Заболевание гиперкальциемией выражается в избыточном составе кальция в крови, когда его цифры соответствуют показателям 2,6 ммоль/л. Признаки гиперкальциемии могут полностью отсутствовать, а заболевание случайно обнаруживается при исследованиях крови. Основную причину появления гиперкальциемии врач определяет по расспросам пациента, что он ест и пьёт. Однако главные факторы гиперкальциемии определяются на проведении рентгена, лабораторных исследований.

Термин hypercalcemia обозначает состояние пациента, анализы крови которого показывают значительное повышение показателей свободного кальция. Что это такое – гиперкальциемия, её симптомы сегодня хорошо изучены в медицине, и врачи владеют разными методиками её лечения. Основные факторы появления гиперкальциемии – онкологические заболевания, патологии паращитовидной железы. На фоне таких болезней костная ткань «рассасывается», то есть происходит костная резорбция, при которой ионы кальция проникают в кровь.

Когда в организме развивается злокачественное новообразование, hypercalcemia возникает как следствие проникновения в костные ткани метастаз, при росте которых усиленно продуцируются клетки опухоли. Это вызывает резорбцию тканей кости.

Гиперкальциемия развивается и при усиленном синтезе гормона «паратиреоид», выделяемого опухолевыми клетками. При развитии гиперкальциемии спазмируются афферентные артериолы, снижается сила тока крови в почечных ходах. Заболевание провоцирует ухудшение клубочковой фильтрации, угнетает реабсорбцию калия, увеличивает экскрецию ионов кальция. Такая дисфункция почек вызывает гиперкальциемию, что это такое, и каковы её симптомы, врачу становится понятно по результатам обследования пациента.

Клиническая симптоматика гиперкальциемии

Болезнь чаще всего поражает женщин и пожилых пациентов, прошедших курс лучевой терапии на шейной зоне. Гиперпаратиреоз, как следствие гиперкальциемии, является редким генетическим заболеванием.

Злокачественные новообразования, находящиеся в тканях лёгких или органов женской половой системы, в избытке синтезируют белок, впоследствии формируется паранеопластический синдром, приводящий к росту метастаз опухоли и их направлению к костям, уничтожаются клетки кости, выделяя при этом кальций. Как результат, развивается гиперкальциемия.

Это заболевание – спутник других болезней, вызывающих разрушение костей с потерей кальция. Гиперкальциемия формируется при малоподвижной жизни, при необходимости длительно находиться на постельном режиме. Такие состояния вызывают потерю кальция костными структурами, переход освободившегося кальция в кровь. Что это такое гиперкальциемия, женщины узнают во время беременности, когда симптомы ярко проявляются и тревожат.

Симптоматика, характерная для гиперкальциемии

Тяжелое и длительное течение гиперкальциемии вызывает кристаллизацию кальция в почках, поражения необратимого характера. Симптомы зависят от стадии болезни.

Ранняя симптоматика проявляется в:

  • нарушении вкусовых ощущений;
  • формировании склонности к запорам;
  • постоянном подташнивании, частым рвотным позывам;
  • периодических болях, распространённых во всех отведениях живота;
  • полиурии – частом мочеиспускании;
  • обезвоживании организма;
  • нарушении сердечного ритма.

Острая форма гиперкальциемии выражается в:

  • функциональных нарушениях в структурах мозга;
  • общей слабости;
  • повышении артериального давления;
  • последующей гипотонии до состояния коллапса;
  • заторможенности.

Эти симптомы дополняют начальную картину развития заболевания и существенно ухудшают общее состояние заболевшего человека. Острая форма гиперкальциемии присутствует у грудничков, что это такое, по симптомам врач-неонатолог объясняет молодым матерям.

Хроническая гиперкальциемия проявляется в симптоматике:

  • меньшей выраженности неврологических признаков;
  • отложении кальциевых камней в почках;
  • полиурии, полидипсии;
  • снижении способности почек к концентрации.

При провоцировании гиперкальциемии новообразованиями злокачественного типа лечение представляет серьёзные трудности. На первое место выходит контроль роста опухолевого образования, в то время как гиперкальциемия даёт серьёзные рецидивы.

Развитие гиперкальциемии провоцируется высокой всасываемостью кальция в ЖКТ, избыточным поступлением в организм у людей, принимающих препараты кальция. Дополнительным фактором является большое количество молока и бананов в ежедневном рационе человека. Лечение, при отсутствии онкологического заболевания, направлено на приведение в норму показателей кальция в крови, так как в обычном состоянии это постоянная величина.

Довольно часто состояние развивается в результате прогрессирования онкологических процессов молочной железы и бронхов, миеломы, эндокринопатий (гипертирез, ), почечной недостаточности, приема некоторых медикаментозных средств, генетических патологий, превышения дозы витамина Д.

Патология протекает или бессимптомно, или характеризуется стертой симптоматикой . Важно не только вовремя выявить гиперкальциемию, но и определить ее причину. Дифференциальную диагностику причин этого состояния проводят в ходе клинических исследований. При этом важно понимать механизмы, которые участвуют в процессах регуляции уровня кальция в крови, а также характер их нарушения при патологических изменениях в организме.

Несмотря на широкий спектр причин гиперкальциемии, ее проявления довольно типичны. Поздняя диагностика и запоздалое лечение могут привести к развитию сложно купируемых осложнений , вплоть до почечной недостаточности. Поэтому важно регулярно проводить обследование, включающее определение уровня кальция в крови для своевременной диагностики патологического состояния и принятия терапевтических мер.

Причины

К этиологическим факторам гиперкальциемии относятся:

  • онкологические процессы;
  • гуморальные нарушения;
  • остеолиз при метастазах в костной ткани и миеломах;
  • медикаментозное влияние (тиазиды, литиевые препараты);
  • превышение доз витамина Д;
  • иммобилизация;
  • генетические причины (семейная гиперкальциемия, сопровождающаяся гипокальциурией);
  • инфекции;
  • эндокринопатия по типу феохромоцитомы.

Широкий спектр причин, которые могут вызвать гиперкальциемию, определяет некоторые сложности в постановке правильного диагноза и в назначении адекватного лечения. Поэтому при выявлении гиперкальциемии назначается ряд дополнительных исследований для выявления этиологического фактора. Это позволяет с высокой точностью определить первичное заболевание и поставить верный диагноз.

Терапевтические меры в этом случае также будут наиболее эффективны и позволят в короткие сроки нивелировать колебания уровня кальция в крови.

Симптомы

Состояние гиперкальциемии при онкологических процессах обусловлено метастатическим разрушением костной ткани, а также чрезмерным синтезом простагландина Е2, который запускает резорбцию кости. Помимо этого, при помощи фактора, синтезируемого лейкоцитами, и паратиреоидного гормона активируются остеокласты.

Острая провоцирует гиперкальциемию в результате резорбтивных процессов в мышечных тканях, а также усиления синтеза и секреции метаболитов витамина Д в клетках почечной ткани.

Тиазиды способны усиливать обратное всасывание кальция выстилкой почечных канальцев. Гиперкальциемия при возникает в результате повышения концентрации метаболита витамина Д и из-за усиления всасывания ионов кальция в пищеварительной системе. Продолжительное обездвиживание провоцирует выход кальция из костной ткани.

В результате повышения концентрации кальция в крови может провоцироваться спазм артериол, снижение почечного кровоснабжения и процесса клубочковой фильтрации. Помимо этого, угнетается процесс обратного всасывания калия , магния и натрия, увеличивается всасывание бикарбоната. Также усилена экскреция водородных ионов и ионов кальция.

Симптоматика гиперкальциемии, в основном, проявляется из-за нарушения функционирования почек.

К клиническим проявлениям гиперкальциемии относятся:

  • утомляемость;
  • полиурия;
  • диспептические нарушения;
  • увеличение артериального давления на ранних стадиях;
  • гипотонические проявления или коллапс по мере прогрессирования процесса;
  • заторможенность.

Хроническое состояние гиперкальциемии не имеет резко выраженной симптоматики . Симптом полиурии связан со снижением концентрирующей функции почечной ткани из-за патологии активного транспорта ионов натрия. Также при этом понижается реабсорбция воды и градиент ионов натрия, ухудшается проницаемость канальцев. Из-за уменьшения количества внеклеточной жидкости усиливается всасывание бикарбонатных ионов, что провоцирует нарастание метаболического алкалоза. Кроме того, повышается выделение ионов калия, что провоцирует прогрессирование симптоматики гипокалиемии.

