Такое воспаление не имеет четких контуров, в отличие от схожего заболевания абсцесса, ограниченного стенками полости воспаления. Флегмона имеет тенденцию стремительно развиваться, захватывая все большую площадь, поражая анатомические части тела, расположенные по соседству. Заболевание может протекать как идиопатический процесс либо сопровождать в качестве осложнения предшествующие гнойно-воспалительные клинические формы ( , абсцесс и т.п.).

Это опасное для жизни заболевание . Развитие флегмоны обычно начинается на относительно небольшом участке поверхности кожи, где наблюдается припухлость, отек, покраснение и боль при надавливании. Площадь такого поражения быстро разрастается, у пациента повышается температура со всеми сопровождающими данный процесс симптомами, увеличиваются лимфоузлы, находящиеся в районе инфицированной области.

Флегмона развивается, затрагивая не только поверхностные слои эпидермиса, но может проникать и достаточно глубоко в подкожную ткань, дерму. Развитие гнойно-воспалительного процесса в клетчатке, находящейся в районе определенного органа, называют словом, составленным из двух частей: «пара» и названия охваченного флегмоной органа на латыни (парапроктит, паранефрит, параартикулярная, и т.п.).

Чаще всего заболевание провоцирует золотистый стафилококк . Кроме того, в качестве возбудителей выделяют стрептококки, энтеробактерии, синегнойную палочку, реже провокатором является кишечная палочка. Развитие инфекции обычно протекает остро, но существуют и хронические формы флегмоны.

ПРИЧИНЫ

Флегмоны возникают по причине попадания возбудителей патогенных форм в глубину мягких тканей подкожной клетчатки. Они могут быть занесены через порезы и прочие травматические повреждения кожи или слизистых поверхностей, а также распространяться из инфекционного очага через кровь и лимфу. Возможно контактное заражение при прорыве , абсцессов. Заболевание развивается и после подкожного введения различных химических жидкостей (скипидар, бензин и т.п.).

Характер протекания флегмоны обусловлен разновидностями возбудителей.

Например, стафилококк и стрептококк провоцируют гнойные воспаления, более сложную форму - гнилостные процессы - вызывают кишечная палочка либо вульгарный протей.

Наиболее тяжело протекают анаэробные флегмоны, возбудителями которых являются облигатные анаэробы - бактерии, развивающиеся в отсутствие кислорода. Они способны быстро разрушать ткани и провоцировать стремительное распространение заболевания.

Главным предрасполагающим фактором развития флегмон является ослабленный иммунитет человека. Снижение его защитных функций вызывают хронические заболевания, истощение, иммунодефицитные заболевания, постоянные интоксикации организма алкоголем и наркотиками.

У детей до шести лет возможно возникновение флегмон с локализацией в верхней части туловища и головы вследствие гемофильной инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Виды флегмон различают по времени возникновения, развития, глубине поражения тканей, тяжести течения болезни, по локализации, характеру воздействия и разрушений.

По времени возникновения:

  • Первичная флегмона развивается вследствие попадания патогенных микроорганизмов в глубину тканей.
  • Вторичная флегмона образуется после перехода воспалительного заражения от соседних тканей. В этом случае следует выявить очаг основного заболевания.
  • Контактная флегмона возникает при прорыве ограниченной гнойно-воспалительной формы ( , абсцесс и т.п.).

    • По времени развития:

    • Острая флегмона характеризуется припухлостью, уплотнением и отечностью в месте поражения, покраснением, повышением температуры у больного, резкой болью, ограничением или полным отсутствием подвижности пораженной части тела. Ухудшение состояния пациента прогрессирует, в дальнейшем плотные участки инфильтрации размягчаются, появляются очаги флюктуации.
    • Хроническая флегмона (деревянистая) развивается в случае высокой сопротивляемости организма человека и низкой вирулентности штаммов возбудителей. Для нее характерен медленно протекающий воспалительный процесс, затрагивающий подкожные соединительные и межмышечные ткани. Наблюдается повышение температуры. Прогрессируя, в патологический процесс вовлекаются ткани кожных покровов, которые приобретают синюшный цвет и отечность, характерную для гиперемии. Через продолжительный отрезок времени (от нескольких недель до нескольких месяцев) в месте флегмоны образуются абсцессы, без болевого синдрома.

    По глубине поражения:

    • Поверхностная - характерно поражение тканей подкожной клетчатки до слоя мышц.
    • Глубокая - вовлечены мышечные ткани, межмышечные пространства и жировая клетчатка, обволакивающая внутренние органы.

