Актуальность заболевания печени и желчевыводящих путей. Актуальность заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, их своевременной диагностики и лечения в современной медицине. Симптомы гепатита В

«Генетические заболевания» - Генетические заболевания человека передающиеся по наследству. Заболеванием страдали многие потомки королевы Виктории. Гемофилия - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением механизма свертывания крови. Подобное было характерно для многих царских и королевских фамилий. Историческая справка.

«Наследственные заболевания» - Хромосомные нарушения устранить невозможно. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Нуллисомия, в особенности у высших животных, обычно ведёт к гибели организма. У детей наблюдаются несколько форм заболевания. Сухожильные рефлексы оживлены. Обильный пенистый, с частицами непереваренной пищи стул (до 10 раз в сутки).

«Венерические заболевания» - Спид – вызывается вирусом, поражающим Т- лимфоциты иммунной системы человека. 1)Гонорея 2)Сифилис 3)СПИД. Спид. Признаки болезни. Половым путём. Признаки заболеваний. Вирус. Подробнее. Сифилис передаётся по наследству. Затем могут начаться головные боли и боли в костях. Клетка начинает продуцировать отдельные части вирусов.

«Заболевания кожи» - Иногда может присоединиться вторичная пиодермия. Лечение склеродермии. Стадия IV – ХИМИОТЕРАПИЯ имеет очень ограниченные возможности. Симптомы витилиго. Красный плоский лишай. Какое заболевание? Иногда (особенно при повышенной потливости стоп) имеют места опрелости. Выявлено, витилиго встречается в основном у женщин.

«Заболевания беременных» - Мы за девиз: здоровая мать – здоровые дети. Какие заболевания внутренних органов у беременных вы будете изучать? Вы приобретете навыки: Беременность и почки. Безопасного лечения беременных с заболеваниями внутренних органов в гестационном периоде, в родах и послеродовом периоде; Вы будете знать: Кафедра внутренних болезней №2 и курс нефрологии.

«Профилактика инфекционных заболеваний» - Усиление контроля за санитарным состоянием общественных мест. Цель 4: Содействие проведению своевременной вакцинации против инфекционных заболеваний. Цели 1 этапа: Содействие обязательному вакцинированию уязвимых групп населения. Усиление межведомственного взаимодействия по профилактике и снижению инфекционной заболеваемости.

Поражение печени и желчевыводящих путей, вызванное гельминтом – трематодой Opisthorchis viverrini, представляет собой серьезную проблему для системы здравоохранения в странах Азии, в особенности в Таиланде и Вьетнаме. В последние годы резко увеличился поток граждан Российской Федерации на данном туристическом направлении, а в клинической практике появились неясные случаи диффузных заболеваний печени у лиц, находившихся в этих регионах. Представляется важным осветить особенности развития поражений печени и желчевыводящих путей при заражении Opisthorchis viverrini для своевременного распознавания и лечения данного гельминтоза специалистами. В статье подробно описано клиническое течение заболевания: острая стадия может длиться до 2-х месяцев, после чего клинические симптомы постепенно стихают и болезнь переходит в хроническую стадию. Среди симптомов болезни в некоторых случаях могут быть только симптомы холангита и холецистита, в других – сочетание их с признаками недостаточности пищеварительных ферментов или аллергическими реакциями. Лечение осуществляется в 3 этапа, единственным препаратом для лечения любой описторхозной инвазии является антигельминтик празиквантель.

Ключевые слова: Opisthorchis viverrini, трематода, заболевания печени, гельминтоз.

Для цитирования: Ахмедов В.А., Гаус О.В. Современные взгляды на проблему поражения печени и желчевыводящих путей, связанного с гельминтом Оpisthorchis viverrini // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №26. С. 1811-1814

Current views on liver and bile duct disorders caused by Оpisthorchis viverrini
Akhmedov V.A., Gaus O.V.

Omsk State Medical University

Liver and bile duct disorders caused by trematoda Opisthorchis viverrini (persists as metacercaria in the muscles of freshwater fish) is an important health care issue in Asian countries, in particular, in Thailand and Vietnam. In recent years, the number of Russian tourists who visit these countries is growing. Meanwhile, unclear diffuse liver disorders in patients who visited these areas are more common in clinical practice. It is of crucial importance to discuss clinical features of liver and bile duct disorders caused by Opisthorchis viverrini to provide early diagnosis and treatment of this helminthosis. The paper describes in detail clinical course of the disease. Acute phase lasts up to two months, then clinical symptoms gradually reduce, and the disease converts to chronic condition. The disease can manifest with the symptoms of cholangitis and cholecystitis only or in combination with digestive enzyme deficiency signs or allergic reactions. Three-step therapy with praziquantel is prescribed for Opisthorchis invasion.

Key words: Opisthorchis viverrini, trematoda, liver disorders, helminthosis.

For citation: Akhmedov V.A., Gaus O.V. Current views on liver and bile duct disorders caused by Оpisthorchis viverrini // RMJ. 2016. № 26. P. 1811–1814.

Статья посвящена проблеме поражения печени и желчевыводящих путей, связанной с гельминтом Оpisthorchis viverrini

Литература

1. Grundy-Warr C., Andrews R.H., Sithithaworn P. et al. Raw attitudes, wetland cultures, lifecycles: Socio-cultural dynamics relating to Opisthorchis viverrini in the Mekong Basin // Parasitol Intern. 2012. № 61. Р. 65–70.
2. Rangsin R., Mungthin M., Taamasri P. et al. Incidence and risk factors of Opisthorchis viverrini infections in a rural community in Thailand // Am J Trop Med Hyg. 2009. № 81. Р. 152–155.
3. Saengsawang P., Promthet S., Bradshaw P. Prevalence of OV infection in Yasothon Province, Northeast Thailand // Asian Pac J Cancer Prev. 2012. №13. Р. 3399–3402.
4. Sithithaworn P., Andrews R.H., Nguyen V.D. et al. The current status of opisthorchiasis and clonorchiasis in the Mekong Basin // Parasitol Intern. 2012. № 61. Р. 1–16.
5. Shin H.-R., Oh J.-K., Masuyer E. et al. Epidemiology of cholangiocarcinoma: An update focusing on risk factors // Cancer Sci. 2010. № 101. Р. 579–585.
6. Sithithaworn P., Yongvanit P., Duenngai K. at al. Roles of liver fluke infection as risk factor for cholangiocarcinoma // J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014. № 21. Р. 301–308.
7. Sriamporn S., Pisani P., Pipitgool V. et al. Prevalence of Opisthorchis viverrini infection and incidence of cholangiocarcinoma in Khon Kaen, Northeast Thailand // Tropical Med Intern Health. 2004. № 9. Р. 588–594.
8. Sripa B., Kaewkes S., Intapan P.M. et al. Food-borne trematodiases in Southeast Asia: epidemiology, pathology, clinical manifestation and control // Advances Parasitol. 2010, № 72. Р. 305–350.
9. Songserm N., Promthet S., Wiangnon S., Sithithaworn P. Prevalence and co-infection of intestinal parasites among Thai rural residents at high risk of developing cholangiocarcinoma // Asian Pac J Cancer Prev. 2012. № 13. Р. 6175–6179.
10. Sripa B, Brindley PJ, Mulvenna J et al. The tumorigenic liver fluke Opisthorchis viverrini multiple pathways to cancer // Trends Parasitol. 2012. №28. Р. 395–407.
11. Sripa B., Thinkhamrop B., Mairiang E. et al. Elevated plasma IL-6 associates with increased risk of advanced fibrosis and cholangiocarcinoma in individuals infected by Opisthorchis viverrini // PLoS Neglected Tropical Diseasesю 2012. № 6. Р. 1–9.
12. Wattanayingcharoenchai S, Nithikathkul C, Wongsaroj T. et al. Geographic information system of Opisthorchis viverrini in northeast Thailand // Asian Biomedicine. 2011. № 5. Р. 687–691.
13. Sripa B., Mairiang E., Thinkhamrop B. et al. Advanced periductal fibrosis from infection with the carcinogenic human liver fluke Opisthorchis viverrini correlates with elevated levels of interleukin-6 // Hepatology. 2009. № 50. Р. 1273–1281.
14. Yongvanit P., Pinlaor S., Loilome W. Risk biomarkers for assessment and chemoprevention of liver fluke-associated cholangiocarcinoma // J Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2014. № 21. Р. 309–315.
15. Kusumaporn Chaiputcha, Supannee Promthet, Peter Bradshaw Prevalence and Risk Factors for Infection by Opisthorchis viverrini in an Urban Area of Mahasarakham Province, Northeast Thailand. 2015. Vol. 16. P. 4173– 4176.
16. Ninlawan K., O"Hara S.P., Splinter P.L. Et al. Opisthorchis viverrini excretory/secretory products induce toll-like receptor 4 upregulation and production of interleukin 6 and 8 in cholangiocyte // Parasitol Int. 2010. Vol. 59. № 4. Р. 616–621.
17. Yonglitthipagon P., Pairojkul C., Chamgramol Y. et al. Upregulation of annexin A2 in cholangiocarcinoma caused by Opisthorchis viverrini and its implication as aprognostic marker // Int J Parasitol. 2010. Vol. 40. № 10. Р. 1203–1212.
18. Yonglitthipagon P., Pairojkul C., Chamgramol Y. et al. Prognostic significance of peroxiredoxin-1 and ezrin-radixin-moesin-binding phosphoprotein 50 in cholangiocarcinoma // Hum Pathol. 2012. Vol. 43. № 10. Р. 1719–1730.
19. Worasith C., Kamamia C., Yakovleva A. et al. Advances in the Diagnosis of Human Opisthorchiasis: Development of Opisthorchis viverrini Antigen Detection in Urine // PLoS Negl Trop Dis. 2015. Vol. 9. № 10. e0004157.
20. Saengsawang P., Promthet S., Bradshaw P. Infection with Opisthorchis viverrini and use of praziquantel among a working-age population in Northeast Thailand // Asian Pac J Cancer Prev. 2013. № 14. Р. 2963–2966.
21. Pinlaor S., Ma N., Hiraku Y. et al. Repeated infection with Opisthorchis viverrini induces accumulation of 8-nitroguanine and 8-oxo-7,8-dihydro-2-deoxyguanine in the bile duct of hamsters via inducible nitric oxide synthase // Carcinogenesis. 2004. Vol. 25, № 8. Р. 1535–1542
22. Loukas A. et al. Vaccinomics for the major blood feeding helminths of humans // OMICS. 2011. № 15. Р. 567–577.