Продолжительная гиперкальциемия вызывает развитие фиброза интерстициального . В этом случае изменения в клубочках будут минимальными. Так как внутрипочечное содержание ионов кальция повышается по направлению от коркового вещества к сосочку, то выпадение кристаллического кальция по большей части обнаруживается в мозговом веществе. Это состояние провоцирует нефрокальциноз и нефролитиаз.

Также к клиническим проявлениям почечной симптоматики относят мочевой синдром , который включает эритроцитурию и умеренную протеинурию, преренальную азотемию, а также почечную недостаточность, развивающуюся в результате обструктивного воспаления.

Спектр клинических проявлений гиперкальциемии определяет сложность дифференциальной диагностики причин этого состояния. Поэтому целесообразно при разовом выявлении повышения концентрации кальция назначать спектр дополнительных исследований, которые позволят с высокой точностью поставить верный диагноз и назначить эффективную терапию, направленную на устранение причины патологического состояния.

Диагностика

Гиперкальциемия часто обнаруживается случайно при биохимическом анализе крови . При ее обнаружении дополнительно назначается исследование паратгормона для выявления дисфункции паращитовидных желез. Часто при повышении кальция в крови определяется и увеличение активности щелочной фосфатазы. Помимо этого, отмечается гипокальциурия.

В некоторых случаях гиперкальциемия провоцируется наличием мутации в гене рецептора, воспринимающего кальций. В этом случае проводят мероприятия молекулярно-генетической диагностики для уточнения этиологического фактора. Часто это состояние не нуждается в терапии, и постановка правильного диагноза может уберечь пациента от нерациональной паратиреодэктомии.

Также рационально назначение ультрасонографии шеи, пункции костного мозга, рентгенографии для исключения онкологических и прочих причин. Возможно определение серологических маркеров онкологии и сцинциография.

Рациональным считается назначение исследования уровня метаболитов витамина D. Его колебания отмечаются при , и прочих патологических состояниях.

Совокупность диагностических мер позволяет определить причину патологии и назначить корректное лечение для устранения провоцирующих факторов.

Лечение

Прежде всего, терапия гиперкальциемии направлена на избавление от этиологического фактора. Это может быть резекция очага онкологии, снижение дозы витамина D, понижение употребления кальция, увеличение выведения, а также прием препаратов, которые препятствуют вымыванию кальция из костной ткани и усиливают его поступление в кость.

Важным моментом является восстановление должного объема внеклеточной жидкости при помощи введения нужного количества физиологического раствора инфузионно. Также назначаются диуретики для усиления экскреции кальция. Внутривенное поступление фосфат-ионов способствует снижению уровня кальция, но их следует применять с осторожностью во избежание нарушения функционирования почечной ткани.

Вымывание кальция из костной ткани предотвращают кортикостероиды и . Эти средства вызывают стойкий эффект понижения содержания кальция в крови. Экстренное понижение уровня кальция в крови достигается применением перитонеального или гемодиализа. Также возможно назначение ингибиторов синтеза простагландинов.

Нужный курс терапии может назначить только высококвалифицированный специалист. Правильность назначения препаратов определяется своевременной диагностикой и выявлением провоцирующих патологию факторов.

Профилактика

В качестве профилактической меры стоит регулярно проводить обследования с целью своевременной диагностики колебания уровня кальция в крови. Помимо этого, стоит корректировать диету и потребление жидкости.

Также необходимо соблюдать дозировки назначаемых средств, чтобы избыток некоторых препаратов не мог повлиять на уровень кальция. Необходимо следить за потреблением витамина D .

Важно своевременно подвергать терапии состояния, которые могут спровоцировать развитие симптоматики гиперкальциемии.

Прогноз

При соблюдении всех терапевтических мер прогноз благоприятен . Своевременное снижение уровня кальция устранит проявления клинической симптоматики. Важно вовремя диагностировать повышение концентрации ионов кальция в крови, чтобы назначенное лечение было эффективным.

Стойкая гиперкальциемия может привести к серьезным осложнениям вплоть до почечной недостаточности , для купирования которой может потребоваться проведение диализа.

Во избежание неблагоприятных последствий следует проводить регулярные профилактические осмотры и лабораторные исследования.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Гиперкальциемия - общая концентрация кальция в плазме более 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или уровень ионизированного кальция плазмы более 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). К основным причинам относятся гиперпаратиреоз, токсичность витамина D, рак. К клиническим проявлениям относятся полиурия, запор, мышечная слабость, нарушение сознания, кома. Диагностика основана на определении уровня ионизированного кальция в плазме и уровня паратиреоидного гормона. Лечение гиперкальциемии направлено на повышение экскреции кальция и снижение резорбции кости и включает применение солевого, натриевого диуреза и препаратов типа памидроната.

Код по МКБ-10

E83.5 Нарушения обмена кальция

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия обычно развивается в результате избыточной резорбции кости.

Первичный гиперпаратиреоз является генерализованным нарушением, развивающимся в результате избыточной секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или более паращитовидными железами. Вероятно, является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Частота увеличивается с возрастом и выше у женщин в постменопаузе. Также наблюдается с высокой частотой через 3 и более декады после облучения области шеи. Существуют семейные и спорадические формы. Семейные формы с аденомами паращитовидных желез наблюдаются у пациентов с другими эндокринными опухолями. Первичный гиперпаратиреоз вызывает гипофосфатемию и повышенную резорбцию кости.

Хотя часто наблюдается бессимптомная гиперкальциемия, также распространен нефролитиаз, особенно при развитии гиперкальциурии вследствие длительной гиперкальциемии. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом в 90 % случаев гистологическое исследование выявляет аденому паращитовидной железы, хотя иногда трудно дифференцировать аденому от нормальной железы. Около 7 % случаев связаны с гиперплазией 2 и более желез. Рак паращитовидной железы определяется в 3 % случаев.

Основные причины гиперкальциемии

Повышенная резорбция кости

  • Рак с метастазами в костной ткани: особенно карцинома, лейкемия, лимфома, множественная миелома.
  • Гипертиреоз.
  • Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях: т. е. гиперкальциемия рака при отсутствии костных метастазов.
  • Иммобилизация: особенно у молодых, растущих пациентов, при ортопедической фиксации, при болезни Педжета; также у пожилых пациентов с остеопорозом, параплегиями и квадриплегиями.
  • Избыток паратиреоидного гормона:первичный гиперпаратиреоз, паратиреоидная карцинома, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, вторичный гиперпаратиреоз.
  • Токсичность витамина D, А.

Избыточная ЖК абсорбция и/или потребление кальция

  • Молочно-щелочной синдром.
  • Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания.
  • Токсичность витамина D.

Повышенная концентрация белков плазмы

  • Неясный механизм.
  • Остеомаляция, индуцированная алюминием.
  • Гиперкальциемия у детей.
  • Интоксикация литием, теофиллином.
  • Микседема, болезнь Аддисона, болезнь Кушинга после операции.
  • Злокачественный нейролептический синдром
  • Лечение тиазидными диуретиками.
  • Артефактные
  • Соприкосновение крови с загрязненной посудой.
  • Длительный венозный стаз при заборе образца крови

Синдром семейной гипокальциурической гиперкальциемии (СГГ) является аутосомно-доминантным. В большинстве случаев происходит инактивирующая мутация гена, кодирующего кальций-чувствительный рецептор, что приводит к необходимости высокого уровня кальция плазмы для ингибирования секреции ПТГ. Секреция ПТГ стимулирует экскрецию фосфатов. Наблюдается персистирующая гиперкальциемия (обычно бессимптомная), часто с раннего возраста; нормальные или слегка повышенные уровни ПТГ; гипокальциурия; гипермагниемия. Почечная функция в норме, нефролитиаз не характерен. Однако иногда развивается тяжелый панкреатит. Данный синдром, ассоциированный с гиперплазией паращитовидной железы, не излечивается при субтотальной паратиреоидэктомии.

Вторичный гиперпаратиреоз наблюдается, когда длительная гиперкальциемия, вызванная такими состояниями, как почечная недостаточность или синдром кишечной мальабсорбции, стимулирует повышенную секрецию ПТГ. Наблюдается гиперкальциемия или реже нормокальциемия. Чувствительность паращитовидных желез к кальцию может быть снижена из-за железистой гиперплазии и повышения установочной точки (т. е. количество кальция, необходимое для снижения секреции ПТГ).

Под третичным гиперпаратиреозом подразумеваются состояния, когда секреция ПТГ приобретает автономный характер. Обычно наблюдается у пациентов с длительным вторичным гиперпаратиреозом, например у пациентов с конечной стадией заболевания почек, длящейся несколько лет.