    По характеру распространения:

    • Отграниченная , характеризуется локальным гнойником, который вскрывают, дренируют после проведенного медикаментозного лечения антибиотиками на начальной стадии заболевания.
    • Прогрессирующая флегмона. При ее развитии требуется немедленное оперативное вмешательство. Пораженные ткани вскрываются на всю длину распространения поражения, удаляют гной, иссекают некротические изменения, исследуют выделяемый экссудат, проводят последующие хирургические обработки ран, антибактериальную терапию.

    По локализации:

    • Лицевая. Обычно размещается в сегменте висков, затрагивает челюсти, воспаление охватывает жевательные мышцы и т.п.
    • Челюстная. Поражает непосредственно ткани, окружающие кости челюсти. Изо рта идет запах гниения, нарушены опции жевания, глотания, иногда дыхания.
    • Поражение шеи. В этом случае предсказать, как будет протекать болезнь, невозможно. Часто выступает осложнением после воспалительных процессов глотки ( , ), также флегмона бывает следствием запущенного .
    • Кистевая. Поражает центральную часть, пальцы и прочие сегменты ладони.
    • Флегмона бедра, поражение тканей затрудняет передвижение больного.

    По форме воздействия:

    • Серозная . Данная форма развивается в начале заболевания. Серозное воспаление проходит с накоплением характерного экссудата, пораженная жировая клетчатка претерпевает инфильтрацию, приобретает студенистую консистенцию, ткани напитываются мутной жидкой фракцией. Неразличимы границы между пораженными и здоровыми тканями.
    • Гнойная форма наступает после первичной, серозной. При данной флегмоне идет гистолиз тканей (их разжижение с преобразованием в гной). Получаемый мутный экссудат белого, желтоватого или зеленоватого цвета. В месте поражения появляются разного рода свищи, изъязвления. Гнойная флегмона способна поражать сухожилия, костную ткань, суставы, мышцы, причем последние, напитываясь гноем, приобретают нехарактерную для здоровых тканей сероватую окраску, кровотечения отсутствуют.
    • Гнилостная . Разрушающая ткани флегмона, выделяется газ специфического гнилостного запаха. Окраска тканей от грязно-коричневого до темно-зеленого цвета. Структура поражений рыхлая, поверхность скользкая, в дальнейшем происходит их полный распад до кашеобразного состояния. Данную форму сопровождает тяжелейшая интоксикация.
    • Некротическая . На пораженных участках образуются некрозные очаги, впоследствии они расплавляются либо происходит их отторжение, после которого остаются раневые поверхности. При благоприятном прогнозе образуется лейкоцитарный вал с последующим формированием грануляционного барьера. Воспаление локализуется, на этом месте появляются абсцессы, вскрывающиеся самостоятельно. Если этого не произошло, проводят хирургическое вмешательство.
    • Анаэробная - тяжелейшая форма. Пораженные ткани имеют зловонный запах, приобретают темно-серый вареный вид без покраснений. При надавливании слышен легкий хруст (крепитация), который говорит о наличии пузырьков газов. Серозное воспаление сопровождается образованием крупных некрозных участков.

    Представленные разновидности флегмоны имеют острое течение.

    Принимая злокачественные формы, они стремительно распространяются, поражая все большую площадь окружающей жировой ткани. Процесс сопровождает тяжелая интоксикация.

    СИМПТОМЫ

    Флегмоны в острых формах быстро развиваются. У больных отмечается значительное повышение температуры свыше 40°С, которое сопровождается ознобом, головными болями, жаждой и сухостью во рту. На фоне общей интоксикации наблюдается слабость, сонливость. Нередко возникает тошнота и рвота. Повышено артериальное давление, нарушены ритмы сердца. Количество мочеиспусканий у больного сокращается вплоть до полного их прекращения.

    На пораженном участке возникает уплотнение с отеком, на ощупь горячее, кожа лоснится. Определить четкие границы образования не удается. Ощущается значительная болезненность данного участка, лимфатические узлы, находящиеся вблизи очага воспаления увеличены . При дальнейшем развитии заболевания уплотненные области имеют тенденцию к размягчению, образованию гнойных полостей, наполнение которых иногда самостоятельно прорывается наружу через свищ либо распространяется далее по соседним тканям, провоцируя дальнейшее воспаление и процесс разрушения.

    Симптоматика глубоких флегмон более ярко выражена и проявляется на ранних сроках.

    ДИАГНОСТИКА

    Для хирурга диагностировать флегмону не трудно при визуальном осмотре благодаря ее ярко-выраженной клинической картине. Глубокие воспаления изучают с помощью ультразвуковых исследований, рентгенограмм, МРТ и КТ .

