ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Патологические процессы в зрительном нерве многочисленны и чрезвычайно разнообразны. Они могут быть врожденными и приобретенными, могут носить воспалительный, дегенеративный, аллергический характер. Встреча-ются также опухоли зрительного нерва и аномалии развития его.

Предотвращение ограничено в определенной степени

Иногда высокое кровяное давление происходит либо без причины, либо из-за опухоли надпочечников или сужения артерии в почках. Профилактический осмотр проводится один раз в год. Контролируется производство новых нейрофибромов на коже и рост пожилых людей. Например, беременность может быть связана с увеличением производства нейрофиброма и более быстрым ростом уже созданных. Измеряется склероз, сколиоз, деформации, артериальное давление. Мы обнаруживаем слабость и потерю мышечной массы, недержание. Все завершает проверку чувствительности и импульса.

Структурные особенности зрительного нерва несут в себе некоторые предпосылки для возникновения патологических изменений в нем. Зрительный нерв является своеобразным продолжением вещества мозга и его оболочек. При повышении внутричерепного давления в нем происходит застой (отек) диска зрительного нерва, а особая восприимчивость зритель-ного нерва к токсическим веществам (метиловый спирт, никотин, хинин) благоприятствует вредному воздействию их на волокна зрительного нерва.

Сокращение средней продолжительности жизни на 15 лет связано с высоким кровяным давлением, травмой спинного мозга и злокачественными новообразованиями. Больные живут нормальной жизнью, они свободны от ограничений. Зеленая глаукома встречается чаще всего, так что давление жидкости внутри нашего глаза поднимается слишком сильно, вызывая повреждение чувствительного нерва. Давление внутриглазной жидкости повышается, например, когда образуется слишком много.

Зеленая глаукома встречается чаще всего, так что давление жидкости внутри нашего тела также увеличивается, а чувствительный глаз глаз повреждается. Высокое внутриглазное давление является наиболее распространенной, но не единственной причиной. Плохая кровоснабжение глаза или постепенное дегенерация зрительного нерва по другим причинам также могут быть неисправностью.

На диск зрительного нерва определенное влияние оказывают и гидродинамические сдвиги в глазу в сторону как понижения, так и повышения внутриглазного давления.

В данной главе рассмотрены наиболее часто встречающиеся заболевания зрительного нерва. Диагностика заболеваний зрительного нерва слагается из данных офтальмоскопии, иссле-дования центрального и периферического поля зрения, остроты зрения, проведения скотометрии, исследования полей зрения на цвета (белый, зеленый, красный), применения флюоресцентной ангиографии и электроэнцефалографических исследований, а также данных, полученных методом критической частоты мелканий.

Первая причина глаукомы: увеличение внутриглазного давления

Чистая жидкость внутри глаза называется внутриглазной жидкостью и вырабатывается цилиарным телом, расположенным прямо за глазной радужкой. Полученная жидкость затем течет через отверстие в радужной оболочке в переднюю камеру глаза, откуда глаз уходит, где радужная оболочка находится рядом с роговицей глаза.

Вторая причина зеленой мутности: недостаточная подача кислорода и питательных веществ

Хотя повышенное внутриглазное давление является общей причиной глаукомы, иногда бывает, что давление внутри глаза остается нормальным, и все же есть повреждение и постепенное вырождение зрительного нерва. Особенно характерна ситуация у диабетиков и других людей, подверженных повреждению кровеносных сосудов, приводящих к важным питательным веществам и кислороду в глазах.

Изменения в зрительном нерве характеризуются быстрым снижением остроты зрения, разнообразными изменениями полей зрения и наличием скотом, которые являются одним из ранних признаков заболевания.

ВОСПАЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Воспалительный процесс в зрительном нерве по протяженности может локализоваться на различном уровне. Если воспаление захватываает интраокулярную часть зрительного нерва, принято говорить о невритах (папил литы). Воспаление зрительного нерва за пределами глазного яблока носит название ретробульбарного неврита. Такое деление отчасти обусловлено наличием или отсутствием изме-нений со стороны дисков зрительных нервов.

Третья причина зеленой мутности: повреждение зрительного нерва

Повреждение зрительного нерва является основным риском во всех случаях зеленой мутности, вызванной высоким внутриглазным давлением или недостаточным кровоснабжением. Однако может случиться, что глаз вырождается, хотя нет оснований для этого. Повреждение зрительного нерва является ключом к появлению зеленой мутности: в отличие от других частей человеческого тела, мы не можем снова восстановить нервные клетки и нервные волокна или восстановить их функцию.

Примечание. Прочтите листовку пакета. Проконсультируйтесь с вашим врачом или фармацевтом о пригодности и методе использования продукта и связанных с ним рисках. Это болезнь, которая возникает у новорожденных, чьи дети рождаются с болезнью своих нерожденных детей. Болезнь распространяется быстро. В ближайшем будущем конъюнктива, шейка матки, сетчатка и даже весь глаз заражены. Лечение состоит из капли одного процента нитрата серебра. Это лечение следует проводить сразу же после рождения. Мать такого ребенка может бессознательно передать заболевание потомству, так как змея иногда имеет бессимптомную форму.

