациент обязан соблюдать строгую диету, назначаемую на две недели. В этот период в пищу можно употреблять следующие продукты:

• протертые супы на овощном бульоне;
• молочные и кисломолочные продукты с малым содержанием жира;
• вязкие крупяные каши.

Когда минует острый период заболевания, пациента переводят на обычное питание с соблюдение определенных ограничений. Из пищи следует исключить:

• копченые полуфабрикаты;
• соленые и маринованные продукты;
• жирную пищу;
• минимизировать употребление соли;
• кондитерские изделия;
• черный чай и кофе;
• алкоголь.

После перенесенного инфаркта миокарда следует ограничить употребление яиц и мяса. В целях повышения эффективности лечения нужно отказаться от острых специй и приправ.

В рацион питания следует включить следующие продукты;

• сухофрукты;
• орехи;
• пророщенную пшеницу;
• отруби;
• отвар шиповника;
• морс из клюквы.

В процессе лечения очень полезно употреблять морковный сок. Его пьют дважды в день по полстакана, добавив туда чайную ложку растительного масла.

Как лечится инфаркт миокарда с помощью физкультуры

Лечение физкультурой назначается как можно раньше после начала лечения инфаркта миокарда, при условии, что у пациента отсутствуют осложнения заболевания. Хотя лечение этого заболевания требует соблюдения постельного режима, длительное бездействие способствует образованию тромбов в нижних конечностях, которые могут спровоцировать повторный инфаркт.

Первые упражнения пациенты делают, лежа в постели. Рекомендуется двигать глазами, сжимать и разжимать кисти рук, а также совершать вращательные движения кистями и стопами.

При улучшении состояния пациентам следует задействовать руки полностью, поднимая их и сгибая в локтях. Полезно сгибать ноги в коленях и поднимать их в прямом положении. Когда врач разрешит садиться, следует выполнять упражнения, предусматривающие смену положения тела, то есть садиться из положения лежа.

При улучшении самочувствия после перенесенного инфаркта миокарда пациентам следует выполнять упражнения в положении стоя. Полезно подниматься на носки, поочередно отводя в сторону ноги и поднимая руки. Однако самой полезной является ходьба. Пешие прогулки на свежем воздухе принесут неоценимую пользу миокарду, укрепят мышцы и подарят хорошее настроение.

Инфаркт миокарда (ИМ) часто связан с формированием окклюзирующего тромбоза. Тромб часто подвергается спонтанному лизису через несколько дней, но к этому моменту уже формируются необратимые повреждения миокарда. Без лечения артерия, в русле которой произошел инфаркт, остаётся закрытой у 30% больных. Процесс инфаркта длится несколько часов, и поэтому большинство больных поступают, когда ещё есть возможность спасти миокард и улучшить прогноз.

Как правило, инфаркт развивается на фоне следующих заболеваний в качестве осложнения:

• атеросклероза;
• гипертонии;
• ишемической болезни сердца.

Шок при инфаркте миокарда часто (более чем в 70% случаев) развивается вследствие дисфункции ЛЖ. Вместе с тем шок может возникать при инфаркте ПЖ и множестве механических аномалий сердца, например при тампонаде сердца после инфаркта и при разрыве стенки желудочка, приобретённом дефекте межжелудочковой перегородки (инфаркт и разрыв перегородки) и острой митральной регургитации.

Серьёзная систолическая дисфункция миокарда вызывает уменьшение сердечного выброса, АД и коронарного кровотока. Состояние усугубляется периферической вазоконстрикцией. Все эти факторы, действуя вместе, создают замкнутый круг кардиогенного шока.

Гипотензия, олигурия, озноб и липкий пот - признаки низкой производительности сердца, тогда как одышка, гипоксия, цианоз и инспираторные хрипы в базальных отделах лёгких являются типичными признаками отёка лёгких.

Вышеперечисленные данные можно использовать, чтобы разделить больных с острым инфарктом миокарда на четыре гемодинамические подгруппы.

Жизнеспособный миокард, окружающий зону инфаркта, может плохо сокращаться в первые дни после инфаркта, а затем сократимость восстанавливается. Этот феномен известен как гибернация миокарда и означает, что при острой СН следует улучшать метаболизм миокарда в надежде на улучшение сократительной функции.

Нормальный сердечный выброс. Отёка лёгких нет.

Нормальная работа органов (компенсированная); прогноз благоприятный, лечения не требуется.

Нормальный сердечный выброс. Отёк лёгких.

Развивается вследствие умеренной дисфункции ЛЖ; лечение - диуретики и вазодилататоры.

Сердечный выброс снижен. Отёка лёгких нет.

Часто развивается при комбинации инфаркта ПЖ и гиповолемии из-за уменьшенного потребления жидкостей, рвоты и неправильно подобранной диуретической терапии. Таких больных легче лечить, если введён катетер Сван-Ганца посредством внутривенного вливания растворов.

Сердечный выброс снижен. Отёк лёгких.

Развивается при обширном поражении ЛЖ, прогноз неблагоприятный. Требуется назначение диуретиков, вазодилататоров и инотропных препаратов.

Инфаркт миокарда у пожилых людей

Атипичные проявления: чаще с анорексией, усталостью и утомляемостью, нежели с болью в грудной клетке.

Фатальные случаи: частота увеличивается значительно.

Увеличение выживаемости на фоне лечения: не зависит от возраста. Абсолютный выигрыш терапии, основанной на принципах доказательной медицины, может быть наилучшим вариантом у пожилых людей.

Опасности терапии: увеличиваются с возрастом и отчасти связаны с ростом сопутствующей патологии.

Качество доказательств: пожилые больные, в том числе с сопутствующими заболеваниями, поступали в центры для лечения ИМ. Соотношение риска и пользы при многих методах лечения (тромболизис, первичное 4KB) у пожилых людей не выяснено.

Причины инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда чаще всего возникает на почве атеросклероза венечных артерий, вследствие образования тромботической закупорки крупных артериальных стволов, почему это заболевание и рассматривается в разделе атеросклеротического поражения сердца.

Реже, приблизительно в 1/10 случаев, инфаркт миокарда вызывают эмболии венечных сосудов при эндокардитах, ревматический коронарит; поражение венечных артерий при облитерирующем тромбангите, при узелковом периартериите, сифилитическое сужение устьев венечных сосудов. Однако по существу в основе патогенеза инфаркта миокарда и при коронаросклерозе наибольшее значение имеют неврогенные функциональные факторы, что доказывают те случаи, когда при смерти от инфаркта миокарда венечные сосуды на вскрытии оказываются неизмененными, и причиной инфаркта признают тяжелый длительный спазм сосудов.

Особенно велика роль в происхождении инфаркта миокарда, как и более легких форм стенокардии, нарушений корковой деятельности. Клинике хорошо известны случаи внезапной смерти после нервных потрясений, которые нередко рассматривались раньше как смерть от паралича сердца, но в основе которых в действительности лежат тяжелые нарушения венечного кровообращения сердца, когда на вскрытии находят острую закупорку той или другой венечной артерии сердца, а инфаркт мышцы сердца как таковой нередко еще не успевает оформиться.

В свою очередь острая закупорка венечного кровообращения с изменением давления внутриартериальных стволов, изменением питания и механической целости самих сосудистых стенок, а также возникающий вслед за тем миомалятический очаг в мышце сердца являются очагом возбуждения сосудисто-миокардиальных рецепторных полей, что в первую очередь и обусловливает путем нервнорефлекторных связей тяжелые симптомы со стороны всей сердечно-сосудистой системы (развитие коллапса и сердечной недостаточности), кровообращения и трофики легких (с нередким развитием отека легких), центральной нервной системы и т. д.

Таким образом, инфаркт миокарда, как и атеросклероз в целом, следует признать типичным кортико-висцеральным заболеванием, в котором, однако, привлекают наибольшее внимание и наиболее изучены грубо органические стадии процесса и неправильно подчеркивается лишь местный характер заболевания-поражение венечных артерий и мышцы сердца.

Инфаркт миокарда в отличие от простой стенокардии клинически характеризуется длительным приступом тяжелых болей, острой сердечнососудистой недостаточностью и последующими реактивными явлениями вследствие рассасывания миомалятического участка, а также рядом других осложнений.

Между инфарктом миокарда и простой стенокардией можно представить переходные формы, так как, возможно, и более тяжелые случаи простой стенокардии сопровождаются мельчайшими кровоизлияниями в мышцу сердца или некробиотическими изменениями в миокарде, что может лежать и в основе скоропреходящих сдвигов электрокадиограммы у этих больных.