    Стандартно проводят общий анализ крови, мочи, берется материал с поверхности очага воспаления для посева и выявления активных бактериальных форм, определяется их чувствительность к антибиотикам, применяемым для лечения. В отдельных случаях назначается пункция из глубокого очага воспаления.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Главным методом лечения флегмон является хирургическая операция по их вскрытию, вычищению, дальнейшему дренированию и промыванию инфицированной полости.

    Обойтись без оперативного вмешательства можно только при наличии заболевания на самых ранних стадиях, до образования инфильтрата, когда пациентам назначают антибиотикотерапию и тепловые процедуры. В послеоперационный период лечение продолжают антибиотиками, назначают физиотерапевтические процедуры, иммуномоделирующую терапию.

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    Так как инфицированные возбудителями серозно-гнойные жидкости распространяются по организму, попадая в кровоток и лимфу, возможно развитие таких заболеваний, как гнойный тромбофлебит, рожистое воспаление, гнойный , гнойный лимфангит, . Лицевая флегмона может провоцировать возникновение гнойной формы менингита.

    При поражении флегмоной соседних органов и тканей в виде осложнений возможно развитие таких гнойных форм заболеваний: тендовагинита, артрита, . Наиболее опасное осложнение - артериит продуктивно-гнойный, когда артерии воспаляются с дальнейшим их размягчением и расплавлением, в результате чего происходят обильные внутренние кровотечения.

    ПРОФИЛАКТИКА

    Профилактикой флегмон является предупреждение кожных повреждений, при получении ран и ссадин кожу следует обрабатывать антисептиками . Также в качестве профилактики выступает недопущение и своевременное лечение , различных форм пиодермии.

    Если появились первые признаки начальной стадии флегмоны, следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

    ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

    При своевременном лечении острой и деревянистой флегмоны прогноз благоприятный . По запущенным и тяжелым формам заболевания (флегмоны прогрессирующие, глубокие, возникающие между внутренними органами), а также при лицевом поражении часто прогноз неблагоприятный .

    Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

    Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса, распространяющегося на обширные площади мягких тканей

    Проф. Е.И. Брехов,
    член-корр. РАМН А.М. Светухин,
    кандидаты мед.наук И.С. Багинская и А.В. Хохлов,
    доктор мед.наук А.Б. Земляной, А.А. Воробьев

    Anaerobic non-clostridial phlegmon
    E.I. Brekhov, A.M. SvetukhIn , I.S. Baginskaya, A.V. Khokhlov, A.B. Zemlyanoy, A.A. Vorobyev

    Сегодня проблема анаэробной инфекции по-прежнему занимает особое место в гнойной хирургии, что связано с исключительной тяжестью течения болезни, высокой скоростью прогрессирования гнойно-некротического процесса, распространяющегося на обширные площади мягких тканей. Это в свою очередь предопределяет развитие выраженных системных воспалительных реакций, сепсиса и как следствие полиорганной недостаточ- ности, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания. Анаэробные гнойно-воспалительные поражения мягких тканей конечностей часто приводят к глубокой инвалидизации. Летальность при развитии раневой анаэробной инфекции остfется на предельно высоком уровне и составляет 14—80% . В настоящее время большое значение придается неклостридиальным формам анаэробных микроорганизмов, которые в 88—95% наблюдений участвуют в развитии острого инфекционного процесса. Чаще анаэробную неклостридиальную инфекцию вызывают облигатные анаэробы, развивающиеся и оказывающие свое патогенное действие в условиях аноксии или при низких концентрациях кислорода. Однако следует помнить о существовании большой группы факультативных анаэробов, в том числе бактерий семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia, Proteus и др.), которые в условиях внутритканевой гипоксии переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма и способны вызвать развитие гнойно-воспалительного процесса, клинически и патоморфологически идентичного развивающемуся при наличии типичных анаэробов. В большинстве наблюдений (92—98%) при развитии данных инфекционных раневых процессов анаэробы выявляются в ассоциации с аэробными микроорганизмами (Streptococcus, Staphylococus и др.) , проявляющими выраженную патогенность и усугубляющими тяжесть течения заболевания. Одну из наиболее полных на сегодняшний день классификацию анаэробных инфекций в хирургии дают А.П. Колесов и соавт. .

    В настоящей работе представлено клиническое наблюдение развития спонтанной внебольничной эндогенной смешанной анаэробной флегмоны забрюшинного пространства и мягких тканей правого бедра, которая вызвана факультативно- анаэробной грамотрицательной ферментирующей палочкой рода Klebsiella, ассоциированной с аэробной бактериальной патогенной микрофлорой, и протекает с выраженной общей воспали- тельной интоксикацией и развитием сепсиса.