Папиллит

Офтальмоскопическая картина папиллитов характеризуется гиперемией диска зрительного нерва, стушеванностью его границ, умеренным расширением артерий и вен (рис. 202 см. цветную вклейку).

При выраженном воспалительном процессе диск пропитывается экссудатом, ткань его становится набухшей и несколько проминирует. Иногда наблюдается помутнение в заднем отделе стекловидного тела. На высоте воспалительного процесса гиперемия и стушеванность границ могут настолько усиливаться, что зрительный нерв сливается с фоном глазного дна. На самом диске и в перипапиллярной зоне могут появляться плазморрагии и кровоизлияния. Отмечается значительное снижение зрения в пораженном глазу. Обнаруживается сужение поля зрения, а при поражении папилло-макулярного пучка - центральные скотомы. Нарушается цветоощущение.

Висцеральная невралгия является наиболее распространенным заболеванием нерва. Вызывается бактериальным, вирусным или химическим отравлением. Это не-эктопическое или внутриглазное заболевание. Внутреннее воспаление легких происходит, главным образом, при острых инфекционных заболеваниях. Он также может вызывать вирусы, такие как грипп, кья, ревматические заболевания или сера и отравление свинцом. Иногда это состояние является началом заболевания мозга и нервной системы, таких как склероз. Имеются дефекты в поле и резкость зрения.

Иногда полное разрушение зрительного нерва приводит к потере зрения. Воспаление голеностопного сустава вызывает ухудшение качества изображения, нарушения зрения и нарушения цветопередачи. Это может повлиять как на один, так и на оба глаза. В этом случае, в отличие от предыдущего, нервный диск имеет хороший внешний вид. Лечение следует принимать как можно скорее, поскольку это приводит к значительно более высокому прогнозу.

Течение папиллитов характеризуется различной степенью тяжести. Легкие формы под влиянием лечения быстро разрешаются: диск приобретает нормальный вид, зрительные функции восстанавливаются. При тяжелом течении процесс заканчивается вторичной атрофией зрительного нерва (частичной или полной), что сопровождается резким снижением остроты зрения и сужением поля зрения.

Также частое повреждение зрительного нерва вызвано отравлением метиловым спиртом. Существует искажение зрения, и часто даже потеря зрения. Симптомы неврита можно наблюдать через несколько часов. Лечение осуществляется путем инъекции противовоспалительных лекарств, и после того, как воспалительные симптомы утихла, экстракты локальных кровеносных сосудов расширяются для обеспечения сетчатки. Дополнительные лекарства - это лекарства, которые помогают предотвратить визуальную потерю. Лечение проводится в непосредственной близости от воспаления, что часто осуществляется путем экстубации.

Для уточнения этиологии папиллита необходимо тщательное и разностороннее обследование больных. Принято выделять пять основных групп заболеваний, которые могут вызвать воспаление зрительного нерва:

1) воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек;

2) воспалительные заболевания глазного яблока и орбиты;

Затупление зрительного нерва проявляет бледный нерв нерва и сужение кровеносных сосудов сетчатки. Причиной этого расстройства может быть простое или вторичное исчезновение. Простые часто возникают при заболеваниях центральной нервной системы. Последнее является условием после воспаления внутреннего зрительного нерва или мыщелка. Причинами этих заболеваний могут быть механические повреждения, отравления или глаукома. Лечение аналогично другим.

Из-за большой активности среднего человека человеческая голова подвергается воздействию многих опасных сил различной силы и направления. Физические силы, действующие на череп, могут привести к травмам в разных структурах, как снаружи, так и внутричерепно. Подавляющее большинство травм головы - это внутричерепные травмы, вызванные механизмом ускорителя, то есть сила, которая заставляет череп двигаться яростно и механизм замедления, момент внезапного прекращения движения головы. Это приводит к искажению и сжатию черепа и внезапному увеличению внутричерепного давления во время травмы.

3) воспаление придаточных пазух носа;

4) острые и хронические инфекции;

5) общие заболевания токсико-аллергического генеза.

При воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек неврит имеет нисходящий, а при заболеваниях глазного яблока - восходящий характер.

Диагностика папиллитов представляет определенные трудности. Их приходится дифференцировать с псевдоневритом, ишемическим состоянием диска зрительного нерва, застойным диском.

Сила этой травмы переносится в мозг, который завернут внутри черепа и выполняет крутильное движение. Эффект этих изменений заключается в смещении ствола мозга вниз, и хотя весь процесс занимает доли секунды, его эффекты могут быть необратимыми. Смещение структур мозга во время травмы связано с возможностью растяжения, разрыва или измельчения черепных нервов от ствола мозга. Высокий риск непрерывности зрительного нерва и его питательных сосудов обусловлен костными повреждениями и гематомами и отеком тканей, окружающих зрительный нерв.