Рак является частой причиной гиперкальциемии. Хотя существует несколько механизмов, повышение уровня кальция плазмы в основном происходит в результате резорбции кости. Гуморальная раковая гиперкальциемия (т. е. гиперкальциемия без или с минимальными костными метастазами) наблюдается чаще при плоскоклеточной аденоме, почечно-клеточной аденоме, раке груди, простаты, яичников. Ранее многие случаи гуморальной раковой гиперкальциемии связывали с эктопической продукцией ПТГ. Однако некоторые из этих опухолей секретируют ПТГ-родственный пептид, который связывается с рецепторами ПТГ в костях и почках и мимикрирует многие эффекты гормона, включая резорбцию кости. Гематологические злокачественные новообразования, чаще всего миелома, но также некоторые лимфомы и лимфосаркомы вызывают гиперкальциемию путем выброса группы цитокинов, стимулирующих резорбцию кости остеокластами, что приводит к очагам остеолитического повреждения и/или диффузной остеопении. Гиперкальциемия может развиваться в результате локального выброса остеокластактивирующих цитокинов или простагландинов и/или прямой реабсорбции кости клетками метастатических опухолей.

Высокие уровни эндогенного кальцитриола также являются вероятной причиной. Хотя у пациентов с солидными опухолями концентрация в плазме обычно низкая, у пациентов с лимфомами иногда наблюдаются повышенные уровни. Экзогенный витамин D в фармакологических дозах вызывает повышенную резорбцию кости, а также повышенную кишечную абсорбцию кальция, приводя к гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Гранулематозные заболевания, такие как саркоидоз, туберкулез, лепра, бериллиоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, приводят к гиперкальциемии и гиперкальциурии. При саркоидозе гиперкальциемии и гиперкальциурии развиваются в результате нерегулируемого превращения неактивной формы витамина D в активную, вероятно, вследствие экспрессии фермента 1агидроксилазы в мононуклеарных клетках саркоидных гранулем. Схожим образом у пациентов с туберкулезом и силикозом отмечались повышенные уровни капьцитриола. Также должны существовать другие механизмы развития гиперкальциемии, так как у пациентов с гиперкальциемией и лепрой наблюдается снижение уровня кальцитриола.

Иммобилизация, особенно длительный постельный режим у пациентов с факторами риска, может приводить к гиперкальциемии вследствие ускоренной резорбции кости. Гиперкальциемия развивается в течение дней или недель от начала постельного режима. У пациентов с болезнью Педжета наиболее высок риск гиперкальциемии при постельном режиме.

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных (синдром Вильямса) является чрезвычайно редким спорадическим нарушением с дисморфическими чертами лица, сердечно-сосудистыми аномалиями, почечнососудистой гипертензией и гиперкальциемией. Метаболизм ПТГ и витамина D в норме, но реакция кальцитонина на введение кальция может быть аномальной.

При молочно-щелочном синдроме происходит избыточное потребление кальция и щелочей, обычно при самолечении антацидами карбоната кальция по поводу диспепсии или для предотвращения остеопороза. Развивается гиперкальциемия, метаболический алкалоз и почечная недостаточность. Наличие эффективных препаратов для лечения пептической язвенной болезни и остеопороза значительно снизило частоту данного синдрома.

Симптомы гиперкальциемии

При легком течении гиперкальциемия у многих пациентов протекает бессимптомно. Состояние часто выявляется при рутинном лабораторном исследовании. К клиническим проявлениям гиперкальциемии относятся запор, анорексия, тошнота и рвота, боль в животе и кишечная непроходимость. Нарушение концентрационной функции почек приводит к полиурии, никтурии и полидипсии. Повышение уровня кальция плазмы более 12 мг/дл (более 3,0 ммоль/л) вызывает эмоциональную лабильность, нарушение сознания, делирий, психоз, ступор и кому. Нервномышечные симптомы гиперкальциемии включают слабость скелетных мышц. Гиперкальциурия с почечнокаменной болезнью встречаются довольно часто. Реже длительная или тяжелая гиперкальциемия вызывает обратимую острую почечную недостаточность или необратимое повреждение почек вследствие нефрокальциноза (отложение солей кальция в паренхиме почек). У пациентов с гиперпаратиреозом могут развиваться пептические язвы и панкреатит, но причины не связаны с гиперкальциемией.

Тяжелая гиперкальциемия вызывает укорочение интервала QT на ЭКГ, развитие аритмий, особенно у пациентов, принимающих дигоксин. Гиперкальциемия более 18 мг/дл (более 4,5 ммоль/л) может вызвать шок, почечную недостаточность и смерть.

Диагностика гиперкальциемии

Гиперкальциемия - диагностика основана на определении уровня общего кальция плазмы более 10,4 мг/дл (более 2,6 ммоль/л) или уровня ионизированного кальция плазмы более 5,2 мг/дл (более 1,3 ммоль/л). Гиперкальциемия может быть скрыта при низком уровне белков сыворотки; если уровни белка и альбумина аномальны или если подозревается повышенный уровень ионизированного кальция (например, при наличии симптомов гиперкальциемии), необходимо определение уровня ионизированного кальция плазмы.

Причина очевидна из анамнеза и клинических данных у более чем 95 % пациентов. Необходимы тщательный сбор анамнеза, особенно оценка предшествующих концентраций кальция в плазме; физикальное обследование; рентгенограмма органов грудной клетки; лабораторные исследования, включающие определение электролитов, азота мочевины крови, креатинина, ионизированного кальция фосфатов, щелочной фосфатазы и иммуноэлектрофорез белков сыворотки. У пациентов без наличия очевидной причины гиперкальциемии необходимо определение интактного ПТГ и мочевого кальция.

Бессимптомная гиперкальциемия, существующая в течение нескольких лет или имеющаяся у нескольких членов семьи, увеличивает возможность СГГ. Первичный гиперпаратиреоз обычно проявляется позже в течение жизни, но может существовать в течение нескольких лет до появления симптомов. Если нет очевидных причин, уровни кальция плазмы менее 11 мг/дл (менее 2,75 ммоль/л) - это свидетельствует о гиперпаратиреозе или других незлокачественных причинах, в то время как уровни более 13 мг/дл (более 3,25 ммоль/л) предполагают рак.

Рентгенограмма органов грудной клетки является особенно полезной, так как выявляет большинство гранулематозных заболеваний, таких как туберкулез, саркоидоз, силикоз, а также первичный рак легких, очаги лизиса и поражения костей плеча, ребер и грудной части позвоночника.

Рентгенологическое исследование также может выявлять влияние вторичного гиперпаратиреоза на кость, чаще у пациентов, длительно находящихся на диализе. При генерализованной фиброзной остеодистрофии (часто вследствие первичного гиперпаратиреоза) повышенная активность остеокластов вызывает разрежение кости с фиброзной дегенерацией и образованием кистозных и фиброзных узлов. Так как характерные поражения кости наблюдаются только при прогрессирующем заболевании, применение рентгенологического исследования не рекомендуется у бессимптомных пациентов. Рентгенологическое исследование обычно показывает кисты костей, гетерогенный вид черепа, субпериостальную резорбцию кости в фалангах и дистальных концах ключиц.

Определение причины гиперкальциемии часто основано на лабораторных исследованиях.

При гиперпаратиреозе уровень кальция плазмы редко больше 12 мг/дл (больше 3,0 ммоль/л), но уровень ионизированного кальция плазмы практически всегда повышен. Низкий уровень фосфатов плазмы предполагает гиперпаратиреоз, особенно в сочетании с повышенной экскрецией фосфатов. Когда гиперпаратиреоз приводит к изменению структуры кости, уровень щелочной фосфатазы плазмы часто повышен. Повышенный уровень интактного ПТГ, особенно неадекватный подъем (т. е. при отсутствии гипокальциемии), является диагностическим. При отсутствии семейного анамнеза эндокринной неоплазии, облучения области шеи или другой очевидной причины предполагается первичный гиперпаратиреоз. Хронические заболевания почек предполагают наличие вторичного гиперпаратиреоза, но также может существовать и первичный гиперпаратиреоз. У пациентов с хроническими заболеваниями почек высокие уровни кальция в плазме и нормальные уровни фосфатов предполагают первичный гиперпаратиреоз, в то время как повышение уровня фосфатов - вторичный гиперпаратиреоз.