    Больной Ц., 26 лет, на фоне соматического благополучия отметил острое начало заболевания с появления болей в нижних отделах живота, сопровождающихся тошнотой, сухостью во рту, повышением температуры тела до 38,6°С. Проводил самостоя- тельное лечение — принимал нестероидные противовоспалительные средства. На 3-и сутки от начала заболевания в связи с неэффективностью самолечения и ухудшением общего состояния был госпитализирован в хирургическое отделение одной из городских клинических больниц Москвы, где заподозрен перитонит. В экстренном порядке больного оперировали — выполнена диагностическая срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости острых хирургических заболеваний не выявлено. Отмечались выбухание и отечность париетальной брюшины в проекции правого бокового отдела забрюшинного пространства. Интраоперационно клиническую ситуацию расценили как забрюшинную (анаэробную?) флегмону. Лапаротомная рана была послойно ушита наглухо. Произведена правосторонняя люмботомия: вскрыто забрюшинное пространство, выполнено рыхлое тампонирование и дренирование забрюшинной клетчатки. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная и антибактериальная терапия, однако состояние больного ухудшалось. На 2-е сутки послеоперационного периода отмече- но нарастание отека правой нижней конечности на уровне бедра, сопровождающееся болевыми ощущениями при отсутствии других местных признаков воспаления. В связи с этим по медиальной поверхности в средней трети правого бедра разрезом длиной до 20 см было произведено вскрытие и дренирование флегмоны правого бедра. Несмотря на предпринятые меры, состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться, в связи с чем для дальнейшего лечения он был переведен в отделение гнойной хирургии клинической больницы №1.

    В отделение гнойной хирургии больной поступил в тяжелом состоянии на 6-е сутки от начала заболевания. Отмечались спутанное сознание, выраженная бледность кожных покровов, учащенное до 30 в минуту жесткое дыхание, тахикардия до 120 ударов в минуту при нормальном артериальном давлении, сухой язык. Живот увеличен в объеме, симметричен, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряженный и болезненный во всех отделах. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон без дизурических расстройств. На передней брюшной стенке: послеоперационная рана со швами — срединная лапаротомия; справа — открытая послеоперационная люмботомическая рана, через которую было выведено два полихлорвиниловых дренажа. При осмотре отмечались выраженный отек, гиперемия и местная гипертермия правой боковой и подвздошно-паховой областей, области правого бедра. Размер правой нижней конечности был увеличен в объеме до 5,0 см на уровне бедра и до 1,0 см на уровне верхней трети голени относительно левой, неизмененной нижней конечности.

    В день поступления в экстренном порядке под эндотрахе- альным наркозом была выполнена хирургическая обработка обширной анаэробной флегмоны правой боковой поверхности пе- редней брюшной стенки и правого бедра. При ревизии послеоперационных ран правой боковой поверхности передней брюшной стенки (правосторонняя люмботомия) и медиальной поверхности правого бедра обращало внимание наличие на коже краевых областей багрово-цианотичных сливных пятен без четкой диф- ференциации границ с тенденцией формирования влажных некротических изменений. Дно послеоперационной люмботомической раны было представлено нижним краем правой доли печени и участком восходящего отдела толстой кишки, покрытых фи- бринозными наложениями. Мягкие ткани переднебоковой стенки брюшной полости были пропитаны мутным серозным экссудатом с резким гнилостным запахом. Подкожная жировая клетчатка и фасциальные образования в области послеоперационной раны правого бедра имели тусклый грязно-серый вид с признака- ми сосудистого тромбоза, были пропитаны мутным серозно- гнойным экссудатом желтого цвета, который в незначительном количестве поступал в рану и также имел резкий гнилостный запах (рис. 1).

    В ходе хирургической обработки и некрэктомии с последующей санацией и тампонированием послеоперационных ран было выполнено расширение послеоперационного люмботомического доступа вниз и медиально параллельно правой паховой складки (доступ Пирогова) с последующим медиальным смещением париетальной брюшины. При ревизии забрюшинной тазовой клет- чатки было отмечено поступление мутного серозно-гнойного экссудата с резким гнилостным запахом, распространяющегося забрюшинно по правому боковому каналу. Послеоперационная рана медиальной поверхности правого бедра также расширена на всю длину до уровня коленного сустава. Отмечено поступление обильного мутного серозно-гнойного отделяемого со сходными вышеуказанными признаками. Выраженные явления целлюлита, фасцита, миозита, обширного отека приводящих мыщц бедра и множество тромбированных мелких венозных сосудов, отмеченные при ревизии, расценивались как патогномоничные клини- ческие интраоперационные признаки анаэробной неклостридиальной инфекции. Дополнительно в области правого бедра было выполнено два лампасных контрапертурных разреза по передне- латеральной и задней поверхности.

    Бактериологическое исследование раневого отделяемого выявило рост факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella.