Их угнетение на оптических нервных волокнах ухудшает его правильное функционирование и приводит к прогрессирующему распаду, что заканчивается необратимой потерей зрения.

Внутрибрюшинная невропатия не является распространенным заболеванием. Риск этого заболевания поражает до 10% всех черепно-мозговых травм.

Больные невритом зрительного нерва нуждаются в экстренной помощи в условиях стационара. Различают два этапа лечения - «незамедлительный» (до выяснения этиологии) и этиологический. На первом этапе проводят общую противовоспалительную и десенсибилизирующую (антибиотики, 40% раствор уротропина внутривенно, реопирин, кортикостероиды местно и внутрь, пипольфен, димедрол, витамины С, В ь В 6 , В[ 2), дезинтоксикационную (40% раствор глюкозы внутривенно, спинномозговые пункции, гемотрансфузия), дегидратационную (сернокислая магнезия внутримышечно, хлорид кальция внутривенно, фонурит, диакарб, глицерин), рефлекторную терапию (адреналин-кокаиновая тампонада среднего носового хода, электрофорез с адреналином, пиявки, горчичники на затылочную область).

Основным клиническим проявлением посттравматического поражения зрительного нерва является снижение остроты зрения различной степени тяжести. Это сопровождается нарушениями распознавания цвета и изменениями в поле зрения, которые пациент воспринимает как темные пятна или дефекты в области, которая в настоящее время находится в поле зрения. В глазах с поврежденным зрительным нервом существует более широкий зрачок, который лишь слегка сужается в ярком свете.




Травматические изменения зрительного нерва являются безболезненными и в дополнение к нарушению вышеупомянутой зрительной функции, они не приводят к возникновению других расстройств и недугов. Однако следует иметь в виду, что травма головы, вызвавшая повреждение зрительного нерва, может привести к травме других черепных нервов и орбитальных структур, поэтому диапазон клинических симптомов, сообщаемых пациентом, может сильно различаться.

После выяснения причины заболевания направленность лечения приобретает этиотропный характер.

Ретробульбарный неврит

При ретробульбарном неврите воспалительный процесс локализуется на протяжении зрительного нерва за глазным яблоком до хиазмы.

В начальном периоде заболевания офтальмоскопические изменения со стороны диска зрительного нерва отсутствуют, и только в позднем периоде, когда развиваются атрофические изменения в волокнах зрительного нерва, обнаруживается побледнение диска.

Что делать, если возникают симптомы?

Человек, который получил травму головы, должен как можно скорее обратиться за неотложной медицинской помощью, где необходима необходимая диагностика для выявления возможных посттравматических изменений. Имейте в виду, что черепно-мозговая травма является общей причиной гематомы и отека мозга, которые - необработанные - представляют серьезную угрозу жизни. В случае любых посттравматических повреждений, а также травматического повреждения зрительного нерва, только быстрый диагноз и немедленное включение соответствующего лечения могут спасти зрение, а также тяжелые травмы и жизнь.

Решающую роль в своевременной и правильной диагностике ретробульбарного неврита играет изучение функции глаза. Отмечаются раз-личная степень снижения остроты зрения, сужение периферических границ поля зрения, особенно на красный и зеленый цвета. Часто обнаруживаются центральные скотомы вследствие поражения папилло-макулярного пучка.

Диагностика посттравматического повреждения зрительного нерва основана на диагнозе врачом типичных симптомов повреждения зрительного нерва, таких как. Острота зрения, хромосомные аномалии, аномальная ширина и ответ ученика на свет, наличие дефектов в поле зрения. Поле зрения имеет большое значение для диагностики травматической невропатии головы, так как оно дает положительный результат при любом посттравматическом повреждении волокон зрительного нерва. Обратите внимание, что в некоторых более легких случаях повреждения посттравматического зрительного нерва, когда количество поврежденных нервных волокон невелико, вы не можете наблюдать расстройства зрачков и цветное зрение, а острота зрения остается нормальной.

По характеру течения различают острый и хронический ретробульбарный неврит. Для первого характерно бурное начало нередко с болевым синдромом, быстрое падение остроты зрения. Хронический ретробульбарный неврит сопровождается медленным нарастанием всех явлений, постепенным падением зрительных функций. Затихание процесса медленное. Прогноз при ретробульбарном неврите менее благоприятный, ибо, как правило, в процесс вовлекается папилло-макулярный пучок.

Это относится, в частности, к ситуациям, когда повреждение связано с периферическими волокнами без центральной части зрительного нерва. В этих случаях единственным симптомом является наличие дефектов в поле зрения. Типичные изменения включают сужение периферического зрения с центральным зрением. Величина этих повреждений может быть очень различной и зависит от тяжести зрительного нерва.













Этот тест, многократно повторяемый во время лечения, может играть важную роль в мониторинге процесса заживления. Поскольку посттравматический повреждение зрительного нерва является следствием травмы головы, которая всегда считается чрезвычайной ситуацией, лечение с таким пациентом требует не только офтальмологической диагностики, но и исключения любых других травматических повреждений. Для этой цели любой пациент, который обращается к врачу из-за травмы головы, должен немедленно получить компьютерную томографию головы и глазницы и обратиться к нейрохирургу.