Длительно прогрессирующее, даже полное атеросклеротическое запустевание коронарных артерий может протекать без ярко выраженных приступов стенокардии или сердечной астмы, но, несомненно, может приводить и к типичному инфаркту миокарда, что подчеркивает ведущее значение в развитии инфаркта миокарда функционального неврогенного фактора.

Инфаркт миокарда на почве коронаротромбоза (о нем и будет идти) развивается преимущественно у мужчин в возрасте 40-60, чаще 50-60 лет, но иногда и 35-40 лет, в виде исключения и у более молодых; лишь 1/10 всех случаев приходится на женщин, преимущественно страдающих гипертонической болезнью.

Заболевают чаще лица, вообще склонные к атеросклерозу и болезням обмена веществ, с гипертонией, ожирением, диабетом и ведущие малоподвижный образ жизни.

Инфаркт миокарда обычно наступает в состоянии покоя, нередко ночью во время сна, когда, вследствие нарушения связи коры и подкорки, повышения тонуса блуждающего нерва и полного покоя тела, кровообращение в венечных сосудах ухудшается и легче может развиться тромбоз; инфаркт может возникнуть также после неприятных эмоций, тяжелых переживаний, вследствие присоединяющегося спазма венечных артерий. Дальнейшими провоцирующими поводами могут быть: падение артериального давления, значительное замедление кровотока, повышение свертываемости крови при послеоперационном коллапсе, после гриппа и других инфекций и т. д., а по последним данным-также кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку венечной артерии при резком физическом напряжении или при травме грудной клетки. В подобных случаях полной закупорке артерии предшествуют нетипичные продромальные явления (боли).

По локализации выделяют передний и задний инфаркт.

Передний инфаркт (или передне-верхушечный с поражением верхушки сердца и прилежащих частей желудочков) имеет место при закупорке нисходящей ветви левой венечной артерии, поражаемой особенно часто.

Задний инфаркт (или задне-базальный) происходит при закупорке правой венечной артерии с поражением задней стенки желудочков и межжелудочковой перегородки с расположенной в ней проводящей системой или при закупорке огибающей ветви левой венечной артерии.

Правый желудочек даже при закупорке правой венечной артерии обычно страдает меньше, так как более тонкая его стенка лучше обеспечивается кровью самого сердца, а также за счет обратного тока крови из тебезиевых вен, впадающих непосредственно в полость желудочков. Венечные артерии являются функционально конечными, так как имеющиеся анастомозы не предотвращают некроза выключенного из кровообращения участка; со временем анастомозы значительно расширяются, и кровообращение восстанавливается. Очаг размягчения (миомаляции) уплотняется (консолидируется) в течение 6-8 недель; в дальнейшем остается все более стягивающийся рубец. В острой стадии распространенный некроз может привести к разрыву сердца, но чаще распространенный некроз приводит к развитию хронической аневризмы сердца на месте истончающегося рубца. Микроскопическое исследование позволяет установить давность инфаркта но наличию миолиза, клеточной инфильтрации, образования фибробластов.

Нередко свежие инфаркты обнаруживают наряду с рубцами от старых инфарктов или же одновременно имеется несколько инфарктов.

Если ишемия миокарда сохраняется в течение определенного времени (даже в покое [нестабильная стенокардия]), то примерно в течение часа возникает некроз тканей - инфаркт миокарда. В 85 % случаев это происходит вследствие острого тромбоза участка коронарной артерии, суженного атеросклеротической бляшкой.

К факторам способствующим тромбообразованию, относятся:

• турбулентность;
• разрыв атеромы с обнажением коллагена.

Оба этих события:

• активируют тромбоциты (агрегация, адгезия и спазм сосудов в результате высвобождения тромбоксана);
• нарушают функции эндотелия, вследствие чего отсутствуют синтезируемые им вазодилататоры (NO, простациклин) и антитромботические вещества (тканевой активатор плазминогена , антитромбин III, гепарина сульфат, протеин С, тромбомодулин и простациклин).

К редким причинам инфаркта миокарда относятся воспалительные заболевания сосудов, эмболии (эндокардит, протезы клапанов), значительный спазм коронарных артерий (например, после приема кокаина), увеличение вязкости крови.

Симптомы и признаки инфаркта миокарда

Симптомы:

• Длительная боль в груди.
• Грудная клетка, горло, руки, эпигастрий, спина.
• Тревога и страх смерти.
• Тошнота и рвота.
• Одышка.
• Коллапс/синкопе

Физические признаки:

• Признаки симпатической активации: бледность, потливость, тахикардия.
• Признаки вагусной активации: рвота, брадикардия.
• Признаки нарушений сократительной функции миокарда:
  • гипотензия, олигурия, холодные конечности;
  • слабое наполнение пульса;
  • третий тон сердца;
  • уменьшение громкости первого тона сердца;
  • диффузный верхушечный толчок;
  • крепитация в лёгких.
• Признак тканевого повреждения (некроза миокарда) - лихорадка.
• Признаки осложнений, например митральной регургитации, перикардита

Боль является основным симптомом при ИМ. Кроме того, типичны одышка, рвота, коллапс или синкопе. Боль локализуется в том же месте, что и стенокардия, но обычно она сильнее и длится дольше. Иногда боль достигает чрезвычайной интенсивности, а выражение лица и бледность больного однозначно указывают на серьёзность ситуации. Одышка бывает часто, иногда это единственное проявление ИМ. Некоторые случаи ИМ остаются незамеченными.

Безболевой, или немой, ИМ характерен для пожилых людей и больных сахарным диабетом. Синкопе развивается при аритмии или выраженной гипотонии. Рвота и синусовая брадикардия связаны со стимуляцией вагуса и обычно наблюдаются при нижней локализации ИМ. Тошнота и рвота также возможны при назначении опиатов для обезболивания. Иногда инфаркт протекает вообще без клинических признаков.

Внезапная смерть от фибрилляции желудочков или асистолии может наступить молниеносно. Если больной пережил эту критическую стадию, вероятность опасных аритмий сохраняется, но уменьшается с каждым часом. Поэтому жизненно важно, чтобы больной сразу обращался за помощью при возникновении симптомов. Развитие сердечной недостаточности свидетельствует о массивном поражении миокарда.

Клиническую картину инфаркта описали впервые подробно В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско (1910). Она складывается в основном из ряда ведущих признаков, которые можно сгруппировать следующим образом:

• тяжелый длительный болевой приступ-status anginosus, не поддающийся действию сосудорасширяющих средств;
• явления острой сердечно-сосудистой недостаточности, нередко с преобладанием в первые часы или дни сосудистого коллапса (падение артериального и венозного давления, нитевидный пульс, пепельносерый цианоз), а затем сердечной недостаточности (расширение сердца, ритм галопа, сердечная астма, отек легких, повышение венозного давления, иногда падение пульсового давления, застойная печень, мерцательная аритмия). Может наступить и внезапная смерть, повидимому, чаще от мерцания желудочков или от тяжелого сосудистого коллапса;
• реактивные общие и местные явления, развивающиеся в ближайшие дни: повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная реакция оседания эритроцитов, перикардит, описанный впервые В. М. Кернигом в 1904 г. (pericarditis epistenocardica) как следствие распространения очага размягчения до перикарда, и пристеночный тромбоэндокардит на место инфаркта, опасный как возможный источник эмболии в сосуды внутренних органов, конечностей и др.

К более редким осложнениям относятся также рефлекторные спазмы периферических артерий, разрыв перегородки с возникновением шума, как при врожденном дефекте межжелудочковой перегородки, разрыв стенки желудочка (обычно острой аневризмы сердца) с острой смертельной тампонадой сердца и др.

Отдельные симптомы инфаркта миокарда заслуживают более подробного описания.

Основным проявлением острого инфаркта миокарда является внезапная и очень сильная боль в груди. Также инфаркт миокарда иногда проявляется ощущением жжения за грудиной, которое может быть ошибочно принято за изжогу или признак расстройства пищеварения. При возникновении сильной давящей боли в груди, не дающей глубоко вздохнуть или длящейся 20 минут и более, необходимо немедленно обратиться к врачу. Лучше всего вызвать «скорую помощь».

За несколько дней до инфаркта пациенты нередко ощущают быструю утомляемость, слабость, покалывания в груди, ухудшение настроения. Однако на эти симптомы обычно не обращают внимания, упуская время, когда можно принять меры по недопущению развития инфаркта.