    Таким образом, тяжесть состояния пациента обусловливалась наличием обширной анаэробной неклостридиальной флегмоны, развитием выраженных явлений интоксикации на фоне системной воспалительной реакции (стойкая гипертермия на уровне 38,5—39,5 °С; ЧСС до 120—140 в минуту; лейкоцитоз потребления с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы до появления миело- и промиелоцитов, резко выраженная токсо- генная зернистость нейтрофилов). При нарастании дыхательной недостаточности больной был интубирован и переведен на респираторную поддержку (ИВЛ).

    Дальнейшее лечение осуществлялось в условиях отделения реанимации, где при сохраняющихся метаболических, циркуляторных и дыхательных нарушениях с целью проведения длительной ИВЛ и адекватной санации трахеобронхиального дерева была выполнена трахеостомия.

    При повторной хирургической обработке послеоперационных ран в области правого бедра на фоне сохраняющихся явлений фасцита, миозита и обширного отека выполнялись иссечения некротически измененных участков приводящих мышц бедра и фасциальных образований. В результате срочных патомор- фологических исследований были дифференцированы очаги некрозов мышечных волокон с очаговыми скоплениями нейтрофильных лейкоцитов вокруг последних и диффузной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами по эпи- и перимизию.

    Однако, несмотря на проводимое лечение, при выполнении последующих этапных хирургических обработок вновь выявлены и подтверждены срочными гистологическими исследованиями признаки дистрофии, некробиоза и некроза мышечных волокон поверхностных мышц передней области бедра (m. sartorius, m. rectus femoris, m. adductor longus), в связи с чем последние были иссечены.

    При проведении этапных некрэктомий в области послеоперационной раны боковой и подвздошно-паховой области справа выполнялось дренирование и тампонирование забрюшинного пространства, тазовой клетчатки и брюшной полости. Ведение послеоперационной раны правой боковой и подвздошно-паховой области осложнялось неоднократными эпизодами эвентрации петли тонкой кишки через дефект в париетальной брюшине, который в дальнейшем по мере купирования воспаления и очищения раны, был закрыт путем наложения поздних вторичных швов (рис. 2).

    При сохраняющемся тяжелом состоянии больного, обусловленном сепсисом, в связи с прогрессированием гнойно- некротического фасцита и миозита с межмышечным пропитыванием, распространяющимся до надкостницы бедренной кости, и вовлечением в процесс паравазальной клетчатки вдоль a. et v. femoris, а также появлением осумкованных гнойных очагов в межмышечных пространствах правого бедра консилиумом обсуждался вопрос о возможной радикальной операции — экзартикуляции правого бедра. Однако последняя признана нецелесообразной и опасной в связи с распространением гнойно- некротического процесса на правую подвздошно-поясничную мышцу. Приоритетной была выбрана активная хирургическая тактика с выполнением этапных некрэктомий и санаций гнойно- некротических очагов, на фоне массивной антибактериальной и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с применением экстракорпоральной детоксикации методом продленной гемофильтрации.

    В качестве дренирующих и выполняющих полостных компонентов при проведении этапных хирургических обработок и ежедневных перевязок послеоперационных ран правого бедра, правой боковой и подвздошно-паховой области использовались как традиционные тампонирующие материалы с полиэтиленгликолевыми мазями «Левомеколь», «Диоксиколь»), так и современные окклюзивные интерактивные дренирующие средства на основе абсорбирующих полимеров и активных кальций- альгинатных текстильных волокон .

    Для оценки состояния мягких тканей и анатомических образований правого бедра и правой подвздошно-паховой области, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, выполнялись динамическое ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография, которые позволяли выявить как признаки вос- палительных и постоперационных изменений, так и наличие межмиофибриллярных и межфасциальных затеков в заинтересованной области.

    Выбранная тактика лечения позволила постепенно остановить прогрессирование распространенного гнойно-некроти- ческого процесса, купировать воспаление и достичь очищения обширных раневых поверхностей. В связи с этим на 40-е сутки стационарного лечения было начато этапное закрытие послеопе- рационных ран правого бедра и правой подвздошно-паховой области с применением дистанционных амортизирующих швов. На 47-е сутки была произведена аутодермопластика обширного (площадью до 350,0 см2) раневого дефекта передневнутренней поверхности правого бедра свободным перфорированным кожным лоскутом (рис. 3 и 4).

    В ходе этапных хирургических мероприятий постоянно проводилось бактериологическое исследование раневого отделяемого, которое выявило ассоциацию факультативно-анаэробных грамотрицательных ферментирующих палочек рода Klebsiella с аэробными неферментирующими грамотрицательными палочками рода Pseudomonas (P. aeruginosa), а также с грамположительными кокками рода Staphylococcus (S. aureus), проявляющими выраженную полирезистентность к большинству групп антибактериальных препаратов. Данная ассоциация патогенных бактерий, на наш взгляд, усугубляла тяжесть и упорство течения патологи- ческого раневого процесса.