Причиной ретробульбарного неврита могут быть базальный лептоменингит, рассеянный склероз, общие интоксикации (в том числе алкогольная и табачная), а также вирусные процессы, болезни придаточных пазух носа и т. д.

Особо следует остановиться на ретробульбарном неврите, развившемся при отравлении метиловым спиртом, который даже в малых дозировках токсичен. Однократное употребление метилового спирта может привести к общему отравлению организма (головная боль, тошнота, рвота, коматозное состояние). Метиловый (древесный) спирт обладает избирательным свойством поражать зрительный нерв. Быстро развивается двустороннее падение зрения. На глазном дне наблюдается картина ретробульбарного неврита с отеком, который позднее переходит в полную атрофию нерва.

Лечение ретробульбарных невритов зависит от этиологии заболевания и проводится по тем же принципам, что и лечение папиллитов.

Описаны заболевания зрительного нерва при глистной инвазии, лямблиозе, беременности, лактации и расстройствах менструального цикла, ботулизме. Все эти заболевания представляют собой своеобразные проявления ее стороны зрительных нервов, а именно невритов, ретробульбарных невритов, отеков, атрофии зрительного нерва с определенным изме-нением в полях зрения и характерным снижением остроты зрения. Патогенетическая досто-верность этих заболеваний требует специальных методов исследования и выработки строгих показаний к лечению.

Оптикохиазмальный арахноидит

Воспалительный процесс паутинной мозговой оболочки хиазмальной области, как правило, сопровождается переходом на зрительный нерв и зрительный тракт.

Ввиду распространенности заболевание обозначают как арахноидит с оптикохпазмальным синдромом. Различают фиброзную и серозную формы оптике-хиазмального арахноидита. Для обеих форм характерно образование спаечного межоболочечного процесса в зрительном нерве и хиазме с последующим формированием кист, образованием мембран и рубцов. Процесс сопровождается также расстройством кровообращения в зрительном нерве и хиазме, токсическим воздействием на проводящие пути зрительного нерва. Течение оптикохиазмального арахноидита хроническое. Расстройства зрения наступают постепенно. Как правило, процесс захватывает оба глаза, реже один глаз.

Наряду с этим отмечаются различные степени расстройств в полях зрения от концентрического сужения поля зрения (центральные скотомы) до темпоральной и битемпоральной гемианопсии. Иногда наблюдается гомоним-ная гемианопсия. При диагностике начального периода следует опираться на наличие центральных скотом и концентрическое сужение поля зрения, иногда носящих битемпоральный характер, без каких-либо изменений со стороны диска зрительного нерва. Болезнь, как правило, заканчивается атрофией зрительного нерва с побледнением всего диска или его височной половины. В отдельных случаях наблюдается застойный диск.

В основе оптикохиазмального арахноидита лежат инфекция, вирусные заболевания, травмы. Прогноз тяжелый. Временное улучшение сменяется ухудшением, и, в конце концов, зрение угасает.

Среди методов лечения заслуживает внимания противоинфекционная терапия. Широкое применение получили антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, витаминотерапия. Некоторые авторы рекомендуют рентгенотерапию. Лечение проводят невропатологи при участии окулистов. В последние годы заболевание стало в, большей степени хирургическим, чем терапевтическим, и лечением его стали заниматься нейрохирурги. Принципы хирургического вмешательства основаны на иссечении и разобщении арахноидальных спаек и мембран, вскрытии кист в области хиазмы и внутричерепной части зрительных нервов. Хирургическое лечение достаточно эффективно, однако не всегда предупреждает дальнейшее ухудшение процесса.

ИШЕМИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Ишемия диска является следствием нарушения кровообращения в системе артерий, питающих зрительный нерв. Внезапно наступает потеря зрения или резкое его снижение. Диск зрительного нерва отечен, увеличен, проминирует в стекловидное тело, границы его размыты. В отличие от папиллита при сосудистой патологии диск бледный. Характерны изменения в поле зрения. Чаще возникают нетипичные верхние или нижние гемианопсии, хотя возможны и разнообразной формы центральные скотомы. Заканчивается процесс атрофией зрительного нерва.

Лечение такое же, как при острой непроходимости центральной артерии сетчатки.

ЗАСТОЙНЫЙ ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Развитие застойного диска обусловлено повышением внутричерепного давления. Согласно ретенционной теории, по межоболочечным пространствам зрительного нерва осуществляется ток жидкости от глаза к_ III желудочку мозга и обратно. При повышении внутричерепного давления отток жидкости в полость черепа задерживается или прекращается, что ведет к отеку зрительного нерва и застою.

В последние годы появились работы, указывающие на несостоятельность ретенционной теории. В настоящее время развитие застойного диска связывают не просто с повышенным внутричерепным давлением, а с его декомпенсацией, когда все компенсаторные и адаптационные механизмы исчерпаны. С другой стороны, большое значение придается расположению опухоли по отношению к путям ликворооттока и венозному дренажу мозга.