Болезни кишечника

Дискинезия. Нарушение двигательной функции (дискинезия) желчевыводящих путей и желчного пузыря встречается очень час-10. Дискинезия ведет к изменению соотношений давления желчи и разных отделах желчевыводящей системы и нарушению доставки желчи в кишечник. Нарушение двигательной функции может возникнуть без видимых предпосылок, хотя дискинезией сопровождается все болезни желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь, опухоли, рубцы после удаления желчного пузыря и др.). К развитию дискинезии желчевыводящей системы предрасполагают беременность, аллергические состояния, многие болезни желудка, кишечника и поджелудочной железы. Наконец, дискинезия может быть следствием неврозов.

Для дискинезии желчевыводящих путей характерны чувство тяжести и тупая боль в верхнеправом отделе живота, обычно возникающая через 1,5-2 ч после еды. Нередко боль сопровождается тошнотой, а иногда и рвотой. Первичная, т.е. не вызванная каким-либо другим заболеванием, дискинезия протекает без осложнений. Лекарственную терапию обычно назначает врач. Больной может попробовать принимать для устранения боли одно и I средств, снимающих спастическое сокращение гладких мышц п продающихся в аптеке без рецепта, например папаверин, папаюл, витамин Р (никотиновая кислота). Принимать эти средства лучше всего непосредственно перед едой. Если боль уже возникни, снять ее нередко помогает нитроглицерин (1 таблетка под язык или капли Вотчала (6-8 капель, нанесенные на маленький кусочек сахара).

При невротизации (тревога, беспокойство, страхи, бессонница) для устранения дискинезии используют средства, применяемые для лечения неврозов, в частности настой валерианового корня, и различные нелекарственные методы. Тепло на область печени можно применять только при первичной дискинезии, предварительно посоветовавшись с врачом.

Диета должна, по возможности, содержать большое количество растительных жиров, обладающих желчегонным действием. Полезно применение до или во время еды растительных или животных желчегонных средств, например экстракта кукурузных рылец, аллохола, холензима, холагона и др. В аптеках можно приобрести цветки песчаного бессмертника и содержащий их желчегонный чай (1 столовую ложку цветков бессмертника или желчегонного чая заваривают 2 стаканами крутого кипятка, настаивают 20 мин, процеживают; принимают по полстакана 3 раза в день). Желчегонное действие оказывают листья трилистника и перечной мяты (1 столовую ложку сухих листьев заваривают стаканом кипящей воды, настаивают 15-20 мин, процеживают; принимают по 2 столовых ложки настоя 3 раза вдень).

Желчнокаменная болезнь. Образование камней в желчном пузыре и желчных путях относится к очень распространенным патологическим состояниям. Камни, состоящие из желчного пигмента билирубина, желчных кислот, холестерина и солей кальция, удается обнаружить в желчных путях и желчном пузыре примерно у 10 % взрослых людей, преимущественно женщин, склонных к полноте или тучных. Часто камни не вызывают каких-либо болезненных проявлений на протяжении всей жизни; это так называемое камненосительство. Нередко, однако, камень закупоривает желчные пути и повреждает стенки желчного пузыря и желчных протоков, способствуя их воспалению. Точные причины образования желчных камней неизвестны. Отмечена связь желчнокаменной болезни с беременностью. К образованию камней предрасполагает застой желчи, например при дискинезии желчных путей, а также нарушения обмена холестерина и кальция. Воспаление желчного пузыря и желчных ходов также способствует образованию камней, хотя возможны и противоположные соотношения: повреждение стенок желчевыделительной системы камнями ведет к воспалению.

Классическое проявление желчнокаменной болезни - так называемая желчная, или печеночная, колика, связанная с заклиниванием камня в шейке желчного пузыря или устье крупного желчного протока. Боль при желчной колике, нередко крайне сильная, обычно локализуется под ложечкой или в правом подреберье и отдает вправо и в спину. Боль возникает через час или несколько позже после приема тяжелой, особенно жирной, пищи, нередко также вскоре после отхода ко сну. Часто боль сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры. Многие больные вне приступа испытывают неудобство или тяжесть в области печени, распирание жареных, копченых блюд, яиц, овощей из семейства капустных. "Закупорка общего желчного протока сопровождается обесцвечиванием кала, окраска которого вообще определяется главным обрати содержанием в нем желчных пигментов. У многих больных после приступа желчной колики развивается желтуха, обычно сохраняющаяся не более 2-3 дней, портится настроение («желчный характер»). Приступы могут проходить самостоятельно в течение нескольких часов, так как камень выталкивается с места заклинивания назад, в полость желчного пузыря, или вперед, в кишечник. Желчнокаменная болезнь часто осложняется воспалением желчно-10 пузыря (холецистит) или желчных путей (холангит). Острый холецистит или обострение хронического холецистита на фоне почечной колики требуют экстренного хирургического лечения.

Для лечения желчной колики применяют те же средства, что и при дискинезии желчных путей. При очень сильных болях необходима врачебная помощь. В предупреждении колик и прогрессирования образования камней большую роль играет диета. Она должна быть низкокалорийной, содержать достаточно витаминов, особенно рас-I коримых в жирах (витамины А, Э и К). При необходимости витами-1п,1 применяют в форме готовых препаратов. В дневном рационе существенно ограничивают количество животных жиров (сало, жирное мясо и жирная птица, сливочное масло, сливки, сметана). Содержание животных и растительных белков должно быть по возможности высоким - около 100 г в день. Углекисло-щелочные минеральные воды и ряд желчегонных средств (оливковое масло, экстракт кукурузных рылец, аллохол, холагон, холосас, цветы бессмертника, листья трилистника и перечной мяты) улучшают отток желчи, не вызывая спазма желчных путей, что способствует выталкиванию камня в полость кишечника. Следует, однако, иметь в виду, что вещества, усиливающие выведение желчи в кишечник, активизируя двигательную функцию желчных путей и желчного пузыря (такие как животный жир, яичный желток), могут вызывать спастическое сокращение стенок желчевыводящей системы, заклинивание камня и приступ желчной колики. Нередко ее провоцируют также сотрясение тела, вибрация, связанные с ездой на некоторых видах транспорта, особенно по плохим дорогам, а также с бегом, прыжками и др.

При тяжело протекающей желчнокаменной болезни может понадобиться хирургическое лечение. В последние годы успешно разрабатываются методы разрушения камней, не требующие «больших» операций и основанные, в частности, на использовании ультразвука или лазерного луча. Средств для рассасывания камней желчного пузыря и желчных протоков пока не создано.

Специфических мер профилактики желчнокаменной болезни не существует. Предупреждение ожирения, соблюдение диеты, по калорийности соответствующей потребности организма, ограничение содержания в диете животных жиров уменьшают опасность развития желчнокаменной болезни.

Острый холецистит. Острое воспаление желчного пузыря, или острый холецистит, чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни, связанным с задержкой желчи в желчном пузыре из-за длительного спастического сокращения мускулатуры шейки либо ее закупорки камнем, а также с повреждением стенок пузыря находящимися в нем камнями. Изредка острый холецистит развивается среди полного благополучия, без видимой связи с какими-либо заболеваниями.