    Тяжелое состояние пациента и неблагоприяный прогноз исхода заболевания во многом обусловливались развитием сепсиса, метаболических, иммунных, циркуляторных нарушений, проявлений электролитного дисбаланса, гипо- и диспротеинемии, дыхательной и почечной субкомпенсированной недостаточности, а также наличием распространенного гнойно-некротического процесса и длительно сохраняющихся обширных раневых дефектов мягких тканей.

    Для достижения стабилизации общего состояния больного, разрешения смешанной факультативной анаэробной инфекции, купирования распространенного и продолжительного гнойно-некротического процесса на фоне комплексной терапии с применением 7 сеансов экстракорпоральной детоксика- ции и длительной респираторной поддержкой в течение 29 сут потребовалось проведение 26 этапных хирургических обработок и некрэктомий, выполненных под общим обезболиванием в те- чение 47 дней, 19 л свежезамороженной плазмы, 2 л 20% раствора плазбумина и 2 л эритроцитной массы для плазмозамещающей и компонентной гемотрансфузии. Активное комплексное лечение и уход в течение 68 дней (из них 47 дней в условиях реа- нимационного отделения) позволили благодаря упорству и вере врачей и среднего медицинского персонала больницы достичь выздоровления больного и перевода его в реабилитационный центр.

    Таким образом, лечение больных с тяжелыми формами анаэробной неклостридиальной инфекции требует индивидуально- го, этиологически и патогенетически обоснованного подхода с использованием активной хирургической тактики. При этом требуется постоянный бактериологический контроль раневого от- деляемого для своевременного выявления микробных ассоциаций, усугубляющих тяжесть и упорство течения патологического раневого процесса, и адекватной коррекции проводимой анти- бактериальной терапии.

    Выполнение срочных гистологических исследований в интраоперационном периоде, а также своевременное проведение динамического ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволили достоверно оценить жизнеспособность тканей, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, и определить распространение поражения по межфасциальным и меж- фибриллярным пространствам заинтересованной области.

    Необходимо эффективное взаимодействие и взаимопонимание врачей и медицинского персонала в осуществлении как лечебных мероприятий, так и ухода за данной категорией больных.

    Лечение больных с анаэробной инфекцией мягких тканей (в том числе вызванной факультативными анаэробами) должно осуществляться в специализированных отделениях больниц и стационаров, врачи которых имеют достаточный опыт, а также располагают необходимыми диагностическими и материально- техническими возможностями, позволяющими беспрепятственно, в нужные сроки и в полном объеме проводить лечебно- диагностические мероприятия.

    Литература

    1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия. Атлас. М: Бином 2004;133.
    2. Избранный курс лекции по гнойной хирургии. Под ред. В.Д. Фе- дорова, А.М. Светухина. М: Миклош 2007;204—217.
    3. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфек- ции в хирургии. Л: Медицина 1989.
    4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Рана и раневая инфекция. М: Ме- дицина 1990;397.
    5. Lickhaupt H., Ahrens A. Anaerobic infectionen im Kopf. Halsberech. HNO 1993;4:41.
    6. Paul Hartmann A.G. Методическое руководство по лечению ран. М: Пауль Хартманн 2000;106.

    Флегмона – недуг, для которого характерно образование разлитого воспаления гнойного характера. Поражает он преимущественно клетчатку. Патология имеет одну, характерную только для неё, особенность – процесс воспаления не имеет чётко очерченных границ. Он может беспрепятственно и быстро распространяться по мягким тканям, представляя угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента.

    В группе риска развития флегмоны лица или другой области тела, находятся новорождённые дети, люди в возрасте от 17 до 35 лет, а также пожилые.

    Возбудители

    Флегмона кисти, бедра или другой части тела развивается из-за внедрения в ткани патогенных микроорганизмов. Именно поэтому клиницисты разделяют флегмоны на два основных вида:

    • развитие которых провоцируют абсолютно патогенные микроорганизмы;
    • вызванные условно-патогенными микроорганизмами, которые в норме всегда присутствуют на слизистых и кожном покрове человека.

    Основными возбудителями данного недуга являются:

    • анаэробы неспорообразующие;
    • протей.

    Причины

    Основная причина прогрессирования этого воспалительного недуга – патогенная деятельность микроорганизмов, которые поражают мягкие ткани. Но стоит отметить, что далеко не у всех людей, у которых были выявлены данные микробы, развивалась флегмона. Это говорит о том, что для появления данной патологии требуется сочетание таких факторов:

    • наличие или отсутствие аллергизации в организме;
    • состояние иммунной системы;
    • общее количество микроорганизмов, которые попали в очаг (мягкие ткани);
    • вирулентность патогенных микробов;
    • состояние кровообращения;
    • наличие лекарственной устойчивости у микроорганизмов, которые проникли в первичный очаг.