Больные с застойным диском зрительного нерва редко предъявляют жалобы на состояние зрительных функций. Иногда они отмечают кратковременное затуманивание зрения или даже временную полную его потерю. Чаще пациенты обращают внимание на головную боль.

Офтальмоскопическая картина застойного диска достаточно типична. Диск зрительного нерва увеличен и грибовидно выбухает в стекловидное тело. Сосуды сетчатки как бы взбираются на него, делая характерные изгибы. Цвет диска розовато-сероватый. Границы его нечетки. Виден перипапиллярный отек, в котором теряются отдельные сосуды. Вены резко расширены, змеевидно извиты (рис. 203 см. цветную вклейку). В отдельных случаях наблюдаются немногочисленные кровоизлияния в сетчатку.

В противоположность папиллиту при застойном диске довольно долго сохраняются зрительные функции.

Застойный диск, обусловленный повышением внутричерепного давления, представляет собой, как правило, двусторонний процесс, хотя нередко неодинаково выраженный. При одностороннем застое всегда следует исключить местные причины - орбитальную патологию, гипотонию глазного яблока и др. Для диагностики мозгового объемного процесса имеют значение также неврологические симптомы, давление и состав спинномозговой жидкости, рентгенологические данные.В ряде случаев застойный диск может соче-таться с характерными изменениями полей зрения в виде гемианопсий. Это наблюдается при расположении опухолевого процесса в области хиазмы и зрительных трактов.

Длительное существование застойного диска приводит к снижению зрительных функций вследствие сдавления нервных волокон. Исходом в таких случаях является вторичная атрофия зрительных нервов.

Лечение направлено на основное заболевание. После устранения причины, вызывающей явление застоя, офтальмоскопическая картина (если не развивается атрофия диска) нормализуется в период от 2-3 нед до 1 - 2 мес.

АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

Атрофия зрительного нерва развивается как следствие многих заболеваний, когда имеется воспаление, отек, сдавление, повреждение, дегенерация волокон зрительного нерва или сосудов, питающих его.

Клиническая картина складывается из побледнения диска зрительного нерва и резкого сужения сосудов. На высоте развития атрофии диск становится белым иногда с сероватым и голубоватым оттенком, так как в нем отмечается уменьшение количества мелких сосудов (рис. 204 см. цветную вклейку).

Часто атрофия зрительного нерва развивается при поражении центральной нервной системы, опухолях, сифилисе, абсцессах головного мозга, энцефалитах, множественном склерозе, травмах черепа, интоксикациях, алкогольных отравлениях метиловым спиртом и др. Атрофии зрительного нерва могут предшествовать невриты, застойные диски, гипертоническая болезнь и атеросклеротические изменения сосудов. Нередко атрофия зрительного нерва наблюдается при отравлении хинином, авитаминозах, голодании, башнеобразном черепе, лечении плазмоцидом. Атрофия зрительного нерва может развиваться и при таких заболеваниях, как сосудистая непроходимость центральной артерии сетчатки и артерий, питающих зрительный нерв, при увеитах, пигментной дегенерации сетчатки.

Различают первичную (простую) и вторичную атрофию зрительного нер-в а. Если при первичной атрофии границы диска зрительного нерва отчетливые, более резкие, чем в норме, то при вторичной атрофии границы его лишены четкости, размыты. Атрофия зрительного нерва после застойного диска отличается не только нечеткостью и размытостью границ диска, но и его большим размером, некоторой степенью проминенции и извитостью сосудов.

Диагностика атрофии диска зрительного нерва представляет определенные трудности ввиду того, что атрофии зрительного нерва предшествуют вначале тонкие изменения в виде частичного побледнения диска, иногда височной его половины, что указывает на вовлечение в процесс папилло-макулярного пучка. При этом особое значение приобретает иссле-дование поля зрения и остроты зрения.

Любопытно, что не все формы атрофии зрительного нерва сопровождаются снижением зрения. Приходится наблюдать длительное сохранение остроты зрения и поля зрения при наличии явной деколорации диска и в то же время резкое снижение остроты зрения и сужение поля зрения при ничтожных изменениях самого диска зрительного нерва. При атрофии только периферических волокон зрительного нерва, без вовлечения в процесс папилло-макулярного пучка, зрение может сохраняться или понижаться незначительно.

Для атрофии зрительного нерва наиболее характерны изменения поля зрения. Они отличаются большим разнообразием и во многом определяются локализацией патологического процесса. Центральные скотомы обычно указывают на атрофические процессы в папилло-макулярном пучке. При атрофии боковых аксонов зрительного нерва наблюдаются различные виды сужения границ поля зрения. Если атрофия зрительного нерва возникает в результате хиазмального процесса, можно ожидать битемпоральную гемианопсию. При поражении зрительных- трактов развивается гомонимная гемианопсия.