Когда инфаркт миокарда произошел, ощущения больных могут несколько различаться. Одни чувствуют внезапную острую боль в загрудинной области и большую тяжесть в груди, другие - «рвущую» боль в груди, жжение, горение, «пожар» в груди. В некоторых случаях болевые ощущения начинаются в руке или плече, затем переходят в челюсть и далее в область сердца.

Кроме резкой и внезапной боли, развитие инфаркта миокарда сопровождается беспокойством, тревогой, нервным возбуждением, резкой слабостью, потоотделением и побледнением кожных покровов.

Таковы классические симптомы инфаркта миокарда. Однако в ряде случаев может и не наблюдаться столь ярко выраженных проявлений, что, естественно, усложняет постановку диагноза. Иногда инфаркт миокарда развивается без сопутствующих сильных болей и общего тяжелого состояния. В частности, боли могут ощущаться только при ходьбе, как это характерно для стенокардии. Следует отметить, что обострение стенокардии, заставляющее пациента обратиться за помощью к врачу, способствует своевременному выявлению предынфарктного состояния - позволяет вовремя принять соответствующие профилактические меры.

Боли локализуются чаще в середине или нижней трети грудины (в отличие от простой стенокардии), нередко одновременно или даже преимущественно в подложечной области, с необычными иррадиациями по всему животу, а также в шею, конечности и т. д. Боль и тяжесть в сердце держатся часами (status anginosus), достигая чрезвычайной силы, почему больные для описания ее применяют самые выразительные сравнения («как будто на груди стоит лошадь всеми четырьмя копытами и лежит 100-пудовая гиря», по выражению одного больного). Однако при тщательной регистрации ощущений больного можно установить повторные обострения и облегчения боли. Боль не носит пульсирующего характера. В противоположность простой стенокардии больные не прикованы к месту: они беспокойны, мечутся в постели. Нитроглицерин не облегчает болей, и только большие дозы морфина или пантопона дают успокоение.

Коллапс . Нередко врач застает больного лежащим низко в постели, в поту, с тоскливым взглядом, жалующимся, кроме болей, на тошноту и рвоту; отмечается разлитой пепельносерый цианоз, пульс малый, частый, шейные вены спавшиеся. Еще Образцов и Стражеско описали подробно при острой закупорке венечных артерий сердца, наряду с явлениями со стороны самого сердца (пресистолический ритм галопа и др.), такие признаки сосудистой недостаточности, как нитевидный пульс, почти пустые вены при вскрытии их, холодную цианотическую кожу (status algidus cyanoticus). Артериальное давление падает до 90-70 мм ртутного столба и ниже. Все это-следствие нервнорефлекторного (от боли) и гуморального (от продуктов распада мышцы сердца) воздействия на сосудистый центр или на периферические сосуды: мозговая рвота- от малокровия мозга и т. д.

Часто на первый план спустя 2-4 дня выступает острая сердечная, преимущественно левожелудочковая, недостаточность: больной принимает вынужденное положение, сидит в постели, подпертый подушками, или в кресле, спустив ноги и упершись руками в ручки кресла, и ловит воздух во время приступа удушья, длящегося часами (status asthmaticus); легкие раздуты, выслушивается обилие хрипов.

Пульс может быть удовлетворительного наполнения в противоположность состоянию сосудистого коллапса. Однако нередко давление, особенно систолическое, оказывается сниженным и при бывшей ранее гипертонии; пульс учащен, могут наблюдаться желудочковые экстрасистолы, которых не было раньше,-признак угрожающего мерцания желудочков (мерцание желудочков часто является непосредственной причиной смерти при эксперименте с перевязкой нисходящей ветви левой венечной артерии у собак). Установить расширешю сердца трудно из-за раздутых легких; тоны могут быть поразительно глухи; при выслушивании можно констатировать ритм галопа, а спустя дня два-шум трения перикарда (при передних инфарктах), имеющий большое диагностическое значение.

Реже наступает и недостаточность правого сердца-при недостаточном кровоснабжении и правого желудочка или при наличии одновременно эмфиземы, пневмонии и т. д.; наблюдается набухание вен на шее, увеличение и чувствительность печени, постоянные резкие боли в подложечной области за счет растяжения капсулы печени (так называемый status gastralgicus).

Могут наблюдаться и такие редкие физические признаки, как внезапно возникший шум в сердце при разрыве перегородки; исследование мочи иногда обнаруживает гликозурию (как следствие гипергликемии) вследствие, видимо, значительного колебания тонуса нервной системы (гликозурия эта может иметь и диагностическое значение).

Спустя сутки температура повышается до 38-38,5°, редко выше. Лихорадка или субфебрильная температура держится до недели, но может возвращаться при рецидивах тромбоза. Уже рано находят нейтрофильный лейкоцитоз-до 10 000-12 000, даже до 20 000 и выше, а спустя 2-З дня появляется стойкое, хорошо отражающее динамику процесса ускорение РОЭ.

Ввиду закономерно наступающих изменений токов Действия в ишемической и особенно в отмирающей мышце сердца, электрокардиография является лучшим методом подтверждения и объективного изучения в клинике течения инфаркта миокарда. Уже с первых часов, реже лишь спустя дни, желудочковый комплекс электрокардиограммы резко изменяется. Нисходящее колено зубца R переходит в самом начале спуска в дугообразно выпяченный вверх интервал S-Т, заканчивающийся деформированным, нередко двуфазным плюс-минус зубцом Т. Одновременно обычно отмечается глубокий зубец Q, в течение 2-3 ближайших недель зубец Т становится покато заостренным книзу, V-образным-извращенный, так называемый коронарный зубец. Он возвращается к исходному состоянию лишь весьма постепенно, смотря по величине инфаркта, или остается так или иначе измененным годами.

Диагностика инфаркта миокарда

Электрокардиография

ЭКГ помогает подтвердить диагноз.

Самые ранние изменения ЭКГ представляют собой подъём сегмента ST.

Основным признаком трансмурального инфаркта служит появление патологического зубца Q более 0,04 с и более 25 % от суммарной амплитуды комплекса QRS. Этот зубец выявляется уже в течение первых суток развития инфаркта и связан с тем, что некротизированный миокард перестает генерировать электрический сигнал. Вследствие этого в момент, когда должна произойти деполяризация этого участка миокарда (первые 0,04 с), вектор возбуждения противоположного (нормального) участка сердца оказывается доминирующим в суммарном векторе. Таким образом, этот «0,04-вектор» указывает в сторону, противоположную инфаркту; так, например, при инфаркте передней стенки он регистрируется в отведениях V 5 , V 6 , l и aVL в виде глубокого зубца Q и низкого зубца R. При трансмуральном инфаркте задней стенки этот глубокий зубец Q не может быть зарегистрирован в стандартных отведениях.

Подъем сегмента ST на ЭКГ служит признаком ишемии, но (пока еще) не некроза миокарда. Он появляется:
при приступе стенокардии: при нетрансмуральном инфаркте; в самом начале трансмурального инфаркта; на границе трансмурального инфаркта, возникшего несколькими часами-днями ранее.

В случае гибели достаточно большого участка миокарда в кровь попадают ферменты и другие внутриклеточные компоненты погибших кардиомиоцитов. Для диагноза инфаркта миокарда важен не столько уровень этих показателей, сколько временное их повышение до максимальных значений. Активность миокардиальной креатинкиназы (КК-МВ ) достигает максимального значения в 1-е сутки, аспартатаминотрансферазы (АсАТ) - на 2-е и миокардиальной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - на 3-5-е сутки. Однако, поскольку их концентрация в крови может увеличиться и при отсутствии инфаркта миокарда, сейчас диагностическим критерием считается изменение концентрации сердечного тропонина (сТ) в плазме. При этом сТ возрастает примерно через 3 ч, достигает максимума через 20 ч и постепенно снижается до нормальных значений на 10-14-й день после развития инфаркта.

Биохимические маркёры плазмы

При ИМ повышаются плазменные концентрации ферментов и белков, которые содержатся в клетках сердца. Биохимическими маркёрами для определения ИМ являются креатинкиназа (КК), более чувствительная и более кардиоспецифичная изоформа этого фермента (МВ-фракция КК), и кардиоспецифичные белки, тропонины Т и I. Кроме того, возможно небольшое поступление в кровь тропонинов при нестабильной стенокардии с минимальным поражением миокарда. Регулярное (обычно ежедневное) определение уровня маркёров позволяет проследить изменения их концентрации, так как именно изменение уровня маркёров диагностически значимо.