Острый холецистит обычно начинается с тяжелой желчной колики (см. выше), повышения температуры до 38-39°С и даже выше. Вскоре появляется резкое напряжение мышц живота сначала в правом подреберье, а затем и над всей брюшной полостью; легкое поколачивание кончиками пальцев справа по краю ребер и несколько ниже вызывает резкое усиление боли.

Острый холецистит требует срочной госпитализации, а нередко и хирургического лечения. При этом иногда симптомы болезни выражены недостаточно четко, и у врача возникают сомнения: связаны ли эти признаки с холециститом или с желчной коликой без воспаления пузыря. В подобных случаях больного нередко оставляют дома, назначив ему антибактериальные средства и препараты, снимающие спазм гладких мышц. В первый день болезни необходим голод, но количество жидкости должно быть достаточным. В дальнейшем постепенно переходят на диету, рекомендуемую при желчнокаменной болезни. В острый период болезни необходимо соблюдать постельный режим. Нарастание симптомов требует экстренной госпитализации.

Профилактика состоит в предупреждении и своевременном лечении желчнокаменной болезни.

Хронический холецистит. Хроническое воспаление желчного пузыря, или хронический холецистит, чаще всего развивается у больных желчнокаменной болезнью; эту форму болезни называют хроническим калькулезным холециститом. По течению он очень похож на желчнокаменную болезнь, но после колики на протяжении нескольких дней обычно сохраняется повышенная температура. Изредка камни в воспаленном желчном пузыре отсутствуют (хронический бескалькулезный холецистит). Эта форма болезни не сопровождается желчной коликой. Вне обострения больной испытывает тяжесть и неудобство в правом подреберье; нередко налицо и другие признаки дискинезии желчных путей (см. выше). В период обострения бескалькулезного холецистита, проявляющегося повышением температуры, появлением ноющей боли в правом подреберье, тошнотой, потерей аппетита, врач назначает антибактериальные средства. При калькулезном холецистите рекомендуется такая же диета, как при желчнокаменной болезни, а при бескалькулезном - как при дискинезии желчных путей. Желательно применение желчегонных средств (см. «Дискинезия желчных путей», «Желчнокаменная болезнь»).

Для улучшения оттока желчи иногда производят курс зондирования двенадцатиперстной кишки с введением в ее полость различных желчегонных средств; с этой целью медицинские работники применяют тонкий резиновый зонд с гладким овальным металлическим наконечником. При этом эта процедура неприятна, а для некоторых больных даже тягостна. В большинстве случаев ее вполне может заменить проводимое самим больным «слепре» зондирование без зонда. Проводится оно так. Больной ежедневно натощак принимает стакан слабого (1 чайная ложка на стакан воды) раствора сульфата магния или горькой соли, после чего полчаса лежит на правом боку, приложив к области печени грелку (кладут на правую сторону живота так, чтобы ее верхний край находился немного выше нижнего края ребер).

При калькулезном холецистите иногда необходима экстренная хирургическая помощь.

Холангит. Холангит, или ангиохолит, т.е. воспаление мелких и мельчайших желчных путей, встречается гораздо реже, чем другие болезни желчевыводящей системы. Холангит вызывается различными микроорганизмами. В подавляющем большинстве случаев воспаление возникает в связи с затруднением оттока желчи (при желчнокаменной болезни, после операций на желчных путях). Характерны желтуха, Озноб, потливость, резкие перепады температуры в течение суток, тяжесть или ноющая боль в области печени. Протекает холангит в острой и подострой форме и требует обязательного лечения в стационаре, так как нередко осложняется воспалением печени (гепатит), образованием в ней гнойников, а иногда и заражением крови. После выписки из стационара назначают такие же режим и диету, как при хроническом гепатите (см. ниже), до полного выздоровления, заключение о котором дает врач.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Острый гепатит. Гепатит (от лат. пераг - печень) - воспаление тканей печени, которое может быть вызвано микроорганизмами (бактериями, вирусами, простейшими), рядом лекарств, если их принимают в очень больших дозах или если у больного имеется их врожденная непереносимость (наблюдающаяся крайне редко), а также многими ядовитыми токсическими веществами. Гепатит, не связанный с действием микроорганизмов, называют асептическим, или абактериальным. Чаще всего острый гепатит вызывают вирусы двух типов: типа А (вирус эпидемического гепатита, или болезни Боткина) и типа В (вирус сывороточного гепатита). Отдельные случаи вирусного гепатита наблюдаются повсеместно, особенно в теплое время года; изредка, преимущественно осенью, возникают вспышки или небольшие эпидемии болезни. К заражению приводит употребление пищи и воды, загрязненных испражнениями больных или вирусоносителей. Вирус гепатита типа В неспособен попасть в кровь из кишечника, и заражение происходит лишь в том случае, если вирус заносится в кровь, например при переливании крови донора-вирусоносителя, недостаточной стерилизации медицинских инструментов (поэтому им часто болеют наркоманы, пользующиеся одним шприцем). Бактериальный и амебный гепатиты встречаются редко, как правило, в тропиках и субтропиках. Малярийный гепатит был распространен в средних широтах; в наше время он почти не наблюдается.

К числу химических веществ, чаще других вызывающих острый гепатит, относятся углеводороды, в состав которых входят фтор, хлор, бром или йод (в особенности четыреххлористый углерод), вещества, содержащие мышьяк, соли тяжелых металлов. Гепатит могут вызвать некоторые лекарства, особенно применяемые в психиатрии в очень высоких дозах (аминазин, амитриптилин); значительно реже он развивается под влиянием средств, употребляемых в умеренных или даже небольших дозах для лечения внутренних болезней, например при приеме сульфаниламидов (сульфадимезин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин и др.), делагила, плаквенила. К сожалению, предсказать индивидуальную переносимость этих и других лекарственных препаратов пока не удается. Но если больной когда-либо раньше принимал лекарство, которое намерен ему назначить врач, и при всём этом отмечал какие бы то ни было побочные действия, он должен проинформировать об этом врача. Острый гепатит может быть следствием отравления растительными ядами, например содержащимися в мухоморах.

Развернутой картине острого вирусного гепатита предшествует период предвестников, продолжающийся около недели. Больной ощущает слабость, у него ухудшаются аппетит и самочувствие. Затем появляются чувство разбитости, тошнота, рвота, отвращение к пище. Кал нередко становится кашицеобразным, иногда жидким. Многие ощущают распирание, давление или тяжесть в правом подреберье, связанные с увеличением печени; настоящей боли обычно нет. Температура повышается не всегда и редко бывает больше 38°С. Еще через 4-6 дней появляется незначительная или умеренная желтуха. Желтоватый оттенок в первую очередь приобретают глазные белки и нёбо. Примерно через 10 дней с начала острого периода выраженность всех симптомов начинает уменьшаться, хотя функции печени могут оставаться нарушенными несколько месяцев. Иногда гепатит переходит в хроническую форму.

Клиническая картина токсических и лекарственных гепатитов зависит от вида и количества попавшего в организм болезнетворного фактора и чувствительности к нему организма. Некоторые яды прямо разрушают ткань печени, которая в дальнейшем перерождается, другие сначала вызывают нарушения внутрипеченочного кровотока, в действии третьих ведущую роль играют аллергия или индивидуальная непереносимость (идиосинкразия). Общий результат - нарушение всех функций печени: пищеварительной (уменьшение выработки желчи ведет к поносам), обменной (угнетение синтеза и обмена в печени белков, жиров, углеводов и витаминов), барьерной (утрата способности полноценно нейтрализовать всосавшиеся в кишечнике вредные вещества). Из-за отека стенок мелких желчных ходов нарушается отток желчи из печени и может развиться желтуха. Характерные для острых гепатитов тошнота, рвота, отвращение к пище, а также иногда наблюдающаяся сердечная или сосудистая недостаточность связаны с подавлением обменной и барьерной функций печени.

Выше было описано течение острого гепатита средней тяжести. Нередко, однако, болезнь протекает в очень легкой форме, оставаясь не замеченной ни самим больным, ни окружающими. И напротив, под влиянием неблагоприятных факторов (врожденная или приобретенная вследствие злоупотребления спиртным «слабость» печеночной ткани, чрезмерная доза повреждающего агента, индивидуальная сверхчувствительность к нему) острый гепатит может перейти в хронический и даже в цирроз печени (см. ниже).