В дифференциальной диагностике различных форм атрофии зрительного нерва можно опираться также на исследования цветного зрения при помощи таблиц Рабкина. При этом иногда выявляется повышение цветовых порогов на красный и зеленый цвета. Много могут дать офтальмохромоскопическое исследование по Водовозову и флюоресцентная ангиография, особенно при начальных стадиях атрофии зрительного нерва.

Особую форму первичной атрофии представляет наследственная, или леберовская, атрофия, связанная с полом. Заболевание развивается, как правило, у мужчин - членов одной семьи в возрасте от 13 до 28 лет и характеризуется резким снижением зрения на оба глаза в течение нескольких дней. Заболевание протекает на фоне хорошего общего состояния. Больные редко жалуются на головную боль. Вначале появляются гиперемия дисков зрительных нервов и легкая степень стушеванности границ. Однако исследование поля зрения указывает на наличие центральных абсолютных скотом на белый цвет, границы поля зрения остаются в норме. Постепенно диски приобретают восковидный характер, деколорируются, особенно в височной половине. Члены семьи заболевают при наличии тех же признаков, полную аналогию заболевания можно проследить и в последующих поколени-ях. Заболевание развивается по рецессивному признаку наследования. Девочки заболевают атрофией зрительного нерва лишь в том случае, если мать является пробандом и отец страдает атрофией зрительного нерва. Наследственность леберовской атрофии носит как рецессивный, так и условный доминантный ха-рактер, связанный с Х-хромосомой.

Простая атрофия зрительного нерва часто встречается при табесе и прогрессивном параличе. Обычно она сопровождается концентрическим сужением полей зрения, особенно на красный и зеленый цвета, и снижением зрения. Процесс, как правило, двусторонний, поражение наблюдается у больных среднего возраста.

Характерны положительный симптом Аргайлла Робертсона, рефлекторная неподвижность зрачков, их неправильная форма и анизокория. В основе заболевания лежит врожденный сифилис. Прогноз обычно плохой: болезнь заканчивается слепотой.

Лечение атрофии зрительных нервов - весьма сложная и трудная проблема из-за крайне ограниченной способности к регенерации нервной ткани. Все зависит от того, насколько распространен дегенеративный процесс в волокнах нерва и сохранилась ли их жизнеспособность.

Некоторый прогресс в лечении атрофии зрительного нерва достигнут благодаря патогенетически направленным воздействиям на улучшение жизнеспособности нервных проводников. Для чего применяют сосудорасширяющие средства, осмотерапию, витаминотерапию.

В группу сосудорасширяющих медикаментов входят амилнитрит, никотиновая кислота (подкожные инъекции 1 мл 1% раствора), сульфат атропина (ретробульбарные инъекции 0,1% раствора по 0,5 мл 2-3 раза в неделю).

Осмотерапию применяют в виде внутривенных вливаний 10% раствора хлорида натрия, 40% раствора глюкозы. Назначают АТФ, кокарбоксилазу, а также витамины - аскорутин, В ь В 6 , Bi 2 . При атрофии зрительного нерва показана тканевая терапия по Филатову (в виде подкожных инъекций препаратов алоэ, ФиБС, пелоидодистиллята, торфота), а также курс ультразвуковой терапии.

При табетической атрофии, помимо осторожного специфического антисифилитического лечения, производят внутривенные вливания 10% раствора йодида натрия.

ДРУЗЫ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

К редким заболеваниям зрительного нерва относятся друзы диска зрительного нерва. Их особенностью являются гроздевидные просве-чивающиеся возвышения серовато-белого цвета, состоящие из округлых образований, как бы прикрывающих поверхность диска зрительного нерва. Друзы состоят из гиалина; иногда в них откладывается известь. При друзах ред-ко наблюдается изменение полей зрения. Острота зрения обычно не страдает. Происхождение друз неясно. По-видимому, они имеют наследственный характер. Лечению друзы не подлежат.

ОПУХОЛИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

К редким заболеваниям относятся и опухоли зрительного нерва - менингиомы и глиомы. Менингиомы развиваются из эндотелия, расположенного между твердой и паутинной оболочками. Опухоль может прорастать в ствол зрительного нерва или выходить за пределы твердой оболочки.

Глиомы развиваются из элементов глиальной части зрительного нерва, морфологически имеют сходство с глиомами мозга. Растут медленно, достигая размеров ореха или гусиного яйца. Хотя глиома не прорастает твердую мозговую оболочку и не дает метастазов, распространяясь по зрительному нерву на хиазму и противоположный зрительный нерв, она может приводить к полной слепоте и даже смерти. Опухоль чаще развивается в раннем детском возрасте. Не исключено поражение лиц старшего возраста.

Первыми признаками опухолей зрительного нерва являются снижение зрения и изменение поля зрения. Экзофтальм нарастает медленно. При этом глаз обычно выпячивается вперед; как правило, подвижность его сохраняется в полном объеме.

На глазном дне при офтальмоскопии можно наблюдать картину застойного диска зрительного нерва или его атрофию. Атрофия зрительного нерва носит характер первичной или вторичной (после застойного диска).