Необходимость локализации паращитовидной ткани перед оперативным вмешательством на паращитовидных железах является спорной. КТ исследования с или без биопсии, МРТ, УЗИ, цифровая ангиография, сканирование с таллием 201 итехнецием99 применялись для данной цели и были высокоточными, но не улучшили обычно высокий уровень эффективности паратиреоидэктомий, выполненных опытными хирургами. Для определения солитарных аденом может применяться технеций 99 сестамиби, обладающий большей чувствительностью и специфичностью.

При резидуальном или рецидивирующем гиперпаратиреозе после оперативного вмешательства на железе необходима визуализация, которая может выявить аномально функционирующие паращитовидные железы в нетипичных местах шеи и средостения. Применение технеция 99 сестамиби является самым чувствительным методом визуализации. Перед повторной паратиреоидэктомией иногда необходимо проведение нескольких визуализаций (МРТ, КТ, УЗИ в дополнение к технецию-99 сестамиби).

Концентрация в плазме кальция более 12 мг/дл (более 3 ммоль/л) предполагает опухоли или другие причины, но не гиперпаратиреоз. При гуморальной раковой гиперкальциемии уровень ПТГ обычно снижен или не определяется; уровень фосфатов часто снижен; наблюдаются метаболический алкалоз, гипохлоремия и гипоальбуминемия. Подавление ПТГ дифференцирует данное состояние от первичного гиперпаратиреоза. Гуморальная гиперкальцемия карциномы может быть диагностирована путем обнаружения ПТГсвязанного пептида в плазме крови.

Анемия, азотемия и гиперкальциемия предполагают миелому. Диагноз миеломы подтверждается при исследовании костного мозга или при наличии моноклональной гаммопатии.

При подозрении на болезнь Педжета необходимо начинать исследования с рентгенографии.

СГГ, терапия диуретиками, почечная недостаточность, молочно-щелочной синдром могут вызывать гиперкальциемию без гиперкальциурии. СГГ дифференцируется от первичного гиперпаратиреоза по раннему началу, частой гипермагниемии, наличию гиперкальциемии без гиперкальциурии у многих членов семьи. Фракционная экскреция кальция (отношение клиренса кальция к клиренсу креатинина) низкая (менее 1 %) при СГГ; при первичном гиперпаратиреозе почти всегда повышена (1-4 %). Интактный ПТГ может быть повышен или в пределах нормы, вероятно, отражая изменения обратной регуляции функции паращитовидных желез.

Молочно-щелочной синдром определяется при анамнезе повышенного потребления антацидов кальция, а также при выявлении сочетания гиперкальциемии, метаболического алкалоза и иногда азотемии с гипокальциурией. Диагноз подтверждается, если уровень кальция быстро возвращается к норме при прекращении приема кальция и щелочей, но почечная недостаточность может персистировать при наличии нефрокальциноза. Циркулирующий ПТГ обычно снижен.

При гиперкальциемии, вызванной саркоидозом и другими гранулематозными заболеваниями, а также лимфомами, уровни кальцитриола в плазме могут быть повышены. Токсичность витамина D также характеризуется повышением уровня кальцитриола. При других эндокринных причинах гиперкальциемии, таких как тиреотоксикоз и болезнь Аддисона, типичные лабораторные результаты при данных нарушениях способствуют постановке диагноза.

Лечение гиперкальциемии

Для снижения концентрации кальция в плазме существуют 4 основные стратегии: снижение кишечной абсорбции кальция, увеличение экскреции кальция с мочой, снижение резорбции кости и удаление избытка кальция при помощи диализа. Применяемое лечение зависит от причины и степени гиперкальциемии.

Легкая гиперкальциемия - лечение [уровень кальция плазмы менее 11,5 мг/дл (менее 2,88 ммоль/л)], при которой симптомы незначительны, определяется после постановки диагноза. Проводится коррекция исходной причины. Если симптомы значительны, лечение необходимо направить на снижение уровня кальция плазмы. Может применяться прием фосфатов внутрь. При приеме с пищей происходит связывание с кальцием, что предотвращает всасывание. Начальная доза составляет 250 мг элементарного Р04 (в виде соли натрия или калия) 4 раза в день. Доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день при необходимости. Другой вид лечения заключается в увеличении экскреции кальция с мочой при назначении изотонического солевого раствора с петлевым диуретиком. При отсутствии значительной сердечной недостаточности производится введение 1-2 л солевого раствора в течение 2-4 часов, так как у пациентов с гиперкальциемией обычно наблюдается гиповолемия. Для поддержания диуреза 250 мл/ч производится внутривенное введение 20-40 мг фуросемида каждые 2-4 часа. Во избежание гипокалиемии и гипомагниемии проводится контроль данных электролитов каждые 4 часа во время лечения, а при необходимости - внутривенное возмещение. Концентрация кальция в плазме начинает снижаться через 2-4 часа и достигает нормального уровня в течение 24 часов.

Умеренная гиперкальциемия - лечение [уровень кальция плазмы более 11,5 мг/дл (более 2,88 ммоль/л) и менее 18 мг/дл (менее 4,51 ммоль/л)] может проводиться изотоническим солевым раствором и петлевым диуретиком, как описывалось выше, или в зависимости от причины препаратами, снижающими резорбцию кости (кальцитонин, бифосфонаты, пликамицин или нитрат галлия), глюкокортикоидами или хлороквином.

Кальцитонин в норме выделяется в ответ на гиперкальциемию С-клетками щитовидной железы, снижает уровень кальция плазмы путем ингибирования активности остеокластов. Безопасной является доза 4-8 МЕ/кг подкожно каждые 12 часов. Эффективность в лечении рак-ассоциированной гиперкальциемии ограничена коротким периодом действия, развитием тахифилаксии и отсутствием реакции у более чем 40 % пациентов. Но комбинация кальцитонина и преднизолона может контролировать уровень кальция плазмы в течение нескольких месяцев у пациентов с раком. Если кальцитонин перестает работать, его введение можно прекратить на 2 дня (преднизолон продолжается), а затем возобновить.

Бифосфонаты подавляют остеокласты. Обычно являются препаратами выбора при рак-ассоциированной гиперкальциемии. Для лечения болезни Педжета и рак-ассоциированной гиперкальциемии применяется этидронат 7,5 мг на 1 кг внутривенно один раз в день в течение 3-5 дней. Также может применяться по 20 мг на 1 кг внутрь 1 раз в день. Памидронат применяется при рак-ассоциированной гиперкальциемии однократно в дозе 30-90 мг внутривенно с повтором через 7 дней. Снижает уровень кальция в плазме на 2 недели. Золедронат может применяться в дозе 4-8 мг внутривенно и снижает уровень кальция плазмы в среднем более чем на 40 дней. Пероральные бифосфонаты (алендронат или резидронат) могут применяться для поддержания кальция на нормальном уровне.

Пликамицин 25 мкг/кг внутривенно 1 раз в день в 50 мл 5 % раствора декстрозы в течение 4-6 часов эффективен у пациентов с гиперкальциемией, вызванной раком, но применяется реже, так как другие препараты безопаснее. Нитрат галлия также эффективен при данных состояниях, но применяется редко из-за почечной токсичности и ограниченного клинического опыта. Добавление глюкокортикоидов (например, преднизолон 20-40 мг внутрь 1 раз в день) эффективно контролирует гиперкальциемию путем снижения продукции кальцитриола и кишечной абсорбции кальция у пациентов с токсичностью витамина D, идиопатической гиперкальциемией новорожденных и саркоидозом. Некоторым пациентам с миеломой, лимфомой, лейкемией или метастатическим раком необходимо 40-60 мг преднизолона один раз в день. Однако более 50 % таких пациентов не отвечают на глюкокортикоиды, и на ответ (если он присутствует) приходится несколько дней; в связи с этим обычно возникает необходимость другого лечения.

Хлороквин РО 500 мг внутрь 1 раз в день ингибирует синтез кальцитриола и снижает уровни кальция в плазме у пациентов с саркоидозом. Стандартное офтальмологическое обследование (например, обследование сетчатки в течение 6-12 месяцев) является обязательным для обнаружения поражения сетчатки в зависимости от дозы.

Тяжелая гиперкальциемия - лечение [кальций в плазме более 18 мг/дл (более 4,5 ммоль/л) или при тяжелых симптомах] заключается в необходимости гемодиализа с применением диализатов с низким содержанием кальция в дополнение к описанному лечению. Гемодиализ является наиболее безопасным и надежным краткосрочным лечением у пациентов с почечной недостаточностью.