Лечение всех форм острого гепатита - дело специалистов. Сам же больной и окружающие должны твердо знать, что в основе лечения до сих пор лежат режим и диета. Первые 1,5-2 нед. больной находится на постельном режиме. Ему разрешают питаться в полусидящем положении и ненадолго садиться для отправления естественных нужд. Цель такого режима - по возможности уменьшить интенсивность обмена веществ, т.е. не допустить перегрузки пораженной печени. По мере смягчения симптомов режим постепенно расширяют. В последние годы в большинстве стран мира отказались от применения жесточайшей диеты с полным исключением из пищевого рациона белков и жиров как пищевых веществ, дающих наибольшую нагрузку печени, хотя некоторые врачи считают, что в первые дни болезни такая диета необходима. Сложность в том, что, с одной стороны, употребление в пищу белков и жиров требует напряженной работы печени, а с другой - нехватка этих веществ препятствует восстановлению жизнедеятельности печеночных клеток. Самым разумным представляется ограничение количества белков до 30 г и жиров до 20 г в сутки (см. табл. 6). Когда состояние больного начинает улучшаться, ему назначают диету, содержащую около 50 г белка и жира в сутки. Кулинарная обработка белковых продуктов должна сделать их щадящими (суфле из мяса, птицы, рыбы, белковый омлет, творог). Достаточная по времени температурная обработка улучшает усвояемость животных белков. К легкоусвояемым жирам относятся сливочное и растительное масло, яичные желтки, значительно хуже усваиваются сало и маргарин. Важно, чтобы пища содержала достаточно витаминов. Если это по той или иной причине невозможно, больному дают поливитаминные препараты. Не следует употреблять продукты, усиливающие отделение желчи (копчености, шоколад, какао, кофе).

Категорически запрещается употребление любых спиртных напитков, включая и слабые: алкоголь при гепатите смертельно опасен и, даже если не приводит к гибели больного, способствует переходу острого гепатита в хронический и в цирроз печени.

Гигиенические процедуры в первые дни болезни ограничивают протиранием кожи, для чего можно использовать, например, смесь равных количеств водки и 2-3 % уксуса. С началом улучшения больной может принять теплый душ, а с третьей недели болезни - и теплую ванну.

Профилактика острого эпидемического гепатита (тип А) состоит из санитарно-гигиенических мер: тщательного мытья рук, фруктов и овощей, используемых в пищу сырыми, использования для питья только кипяченой воды, достаточной по времени и интенсивности тепловой обработки пищи. Все эти меры нужно особенно строго соблюдать при уходе за больным или контактах с ним, а также во время вспышки или эпидемии заболевания. В этот период вообще не рекомендуется есть сырые фрукты и овощи. Кроме того, если в помещении находится больной, нужно дезинфицировать уборную (унитаз, бачок, сиденье, стены) и подкладное судно насыщенным раствором хлорной извести или 2-3 % раствором хлорамина. Предупреждение сывороточного гепатита прямо зависит от результатов борьбы с наркоманией. Случай или вспышка сывороточного гепатита в лечебном учреждении расцениваются как чрезвычайное происшествие.

Возможность профилактики токсических гепатитов определяется информированностью населения и, в частности, доступностью этой информации. Местные общественные и государственные природоохранные организации не должны допускать существования экологических секретов (загрязнение водоемов токсичными для печени веществами и др.).

Вторичная профилактика, направленная на то, чтобы не допустить перехода острого гепатита в хронический и в цирроз печени,

включает диету, полное воздержание от алкоголя, устранение любых факторов, в том числе лекарств, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на печень, ограничение физической активности. Она должна проводиться не менее полугода, пока не будет окончательно выяснено, что функции печени полностью восстановились и болезнь не приобрела хронического течения.

Хронический гепатит. Хроническое воспаление печени чаще всего наблюдается утех, кто перенес острый (особенно вирусный) гепатит. О факторах, способствующих переходу острого гепатита в хронический, говорилось выше. Но гепатит может иметь и первично хроническое течение, т.е. развиваться исподволь. Эта форма болезни возможна при длительном воздействии малых количеств тех токсических веществ, которые в больших дозах вызывают острый гепатит. Другая причина первично хронического гепатита - длительный застой желчи в желчных путях, например при желчнокаменной болезни. В печени при хроническом гепатите наряду с вялотекущим воспалением происходит перерождение тканей (дистрофия) и разрастание соединительной ткани, что может нести к циррозу (см. ниже).

Проявления разных форм хронического гепатита неодинаковы и в основном неспецифичны. Больного беспокоят слабость, апатия, потеря аппетита, снижение массы тела; периодически могут возникать желтушность белковой оболочки глаз, а иногда и кожи, нередко ощущение тяжести или неудобства в правом подреберье. Боль в области печени отмечается, когда первопричиной гепатита служит застой желчи. Как и при других болезнях печени, в этом случае необходимо неуклонное соблюдение диеты, содержащей достаточное количество (60-80 г в сутки) белков, половина из которых должна иметь животное происхождение, и до 400 г углеводов (см. табл. 6). Жиры добавляют в пищу лишь в том количестве, которое делает ее приемлемой на вкус. Если пища бедна витаминами, рекомендуется принимать поливитамины.

Хронический гепатит нередко сопровождается подавлением выработки желудочного сока, что затрудняет переваривание и усвоение белков. В этих случаях целесообразно, посоветовавшись с врачом, применять разбавленную соляную кислоту с пепсином или желудочный сок, как при хроническом гастрите с пониженной секрецией (см. выше).

Врач, ориентируясь на функциональное состояние печени, определяет и разумный для каждого больного уровень физической активности.

Предупреждение появления хронического гепатита, а также его прогрессирования, базируется, прежде всего, на мерах профилактики и лечения острого гепатита, а также желчнокаменной болезни.

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Актуальность темы: Заболевания печени в хирургической клинике занимают значительный удельный вес. Если учесть хотя бы то, что, например, цирроз печени при вскрытиях встречается до 4%, а из всех случаев закрытой травмы живота повреждение этого органа наблюдается от 13,2% до 24,3%, пиогенный абсцесс печени выявляется - у 0,2 - 1,5% с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Даже эти краткие статистические данные свидетельствуют о актуальности изучаемой темы.

Цель занятия : освоение студентам практических навыков в диагностике хирургических заболеваний печени , оценки тяжести течения этих тяжелых заболеваний, решение вопросов лечебной тактики, показаний к операции, ведение больных в дооперационном, операционном и послеоперационном периоде, вопросов трудовой экспертизы и реабилитации больных.

11. Из предыдущих курсов студент должен знать :

Анатомию печени / курс анатомии/.

Топографическую анатомию печени / курс топографической анатомии/.

Гистологическую структуру печени / курс гистологии/.

Нормальную физиологию печени/ курс нормальной физиологии/.

Патологическую анатомию и патологическую физиологию заболеваний печени /

патологическая анатомия, патологическая физиология/.

Пальпация и перкуссия печени /пропедевтика внутренних болезней/.

Данные биохимических исследований крови / курс биохимии/.
ПОСЛЕ изучения темы студент должен знать :
- анатомические, топографические и физиологические сведения о печени.

Этиологию и патогенез заболеваний печени

Основные заболевания печени, при которых показано оперативное лечение.

Методы лабораторно - инструментальной диагностики заболеваний печени.

Клиническую диагностику заболеваний печени.

Клиническую интерпретацию заболеваний печени.

Оказания и выбор способа операции при заболеваниях печени.

Результаты хирургического лечения при заболеваниях печени.

До изучения темы студент должен уметь:

Выявлять жалобы у больных с заболеваниями печени, собирать правильно анамнез (кафедра общей и факультетской хирургии);

Оценивать общие симптомы заболеваний печени: внешний вид больного, его поведение, цвет кожи, наличие сыпи (кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей и факультетской хирургии);

Выявить местные признаки заболеваний и повреждений печени: вид передней брюшной стенки, напряжение брюшной стенки, метеоризм, симптомы раздражения брюшины, отсутствие перистальтики кишечника, притупление в отлогих местах живота (кафедры общей и факультетской хирургии).
Изучив тему студент должен уметь :

Правильно проводить опрос больных с заболеваниями печени.
Назначать план обследования больного.
Оценивать результаты лабораторно- клинических исследований при этих заболеваниях.
Определять характерные рентгенологические, эндоскопические, УЗИ признаки заболеваний печени.
Оценивать радионуклеинове сканирование печени.
Определять информационную значимость пункционной биопсии печени
Решать вопросы о хирургической тактике при этих заболеваниях.
Правильно вести больных в дооперационном , операционном и послеоперационном периодах.
Знать основные методы хирургических вмешательств на этом органе, а также присутствовать на операциях, проводимых при заболеваниях печени.
Определять и оценивать прогноз заболевания, трудоспособность больных.

1У . МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ.
Этиология и патогенез. Каждое заболевание печени имеет свою этиологию и патогенез. Определенное значение в развитии того или иного заболевания имеют: особенности анатомического строения желчевыводящих путей, кровеносных сосудов, жирового обмена, перенесенные вирусные заболевания и прочие факторы. В последнее время особое внимание уделяется аутоиммунным заболевания печени.

Классификация повреждений печени. Повреждения печени подразделяют по механизму и по объему повреждения.

А. По механизму повреждения:

травматические (открытые и закрытые, огнестрельные и ножевые и др.),
а) изолированные,
б) множественные,
в) сочетанные (в том числе и торакоабдоминальные),
г) комбинированные,
д) ятрогенные.

Б. По объему повреждения:

а) размозжение,

б) подкапсульные (неполные) разрывы,

в) повреждение капсулы,

г) полные (одновременно повреждены и паренхима и капсула печени)

сегмента,
доли,
через ворота органа.
отрыв фрагмента ткани органа

Хирургическая тактика при повреждениях печени.