Лечение новообразования зрительного нерва хирургическое. Из операции предпочтение следует отдать костнопластической орбитотомии, хотя возможно удаление опухоли и путем простой орбитотомии. Если опухоль расположена не у самого заднего полюса глаза, ее удаляют с сохранением глазного яблока. В случае прорастания опухоли в полость черепа вопрос об операции решается нейрохирургом.

■ Воспалительные заболевания

Ретробульбарный неврит

■ Застойный диск зрительного нерва

■ Атрофия зрительного нерва

■ Ишемическая нейропатия

Зрительный нерв представляет собой белое вещество мозга. Весьма важен тот факт, что диск зрительного нерва может быть детально исследован методом офтальмоскопии и с помощью лазерных сканирующих устройств. При офтальмоскопическом исследовании (рис. 15.1) оценивают: цвет диска, равномерность его окраски, ширину и цвет нейроретинального ободка и экскавации, четкость границ, степень выстояния диска в стекловидное тело (в норме диск зрительного нерва находится в плоскости окружающей сетчатки), состояние сосудов (их цвет, диаметр, извитость, пульсацию).

Патология зрительного нерва включает в себя воспалительные его заболевания (оптический неврит), ишемические состояния, аномалии развития, токсические поражения, невоспалительный отек (застойный диск) и атрофические изменения. Многие из этих заболеваний имеют тесную связь с системной патологией, являясь иногда первыми ее проявлениями.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Неврит зрительного нерва обычно носит односторонний характер. В зависимости от локализации процесса и особенностей клиническо-

Рис. 15.1. Офтальмоскопическая картина диска зрительного нерва в норме

го течения выделяют интрабульбарный (папиллит) и ретробульбарный оптический неврит.

Неврит зрительного нерва (папиллит)

Воспалительный процесс в зрительном нерве возникает на фоне общих (при гриппе, кори, сифилисе, туберкулезе и др.) и очаговых инфекций (при воспалении придаточных пазух носа, менингите, энцефалите, увеите и т.д.).

Начало заболевания острое. Больные жалуются на снижение зрения в течение короткого промежутка времени, а также появление пятен перед глазом (положительных скотом) и «вспышек света». Снижение зрительных функций определяется степенью поражения папилломакулярного пучка; острота зрения может варьировать от очень низкой до относительно высокой.

При осмотре выявляют вялость зрачковых реакций на стороне поражения. В поле зрения обнаруживают центральные и пара- центральные скотомы различной интенсивности, величины и формы. На глазном дне определяют гиперемию, отечность и стушеванность границ диска зрительного нерва, а также расширение артерий и вен сетчатки (рис. 15.2). Выстояние диска в стекловидное тело обычно незначительное.

Лечение включает терапию основного заболевания и применение антимикробных и, при показаниях, противовирусных препаратов. С целью улучшения зрительных функций назначают витамины группы B, аскорбиновую кислоту и средства, улучшающие микроциркуляцию, осмотерапию. Прогноз зависит от масштаба поражения зрительного нерва. Острота зрения после выздоровления может вос- становиться, но чаще развивается атрофия зрительного нерва с частичной или полной потерей зрения.

Ретробульбарный неврит

Наиболее частая причина ретробульбарного неврита - рассеянный склероз. У 30-60% больных, перенесших ретробульбарный


Рис. 15.2. Изменения диска зрительного нерва при неврите

неврит, через некоторое время присоединяются другие симптомы рассеянного склероза. Значительно реже причиной заболевания могут быть инфекции.

Ретробульбарный неврит характеризуется очень быстрым падением остроты зрения до счета пальцев у лица или до светоощуще- ния и появлением центральной скотомы. Больные также отмечают тупую боль в глубине орбиты, особенно при движении глазного яблока. На ранних стадиях этого заболевания патологических изменений при офтальмоскопии не обнаруживают, и лишь спустя месяц и более могут появиться начальные признаки атрофии зрительного нерва (побледнение височной половины или всего диска зрительного нерва).

Все больные должны быть осмотрены терапевтом и неврологом на предмет выявления демиелинизирующих заболеваний. В ряде слу- чаев с диагностической целью выполняют магнитно-резонансную томографию орбит и головного мозга.

Лечение основано на этиологическом принципе. Применение кортикостероидов сокращает период выздоровления, но не предотвращает повторных атак, которые свойственны ретробульбарному невриту при рассеянном склерозе.

После перенесенного ретробульбарного неврита часто формируется атрофия зрительного нерва, причем иногда наблюдается явное несоответствие между высокой остротой зрения и выраженным побледнением диска зрительного нерва.

ЗАСТОЙНЫЙ ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Застойный диск зрительного нерва возникает при повышении внутричерепного давления и характеризуется невоспалительным оте- ком диска зрительного нерва.

Причины повышения внутричерепного давления: объемные образования головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы и сосудистые аневризмы), а также процессы, нарушающие циркуляцию ликвора (гидроцефалия, тромбозы мозговых синусов, менингиты, энцефалиты, опухоли спинного мозга и уремия).