Внутривенное введение фосфатов должно применяться только при угрожающей жизни гиперкальциемии и неэффективности других методов, а также невозможности гемодиализа. Должно вводиться не более 1 г внутривенно в течение 24 часов; обычно одна или две дозы в течение двух дней снижают уровень кальция плазмы на 10-15 дней. Могут развиться кальцификация мягких тканей и острая почечная недостаточность. Внутривенное введение сульфата натрия является более опасным и менее эффективным, оно не должно применяться.

Лечение гиперпаратиреоза у пациентов с почечной недостаточностью сочетается с ограничением потребления фосфатов и применением РО связывающих агентов для предотвращения гиперфосфатемии и метастатической кальцификации. При почечной недостаточности необходимо избегать алюминийсодержащих веществ для предотвращения аккумуляции в кости и тяжелой остеомаляции. Несмотря на применение веществ, связывающих фосфаты, необходимо ограничение фосфатов в пище. Назначение витамина D при почечной недостаточности является опасным и требует частого мониторинга уровня кальция и фосфатов. Лечение должно быть ограничено пациентами с симптоматической остеомаляцией (не связанной с алюминием), вторичным гиперпаратиреозом или послеоперационной гипокальциемией. Хотя кальцитриол часто назначается вместе с кальцием внутрь для подавления вторичного гиперпаратиреоза, результаты различны у пациентов с конечной стадией заболевания почек. Парентеральная форма кальцитриола лучше предотвращает вторичный гиперпаратериозутаких пациентов, так как высокие уровни в плазме непосредственно подавляют выброс ПТГ.

Повышение уровня кальция сыворотки часто осложняет терапию витамином D у диализных пациентов. Простая остеомаляция может реагировать на прием внутрь 0,25-0,5 мкг в день кальцитриола, а коррекция послеоперационной гиперкальциемии может требовать длительного приема 2 мкг кальцитриола в день и более 2 г элементарного кальция в день. Кальцимиметик, цинакальцет представляют новый класс препаратов, снижающих уровни ПТГ у диализных пациентов без повышения сывороточного кальция. Остеомаляция, вызванная алюминием, обычно наблюдается у диализных пациентов, которые принимали большие количества алюминий-содержащих веществ, связывающих фосфаты. У данных пациентов необходимо выведение алюминия при помощи дефероксамина до того, как начнутся улучшения повреждений костей, связанные с приемом кальцитриола.

Симптоматический или прогрессирующий гиперпаратиреоз лечится хирургически. Аденоматозные железы удаляются. Оставшаяся паращитовидная ткань тоже обычно удаляется, так как при последующем хирургическом обследовании трудно выявить паращитовидные железы. Для предупреждения развития гипопаратиреоза производится реимплантация небольшого участка нормальной паращитовидной железы в брюшко грудино-ключично-сосцевидной мышцы или подкожно на предплечье. Иногда применяется криоконсервация ткани для последующей трансплантации в случае развития гипопаратиреоза.

Показания к операции у пациентов с легким первичным гиперпаратиреозом спорны. В Сводном отчете симпозиума (2002), проводимого Национальными институтами здравоохранения и посвященного вопросам бессимптомного первичного гиперпаратиреоза, перечислены следующие показания к операции: уровень кальция плазмы на 1 мг/дл (0,25ммоль/л) выше нормы; кальциурия более 400 мг/день (10 ммоль/день); клиренс креатинина на 30 % ниже возрастной нормы; пиковая плотность кости на бедре, поясничном отделе позвоночника или лучевой кости на 2,5 стандартных девиации ниже контроля; возраст менее 50 лет; возможность ухудшения в будущем.

Если оперативное вмешательство не проводится, пациент должен сохранять двигательную активность (избегать иммобилизации), соблюдать диету с низким содержанием кальция, пить много жидкости, чтобы снизить вероятность нефролитиаза, избегать приема препаратов, повышающих уровень кальция плазмы, таких как тиазидные диуретики. Уровень кальция плазмы и функция почек должны оцениваться каждые 6 месяцев, плотность кости - каждые 12 месяцев.

Хотя пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом без показаний к операции могут подвергаться консервативному лечению, остаются сомнения по поводу субклинического поражения костной ткани, гипертензии и продолжительности жизни. Хотя СГГ развивается вследствие наличия гистологически аномальной паратиреоидной ткани, реакция на субтотальную паратиреоидэктомию является неудовлетворительной. Так как выраженные клинические проявления наблюдаются редко, обычно достаточно применения периодической лекарственной терапии.

При легком гиперпаратиреозе уровень кальция плазмы снижается до нормального уровня через 24-48 часов после операции; необходим контроль уровня кальция. У пациентов с тяжелой генерализованной фиброзной остеодистрофией длительная симптоматическая гипокальциемия может наблюдаться после операции, если за несколько дней до операции не было назначено 10-20 г элементарного кальция. Даже с учетом предоперационного введения Са может возникнуть необходимость в повышенных дозах Са и витамина D, в то время как костный кальций (гиперкальциемия) находится в избытке.

Определение: концентрация кальция в плазме > 2.65 ммоль/л (10,6 мг/ ДО).

Основные положения: неонатальная гиперкальциемия - состояние, встречающееся намного реже, чем гипокальциемия и диагностируемое в большинстве случаев случайно («рутинный анализ»). Патофизиологически, как правило, речь идет об усиленной мобилизации кальция из костей. Почки и желудочно-кишечный тракт очень редко вносят дополнительный вклад в формирование гиперкальциемии.

Симптомы и признаки гиперкальциемии

Клиническая симптоматика гиперкальциемии определяется степенью и скоростью прироста п. Слабая гиперкальциемия обычно бессимптомна и часто выявляется случайно при рутинном диспансерном исследовании биохимических показателей крови. Такая ситуация типична, например, для больных с первичным гиперпаратиреозом. Тяжёлая же гиперкальциемия, напротив, всегда сопровождается выраженной симптоматикой, прежде всего неврологической и желудочно-кишечной. Неврологические признаки гиперкальциемии варьируют от слабовыраженных изменений ментального статуса до ступора или комы. Желудочно-кишечные проявления включают в себя запоры, анорексию, тошноту, рвоту. В результате гиперкальциемии могут формироваться пептические язвы желудка или развиваться панкреатит, сопровождающиеся абдоминальными болями. Гиперкальциемия, как правило, приводит к полиурии, вторичной полидипсии и может сопровождаться падением объёма ВКЖ. Для неё характерно также снижение СГФ и увеличение концентрации азота мочевины в крови (АМК). Наконец, гиперкальциемия усиливает токсическое действие на миокард препаратов наперстянки (дигиталиса).

Клиника : в большинстве случаев неспецифическая и слабовыраженная, в зависимости от степени гиперкальциемии. Слабость сосания, рвота, мышечная гипотония, снижение веса, полиурия, запоры.

Гиперкальциемия проявляется многими симптомами и признаками. К ним относятся нарушения ЦНС (сонливость, депрессия, психозы, атаксия, ступор и кома), нервномышечные симптомы (мышечная слабость, проксимальная миопатия, напряжение мышц), сердечно-сосудистые [артериальная гипертония, брадикардия (и в конце концов асистолия), укорочение интервала QT], почечные (мочекаменная болезнь, снижение скорости клубочковой фильтрации, полиурия, гиперхлоремический ацидоз, нефрокальциноз), желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, запоры, анорексия), глазные симптомы (лентовидная кератопатия), а также системный метастатический кальциноз. Самой частой причиной гиперкальциемии является первичный гиперпаратиреоз. Для запоминания признаков и симптомов гиперкальциемии при этом заболевании можно воспользоваться мнемоническим приемом четырех «К»: камни-кость-кишка-кома.

Механизмы гиперкальциемии

Хотя гиперкальциемия может сопровождать многие заболевания, в основе ее развития лежат всего три механизма:

  1. увеличение резорбции костной ткани;
  2. повышение всасывания кальция в кишечнике;
  3. снижение экскреции кальция с мочой.

Однако практически все заболевания, сопровождающиеся гиперкальциемией, характеризуются ускорением резорбции костей. Единственное гиперкальциемическое состояние, при котором костная резорбция не повышена, - это синдром Бернетта (молочно-щелочной синдром).