В настоящее время оперативное лечение при повреждения печени проводится после предварительного проведения УЗИ контроля и лапароскопии. Если в брюшной полости объем крови не превышает 350 мл, то под контролем лапароскопа провидится дренирование брюшной полости (к зоне повреждения подводится дренажная трубка и прядь сальника). Консервативное лечение предусматривает также использование тахакомба для заклеивания незначительных повреждений капсулы печени. Имеются сообщения о применении водорастворимой полимерной сетки при повреждении левой доли печени - она окутывают вначале этой сеткой, а затем и большим сальником. Однако в подавляющем большинстве наблюдений повреждений печени выполняется лапаротомия с закрытием ран этого органа и дренированием брюшной полости. Обычно накладываются П- образные швы, при этом если рана глубокая и больших размеров, то предварительно в нее заводится питающаяся прядь сальника, которая выполняет тампонирующую функцию. Если сохраняется кровоточивость раны или велика опасность рецидива кровотечения, то рану тампонируют марлевой салфеткой. При размозжении левой или правой доли печени осуществляется удаление фрагментов паренхимы методом дигитоклазии (раздавливание пальцами хирурга паренхимы органа по линии резекции с перевязкой сосудов тонкой нитью). В настоящее время гирляндный шов по И.Л. Брегадзе (1964), который усовершенствовал способ М.М. Кузнецова и Ю.Р. Пенскова (1894), применяется редко, так как он не обеспечивает надежный гемостаз травмированной печени. После закрытия раны печени подпеченочное, а иногда и надпеченочное пространства дренируются

Доступ к печени определяется характером и локализацией ее повреждения, а также и конституцией человека Наиболее часто используются следующие доступы:

верхнесрединный (при астеническом телосложении пострадавшего при травме левой доли печени при обычных размерах органа),
косой по Кохеру (параллельно правой реберной дуге),
косой по Федорову (на 5-7 см ниже и параллельно правой реберной дуги),
фигурный (верхнесрединный по Шалимову -не доходя до пупка на 3-4 см с добавлением разреза вправо до наружного края прямой мышцы живота, или по Брайцеву - доходя до пупка с поворотом вправо до верхней ости подвздошной кости),
поперечный (от Х левого до Х правого ребра, при больших размерах печени и при необходимости манипуляций на сосудах селезенки),
торакоабдоминальный (во верхнему краю 9 ребра).
парамедианный (от правой реберной дуги по ходу срединно-ключичной линии до правой подвздошной области с рассечением переднего и заднего листков прямой мышцы живота.

Диагностическая программа . Ориентировочно программа обследования больных с заболеваниями печени следующая:

объективное исследование,
лабораторные исследования,
УЗИ - контроль,
эндоскопические исследования,
цитологическое исследование пунктата печени,
рентгенограммы и томограммы брюшной полости (обзорные и после наложения пневмоперитонеума, компьютерная томография),
спленотонометрия и спленопортография,
селективная целиакография,
сканограмма печени.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ заболеваний и повреждений печени.
А. Симптомы при травме печени:

Бледность кожных покровов,

Явления гемоперитонеума и перитонита,

Обморочное состояние,

Выраженная болезненность при пальпации в правой половине живота и ригидность

брюшной стенки (при разрывах печени),

Притупление в отлогих местах живота (при кровотечении в брюшную полость),

Гипотония, тахикардия, анемия (при разрыве печени с кровотечением в брюшную

полость),

Высокое стояние правого купола диафрагмы, нечеткость контуров органов брюшной

полости, множественные мелкие чаши Клойбера (данные обзорной рентгенографии

брюшной полости),

Нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании

(кровотечение в брюшную полость),

Нависание заднего свода влагалища (при наличии крови и желчи в брюшной полости),

Наличие крови в брюшной полости при лапароцентезе по Беркутову с

применением шарящего катетера и при лапароскопии,

Визуальный осмотр печени при лапаротомии.
Б. Наиболее важные симптомы и лабораторные тесты при заболеваниях печени:

Кожные проявления - кровоизлияния (сосудистые звездочки), гиперемия и мра-

морность ладоней, подошв, малиновая окраска языка),

Изменение формы пальцев (барабанные палочки),

Изменение конфигурации живота (увеличение его объема с наличием расширен

ных подкожных вен в области передней его стенки),

Желтушность склер и кожных покровов,

Боль и тяжесть в правом подреберье,

Увеличение в размерах печени,

Наличие эхогенных образований в печени при УЗИ - обследовании,

Данные лабораторного исследования крови (высокий уровень или прямого, или

непрямого, или прямого и непрямого билирубина; или щелочной, или кислой фо

сфатазы, падение уровня общего белка, альбумина и фибрина, увеличение транса

миназ и др.),

Данные лабораторного исследования мочи и кала (отсутствие в моче уробилина , а

в кале- стеркобилина и др.),

Данные УЗИ - обследования (увеличение в размерах всего органа, или какой-то его

одной части, наличие полостного или объемного образования и др.).

Данные рентгенологического обследования, в том числе:

Обзорной рентгенографии (можно определить размера органа и характер изменений его внутренней структуры и др.),

Целиакографии (путем изучения строения этого сосуда можно судить о наличии у больного той или иной патологии),

Селективной ангиографии чревной артерии (обеднение рисунка внутриорганной артериальной сети, смещение сосудов, сужение их просвета, общая деформация нормального сосудистого рисунка, хаотическое расположение сосудов, бессосудистые «немые» зоны и р.),

Спленопортографии (расширение воротной вены, деформация угла ее впадения, обеднение сосудистого рисунка и др.),

Кавографии (сужение нижней полой вены на уровне печеночных вен),

Трансумбиликальная портогепатография (имеет важное значение у боль

ных, у которых невозможно бывает выполнить другие методы рентгенологического исследования),

Компьютерная томография (определить характер патологического процесса),

Данные радионуклеидного сканирования печени (определяют неравномерное накоп-

ление радиоактивного препарата, наличие «холодных» зон, и др.),

Данные лапароскопии (наличие опухоли или другого патологического процесса),

Данные эзофагогастроскопии (наличие расширенных вен пищевода и кардиального

отдела желудка и др.),

Данные получаемые во время операции (включая срочную биопсию печени).

Клиническая картина при каждом заболевании печени специфична.

К обязательным методам обследования относятся пальпация и перкуссия правой подреберной области. В норме печень не пальпируется. Этот орган может быть увеличен во всех направлениях, или только какой-то его части. При аускультации можно определить шум волчка (при варикозно расширенных венах). Однако в диагностике заболеваний печени решающее значение имеют все перечисленные выше лабораторно- инструментальное методы обследования.

Виды хирургических вмешательств:

Резекционные методы:

правосторонняя гемигепатэктомия,
левосторонняя гемигепатэктомия,
лобэктомия, сегментэктомия, субсегментэктомия.

Трансплантация органа:

полная пересадка печени,
пересадка части печени (сегмента, субсегмента).

Операции на сосудах:

портокавальный анастомиз,
спленоренальный анастомоз («конец в бок» и «бок в бок»),
мезентерико-кавальный или кавомезентериальный анастомоз
операция Таннера (прошивание вен желудка и пищевода) и инвагинационный способ остановки профузного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода,
создание предпосылок для образования органных анастомозов за счет использования сальника (между печенью, диафрагмой и передней брюшной стенкой, между печенью и левой почкой, между печенью и сосудами средостения).

Диагностика. В начальном периоде развития заболевания наблюдаются ознобы, гектическая температура, слабость, потливость, тупая боль в области печени. С прогрессированием патологического процесса эти симптомы нарастают , развивается желтуха, а боль принимает четко локализованную форму - правое подреберье. Появляется чувство тяжести, что происходит на фоне увеличения размеров печени. При пальпации она болезненная. При обследовании можно обнаружить отечность по задней и боковой поверхности нижней половины грудной клетки. При обзорной рентгенографии грудной клетки обнаруживают выпот (содружественный) в правой плевральной полости, что может явиться причиной диагностической ошибки (причину ухудшения состояния больного ошибочно связывают с экссудативным плевритом).. Наблюдается и высокое стояние правого купола диафрагмы.

Решающее значение в ранней диагностике пиогенного абсцесса печени имеют УЗИ и компьютерная томография (обнаруживается полостное образование). При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом.

Лечение. Различают два способа хирургического лечения - открытый и миниинвазивный, при этом второму отдают предпочтение. При этом способе под контролем УЗИ и компьютерной томографией осуществляют вначале пункцию абсцесса, а затем и его дренирование специальной пластмассовой трубкой. Эту трубку в дальнейшем используют для промывания полости гнойника антисептическими жидкостями. Эта методика резко уменьшает травматичность операции. При открытом методе предложено два доступа к печени - передний и задний. При том и другом методе после вскрытия гнойника печени и эвакуации содержимого полость дренируется марлевыми тампонами и трубками.