    Виды

    В медицинской литературе флегмону классифицируют по многим признакам. Неспецифическая флегмона бывает трех видов – анаэробная, гнойная и гнилостная.

    Классификация по типу возбудителя:

    • гонококковая;
    • грибковая;
    • стафилококковая;
    • стрептококковая;
    • пневмококковая;
    • клостридиальная;
    • колибациллярная;
    • микст-инфекция.

    Классификация в зависимости от механизма возникновения:

    • самостоятельная форма. В этом случае флегмона бедра, кисти, стопы и прочих частей тела развивается самостоятельно, а не на фоне других патологий;
    • развивается в виде осложнения хирургических недугов;
    • развивается после проведения операционного вмешательства (флегмона грыжевого мешка);
    • флегмона может возникнуть из-за повреждения определённой части тела.

    В зависимости от локализации воспалительного процесса:

    • флегмона кисти;
    • флегмона шеи;
    • флегмона века;
    • флегмона стопы;
    • флегмона слезного мешка;
    • флегмона Фурнье;
    • флегмона глазницы и прочее.

    Формы

    В зависимости от патогенеза данное патологическое образование разделяют на следующие формы:

    • серозная. Её также называют начальной стадией развития недуга. Для неё характерно формирование инфильтрата, образование воспалительного экссудата, а также усиленное привлечение белых кровяных телец крови в очаг воспаления. На данном этапе чёткой границы между здоровыми и поражёнными мягкими тканями нет. Если не начать проводить лечение флегмоны, то она быстро перейдёт в гнойную или гнилостную форму;
    • гнойная. На данном этапе из-за патологической жизнедеятельности микроорганизмов, начинается некроз тканей, что приводит к образованию гнойного секрета. Его цвет – желтовато-зелёный. На поверхности кожного покрова начинают формироваться эрозии и язвы, которые сверху покрыты гнойным налётом. Если иммунная система организма ослабнет и не выдержит такой нагрузки, то воспаление из тканей перейдёт на кости и мышечные структуры – начнётся их деструкция;
    • гнилостная. Развитие этой формы провоцируют анаэробные микроорганизмы. Её отличительная черта в том, что в процессе своей жизнедеятельности бактерии выделяют неприятные запахи. Поэтому раны также их источают. Поражённые ткани имеют зелёный или коричневый цвет. Если их попытаться удалить, то они начнут распадаться и выделять неприятный запах;
    • некротическая. Отличительная особенность такой формы – формирование некротических участков тканей, которые ограничены от здоровых тканей лейкоцитарным валом. Такое ограничение становится причиной того, что в местах локализации патологических очагов формируются абсцессы, которые могут сами вскрываться. Часто наблюдается некротическая флегмона новорождённых;
    • анаэробная. Процесс носит серозный характер. Из мест, где происходит некроз, выделяются специфические газовые пузырьки.

    Симптоматика

    Флегмона имеет как местные, так и общие симптомы. Местные – это классические признаки, которые соответствуют любому воспалительному процессу:

    • отёчность тканей;
    • боль;
    • покраснение кожного покрова;
    • локальное повышение температуры;
    • поражённый орган слабо выполняет свои функции.

    Процесс прогрессирования флегмоны можно разделить на два этапа – инфильтрация и гнойное поражение. На первой стадии наблюдается появление плотного образования под кожей, которое не составит труда выявить при пальпации. При гнойном поражении появляется размягчение. Если внимательно осмотреть поражённый участок, то можно заметить, что вокруг него проходят красные полосы – это воспалённые лимфатические сосуды (характерный симптом).

    Общие симптомы, которые указывают на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса:

    • головная боль;
    • озноб;
    • гепатомегалия;
    • спленомегалия;
    • лихорадка до 40 градусов;
    • нарушение сознания;
    • снижение аппетита;
    • желтушность слизистых оболочек;
    • общая слабость.

    В случае тяжёлого протекания патологии наблюдаются нарушения со стороны важных органов:

    • сбой в работе толстого и тонкого кишечника.

    Также симптомы патологии зависят от места локализации воспалительного процесса.

    Образование на шее

    В этом случае в подбородочной или подчелюстной области (в районе нижней челюсти) возникают воспалительные образования. Этот процесс сопровождается общей слабостью, повышением температуры, недомоганием, головной болью. Поражённая область отекает. Флегмона шеи опасна тем, что она стремительно прогрессирует, охватывая все новые ткани. В результате поражается нижняя челюсть, лицевые ткани, и даже головной мозг (). Флегмону шеи следует начинать лечить как можно скорее, чтобы избежать опасных осложнений. Лечением флегмоны шеи занимается врач-хирург.