Часто встречается лейкоцитоз, достигая своего пика в первый день. С-реактивный белок также повышен при остром ИМ.

Рентгеновское обследование грудной клетки

Позволяет выявить отёк лёгких, не замеченный при физикальном обследовании. Размер сердца обычно нормальный, иногда возможна кардиомегалия из-за повреждения миокарда.

Эхокардиография

ЭхоКГ можно выполнить непосредственно у кровати больного. Метод очень полезен для определения функции ПЖ и ЛЖ; таких осложнений, как пристеночный тромб, разрыв сердца, митральная регургитация и излияние жидкости в перикард.

Течение, клинические формы, исходы инфаркта миокарда

Помимо атеросклероза, гипертонической болезни, стенокардии, к факторам риска развития инфаркта миокарда относятся:

• продолжительные и сильные физические нагрузки;
• эмоциональное напряжение;
• стресс;
• вредные привычки (курение, алкоголь);
• сахарный диабет;
• ишемическая болезнь сердца;
• регулярное переедание и избыточный вес;
• подагра;
• заболевания, связанные с нарушением обменных процессов;
• генетическая предрасположенность.

Очевидно, что далеко не все факторы риска развития инфаркта подконтрольны человеку. В первую очередь это относится к наследственной предрасположенности, возрастным характеристикам, а также наличию заболеваний, способствующих развитию инфаркта. Однако можно снизить риск инфаркта, минимизировать проявления негативных факторов.

Для этого нужно вести здоровый образ жизни, разумно регулировать физические нагрузки. Также следует периодически проходить медицинский осмотр у врача, не дожидаясь возникновения тревожных симптомов, а в случае их появления - тем более немедленно обращаться к врачу, не полагаясь на то, что все само собой пройдет. Нельзя заниматься самолечением - иногда это не менее опасно, чем полное игнорирование симптомов развивающегося заболевания.

Осложнения инфаркта

Возможные последствия инфаркта миокарда зависят от его локализации, размера и рубцевания. Кроме различных аритмий, среди которых острую угрозу для жизни представляет фибрилляция желудочков, существует риск ряда морфологических/механических осложнений:

• разрыв сухожильных хорд, приводящий к острой митральной недостаточности;
• перфорация межжелудочковой перегородки с шунтированием крови слева направо;
• падение CB;
• жесткие участки стенки желудочка (акинезия), образовавшиеся в результате рубцевания.

Вместе два последних вызывают увеличение КДО. Больший вред по сравнению с жестким постинфарктным рубцом представляет растягивающаяся зона инфаркта, поскольку она будет выпячиваться наружу в систолу (дискинезия). Из-за нее, при достаточном размере рубца, снижение СВ до опасного уровня (кардиогенный шок) будет более вероятным, чем в случае наличия жесткого рубца;

• наконец, возможен разрыв стенки желудочка в зоне инфаркта с развитием угрожающей жизни тампонады перикарда.

Аритмии.

Фибрилляция желудочков (ФЖ)

Развивается у 5-10% больных. Быстрая дефибрилляция обычно восстанавливает синусовый ритм. Быстро начатые догоспитальная реанимация и дефибрилляция способны спасти намного больше жизней, нежели тромболизис.

Фибрилляция предсердий

Это типичная, обычно преходящая аритмия. Однако если аритмия приводит к развитию быстрого желудочкового ритма с выраженной гипотонией или циркуляторным коллапсом, следует проводить кардиоверсию, немедленно примененяя синхронизированный постоянный ток. В других ситуациях для лечения используют дигоксин и β-адреноблокаторы. ФП (вследствие острого растяжения предсердий) - признак имеющейся или скрытой недостаточности ЛЖ, поэтому лечение может быть неэффективным, если не распознать сердечную недостаточность и не назначить правильное лечение. Антикоагулянтная терапия требуется при постоянной форме ФП.

Синусовая брадикардия.

АВ-блокада

АВ-блокада, осложняющая нижний ИМ, обычно временная, и часто она проходит после тромболизиса; наблюдается также положительная реакция на введение атропина (0,6 мг внутривенно, повторять по мере необходимости). Если состояние ухудшается вследствие развития АВ-блокады II или III степени, нужно установить временный пейсмекер. АВ-блокада, осложняющая передний ИМ, является более серьёзным состоянием из-за возможности внезапной асистолии; следует установить профилактический временный пейсмекер.

Ишемия

Постинфарктная стенокардия встречается почти у половина больных. У большинства имеется остаточный стеноз сосуда, отвечающего за инфаркт, несмотря на проведённый тромболизис, и это может вызывать стенокардию при наличии жизнеспособного миокарда в русле артерии; нет доказательных данных, что рутинная ангиопластика улучшает результат после тромболизиса. У некоторых больных окклюзия сосуда может вызвать стенокардию из-за раздражения системы коллатерального кровотока, которая компенсировала поражение в другом сосуде.

Целесообразно внутривенное введение нитратов (НТГ 0,6-1,2 мг/ч или изосорбида динитрат 1-2 мг/ч) и внутривенного (1000 ЕД/ч, титровать по тромбиновому времени) либо низкомолекулярного гепарина. Следует планировать проведение ранней коронарографии с переходом к ангиопластике. Ингибиторы рецепторов к гликопротеину IIb/IIIa эффективны у отдельных групп пациентов, в основном при 4KB.

Острая недостаточность кровообращения.

Перикардит

Может возникнуть на любом этапе болезни, чаще на 2-3-й день. Больного начинает беспокоить боль другого характера, усиливается на вдохе. Нестероидные и стероидные противовоспалительные средства нельзя назначать в раннем восстановительном периоде. Следует использовать наркотические анальгетики.

Постинфарктный синдром проявляется постоянной лихорадкой, плевритом и перикардитом и, вероятно, имеет аутоиммунный генез. Длительные и тяжёлые симптомы могут потребовать лечения аспирином, НПВП и даже кортикостероидами.

Механические осложнения

Кусочек некротизированной мышцы при свежем ИМ может оторваться или вызвать разрыв миокарда с развитием ужасающих последствий: повреждение сосочковых мышц может вызвать острый отёк лёгких и шок из-за быстрого развития митральной регургитации, которая проявляется III тоном сердца и пансистолическим шумом. При наличии выраженной клапанной регургитации шум иногда может быть тихим или даже отсутствовать. Чаще встречается менее выраженная митральная регургитация, которая нередко бывает преходящей.

Разрыв желудочка приводит к тампонаде сердца и заканчивается летально, хотя иногда удаётся поддержать больного с неполным разрывом до проведения экстренного хирургического вмешательства.

Эмболия

Тромб часто формируется на поверхности эндокарда в месте свежего ИМ, это приводит к системной эмболии и может вызвать инсульт или ишемию конечности.

Венозный тромбоз и лёгочная эмболия тоже встречаются, но на сегодняшний день всё реже и реже в связи с профилактическим использованием антикоагулянтов и ранней активизацией больных.

Нарушение функции желудочков, ремоделирование желудочков и желудочковая аневризма

Острый трансмуральный ИМ часто завершается истончением и растяжением пораженного участка; это вызывает увеличение давления на стенку и постепенную дилатацию и гипертрофию оставшейся части желудочка (ремоделирование желудочков). По мере дилатации желудочка эффективность его работы уменьшается, развивается сердечная недостаточность. Расширение инфаркта занимает несколько дней или недель, ремоделирование желудочков - несколько лет. иАПФ замедляют позднее ремоделирование желудочков и предотвращают развитие СН.

Аневризма ЛЖ развивается примерно у 10% больных, преимущественно с постоянной окклюзией сосуда, имеющего отношение к инфаркту. Признаками аневризмы являются парадоксальная пульсация грудной клетки, иногда наличие необычной выпуклости силуэта сердца. ЭхоКГ является методом диагностики. Хирургическое удаление аневризмы характеризуется высокой смертностью, однако иногда вмешательство крайне необходимо.

Профилактика инфаркта миокарда

Профилактика инфаркта миокарда совпадает в общем с профилактикой коронаросклероза (как наиболее частой причины инфаркта миокарда) и простой стенокардии, так как по существу каждый приступ стенокардии создает угрозу инфаркта. При проведении профилактических мероприятий следует исходить из неврогенного происхождения инфаркта миокарда, устраняя различные очаги раздражения, которые могут нарушать рефлекторно венечное кровообращение сердца, понижая чувствительность раздраженных рецепторных аппаратов и поддерживая нормальную корковую регуляцию вегетативных процессов. Огромное значение имеет широкая профилактическая физическая культура, культура умственного труда, гигиеническое питание и общий режим. Из специальных мероприятий можно указать на применение гепарина или пиявок после травм грудной стенки или в самом начале тяжелого болевого приступа, чтобы предупредить прогрессирование коронаротромбоза.