Для подавления микрофлоры всем больным назначаются антибиотики (цефалоспорины 4-го поколения, карбапинемы и др.) метроджил. Проводится общеукрепляющая терапия.

Амебный абсцесс . Наиболее часто встречается в странах с жарким климатом и у лиц, которые перенесли амебную дизентерию. Клиническая картина этого заболевания своеобразна (пигментация лица и передней поверхности шеи, живота; иктеричность склер) и характеризуется длительным бессимптомным периодом. Только достигнув больших размеров амебный абсцесс начинает проявлять себя путем появления боли в правом подреберье чувства тяжести. При пальпации определяют увеличенную болезненную печень, которая нередко выпячивается из под реберной дуги. Отмечается сглаженность У111 - Х межреберий и болезненность при надавливании. Температура обычно субфебрильная, но при присоединении вторичной инфекции - становится гектической. У каждого 6-7 пациента наблюдается желтуха. В диагностике заболевания большое значение имеют УЗИ и компьютерная томография.

Лечение специфично и в обязательном порядке включает в себя эметин (1,5 -2% раствор). Хирургическая тактика сводится к пункции абсцесса с эвакуацией гноя и дренированием полости двумя трубками, одну из которых используют для постоянного введения препаратов подавляющих рост амеб, а вторая - для эвакуации тканевого детрита.

Цирроз. Этот патологический процесс может являться как конечной фазой любого вида хронического гепатита (в настоящее время их число доходит до семидесяти), так и хронических токсических поражений печени различной природы. Под влиянием патогенного фактора происходит перерождение паренхимы и стромы печени с дистрофией печеночных клеток, узловой и диффузной ее регенерацией и развитием соединительной ткани. В патологический процесс вовлекаются и сосуды печени. Эти патологические процессы вызывают сдавление и перерождение внутрипеченочный ветвей воротной вены, что сопровождается варикозным расширением внепеченочных ее стволов (желудка, пищевода, внутренних геморроидальных вен и др.) Прогрессирующий венозный стаз приводит к истончению стенки варикозно расширенных узлов, что неизбежно заканчивается их разрывом. Кровотечение может носить профузный характер. Особенно велика опасность ошибочного лечебного мероприятия при так называемом вторичном геморроидальном кровотечении, которое является следствием не хронического колостаза (как при первичном геморроидальном кровотечении), а следствием портальной гипертензии.

В поле зрения хирурга попадают только те больные у которых имеется симптом портальной гипертензии, или которым требуется трансплантация сегмента печени (донорами являются ближайшие родственники).

Лечебная тактика при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода начинается с консервативных мероприятий, главной составной частью из которых является остановка кровотечения при помощи зонда Блекмора. Одновременно больным переливается кровь, плазма, аминокапроновая кислота и другие препараты повышающие свертываемость крови. После стабилизации гемодинамики приступают к подготовке больного к одному из видов портокавального анастомоза.

При нагноении эхинококка состояние больных резко ухудшается. Появляется озноб, гектическая температура, резко усиливается боль в области печени. Возможен прорыв нагноившейся эхинококковой кисты в желчный пузырь, внутрипеченочные желчные протоки, брюшную полость, что сопровождается развитием септического шока. Прорыв же неинфицированной кисты в брюшную полость обычно сопровождается симптомами, характерными для анафилактического шока (зуд, тошнота, рвота, понос, разлитая боль в животе, цианоз, тахикардия, судороги, иногда коллапс). Правильная интерпретация причины ухудшения состояния пациента имеет решающее значение в оказании ему патогенетической терапии (ликвидацию явлений анафилактического шока начинают с введения адреналина!).

Существенная роль в диагностике эхинококка печени принадлежит кожной реакции Казони и реакции латекс- агглютинации. Характерна также и эозинофилия. Ведущее значение в диагностике данного заболевания отводится УЗИ, а в начальных стадиях - компьютерной томографии.

Диагностика. Главным признаком заболевания является увеличение в размерах печени, которая при пальпации представляется бугристой. Однако функция органа страдает мало. Определенное значение в диагностике заболевания имеют эозинофилия, реакция Казони и латекс агглютинации. С целью уточнения диагноза прибегают к лапароскопии с биопсией печени, а также к УЗИ, компьютерной томографии.

Лечение - резекция печени методом дигитоклазии.

Доброкачественные опухоли печени (аденома, гемангиома, лимфангиома, фиброма, липома и др.) встречаются сравнительно редко и обычно выявляются или при аутопсии, или как случайная находка при различных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Все эти опухоли протекают как правило бессимптомно. Если же опухоль сдавливает желчный проток, то может развиться механическая желтуха.

Лечение только хирургическое. При небольших опухолях осуществляют вылущение опухоли, а при больших - резекцию печени.

Рак печени . Предраковым заболеванием является цирроз печени. Первичный рак печени представляет собою плотный узел или конгломерат. Различают злокачественные опухоли, которые развиваются из самой паренхимы органа (гепатоцелюлярный рак, паренхимоклеточный рак, злокачественная гепатома, злокачественная аденома) или из стенки желчных протоков (холангиоцелюлярный рак).

Наиболее информативными методами диагностики являются лапароскопия с биопсией печени, радиоизотопное сканирование печени, сонография, комньютерная томография, .

Лечение осуществляется с учетом гистологического строения опухоли, ее размеров, и наличия метастазов, и может быть: хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, комбинированным. Хирургическое вмешательство предусматривает выполнение гемигепатэктомии, если опухоль небольших размеров и метастазы отсутствуют.

Вторичные (метастатические) опухоли печени. Метастазы в печень дают почти все злокачественные новообразования (рак, саркомы, меланомы т.д.). Они могут быть одиночными и множественными. Диагностика на ранних этапах затруднительная. Только при достижении объема больше 1 см метастаз можно распознать или пальпаторно (во время выполнения операции на первично пораженном органе), или при УЗИ, или при компьютерной томографии, или при при использовании изотопов. В терминальной стадии стадии появляются асцит, желтуха, опухолевая интоксикация.

Лечение. При одиночном метастазе прибегают к резекции печени. При множественных метастазах применяются различные цитостатические препараты.

Хронические специфические воспалительные заболевания печени. К этим заболеваниям относится сифилис, туберкулез и актиномикоз печени. Все они встречаются редко и характеризуются неравномерным увеличением печени в размерах. При сифилисе решающее значение имеют серологические реакции. Это заболевание лечится медикаментозно. При туберкулезе печени наблюдается слияние туберкулезных бугорков в узлы-гранулемы с казеозным распадом в центре. Такие полости могут прорываться в брюшную полость с развитием туберкулезного перитонита Обнаруженные при УЗИ казеозные полости дренируются закрытым способом. При больших полостях выполняют резекцию пораженного участка печени. Наружное дренирование полости при помощи тампонов эффекта не дает. При купировании патологического процесса применяются противотуберкулезные препараты. Диагноз актиномикоза печени очен затруднен. Только применение лапароскопии с биопсией пораженного участка позволяет распознать природу заболевания. Лечение актиномикоза печен консервативное (йодистые и препараты против лучистого грибка, а также рентгенотерапия)
У. Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация больных.
Реабилитация больных с заболеваниями печени довольно сложная и во многом зависит от вида заболевания. После постановки диагноза или сразу выполняется операция, или вначале проводится консервативное лечение , а при его безуспешности - оперативное. От своевременности проведения операции во многом зависит и прогноз лечения. Средние сроки нетрудоспособности составляют от 2 до 4 месяцев. Если за это время регрессии патологического процесса нет, то больных направляют на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Больные с заболеваниями печени подлежат диспансерному наблюдению. В первый год после выписки из стационара осмотр проводится хирургом и терапевтом 4 раза в год. Рекомендуется соответствующая диета, через 6-12 месяцев санаторно-курортное лечение.
У1. Контрольные вопросы :

Классификация травм печени
Клинические проявления заболеваний печени.
Клиническая симптоматика повреждений печени.
Методы диагностики заболеваний печени..
Методы диагностики повреждений печени.
Особенности диагностики абсцессов печени.
Принципы консервативного лечения заболеваний печени.
Этапы хирургического лечения повреждений печени.
Особенности послеоперационного периода у больных с заболеваниями печени.
Цирроз печени и портальная гипертензия, методы операций.
Эхинококк и альвеококкоз печени, методы операций.
Опухоли печени, методы лечения.
Вопросы реабилитации и экспертизы трудоспособности больных с заболеваниями печени.

У111. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ.

Больной 40 лет, оперированный 18 дней назад по поводу острого гангренозного аппендицита вновь поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, потрясающие ознобы, гектическую температуру, потливость, желтуху.

Каков ваш предварительный диагноз?

У больного 24 лет, перенесшего месяц назад амебную дизентерию, появились боли в правом подреберье и изнуряющие ознобы. Поднялась температура тела и она стала носить интермитирующий характер. При обследовании определяется болезненная увеличенная печень.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Больной 40 лет имеет контакт с собаками. Жалуется на боли в правом подреберье.