В результате повышения давления ликвора происходит сдавление нервных волокон зрительного нерва. Возникает аксоплазматический стаз, что приводит к отеку диска зрительного нерва. Уровень повышен-


Рис. 15.3.Офтальмоскопическаякартина застойного диска зрительного нерва (начальная стадия)

Рис. 15.4. Офтальмоскопическаякартина застойного диска зрительного нерва (стадия развитого отека)

ного внутричерепного давления в значительной мере определяет выраженность отека зрительного нерва. Таким образом, застойный диск, в первую очередь, обусловлен механическими, а не сосудистыми причинами.

У большинства больных процесс носит двухсторонний характер. Субъективных проявлений, в том числе снижения остроты зрения, до наступления атрофии зрительного нерва, как правило, не возникает. При офтальмоскопии в начальной стадии выявляют стушеванность верхней и нижней границ диска зрительного нерва (рис. 15.3). Постепенно отек увеличивается и распространяется на носовую и височную половины. На стадии развитого отека (рис. 15.4) поверхность диска зрительного нерва становится бледноватой и приподнимается над уровнем окружающей сетчатки (грибовидное выстояние диска в стекловидное тело). Происходит расширение вен сетчатки, в то время как диаметр артерий обычно не изменен.

При длительном течении развивается вторичная (постзастойная) атрофия зрительного нерва. Диск зрительного нерва приобретает беловато-серый или белый цвет, сосуды сетчатки становятся узкими. Наступают выраженные изменения поля зрения, причем быстрее они захватывают носовую его часть, в особенности нижне-носовой квадрант.

Лечение застойного диска зрительного нерва направлено на устранение причины, вызвавшей повышение внутричерепного давления.

АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Атрофия зрительного нерва наступает вследствие гибели его нервных волокон, что приводит к снижению всех зрительных функций и к побледнению диска зрительного нерва. По степени снижения зрительных функций атрофия может быть частичной (рис. 15.5) или полной (рис. 15.6). По офтальмоскопической картине выделяют первичную и вторичную атрофию зрительных нервов. Атрофия зрительного нерва, развившаяся после отека диска зрительного нерва, когда сохраняется стушеванность его границ, называется вторичной.


Рис. 15.5. Частичная атрофия зри-


Рис. 15.6. Атрофия зрительного нерва

тельного нерва

Причины атрофии зрительного нерва:

Нарушения кровообращения;

Сдавление зрительного нерва в орбите, в зрительном канале или в полости черепа (опухоли, аневризмы, гематомы, переломы костей черепа и др.);

Токсические воздействия (токсинами табака, этанолом, метанолом, изониазидом, этамбутолом и пр.);

Метаболические нарушения (например, сахарный диабет);

Травматические повреждения (в частности, контузии);

Дегенеративные процессы в сетчатке, сопровождающиеся гибелью ганглиозных клеток;

Оптический неврит (папиллит);

Застойный диск зрительного нерва.

ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Наиболее часто к нарушению кровообращения в зрительном нерве приводят артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диа- бет, острая артериальная гипотония, а также височный артериит. В зависимости от уровня поражения зрительного нерва различают переднюю (сопровождающуюся отеком диска зрительного нерва) и заднюю ишемическую нейропатию.

Передняя ишемическая нейропатия

Передняя ишемическая нейропатия представляет собой инфаркт интраокулярной части зрительного нерва, вызванный нарушением кровообращения в задних коротких цилиарных артериях. При офтальмоскопии виден отечный бледный диск зрительного нерва, иногда по краю диска определяются единичные штрихообразные кровоизлияния. Края диска стушеваны, вены сетчатки расширены (рис. 15.7).

Заболевание начинается внезапно и характеризуется безболезненным снижением зрения

различной степени выраженности, сужением поля зрения и появлением центральных скотом. Различают переднюю ишемическую нейропатию, не связанную с артериитом (95% случаев), и более редкую форму заболевания, связанную с височным артериитом (болезнью Хортона).

Лечение направлено на терапию основного заболевания. Также назначают гиперосмотические, мочегонные, сосудорасширяющие средства и препараты, улучшающие микроциркуляцию. При височном артериите применяют терапию большими дозами глюкокортикоидов.

Прогноз заболевания зависит от его формы. Передняя ишемическая нейропатия при височном артериите вызывает большее снижение зрения, и значительно чаще процесс бывает двухсторонним.


Рис. 15.7. Передняя ишемическая нейрооптикопатия, начальные при- знаки атрофии зрительного нерва

Задняя ишемическая нейропатия

Заболевание встречается значительно реже, чем передняя ишемическая нейропатия, и возникает в результате ишемических поврежде-

ний ретробульбарного отдела зрительного нерва. Острое нарушение кровообращения приводит к внезапному снижению остроты зрения вплоть до слепоты и разнообразным дефектам в поле зрения. При офтальмоскопии изменений со стороны зрительного нерва не обнаруживается. Побледнение зрительного нерва в результате его атрофии становится заметным через 1,5-2 мес.