Кровопускания, к которым часто прибегают при гипертонии, следует делать осторожнее, учитывая возможное усиление свертываемости крови, тем более что коронаросклероз-почти постоянное явление при тяжелой склеротической гипертонии. Резкое снижение артериального давления у больных атеросклерозом в послеоперационный период, после больших кровотечений, при гипогликемическом коллапсе предрасполагает к коронаротромбозу, что следует учитывать для своевременного принятия мер борьбы с коллапсом, а также для предупреждения этого осложнения.

Вторичная профилактика

Курение

Пятилетняя смертность продолжающих курить больных в 2 раза больше, чем у бросивших курить на момент ИМ. Отказ от курения - единственный и самый действенный вклад больного в своё будущее. Сделать более успешной попытку отказаться от курения может никотиновая заместительная терапия.

Гиперлипидемия

Поддержание идеальной массы тела, регулярные нагрузки улучшают долговременный прогноз.

Лечение инфаркта миокарда

Ввиду того что правильное ведение больного имеет большое влияние на исход острого периода, врач должен быть хорошо знаком с основными терапевтическими мероприятиями и проводить их уже при подозрении на инфаркт миокарда или пока этот диагноз не будет отвергнут.

Первое правило-предоставление больному максимального покоя. Больного не надо транспортировать в больницу, если приступ случился дома; ему запрещают даже малейшие движения в постели, обеспечивают постоянный дневной и ночной уход. Впрочем, в отдельных случаях (когда инфаркт произошел на улице, на работе и т. д.) больного приходится срочно транспортировать в больницу, обеспечивая максимально покой (на носилках в машине по хорошей дороге, не производить санитарной обработки и т. д.).

Боль, являющаяся самым тягостным симптомом и источником болевого коллапса, требует немедленного устранения. Впрыскивают под кожу 0,02 морфина или пантопона, а в наиболее тяжелых случаях вводят немедленно в вену морфин (0,01) с папаверином (0,03); папаверин применяют для устранения рефлекторного спазма соседних не пораженных анатомически артерий и ограничения, таким образом, размеров некротического очага, а также-как средство, наиболее надежно предупреждающее мерцание желудочков.

Целесообразно применение атропина, устраняющего вагусные реакции и обычно улучшающего переносимость морфина. Сосудорасширяющие средства с более стойким действием (эйфиллин, диуретин, теобромин) показаны также в расчете на то, что они способствуют образованию коллатералей. Обычно рекомендуют систематический курс внутривенных вливаний глюкозы с аскорбиновой кислотой.

При сосудистом коллапсе применяют кофеин, оказывающий, наряду с расширяющим коронарные и мозговые сосуды, возбуждающее действие на вазо (вено) моторные центры продолговатого мозга, а также камфору.

При резкой слабости левого сердца, очень глухих тонах, резкой тахикардии, ритме галопа, сердечной астме, а тем более при начинающемся отеке легких срочно применяют морфин, строфантин или T-ra Strophanthi в вену, банки, горчичники, вдыхание кислорода. Наперстянка противопоказана, так как при коронаросклерозе она вызывает усиление болей.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии назначают 20% раствор MgS04 (15 мл в вену); если же он не действует, то хинидин внутрь, чтобы возможно скорее прекратить истощающую тахикардию. При назначении строфанта, способствующего мерцанию желудочков, целесообразно одновременно вводить папаверин и кофеин.

Ввиду опасности внезапной смерти от мерцания желудочков некоторые рекомендуют в каждом случае инфаркта миокарда профилактически применять хинидин, понижающий возбудимость патологически измененной мышцы сердца.

В последнее время считают показанным систематическое лечение свежего инфаркта сердца средствами, противодействующими свертыванию крови (дикумарин, гепарин, пиявки), имея целью предупредить дальнейшее развитие или повторение тромбоза венечных артерий, а также пристеночных тромбов в полости самого сердца или тромбоз вен. Лечение дикумарином и гепарином должно проводиться очень осторожно, под контролем содержания протромбина в крови.

По миновании первых дней больные соблюдают такой же строгий режим в течение 6-8 недель, в зависимости от величины инфаркта; они должны, как правильно указал Керниг еще в 1892 г., «находиться в условиях абсолютного покоя столько времени, сколько требуется, чтобы успел зарубцеваться участок размягчения сердечной мышцы».

Смерть может наступить в течение всего этого периода при физическом напряжении. Питание, очищение кишечника должны происходить без всякого физического напряжения больного.

О ходе процесса, величине инфаркта делать заключение до известной степени можно по общему состоянию больного, степени недостаточности кровообращения, температуре, реакции оседания эритроцитов, лейкоцитозу, динамике электрокардиограммы. Питание не должно быть избыточным и не должно вызывать метеоризма с высоким стоянием диафрагмы. Желателен, особенно при избыточном весе больного, субкалорийный режим с введением около 1 000, даже 800 калорий в день; ошибочным является усиленное питание больного. Резкое снижение калорийности безусловно уменьшает тканевой обмен и, следовательно, нагрузку на сердце.

При таком строгом покое могут оказаться необходимыми средства, регулирующие деятельность кишечника,-ревень, пурген, вазелиновое масло, а также средства против метеоризма (активированный уголь, ромашка, другие эфироносные травы); пища должна содержать достаточно шлаковых веществ (яблоки, чернослив и более грубая клетчатка). Курение безусловно запрещается.

После нетяжелых инфарктов трудно убедить больных соблюдать строгий постельный режим, хотя это совершенно необходимо во весь период рубцевания. Не следует, конечно, рисовать больному прогноз и слишком мрачными красками, чтобы не создавать отрицательной иатрогении.

По миновании 6-8 недель полного покоя больной при отсутствии противопоказаний постепенно, в течение 2-3 недель, переходит на комнатный режим; сначала он садится в постели, затем встает к обеденному столу и т. д. В этот период благоприятное влияние оказывает правильно проводимая (осторожно дозированная) лечебная физическая культура; потом больной начинает прогулки и постепенно включается в работу.

Раннее лечение

Больные с острым ИМ требуют немедленного доступа к врачу или фельдшеру и оборудованию для дефибрилляции. Пациент с сильной болью в грудной клетке также нуждается в немедленной медицинской помощи и обезболивании, поэтому уместно вызвать «скорую помощь».

Больные обычно госпитализируются туда, где есть возможность быстро провести необходимые исследования, начать мониторирование и процедуры восстановления. Если осложнений нет, больного можно активизировать на второй день и выписывать на 5-6-е сутки.

Обезболивание

Адекватное обезболивание необходимо не только для уменьшения сильного стресса, но и для снижения адренергического тонуса и, следовательно, предрасположенности к желудочковым аритмиям. Опиаты (обычно сульфат морфина или диаморфин) и противорвотные (сначала метоклопрамид 10 мг) должны быть введены через внутривенный катетер и титрованы путем введения маленьких одинаковых доз, пока пациент не почувствует себя комфортно.

Острая реперфузионная терапия

Тромболизис

Коронарный тромболизис помогает восстановить проходимость коронарных артерий, сохраняет функцию ЛЖ и повышает выживаемость. Успешный тромболизис способствует реперфузии, исчезновению боли, разрешению острого подъёма сегмента ST на ЭКГ и иногда к исчезновению преходящих аритмий (например, идиовентрикулярного ритма). Чем раньше начинают терапию, тем лучше результаты; любая задержка будет увеличивать повреждение миокарда.

В исследованиях доказано, что правильное использование тромболитиков снижает внутрибольничную смертность от ИМ на 25-50%, а исследования отдалённых результатов показали, что повышение выживаемости сохраняется как минимум 10 лет. В наиболее выгодном положении оказываются больные, которых начали лечить в первые часы; выбор препарата менее важен, чем время начала терапии. Тромболизис на догоспитальном этапе возможен, если врач обладает опытом, имеется прибор ЭКГ и больного долго (>30 мин) доставляют в стационар.