Основной механизм противодействия гиперкальциемии - подавление секреции ПТГ. Это снижает резорбцию костной ткани и продукцию 1,25(OH) 2 D, приводя тем самым к уменьшению всасывания кальция в кишечнике и увеличению его экскреции с мочой. Ключевая роль в адаптивной реакции на гиперкальциемию принадлежит почкам, которые являются единственным органом выведения кальция из организма. Сочетание повышенной фильтрационной нагрузки со сниженной секрецией ПТГ резко повышает почечную экскрецию кальция. Однако одна только экскреция кальция с мочой - ненадежный механизм сохранения его баланса. При гиперкальциемии нарушается клубочковая фильтрация и снижается способность концентрировать мочу. Помраченное сознание притупляет чувство жажды, а тошнота и рвота усугубляют обезвоживание и азотемию. В условиях почечной недостаточности экскреция кальция снижается, и таким образом формируется порочный круг с нарастанием гиперкальциемии. Единственная альтернатива экскреции кальция с мочой - отложение фосфата кальция и других его солей в костях и мягких тканях. Действительно, при массивной кальциевой нагрузке (например, при синдроме длительного раздавливания или компартмент-синдроме), а также в случаях резкого нарушения функции почек и увеличения концентрации фосфата наблюдается кальциноз мягких тканей.

Дифференциальная диагностика гиперкальциемии

  • Кальций, фосфат, щелочная фосфатаза и паратгормон в плазме крови.
  • Кальций/креатинин в спонтанной утренней порции мочи; в норме < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
  • Сонография почек: исключить нефрокальциноз!
  • ЭКГ: продолжительность интервала QT I.

В практических целях следует отличать главным образом первичный гиперпаратиреоз от других причин гиперкальциемии. Поэтому первым этапом дифференциальной диагностики должно быть определение уровня ПТГ с помощью антител к интактной молекуле гормона. При обнаружении повышенного его уровня дальнейших исследований не требуется (за исключением некоторых вариантов гиперпаратиреоза, рассматриваемых ниже). Если же уровень ПТГ снижен, то необходимо искать другие причины гиперкальциемии.

Начальный этап диагностики состоит в сборе анамнеза и общеклиническом обследовании больного. При сборе данных по анамнезу, прежде всего, следует обратить внимание на применение пациентом препаратов кальция, витаминов и лекарственных средств. Для исключения злокачественных новообразований в лёгких и гранулематозов рекомендуют провести рентгеноскопию грудной клетки.

  1. Начальный этап лабораторного тестирования включает исследование электролитов, концентрации азота мочевины, креатинина и фосфатов крови. Рекомендуют также провести электрофоретический анализ белков сыворотки и определить общее содержание кальция и креатинина в суточной порции мочи. При выявлении высокой на фоне низкого содержания фосфатов в сыворотке (соотношение этих показателей выше, чем 33:1) вероятнее всего наличие первичного гиперпаратиреоза. Низкая , повышенное содержание бикарбонатов, азота мочевины и креатинина указывают на молочно-щелочной синдром. При выявлении моноклонального пика у какого-либо из белков на электрофореграммах сыворотки или мочи можно подозревать миелому или болезнь лёгких цепей.
    Как правило, причиной гиперкальциемии у больных без значимой клинической симптоматики и с пне более 11 мг/100мл становится первичный гиперпаратиреоз. У больных с явными клиническими признаками гиперкальциемии, развившимися внезапно, с п не менее 14 мг/100 мл причиной состояния, скорее всего, было злокачественное новообразование.
  2. Оценка концентрации ПТГ. Концентрация ПТГ в крови повышена при первичном гиперпаратиреозе, иногда - при применении препаратов лития и при СГГ. При первичном гиперпаратиреозе увеличение концентрации ПТГ в крови может быть значимо больше, чем имеющийся прирост п. При всех других патологиях, приводящих к гиперкальциемии, концентрация ПТГ в крови из-за блокирования высвобождения этого гормона увеличенной п ниже нормы.
  3. В отсутствие очевидных признаков наличия злокачественных новообразований и при нормальной концентрации ПТГ в крови можно предположить интоксикацию витамином D или гранулематоз. Для дальнейшей диагностики следует оценить концентрации кальцидиола и кальцитриола в крови пациента. При избыточном потреблении любой формы витамина D у больного будет повышено содержание кальцидиола. Если же повышена концентрация кальцитриола, то возможна либо прямая интоксикация этим витамином из-за его избытка в диете, либо имеется гранулематоз, или лимфома, либо наблюдается первичный гиперпаратиреоз.
  4. На конечном этапе обследования, если установлено, что у пациента повышено содержание кальцитриола в крови, можно провести тестирование на чувствительность гиперкальциемии к гидрокортизону. Если после введения пациенту 40 мг гидрокортизона каждые 8 ч ежедневно на протяжении 10 дней гиперкальциемия у него исчезает, скорее всего, у больного имеется гранулематоз.

Причины гиперкальциемии

Первичный гиперпаратиреоз

  • Спорадический
  • При МЭН I или МЭН НА
  • Семейный
  • После трансплантации почки

Варианты гиперпаратиреоза

  • Семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия
  • Литиевая терапия
  • Третичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности

Злокачественные опухоли

  • Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия вызванная ПТГПП (солидные опухоли, Т-клеточные лимфомы взрослых); вызванная 1,25(OH) 2 D (лимфомы); вызванная эктопической секрецией ПТГ (редко)
  • Локальная остеолитическая гиперкальциемия (множественная миелома, лейкоз, лимфома)

Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания

Эндокринопатии

  • Тиреотоксикоз
  • Надпочечниковая недостаточность
  • Феохромоцитома
  • ВИПома

Лекарственная

  • Интоксикация витамином А
  • Интоксикация витамином D
  • Тиазидные диуретики
  • Литий
  • Молочно-щелочной синдром
  • Эстрогены, андрогены, тамоксифен (при раке молочной железы)

Иммобилизация

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных (синдром Вильямса)

Постреанимационная гиперкальциемия

Нарушения состава белков сыворотки

Со стороны матери

гипокальциемия у матери, гипопаратиреоидизм у матери ведут к транзиторному гипопаратиреоидизму у новорожденного ребенка.

Со стороны ребенка

  • дефицит фосфата, прежде всего у недоношенных новорожденных.
  • Интоксикация вит. D пренатально через сосуды пуповины или постнатально через желудочно-кишечный тракт.
  • Гипертиреоз.
  • Мутации кальциевых рецепторов: семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, тяжелый неонатальный гиперпаратиреоидизм.
  • Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия: легкая форма (тип Лайтвуд), тяжелая форма (тип Фанкони-Шлезингер, часто при синдроме Вильямса-Бойрена).
  • Подкожные жировые некрозы/склерема в результате интрапартальных осложнений.
  • Почечная недостаточность.
  • Надпочечниковая недостаточность.
  • Врожденная гипофосфатазия.
  • Синдром «голубого подгузника»: нарушение интестинального транспорта триптофана.
  • Гиперкальциемия, связанная с опухолью.

Заболевания, сопровождающиеся гиперкальциемией

2. Паранеопластическая гиперкальциемия

Злокачественные опухоли являются второй по частоте (после первичного гиперпаратиреоза) причиной гиперкальциемии. На долю этой формы гиперкальциемии приходится 15 случаев на 100000 населения в год (т.е. примерно вдвое меньше, чем на долю первичного гиперпаратиреоза). Однако из-за очень ограниченного срока жизни больных общая распространенность паранеопластической гиперкальциемии значительно уступает распространенности первичного гиперпаратиреоза. С другой стороны, среди госпитализированных больных именно паранеопластическая гиперкальциемии занимает первое место по частоте.

3. Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания

Гиперкальциемия наблюдается примерно у 10% больных саркоидозом. Еще в большем проценте случаев имеет место гиперкальциурия. Это обусловлено значительным повышением уровня 1,25 (OH) 2 D и нарушением метаболизма витамина D. У таких больных, в отличие от здоровых людей, лимфоидная ткань и легочные макрофаги содержат 1-гидроксилазу 25(OH)D, которая не ингибируется кальцием или 1,25(OH) 2 D (отсутствие отрицательной обратной связи). Поэтому в периоды повышенной продукции витамина D (например, в летнее время) у таких больных значительно возрастает риск развития гиперкальциемии или гиперкальциурии. С другой стороны, ИФНу стимулирует 1-гидроксилазу в этих клетках, что увеличивает риск нарушений кальциевого обмена в периоды обострения заболевания. Эффективным средством лечения являются глюкокортикоиды, которые подавляют воспалительную реакцию и, следовательно, активность 1-гидроксилазы. Считается, что 1-гидроксилаза, ответственная за избыточную продукцию 1,25 (OH) 2 D при саркоидозе, идентична почечному ферменту. Макрофаги, экспрессирующие этот фермент при саркоидозе, не синтезируют 24-гидроксилазу, которая эффективно инактивирует 1,25(OH) 2 D в почках. Этим и может объясняться разница в регуляции уровня 1,25(OH) 2 D в саркоидных гранулемах и почках.