При осмотре пальпируется крайпечени на 3 см ниже реберной дуги. Температура нормальная. При обзорной рентгенографии печени выявляется в области правой доли печени полусферическое образование.

Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования могут помочь в постановке диагноза?

У больного 36 лет во время обследования обнаружен однокамерный эхинококк

печени размером 14х14 см у диафрагмальной поверхности органа.

В чем будет заключаться оперативное лечение у этого больного?

Больной 44 лет страдающий хроническим алкоголизмом поступил в стационар в экстренном порядке по причине обильной кровавой рвоты. При пальпации живота обнаруживается увеличенная селезенка. Печень не пальпируется.

Ваш диагноз? Способ остановки кровотечения?

6. У больной 58 лет во время операции по поводу рака желудка выявлен одиночный метастаз в левую долю печени.

Ваша тактика лечения?
1Х. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ .

Альперович Б.И. Хирургия печени. - Томск, - 1997.
Борисов А.Е., Земляной В.И., и др. Гемангиомы и кисты печени. - СПб., 2000.
Вишневский В.А., Кубышкин В.А., и др. Опухоли печени, Руководство для хирургов М., 2003.
Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения живота. - М., 1988.
Майстренко Н А., Нечай А.И. (ред.) Гепатобилиарная хирургия. - СПб., 1999.
Панцырев Ю.М. (ред.) Клиническая хирургия. М., 1988.
Пациора М.Д. Хирургия пориальной гипертензии. - М., 1984.
Суковатых Б.С., Сумин С.А., Горшунова И.К. Хиругчесеские болезни и травмы. М., 2007.
Частная хирургия. Учебник (Под ред. Ю.Л. Шевченко) - Изд. 2-ое. - СПб., 2000.
Шапкин В.С. Резекция печени. - М., 1967.
Шалимов А.А., Шалимов С.А., и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Киев, 1993,

Краткое описание

Целью работы является изучение по данным литературных источников группы лекарственных растений, применяемых при заболевании печени и желчных путей.
Для достижения данной цели необходимо решить следующие задачи:
1.Провести анализ литературных данных и дать характеристику заболеванием печени и желчных путей.
2.На основании литературных источников изучить основные лекарственные травы, применяемые при лечении данных патологий печени и желчных путей.
3.Дать ботанические характеристики лекарственных растений, их распространение, способ заготовки и применение сырья. По данным литературных источников дать характеристику их химического состава.

Введение. 4
Глава 1. Краткая характеристика заболеваний печени и желчевыводящих путей 6
1.1.Гепатит 6
1.1.1.Гепатит А. (Болезнь Боткина) 7
1.1.2.Гепатит В. 7
1.1.3.Гепатит С. 8
1.1.4.Токсический гепатит. 9
1.1.4.1.Алкогольный гепатит. 9
1.2.Холецистит. 10
1.3.Желчнокаменная болезнь. 12
1.4.Цирроз печени. 13
Глава 2. Классификация лекарственных растений используемых для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей 17
2.1 Лекарственные травы, стимулирующие желчеобразования 18
2.2 Лекарственные травы противовоспалительного действия 18
2.3 Лекарственные травы антитоксического действия 18
2.4.Лекарственные растения мембраностабилизирующего действия 18
2.5.Лекарственные растения регенерирующего действия 18
2.6.Лекарственные растения спазмолитического действия 19
2.7.Лекарственные растения антимикробного действия: 19
Глава 3. Ботанические характеристики лекарственных растений 20
3.1 Одуванчик лекарственный (Taraxácum officinále) 20
3.2 Календула лекарственная(Ноготки) (Calendula officinalis). 22
3.3 Тысячелистник обыкновенный (Achillea millefolium) 23
3.4 Бессмертник песчаный (Helichrysum arenarium) 26
3.5 Пижма обыкновенная (Tanacetum vulgare) 28
3.6 Кукуруза (Zea mays L) 30
3.7 Расторопша пятнистая (Silybum marianum) 31
Выводы 34
Список литературы 37

Вложенные файлы: 1 файл

Введение. 4

Глава 1. Краткая характеристика заболеваний печени и желчевыводящих путей 6

1.1.Гепатит 6

1.1.1.Гепатит А. (Болезнь Боткина) 7

1.1.2.Гепатит В. 7

1.1.3.Гепатит С. 8

1.1.4.Токсический гепатит. 9

1.1.4.1.Алкогольный гепатит. 9

1.2.Холецистит. 10

1.3.Желчнокаменная болезнь. 12

1.4.Цирроз печени. 13

Глава 2. Классификация лекарственных растений используемых для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей 17

2.1 Лекарственные травы, стимулирующие желчеобразования 18

2.2 Лекарственные травы противовоспалительного действия 18

2.3 Лекарственные травы антитоксического действия 18

2.4.Лекарственные растения мембраностабилизирующего действия 18

2.5.Лекарственные растения регенерирующего действия 18

2.6.Лекарственные растения спазмолитического действия 19

2.7.Лекарственные растения антимикробного действия: 19

Глава 3. Ботанические характеристики лекарственных растений 20

3.1 Одуванчик лекарственный (Taraxácum officinále) 20

3.2 Календула лекарственная(Ноготки) (Calendula officinalis). 22

3.3 Тысячелистник обыкновенный (Achillea millefolium) 23

3.4 Бессмертник песчаный (Helichrysum arenarium) 26

3.5 Пижма обыкновенная (Tanacetum vulgare) 28

3.6 Кукуруза (Zea mays L) 30

3.7 Расторопша пятнистая (Silybum marianum)

Список литературы 37

Введение.

Актуальность. Заболевание печени и желчевыводящих путей – актуальная проблема современной медицины, это связано с высоким уровнем заболеваемости и смертности от этой патологии.

Хронические заболевания печени чрезвычайно широко распространены и поэтому представляют серьезную проблему для здравоохранения во всем мире. На сегодняшний день в мире насчитывается более 170 млн. человек страдающих вирусным гепатитом «С» и более 350 млн. - гепатитом «В». В России число пациентов инфицированных вирусами гепатитов «В» и «С» насчитывает около 4 млн. человек. А если брать общую статистику заболеваний печени в России, то каждый второй россиянин страдает заболеваниями печени, а у каждого четвертого наблюдается ожирение печени, то есть накопление жира в клетках печени. В итоги людей страдающих заболеванием печени будет насчитываться более 8млн.

Заболевание печени вызывают различные этиологические факторы такие как гепатотропные вирусы, бактерии, простейшие, гельминты, множество лекарственных препаратов, токсические вещества, а также алкоголь, являющийся одной из актуальных причин заболевания в России.

Для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей разрабатываются и используются различные методы лечения. Наиболее часто используется медикаментозное лечение, но в настоящие время большой популярностью пользуется применение лекарственных растений, так как лекарственное растительное сырьё обладает малой токсичностью и более поздним проявлением побочных реакций, в отличие от препаратов синтетического состава.

Целью работы является изучение по данным литературных источников группы лекарственных растений, применяемых при заболевании печени и желчных путей.

Для достижения данной цели необходимо решить следующие задачи:

1.Провести анализ литературных данных и дать характеристику заболеванием печени и желчных путей.

2.На основании литературных источников изучить основные лекарственные травы, применяемые при лечении данных патологий печени и желчных путей.

3.Дать ботанические характеристики лекарственных растений, их распространение, способ заготовки и применение сырья. По данным литературных источников дать характеристику их химического состава.

Глава 1. Краткая характеристика наиболее часто встречающихся заболеваний печени и желчевыводящих путей

По статистическим данным ВОЗ самыми распространенными, является такие заболевания как гепатиты, холецистит, желчекаменная болезнь, цирроз печени.

Все болезни печени условно можно разделить на две группы -диффузные заболевания, когда воспалительным процессом поражена вся масса печени(острый вирусный гепатит и цирроз) и очаговые процессы(опухоли, кисты, рак). Кроме того, с заболеваниями печени неразрывно связанны болезни желчного пузыря и желчных путей. Заболевание одного из них влечет изменения других.[ 11 ]

Но всё же чаще воспаление начинается именно в печени.

1.1.Гепатит

Гепатит - общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний тканей печени, вызываемых вирусами, токсинами и другими факторами.

Классификация гепатитов:

1.Вирусный, или инфекционный, гепатит с видами:

Гепатит А;

Гепатит В;

Гепатит С;

2. Токсический гепатит с видами:

Алкогольный гепатит;

Лекарственный гепатит;

Вирусный, или инфекционный, гепатит.

Этот вид гепатита встречается наиболее часто.

Рассмотрим последовательно каждую из разновидностей вирусного гепатита.

1.1.1.Гепатит А. (Болезнь Боткина)

Вызывается вирусом гепатита А.