Стрептокиназу вводят внутривенно за 1 ч, это распространённый режим дозирования. Стрептокиназа - антиген, который иногда может вызвать серьёзные аллергические реакции. Вероятна также гипотензия, с которой можно справиться, если прервать инфузию, а затем продолжать её с меньшей скоростью. После применения стрептокиназы образуются антитела, которые сохраняются 5 лет и дольше. Эти антитела могут сделать повторную инфузию стрептокиназы неэффективной, поэтому рекомендуется использовать тромболитик без антигенной активности, если возможно, потребуется проведение тромболитической терапии в будущем.

Альтеплаза - генетически синтезированный препарат без аллергических свойств, редко вызывающий гипотензию. Стандартный режим дозирования продолжается более 90 мин.

У новых поколений аналогов ТПА больше период полувыведения, и их можно давать внутривенно болюсно. В крупномасштабных исследованиях показано, что тенектеплаза (ТНК) эффективнее, чем альтеплаза, снижает смертность и ИМ, при их применении одинакова частота внутричерепного кровотечения. Риск развития осложнений при введении препарата и риск крупного кровотечения меньше, что даёт возможность немедленно ввести его в отделении скорой помощи.

Ретеплазу (рПА) назначают как два болюсных введения. Клинические данные показывают такую же, как у альтеплазы, эффективность и несколько больший риск крупных кровотечений. Двойное болюсное введение является практическим преимуществом перед инфузией альтеплазы.

Вероятные преимущества и недостатки тромболизиса должны обсуждаться в каждом отдельном случае. Например, будет разумно назначить тромболитики больному с очевидным обширным передним ИМ, несмотря на наличие язвы желудка в фазе обострения. С другой стороны, риск при тромболизисе будет больше предполагаемых преимуществ у больного с похожим язвенным анамнезом, который поступил поздно и у которого имеется ограниченный нижний ИМ.

Чрескожные коронарные вмешательства (4KB)

В учреждениях, где можно быстро (за 3 ч) получить круглосуточный доступ к катетерной лаборатории, 4KB является методом выбора. Широкому распространению 4KB мешает большое количество, необходимых для оказания этой высокоспециализированной помощи. Поэтому тромболизис - процедура первой линии при реперфузионной терапии во многих стационарах. Некоторым больным тромболизис противопоказан либо он неэффективен у них. В таких случаях следует рассматривать необходимость раннего экстренного 4KB, особенно если имеются признаки кардиогенного шока.

Обеспечение проходимости сосуда

Антитромбоцитарная терапия

Пероральный приём 75-300 мг аспирина ежедневно повышает выживаемость (30% снижение смертности) сам по себе и усиливает эффективность тромболитической терапии. Первую дозу в 300 мг следует давать перорально в первые 12 ч. Терапию необходимо продолжать неопредёленно долго при отсутствии нежелательных эффектов. Комбинация аспирина с ранним применением клопидогрела уменьшает смертность ещё на 10% (не доказано, что возрастает вероятность кровотечений).

Антикоагулянты

Цикл лечения варфарином следует проводить при постоянной форме ФП, признаках обширного переднего ИМ, при выявлении пристеночных подвижных тромбов с помощью ЭхоКГ; у всех этих больных повышен риск системной тромбоэмболии.

Дополнительная терапия

β-Адреноблокаторы

Внутривенные β-адреноблокаторы уменьшают боль, вероятность появления аритмии и краткосрочную смертность у больных. От использования β-адреноблокаторов следует отказаться при сердечной недостаточности, АВ-блокаде или выраженной брадикардии. Длительно принимаемые (3-адреноблокаторы улучшают долгосрочную выживаемость и обязаны назначаться всем больным, которые переносят эти препараты.

Нитраты и другие препараты

Сублингвальный приём нитроглицерина (300- 500 нг) - ценное средство первой помощи при угрозе ИМ, а внутривенно вводимые нитраты (НТГ 0,6-1,2 мг/ч или изосорбида динитрат 1-2 мг/ч) используются при лечении недостаточности ЛЖ.

Долгосрочное лечение

Стратификация риска и дальнейшие исследования

У больных после острого ИМ прогноз зависит от степени повреждения миокарда, наличия значимых желудочковых аритмий.

Функция ЛЖ

Степень дисфункции ЛЖ можно примерно оценить при физикальном обследовании, при наличии изменений на ЭКГ и отёка лёгких, выявленного с помощью рентгенологического исследования. Однако формальное измерение функции желудочков проводят при ЭхоКГ или радионуклидном исследовании.

Ишемия

Больные без спонтанной ишемии, готовящиеся к реваскуляризации, должны пройти тест с нагрузкой через 4 нед после ИМ; это поможет выявить лиц с выраженной остаточной ишемией миокарда, требующих дополнительных исследований, и поддержать уверенность больных.

Всем больным со спонтанной ишемией, выраженной стенокардией при нагрузке или с резко положительным стресс-тестом необходимо проводить коронароангиографию с последующей ангиопластикой или шунтированием.

Аритмии

Наличие желудочковых аритмий в фазе выздоровления при ИМ является маркёром ухудшения функции желудочков и указывает на вероятность внезапной смерти. Эмпирическое антиаритмическое лечение обычно оказывается неэффективным либо представляет опасность, но у некоторых больных успешным становится проведение сложного электрофизиологического исследования и специфической антиаритмической терапии (включая установку кардиостимулятора).

Мобилизация и реабилитация

Существует гистологическое подтверждение, что некротизированная при ИМ мышца замещается фиброзной тканью за 4-6 мес, поэтому логично ограничить физическую активность в этот период. При отсутствии осложнений больной может сидеть на стуле на 2-й день, ходить в туалет на 3-й день, вернуться домой на 5-й день и, постепенно усиливая активность, вернуться к работе через 4-6 нед. Большинство больных могут продолжить вождение автомобиля через 4-6 нед.

Типичны эмоциональные проблемы в виде самобичевания, тревоги и депрессии, нужно уметь их распознавать и лечить. Многие больных всерьёз и надолго становятся инвалидами из-за психологического, а не физического состояния. Все они нуждаются в подробных разъяснениях и советах на каждом этапе болезни. Часто пациенты убеждены, что «стресс» стал причиной сердечного приступа, и могут поэтому значительно ограничить активность. Супруг больного и близкие люди также нуждаются в эмоциональной поддержке, информировании и консультации.

Стандартная программа реабилитации основана на ступенчатом протоколе упражнений с индивидуальной или групповой консультацией и обычно очень эффективна, а иногда улучшает долгосрочный прогноз.

Лекарственная терапия

Аспирин и клопидогрел

Низкие дозы аспирина уменьшают риск инфаркта и других сосудистых нарушений примерно на 25%, и их необходимо принимать ежедневно в течение всей жизни, если нет нежелательных побочных эффектов. Клопидогрел следует применять вместе с аспирином. Если существует непереносимость аспирина, его можно заменить клопидогрелом.

β-Адреноблокаторы

Длительное лечение пероральными (3-адрено-блокаторами снижает долгосрочную смертность примерно на 25% у больных после острого ИМ. К сожалению, некоторые пациенты не переносят эти препараты из-за брадикардии, АВ-блокады, гипотонии или наличия бронхиальной астмы. Больные с СН, необратимой хронической обструкцией дыхательных путей, поражением периферических сосудов получают аналогичную (если не большую) пользу при приёме β-адреноблокаторов в случае их переносимости; их состояние не должно препятствовать назначению этих препаратов.

Ингибиторы АПФ

Доказана способность длительно принимаемых иАПФ (эналаприл или рамиприл) воздействовать на ремоделирование желудочков, предотвращать развитие сердечной недостаточности, повышать выживаемость и сокращать частоту госпитализации. Больным с гиповолемией или гипотонией не стоит назначать иАПФ, так как они усиливают гипотонию и снижают коронарную перфузию. При непереносимости иАПФ можно применять легче переносимые блокаторы рецепторов к ангиотензину II (например, валсартан или кандесартан).

Прогноз при инфаркте миокарда

Почти у одной четверти больных с ИМ в отсутствие медицинской помощи смерть наступает через несколько минут. Прогноз поступивших в стационар намного лучше, 28-дневная выживаемость превышает 80%.

Ранняя смерть обычно связана с аритмией, а прогноз зависит от обширности повреждений миокарда. Неблагоприятными являются сниженная функция ЛЖ, АВ-блокада и постоянные желудочковые аритмии. Блокада ножек пучка Гиса и высокий уровень ферментов указывают на обширное поражение. Пожилой возраст, депрессия и социальная изоляция также ассоциируются с повышенной смертностью.