К гиперкальциемии и/или гиперкальциурии приводят и другие гранулематозные заболевания, при которых нарушен метаболизм витамина D. К ним относятся туберкулез, бериллиоз, диссеминированный кокцидиоидоз, гистоплазмоз, проказа и эозинофильный гранулематоз легких. Кроме того, гиперкальциемия, связанная с повышенным уровнем 1,25(OH) 2 D, наблюдается у многих больных с ходжскинскими и неходжскинскими лимфомами. Хотя вначале уровень кальция в сыворотке у большинства таких больных может оставаться нормальным, у них обычно обнаруживается гиперкальциурия, и определение экскреции кальция с мочой должно быть обязательным компонентом диагностического исследования. Следует помнить, что гиперкальциемия и гиперкальциурия в таких случаях могут возникать лишь при воздействии солнечного света или при приеме кальция и витамина D. Поэтому нормальные показатели обмена кальция при первом исследовании не должны ослаблять бдительности врача.

4. Эндокринопатии

Тиреотоксикоз

Легкую гиперкальциемию находят примерно у 10% больных тиреотоксикозом. Уровень ПТГ снижен, а концентрация фосфора в сыворотке находится на верхней границе нормы. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке и уровень маркеров костного метаболизма могут несколько превышать норму. Выраженная гиперкальциемия наблюдается лишь в немногих случаях тяжелого тиреотоксикоза, особенно при временной иммобилизации больных. Тиреоидные гормоны прямо стимулируют резорбцию костной ткани, ускоряя ее метаболизм, что в конце концов вызывает легкий остеопороз.

Надпочечниковая недостаточность

Острый гипоадреналовый криз может сопровождаться гиперкальциемией, которая быстро устраняется глюкокортикоидной терапией. Как показывают эксперименты на животных, основным патогенетическим фактором гиперкальциемии в таких условиях является гемоконцентрация. При экспериментальной надпочечниковой недостаточности уровень ионизированного кальция остается нормальным.

5. Эндокринные опухоли

Гиперкальциемия при феохромоцитоме чаще всего наблюдается у больных с синдромом МЭН ПА, но иногда ее регистрируют и при неосложненной феохромоцитоме. В этих случаях опухоль, вероятно, секретирует ПТГПП. Гиперкальциемией сопровождаются и около 40% ВИП-секретирующих опухолей (ВИПом). Причина гиперкальциемии у таких больных остается неясной, хотя известно, что высокий уровень ВИП активирует рецепторы ПТГ/ПТГПП.

6. Тиазидные диуретики

Тиазиды и сходные с ними диуретики (хлорталидон, метолазон, индапамид) повышают уровень кальция в сыворотке, что нельзя объяснить одной только гемоконцентрацией. Гиперкальциемия в таких случаях обычно сохраняется лишь в течение нескольких дней или недель, но иногда бывает и постоянной. Тиазидные диуретики могут также усиливать проявления первичного гиперпаратиреоза. Раньше их использовали даже в качестве провоцирующей пробы у больных с легкой гиперкальциемией. Постоянная гиперкальциемия у больных, получающих тиазиды, как правило, свидетельствует о наличии первичного гиперпаратиреоза.

7. Витамин D и витамин А

Гипервитаминоз D

Гиперкальциемию вызывают высокие дозы витамина D. Описаны случаи гиперкальциемии, связанной с потреблением молока, обогащенного чересчур большим количеством витамина. Первые признаки и симптомы интоксикации витамином D включают слабость, сонливость, головную боль, тошноту и полиурию, что можно отнести на счет гиперкальциемии и гиперкальциурии. Может иметь место и метастатический кальциноз, особенно в почках, приводящий к мочекаменной болезни. Отложения кальция наблюдаются также в сосудах, сердце, легких и коже. Особенно чувствительны к интоксикации витамином D дети, у которых это может вызывать диссеминированный атеросклероз, надклапанный стеноз аорты и почечный ацидоз.

Гипервитаминоз D легко диагностируется по очень высокому уровню 25(OH)D в сыворотке, поскольку превращение витамина D в 25(OH)D регулируется не очень строго. В отличие от этого, уровень 1,25(OH) 2 D часто остается нормальным, отражая торможение его продукции повышенной концентрацией кальция и сниженной секрецией ПТГ (по механизму обратной связи). Однако содержание свободного 1,25(OH) 2 D может возрастать, так как избыток 25(OH)D вытесняет 1,25(OH) 2 D из связи с BDCБ, увеличивая отношение свободного 1,25(OH) 2 D к общему. Суммирование эффектов свободного 1,25(OH) 2 D и 25(OH)D приводит к усилению всасывания кальция в кишечнике и резорбтивных процессов в костной ткани. Постоянно возникающая в таких условиях гиперкальциурия может стать причиной обезвоживания и комы (вследствие гипостенурии, преренальной азотемии и усугубления гиперкальциемии).

У разных людей токсическими могут быть разные дозы витамина D, что связано с различиями его всасывания, запасания, метаболизма и тканевых реакций на его метаболиты. У пожилых людей, например, транспорт кальция в кишечнике и почечная продукция 1,25(OH) 2 D ослаблены. Поэтому для них ежедневный прием 50000-100000 единиц витамина D (что значительно превышает суточные потребности) может быть безопасным. В то же время у лиц с нераспознанным гиперпаратиреозом такие дозы (назначаемые по поводу остеопороза) скорее всего вызовут гиперкальциемию. Лечение сводится к отмене витамина, регидратации, ограничению потребления кальция и введению глюкокортикоидов, которые противодействуют влиянию 1,25(OH) 2 D на всасывание кальция в кишечнике. Избыток витамина D выводится из организма медленно (иногда в течение нескольких месяцев), так что лечение должно быть длительным.

Гипервитаминоз А

Потребление избыточных количеств витамина А (обычно с целью самолечения) приводит к гингивиту, хейлиту, эритеме, шелушению кожи и облысению. Резорбция костной ткани усиливается, развиваются гиперкальциемия и остеопороз, возникают переломы и гиперостозы. Избыток витамина А вызывает гепатоспленомегалию с гипертрофией жировых клеток, фиброз и склероз центральных вен, что во многом объясняется влиянием витамина на клеточные мембраны. В нормальных условиях этого не происходит, так как витамин А образует комплекс с ретинол-связывающим белком (РСБ), продукция которого печенью зависит от уровня витамина. Однако при потреблении токсических доз витамина А ретинол и эфиры ретинола появляются в крови в свободном состоянии. Механизм стимулирующего действия витамина А на резорбцию костной ткани остается неясным.

8. Молочно-щелочной синдром (синдром Бернетта)

Потребление больших количеств кальция вместе со всасывающимися щелочами может вызывать гиперкальциемию, алкалоз, дисфункцию почек и нефрокальциноз. Этот синдром встречался чаще, когда для лечения язвенной болезни использовали в основном всасывающиеся антациды. Синдром Бернетта - единственный известный пример чисто абсорбтивной гиперкальциемии. Патогенез этого синдрома изучен недостаточно.

9. Прочие состояния

Иммобилизация

Иммобилизация резко увеличивает резорбцию костной ткани, что часто приводит к гиперкальциурии, а иногда - и к гиперкальциемии. Эти изменения особенно характерны для лиц с исходно высокой скоростью костного метаболизма (например, подростков и больных тиреотоксикозом или болезнью Педжета). Уровни интактного ПТГ и ПТГПП снижаются. Восстановление физической активности нормализует метаболизм косной ткани. При необходимости лечения средством выбора являются бисфосфонаты.

Острая почечная недостаточность

Гиперкальциемия часто наблюдается у больных с рабдомиолизом, вызывающим острую почечную недостаточность. Обычно уровень кальция в сыворотке повышается в ранней фазе выздоровления, что связано, по всей вероятности, с мобилизацией отложений кальция в мышечной ткани. Через несколько недель уровень кальция, как правило, нормализуется.