Вирус гепатита А обладает прямым цитопатическим действием, то есть способен непосредственно повреждать гепатоциты. Гепатит А характеризуется воспалительными и некротическими изменениями в ткани печени и синдромом интоксикации, увеличением печени.

Лечение гепатита А.

Для лечения гепатита А специальные противовирусные препараты не нужны. Наш организм в состоянии сам побороть инфекцию. Лечение гепатита А заключается в поддержании некоторых функций печени, страдающих во время болезни. Так, организм нуждается в детоксикации – удалении токсинов, которые больная печень пока не в состоянии обезвредить сама. Детоксикация проводится с помощью специальных растворов, которые разбавляют кровь и снижают в ней концентрацию токсических веществ (гемодез). Кроме детоксикации для лечения гепатита А применяют гепатопротекторы – это лекарства, которые защищают клетки печени. Кроме прочего, для скорейшего выздоровления необходимо восполнить запас витаминов, помогающих организму поправиться после болезни.

При лечение гепатита А используются лекарственные растения плоды и молодые побеги шиповника,трава зверобоя, душицы, кипрея, мяты, побеги смородины, корень рoдиолы розовой.

1.1.2.Гепатит В.

Гепатит В - вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус гепатита В, из семейства гепаднавирусов.

Самый значимый патогенетический фактор при вирусном гепатите - гибель заражённых гепатоцитов вследст вие атаки собственными иммунными агентами. Массивная гибель гепатоцитов приводит к нарушению функций печени, прежде всего детоксикационной, в меньшей степени - синтетической.

Лечение гепатита В.

При остром гепатите В назначается только поддерживающая и дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение токсинов и восстановление ткани печени. Противовирусное лечение не проводится.

При хроническом гепатите В проводится комплексное лечение, которое подбирается индивидуально. Специальные препараты назначают в соответствии с формой и степенью тяжести заболевания.

При лечение гепатита В используются лекарственные растения:плоды и молодые побеги шиповника, трава зверобоя, душицы, кипрея, мяты, побеги смородины, корень рoдиолы розовой.

1.1.3.Гепатит С.

Гепатит С называют «ласковым убийцей» из-за способности маскировать истинную причину под видом множества других заболеваний.

Вирус гепатита С (HCV) мелкий, содержит генетический материал в виде РНК, покрытый оболочкой. До открытия HCV в 1989 г. инфекцию называли "гепатит ни А, ни В".

Главная особенность вируса гепатита С – это его генетическая изменчивость, выраженная способность к мутациям.

Лечение гепатита С.

Комбинированная противовирусная терапия. Международные исследования и клиническая практика показали, что в настоящее время наиболее оправдало себя сочетание двух препаратов - интерферона-альфа и рибавирина.
Для профилактики гепатита С используют лекарственные растения плоды и молодые побеги шиповника, трава зверобоя, душицы, кипрея, мяты, побеги смородины, корень рoдиолы розовой.

1.1.4.Токсический гепатит.

Токсический гепатит - острое поражение печени, развивающееся на 2-5-е сутки после интоксикации и характеризующееся увеличением печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой. Степень выраженности этих изменений зависит от тяжести интоксикации.

К видам токсического гепатита относят алкогольный гепатит.

1.1.4.1.Алкогольный гепатит.

Алкогольный гепатит является воспалительным заболеванием печени, вызванным длительным приемом алкогольных напитков. Систематическое употребление больших доз спиртного приводит к этому заболеванию. Например, если человек каждый день на протяжении 5 лет выпивает по 100 г алкогольных напитков в переводе на чистый спирт, ему будет обеспечен алкогольный гепатит. Это заболевание носит и другие названия: токсический алкогольный гепатит, жировой гепатит и алкогольный стеатонекроз.

Попадая в организм человека через пищеварительный тракт, алкоголь сразу же всасывается в кровь, которая доставляет этот яд ко всем органам. Конечно же, на пользу организму это не идет. В печени алкоголь обезвреживается ферментами алкогольдегидрогеназами, и в результате этого расщепления образуется ацетальдегид. Это вещество является ядом для организма, в несколько десятков раз более сильным, чем сам алкоголь. Печень берется за обезвреживание и этого продукта распада алкоголя, и при этом образуются неядовитые вещества, которые выводятся из организма с мочой.

При регулярном употреблении алкоголя ферменты приходят в негодность, и их заменяют новые. Но набор алкогольдегидрогеназ восполняться не успевает, поэтому алкоголь и ацетальдегид перестают перерабатываться печенью, и токсины из нее не выходят. Так у алкоголиков развивается алкогольный гепатит. Определенную роль в развитии этой болезни играют и другие заболевания пищеварительной системы, возникшие в результате злоупотребления алкоголем – гастрит, холецистит, панкреатит. После того, как ресурсы печени истощаются, развиваются цирроз печени и печеночная недостаточность.

Лечение алкогольного гепатита может привести к успеху только при полном отказе больного от спиртного. Обычно лечение начинается в условиях стационара, а заканчиваться может амбулаторно.

Если алкогольный гепатит еще в начальной стадии, и больной прекратил употребление спиртного, соблюдает режим питания и все назначения доктора, прогноз на излечение может быть очень благоприятным. Генеративные и компенсаторные возможности печени таковы, что даже при гепатите с уже начавшимся циррозом полный отказ от спиртного может привести к выздоровлению.

Для лечения алкогольного гепатита используют гепапротекторы – лекарства, способствующие восстановлению поврежденных клеток печени. Такими являются «Эссливер форте», «Гептрал», «Гептор», «Карсил» и другие.

1.2.Холецистит.

Холецистит - воспаление желчного пузыря - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.

Холецистит имеет 2 формы: хроническую и острую.

Острый холецистит обусловлен воспалительным процессом в желчном пузыре, сопровождающимся, как правило, нарушением циркуляции желчи из-за его блокады. Для острого холецистита характерны деструктивные процессы в стенке пyзыpя и зачастую наличие конкрементов. Практически острый холецистит рассматривается как острое осложнение хронического холецистита или желчнокаменной болезни. B клинической картине преобладают болевой синдром, лихорадка, признаки раздражения брюшины.

Хронический бескаменный холецистит - воспалительный процесс в желчном пузыре, чаще в шейке, сопровождающийся нарушением oттока желчи, рецидивирующими болевыми приступами, иногда c лихорадкой, желтухой, проявлениями воспаления брюшины. Хронический калькулезный холецистит- воспаление желчного пузыря при наличии в нем конкрементов (желчнокаменная болезнь); наличие деструктивных процессов в желчном пyзыpе и нарушение желчеоттока необязательны.

При определении показаний к фитотерапии прежде всего необходимо исключить необходимость срочного оперативного вмешательства из-за опасности развития механической желтухи, желчного перитонита, острого панкреатита или оценить целесообразность применения лекарственных растений в связи c предстоящей плановой операцией. При фитатерапии приоритeт должен отдаваться растениям c желчегонным, противовоспалительным, иногда спазмолитическим, обезболивающим, регулирующим стул действиями. Необходимо учитывать различия между растениями, оказывающими преимущественно холеретирующий эффект (бессмертник песчаный, барбарис обыкновенный, пижма обыкновенная, шиповник коричный, мята перечная, цикорий обыкновенный, кукуруза обыкновенная и др.) и холекинетический (рябина обыкновенная, кориандр посевной, ревень тангутский и др.).

1.3.Желчнокаменная болезнь.

Желчнокаменная болезнь- заболевание печеночнобилиарной системы, при котором происходит нарушение обмена холестерина и билирубина.

При желчекаменной болезни в желчном пузыpe и желчных протоках, нередко на фоне хpoническогo вocпaлитeльногo процесса, образуются конкременты, что вызвано нарушением обмена холестерина, желчных кислот, билирyбина, застоем желчи, перенесенной или хронической инфекцией. Растворение конкрементов или их "изгнание" c помощью лекарственных растений весьма сомнительно и научно недокaзaно. Хотя при желчнокаменной болезни применяют в основном хирургическое лечение, тем не менее фитотерапия может помочь ликвидации воспалительных явлений в жeлчном пузыре или желчных протоках, усилить отток желчи, улучшить ее биохимические свойства, уменьшить боли.

Еще недавно существовало лишь два реалистических подхода к лечению желчнокаменной болезни. Первый подход - оперативное лечение - холецистэктомия, второй - ждать и наблюдать. В настоящее время лечебные возможности существенно расширились благодаря активной фармакологической терапии, направленной на растворение камней, а также дроблению камней и применению менее травматичной оперативной техники через лапароскоп.

Также для лечения желчекаменной болезни используются лекарственные травы: лапчатка гусиная (трава), брусника обыкновенная (лист), береза повислая (лист), земляника лесная (лист), зверобой продырявленный (трава), пижма обыкновенная (соцветия), хвощ полевой (трава), мята перечная (трава), спорыш (горец птичий), ромашка безъязычковая (цветки), тысячелистник обыкновенный (соцветия), черника обыкновенная (ягоды), шиповник коричный (корни, плоды).