Из тех, кто пережил острую атаку, более 80% живут 1 год, 75% - 5 лет, 50% - 10 лет и 25% - 20 лет.

При которой в результате полной или частичной недостаточности кровоснабжения участка сердечной мышцы развивается ее некроз (отмирание). Это приводит к нарушениям в работе всей сердечно-сосудистой системы и угрожает жизни больного.

Основная и самая распространенная причина возникновения инфаркта миокарда – это нарушение кровотока в коронарных артериях, которые снабжают сердечную мышцу кровью, а соответственно, кислородом. Чаще всего это нарушение возникает на фоне , при котором происходит образование атеросклеротических бляшек на стенках сосудов. Эти бляшки сужают просвет коронарных артерий, а также могут способствовать разрушению стенок сосудов, что создает дополнительные условия для образования тромбов и стеноза артерий.

Факторы риска инфаркта миокарда

Выделяют ряд факторов, которые значительно повышают риск развития этого острого состояния:

1. Атеросклероз. Нарушение липидного обмена, при котором происходит образование атеросклеротических бляшек на стенках сосудов – основной фактор риска в развитии инфаркта миокарда.
2. Возраст. Риск развития заболевания повышается после 45–50 лет.
3. Пол. По данным статистики, у женщин это острое состояние возникает в 1,5–2 раза чаще, чем у мужчин, особенно высок риск развития инфаркта миокарда у женщин в период менопаузы.
4. Артериальная гипертония. Люди, страдающие , имеют повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф, поскольку при повышенном артериальном давлении повышается потребность миокарда в кислороде.
5. Перенесенный ранее инфаркт миокарда, даже мелкоочаговый.
6. Курение. Эта пагубная привычка приводит к нарушению в работе многих органов и систем нашего организма. При хронической никотиновой интоксикации происходит сужение коронарных артерий, что приводит к недостаточному снабжению миокарда кислородом. Причем речь идет не только об активном курении, но и пассивном.
7. и гиподинамия. При нарушении жирового обмена ускоряется развитие атеросклероза, артериальной гипертензии, повышается риск возникновения сахарного диабета. Недостаточная физическая активность также негативно сказывается на обмене веществ в организме, являясь одной из причин накопления избыточной массы тела.
8. Сахарный диабет. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, имеют высокий риск развития инфаркта миокарда, поскольку повышенный уровень глюкозы в крови оказывает пагубное действие на стенки сосудов и гемоглобин, ухудшая его транспортную функцию (перенос кислорода).

Симптомы инфаркта миокарда

Это острое состояние имеет довольно специфичные симптомы, причем они обычно настолько выражены, что не могут остаться незамеченными. Тем не менее следует помнить, что встречаются и атипичные формы этого заболевания.

В подавляющем большинстве случаев у больных возникает типичная болевая форма инфаркта миокарда, благодаря чему у врача есть возможность правильно диагностировать заболевание и немедленно начать его лечение.

Основной симптом заболевания – это сильная боль. Боль, возникающая при инфаркте миокарда, локализуется за грудиной, она жгучая, кинжальная, некоторые больные характеризуют ее как «раздирающую». Боль может отдавать в левую руку, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Возникновению этого симптома не всегда предшествует физическая нагрузка, нередко болевой синдром возникает в состоянии покоя или в ночное время. Описанные характеристики болевого синдрома схожи с таковыми при , тем не менее у них есть четкие различия.

В отличие от приступа стенокардии, болевой синдром при инфаркте миокарда сохраняется более 30 минут и не купируется в покое или повторным приемом нитроглицерина. Следует отметить, что даже в тех случаях, когда болевой приступ длится более 15 минут, а принимаемые меры неэффективны, необходимо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Атипичные формы инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда, протекающий в атипичной форме, может вызвать затруднения у врача при постановке диагноза.

Гастритический вариант. Болевой синдром, возникающий при этой форме заболевания, напоминает боль при обострении гастрита и локализуется в надчревной области. При осмотре может наблюдаться напряжение мышц передней брюшной стенки. Обычно такая форма инфаркта миокарда возникает при поражении нижних отделов левого желудочка, которые прилегают к диафрагме.

Астматический вариант. Напоминает тяжелый приступ бронхиальной астмы. У больного возникает удушье, кашель с пенистой мокротой (но может быть и сухим), при этом типичный болевой синдром отсутствует или выражен слабо. В тяжелых случаях может развиться отек легких. При осмотре может выявляться нарушение сердечного ритма, снижение артериального давления, хрипы в легких. Чаще всего астматическая форма заболевания возникает при повторных инфарктах миокарда, а также на фоне тяжелого кардиосклероза.

Аритмический вариант. Эта форма инфаркта миокарда проявляется в виде различных аритмий (экстрасистолия, мерцательная аритмия или пароксизмальная тахикардия) или атриовентрикулярных блокад различной степени. Из-за нарушения сердечного ритма может маскироваться картина инфаркта миокарда на электрокардиограмме.

Церебральный вариант. Характеризуется нарушением кровообращения в сосудах головного мозга. Больные могут жаловаться на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту, слабость в конечностях, сознание может быть спутанным.

Безболевой вариант (стертая форма). Эта форма инфаркта миокарда вызывает наибольшие трудности в диагностике. Болевой синдром может полностью отсутствовать, пациенты жалуются на неопределенный дискомфорт в грудной клетке, повышенное потоотделение. Чаще всего такая стертая форма заболевания развивается у больных и протекает очень тяжело.

Иногда в клинической картине инфаркта миокарда могут присутствовать симптомы разных вариантов заболевания, прогноз в таких случаях, к сожалению, неблагоприятный.

Лечение инфаркта миокарда

У больного можно заподозрить инфаркт миокарда, если:

• жгучая сильная боль за грудиной продолжается более 5–10 минут;
• интенсивность болевого синдрома не уменьшается в покое, с течением времени и после приема нитроглицерина, даже повторного;
• болевой синдром сопровождается появлением резкой слабости, тошноты, рвоты, головной боли и головокружением.

При подозрении на инфаркт миокарда необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи и начать оказывать помощь больному. Чем раньше больному будет оказана первая помощь, тем благоприятнее прогноз.

Необходимо снизить нагрузку на сердце, для этого больного нужно уложить с приподнятым изголовьем. Нужно обеспечить приток свежего воздуха и постараться успокоить пациента, можно дать успокоительные препараты,

Следует дать больному под язык (можно предварительно измельчить) таблетку нитроглицерина и разжевать одну таблетку аспирина.

Если под рукой есть препараты из группы бета-блокаторов (Атенолол, Метапролол), то необходимо дать больному разжевать 1 таблетку. Если больной постоянно принимает эти лекарственные средства, то нужно принять внеочередную дозу лекарства.

Для уменьшения интенсивности болевого синдрома необходимо дать больному обезболивающий препарат (анальгин, баралгин, пенталгин и др.).

Дополнительно пациент может принять таблетку панангина или 60 капель корвалола.

При подозрении на остановку сердца (потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса и реакции на внешние раздражители) необходимо немедленно начинать реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание). Если больной не приходит в сознание, то продолжать их нужно до приезда врачей.

Квалифицированная помощь при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе

Основная задача в лечении пациентов с инфарктом миокарда – это как можно более быстрое возобновление и поддержание кровообращения в пораженном участке миокарда. Здоровье и жизнь больных во многом зависит от оказания помощи на догоспитальном этапе.

Одна из важнейших задач, которая стоит перед врачами скорой медицинской помощи, – купирование болевого приступа, поскольку в результате активации симпатоадреналовой системы увеличивается нагрузка на сердце и потребность миокарда в кислороде, что еще больше усугубляет ишемию пораженного участка сердечной мышцы. Нередко врачам для купирования загрудинной боли приходится применять наркотические анальгетики, на догоспитальном этапе чаще всего используется морфин. Если обезболивающий эффект от применения наркотических анальгетиков недостаточен, возможно внутривенное введение нитропрепаратов или бета-адреноблокаторов.

Восстановление коронарного кровотока – не менее важная задача для врачей при лечении пациента с инфарктом миокарда. При отсутствии противопоказаний врач может начать проводить тромболизис в машине скорой помощи. Эта процедура показана не всем больным с инфарктом миокарда, показания к ней определяет врач, исходя из результатов электрокардиограммы. Эффективность тромболизиса напрямую зависит от сроков его начала, при введении тромболитических препаратов в первые часы после начала сердечно-сосудистой катастрофы вероятность восстановления кровотока в миокарде достаточно высока.