Лечение гиперкальциемии

  • Увеличение дотации жидкости.
  • Прекращение профилактики вит. D.
  • Кормление обедненным кальцием молоком, напр., Milupa Basic-CaD. При полном парентеральном питании - инфузия без содержания кальция.
  • Дефицит фосфата: в зависимости от степени недостаточности 0,25-0,5 ммоль/кг натрий-2-глицерофосфата в/в за 4-8 часов. Затем восполнение суточной потребности в дозе 1-2 ммоль/кг в/в или внутрь.
  • В редких случаях глюкокортикоиды: короткий курс уменьшает распад костей и интестинальную резорбцию кальция.
  • При подкожных жировых некрозах иногда используется преднизон.
  • Хирургическое удаление опухолей при гиперкальциемии, обусловленной костными новообразованиями.
  • Резекция паращитовидных желез при тяжелом неонатальном гиперпаратиреоидизме.

Вначале необходимо выяснить, не обезвожен ли больной, и при необходимости - провести регидратацию солевым раствором. Первая задача заключается в восстановлении функции почек. Гиперкальциемия часто сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации и обезвоживанием, так как полиурия (вследствие нарушения концентрирующая способность почек) развивается на фоне ослабления чувства жажды. После восстановления почечной функции экскрецию кальция можно увеличить еще больше, стимулируя солевой диурез. Поскольку большая часть фильтруемого кальция реабсорбируется в проксимальных канальцах вместе с хлоридом натрия, солевой диурез значительно повышает его экскрецию. Однако при этом теряется с мочой и большое количество калия и магния, что требует соответствующей коррекции.

Затем планируют хроническую терапию. Ее следует начинать вскоре после госпитализации больного, так как полный эффект многих используемых с этой целью средств проявляется лишь через 5 дней. В большинстве случаев внутривенно вводят бисфосфонаты (памидронат или золедроновую кислоту), которые ингибируют активность остеокластов. Памидронат вводят в дозе 60-90 мг за 1 час, а золедроновую кислоту - в дозе 4 мг за 15 минут. Согласно результатам двух крупных исследований, инфузия золедроновой кислоты (4 мг) и памидроната (90 мг) нормализовала уровень кальция в сыворотке соответственно у 88% и 70% больных с паранеопластической гиперкальциемией. Эффект золедроновой кислоты продолжался дольше (32 дня), чем действие памидроната (18 дней). Максимальное снижение концентрации кальция в сыворотке наблюдалось лишь через 4-5 дней после введения любого из этих средств. При рецидиве гиперкальциемии инфузию памидроната или золедроновой кислоты можно повторить. У 10-20% больных внутривенное введение бисфосфонатов вызывало преходящую лихорадку и миалгию, а примерно у 15% больных повышался уровень креатинина в сыворотке (> 0,5 мг%). При высоком исходном уровне креатинина (> 2,5 мг%) следует использовать меньшие дозы бисфосфонатов.

В случаях тяжелой гиперкальциемии, а также при почечной недостаточности, рефрактерной к ре-гидратации, приходится в течение нескольких дней (пока не подействуют бисфосфонаты) использовать другие средства, снижающие резорбцию костной ткани. С этой целью можно подкожно вводить синтетический кальцитонин лосося в дозе 4-8 МЕ/кг каждые 12 часов. Через несколько дней большинство больных перестают реагировать на кальцитонин, так что его нельзя использовать для хронической терапии.

Средства, подавляющие активность остеокластов, вместе с солевыми диуретиками обеспечивают двойное влияние на гиперкальциемию. Вместо бисфосфонатов можно применять и другие вещества, ингибирующие резорбцию костной ткани (например, пликамицин или нитрат галлия). Однако они токсичны и их эффект уступает действию бисфосфонатов.

При гиперкальциемии, обусловленной множественной миеломой, лимфомой, саркоидозом или интоксикацией витаминами D и А, средством выбора являются глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды показаны также при раке молочной железы, но у большинства других больных с солидными опухолями они слабо влияют на гиперкальциемию.

Исследование разных жидкостей организма помогает выяснить, как работают те или иные органы, такие анализы позволяют определить наличие или отсутствие инфекций, воспалительных процессов и прочих нарушений. Так исследование мочи дает информацию о функционировании мочевыделительной системы. При появлении в моче кальция доктора могут предположить, что у пациента развилась гиперкальциурия. Давайте поговорим на www.сайт о том что за недуг гиперкальциурия, что это, причины и лечение рассмотрим.

Такое патологическое состояние как гиперкальциурия представляет собой экскрецию (выделение) с мочой более трехсот миллиграмм у представителей сильного пола и более двухсот пятидесяти миллиграмм кальция у женщин.

Почему возникает гиперкальциурия, причины ее появления какие?

В большей части случаев такой симптом, как гиперкальциурия наблюдается у пациентов с , при которой у пациентов значительно повышается количество кальция в крови.

Еще увеличенное выделение кальция с мочой может наблюдаться при нормальном уровне этого вещества в крови – при ряде почечных заболеваний либо гиперкортицизме.

Гиперкальциурия может возникать у пациентов с интоксикацией витамином D, гиперпаратиреоидизмом, синдромом Бурнетта. Ее могут диагностировать у больных состояниями, при которых наблюдается атрофия и деструкция костей. Также гиперкальциурия может возникать при новообразованиях почек либо бронхов.

Кроме всего прочего, увеличенное содержание кальция в моче может наблюдаться при почечноканальцевом ацидозе, гипертиреоидизме и прочих патологических состояниях.

Как показывает практика, гиперкальциурия среди детей разного возраста встречается в 15% случаев. В этих случаях болезнь чаще всего объясняется применением витамина D, а еще потреблением ряда продуктов и медикаментов, содержащих значительное количество солей кальция.

Иногда докторам не удается точно определить причину развития гиперкальциурии, в этих случаях говорят об идиопатической форме болезни.

О том как проявляется гиперкальциурия, симптомы на нее какие указывают

Гиперкальциурия может давать о себе знать рядом самых разных неприятных симптомов. У пациентов может наблюдаться слабость, их часто беспокоит чувство тошноты и рвоты. Патологические процессы часто становятся причиной , которое может сменяться .

Если болезнь протекает легко, она может и вовсе не давать о себе знать. Но со временем гиперкальциурия становится причиной образования (конкрементов), которые имеют вид необычно твердых нерастворимых веществ. Камни формируются внутри системы прямых мочевых канальцев почек.

Камнеобразование может проявляться болезненными ощущениями во время мочеиспускания, в некоторых случаях моча может окрашиваться в кровавый цвет.

Гиперкальциурия может давать о себе знать болезненными ощущениями в области брюшной полости, а также в районе поясницы. У пациентов может увеличиваться температура.

О том как корректируется гиперкальциурия, лечение какое эффективно

Конечно же, успешное лечение данного нарушение возможно лишь при коррекции первопричины его развития.
Параллельно всем пациентам с таким нарушением подбирают диетическое питание. Чаще всего доктора советуют исключить из пищевого рациона продукты, содержащие значительное количество кальция (они представлены , и пр.). Также пациентам необходимо ограничение количества . Важную роль играет соблюдение питьевого режима – потребление достаточного количества жидкости.

Довольно много кальция присутствует в и , также это вещество находится в составе , зеленой и фруктов. Кальцием богат куриный желток, и кетовая икра. В то же время немного данного вещества находится в , и . Также минимум кальция присутствует в составе , и .

Неплохой эффект дает проведение ощелачивающей терапии, которая призвана снизить кислотность содержимого ЖКТ (желудка, а также двенадцатиперстной кишки). В рацион стоит включать продукты, богатые солями магния, фосфатами и щавелевой кислотой.

Абсорбцию кальция в кишечнике можно снизить при применении желчегонных медикаментов. Стоит отметить, что эти процессы усиливаются лактозой, цитратами, а также жирными кислотами (имеющими короткую цепь) и витамином D.

При почечной гиперкальциурии пациенту показан прием тиазидовых диуретиков, такие средства помогают понизить эксекрецию кальция, кроме того они уменьшают перенасыщение мочи оксалатом кальция. Такое лечение способствует профилактике камнеобразования.

Для немедленного снижения количества кальция в крови пациентам могут проводить гемодиализ либо перитонеальный диализ с использованием бескальциевого диализирующего раствора.

Если недуг связан с опухолевыми процессами чрезмерной продукцией ПГЕ 2, пациентам могут вводить индометацин и прочие ингибиторы синтеза простагландинов.

Если болезнь развилась на фоне тиреотоксикоза, быстро устранить ее можно с использованием пропранола (его вводят внутривенно).

При обнаружении конкрементов в почках терапия зависит напрямую от их размера и может подразумевать проведение оперативного лечения.

Стоит отметить, что на ранней стадии развития любых патологических процессов гиперкальциурия успешно устраняется с использованием диетического питания и небольшой лекарственной коррекции.