Решение о проведении тромболизиса на этапе транспортировки в стационар зависит от временного фактора. Введение препаратов начинает врач бригады скорой медицинской помощи, если время транспортировки больного в стационар превышает 30 минут.

Лечение инфаркта миокарда в стационаре

Лучший метод восстановления кровотока и проходимости коронарных артерий – немедленная операция ангиопластики сосуда, в ходе которой в артерию устанавливается стент. Стентирование также необходимо провести в первые часы от начала инфаркта миокарда. В некоторых случаях единственным способом спасения сердечной мышцы является срочная операция аортокоронарного шунтирования.

Пациента с инфарктом миокарда госпитализируют в блок интенсивной терапии, а при необходимости – в реанимационное отделение, где при помощи специальных аппаратов врачи могут постоянно наблюдать за состоянием больного.

В терапии этого заболевания может применяться большое количество групп препаратов, ведь при лечении инфаркта миокарда необходимо выполнять сразу несколько задач:

• предупреждение тромбообразования и разжижение крови достигается при помощи препаратов из групп антикоагулянтов, антиагрегантов и дезагрегантов;
• ограничение области поражения миокарда достигается путем снижения потребности сердечной мышцы в кислороде, для чего применяются препараты из групп бета-блокаторов и ингибиторов АПФ (ангиотензин-превращающего фермента);
• уменьшение болевого синдрома достигается при использовании ненаркотических и наркотических анальгетиков, антиангинальным эффектом обладают и нитропрепараты, которые также уменьшают потребность миокарда в кислороде и снижают нагрузку на сердце;
• для нормализации уровня артериального давления больному назначаются гипотензивные препараты;
• при возникновении нарушений сердечного ритма больному назначаются антиаритмические препараты.

Перечислены далеко не все группы препаратов, которые могут применяться для лечения инфаркта миокарда. Лечебная тактика зависит от общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний почек, печени и других органов, а также от многих других факторов. Поэтому лечение этого тяжелого заболевания должен проводить только квалифицированный врач, самолечение недопустимо и может привести к гибели больного.

Последствия инфаркта миокарда

Последствия инфаркта миокарда всегда негативно отражаются на состоянии всего организма. Конечно, это зависит от того, насколько обширно поражение миокарда. У больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развиваются нарушения ритма сердца. Из-за омертвения участка миокарда и формирования рубца снижается сократительная функция сердца, в результате чего развивается .

В результате обширного инфаркта и формирования большого рубца может возникнуть – состояние, угрожающее жизни больного и требующее оперативного лечения. Аневризма не только ухудшает работу сердца, но и повышает вероятность образования тромбов в ней, также велик риск ее разрыва.

Лечение инфаркта миокарда направлено на уменьшение повреждения, исключение ишемии, ограничение инфарктной зоны, уменьшение нагрузки на сердце и предотвращение или лечение осложнений. Инфаркт миокарда - экстренная медицинская ситуация, результат зависит во многом от быстроты диагностики и терапии.

Лечение инфаркта миокарда проводят одновременно с диагностикой. Необходимо обеспечить надежный венозный доступ, дать больному кислород (чаще всего 2 л через носовой катетер) и начать мониторирование ЭКГ в одном отведении. Догоспитальные мероприятия на этапе скорой помощи (включая ЭКГ, разжевывание ацетилсалициловой кислоты, ранний тромболизис, выполненный при первой возможности, и транспортировку в соответствующую больницу) могут уменьшить риск смертности и осложнений.

Первые результаты исследования кардиоспецифических маркеров помогают идентифицировать больных низкого риска с подозрением на ОКС (например, пациентов с первоначально отрицательными кардиоспецифическими маркерами и данными ЭКГ), которых можно госпитализировать в отделение для 24-часового наблюдения или кардиологический центр. Больных более высокого риска нужно направить в отделение с возможностью мониторирования или специализированный блок кардиологической реанимации. Существует несколько общепринятых шкал для стратификации риска. Шкала рисков при проведении тромболизиса при инфаркте миокарда, вероятно, наиболее распространена. Пациентов с подозрением на HSTHM и умеренным или высоким риском необходимо госпитализировать в кардиологическое отделение. Больных с STHM направляют в специализированное ОКП.

В плане рутинного продолжительного мониторирования показательны ЧСС, сердечный ритм и данные ЭКГ в одном отведении. Однако некоторые клиницисты рекомендуют обычное мониторирование данных ЭКГ во многих отведениях с непрерывной регистрацией сегмента ST, позволяющее отслеживать преходящие изменения этого сегмента. Такие симптомы, даже у больных, не предъявляющих жалоб, свидетельствуют об ишемии и помогают выявить больных высокого риска, которым может понадобиться более активная диагностика и лечение.

Квалифицированные медсестры способны распознать появление аритмии по данным ЭКГ и начать лечение по соответствующему протоколу. Все сотрудники должны уметь проводить кардиореанимационные мероприятия.

Сопутствующие заболевания (например, анемия, сердечная недостаточность) также нужно активно лечить.

Отделение для таких пациентов должно быть тихим, спокойным, желательно с одноместными палатами; необходимо обеспечение конфиденциальности при осуществлении мониторирования. Обычно посещения и телефонные звонки членам семьи ограничены в течение первых нескольких дней. Наличие настенных часов, календаря и окна помогают больному ориентироваться и предотвращают ощущение изоляции так же, как и доступность радио, телевидения и газет.

Строгий постельный режим обязателен в первые 24 ч. В первый день больные без осложнений (например, гемодинамическая нестабильность, продолжающаяся ишемия), а также те, кому успешно восстановили кровоснабжение миокарда с помощью фибринолитических препаратов или НОВА, могут сидеть на стуле, начинать пассивные упражнения и пользоваться тумбочкой. В скором времени разрешают ходьбу в туалет и выполнение ненапряженной работы с документами. В случае неэффективного восстановления кровоснабжения или наличия осложнений больным назначают более продолжительный постельный режим, однако и они (особенно пожилые) должны начинать двигаться как можно скорее. Длительный постельный режим приводит к быстрой потере физических способностей с развитием ортостатической гипотензии, снижением работоспособности, увеличением ЧСС во время нагрузки и увеличению риска тромбоза глубоких вен. Длительный постельный режим также усиливает чувство депрессии и беспомощности.

Беспокойство, изменения настроения и негативный настрой встречаются достаточно часто. Нередко в таких случаях назначают легкие транквилизаторы (обычно бензодиазепины), но многие эксперты полагают, что такие лекарства необходимы очень редко.

Депрессия развивается чаще к 3-му дню болезни и (почти у всех пациентов) во время выздоровления. По окончании острой фазы болезни наиболее важной задачей часто бывает выведение больного из депрессии, реабилитация и выполнение долгосрочных профилактических программ. Излишнее настаивание на отдыхе в постели, бездеятельности и подчеркивание серьезности заболевания укрепляет депрессивное состояние, поэтому пациентам необходимо рекомендовать сидеть, вставать с постели и приступать к доступной физической активности как можно скорее. С пациентом нужно подробно побеседовать о проявлениях заболевания, прогнозе и индивидуальной программе реабилитации.

Важно поддержание нормального функционирования кишечника путем назначения слабительных препаратов (например, бисакодила) для предотвращения запора. У пожилых часто случаются задержки мочи, особенно после нескольких дней постельного режима или на фоне назначения атропина. Иногда может понадобиться установка катетера, но чаще состояние разрешается самостоятельно, когда больной встает или садится на унитаз.

Поскольку курение в стационаре запрещено, пребывание в больнице может способствовать прекращению курения. Весь обслуживающий персонал должен постоянно настраивать пациента на полный отказ от курения.

Несмотря на то что почти все больные в остром состоянии имеют плохой аппетит, вкусная пища в небольшом количестве поддерживает хорошее настроение. Обычно назначают легкую диету (от 1500 до 1800 ккал/день) с уменьшением потребления натрия до 2-3 г. В тех случаях, когда нет признаков сердечной недостаточности, ограничение натрия не требуется после первых 2 или 3 дней. Пациентам назначают диету с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров с целью обучения больного здоровому питанию.

Поскольку боль в грудной клетке, связанная с инфарктом миокарда, обычно исчезает в течение 12-24 ч, любая боль в груди, которая остается дольше или появляется вновь, - показание к дополнительному обследованию. Она может указывать на такие осложнения, как продолжающаяся ишемия, перикардит, эмболия легочной артерии, пневмония, гастрит или язва.