    Флегмона века

    Флегмона века проявляется следующими симптомами:

    • в области века формируется разлитое уплотнение;
    • веко отекает;
    • локальное повышение температуры (на веке);
    • болезненность поражённого участка;
    • отёк стремительно распространяется на весь глаз, а также на второе веко;
    • увеличение регионарных лимфоузлов;
    • головная боль;

    Болезнь Фурнье

    Патология Фурнье является одной из самых опасных и стремительно развивающихся. Возбудитель – анаэробная инфекция. Флегмона Фурнье начинается остро, ткани мошонки быстро отмирают. При этом состояние больного очень тяжёлое.

    Симптомы болезни Фурнье:

    • озноб;
    • недомогание;
    • повышение температуры;
    • головная боль;
    • сильные боли в области мошонки;
    • размеры органа увеличиваются;
    • гиперемия и отёк кожи;
    • при болезни Фурнье в яичках скапливается выпот;
    • мошонка приобретает «деревянистую» консистенцию;
    • регионарный лимфаденит;
    • если болезнь Фурнье своевременно не начать лечить, то на коже мошонки сформируются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым и пятна бурого цвета. Это уже говорит о том, что развивается ;
    • без лечения флегмона Фурнье становится причиной полного расплавления мошонки.

    Образование очага на кисти

    Флегмона кисти развивается из-за проникновения в ткани гнойной инфекции. Обычно образование формируется в центре ладони, на запястье или на кончике большого пальца. При этом пациент будет ощущать неприятное подёргивание и пульсацию в конечности. Также поражённая область болит.

    Флегмона глазницы или слезного мешка

    Флегмона слезного мешка встречается очень редко. В результате её появления поражённая область опухает и становится резко болезненной. Пациент практически не открывает глаз, рядом с которым образовалась флегмона слезного мешка.

    Флегмона глазницы – чрезвычайно опасная патология. Её необходимо как можно раньше диагностировать и начать лечить, так как промедление может нанести непоправимый вред здоровью. Если флегмона глазницы перейдёт на зрительный нерв, то человек ослепнет. И восстановить нервные окончания потом будет невозможно.

    Флегмона глазницы проявляется возникновением сильных головных болей, болей в области глазницы, повышением температуры, иногда тошнотой. Эти тревожные симптомы игнорировать нельзя, так как воспаление может распространяться очень быстро и поражать близлежащие ткани. Флегмона глазницы также может распространиться на головной мозг.

    Образование на нижней челюсти

    Флегмона на нижней челюсти – это опасное заболевание, которое может поразить глубокие слои челюсти и ветвь нерва. Основная причина прогрессирования недуга – травмы ротовой полости или нижней челюсти, через которые инфекция могла бы проникнуть в ткани (удаление зуба, удары, терапевтическое лечение каналов зубов и прочее).

    Флегмона нижней челюсти проявляется такими симптомами:

    • гнилостный запах изо рта;
    • опухание языка;
    • сильный отёк на нижней челюсти;
    • боль в области шеи и нижней челюсти. Пациенту может сначала казаться, что у него болят зубы, пока не появиться отёк;
    • высокая температура;
    • асимметричность лица;
    • нарушение речевой и глотательной функции;
    • пациент не может полноценно открыть рот.

    Флегмону челюсти следует лечить как можно скорее, и не только потому что она может стать причиной потери зубов. Если отёк распространиться на всю челюсть, шею и дыхательные пути, то есть высокий риск развития , асфиксии, вен на лице, .

    Флегмона новорождённых

    Отдельно стоит выделить флегмону новорождённых. Это гнойно-инфекционный недуг, который провоцируют стафилококки. У малышей он протекает особенно тяжело, так как реактивность организма ещё не сформирована. Развитию флегмоны у новорождённых может предшествовать мастит или опрелости.

    Симптоматика:

    • повышение температуры тела;
    • ребёнок беспокойный;
    • плохо сосёт грудь;
    • отёк и покраснение кожного покрова преимущественно на спине. Пятно растёт и приобретает синий оттенок. Если его прощупать, то можно отметить его плотность, а в центре – флюктуацию.

    Диагностика

    • осмотр;
    • лабораторные анализы;
    • в случае необходимости – диагностическая пункция.

    Лечение

    Лечение флегмоны (на кисти, Фурнье, на лице) основывается на таких принципах:

    • вскрытие флегмоны, чтобы обеспечить нормальный отток гноя и уменьшить симптомы интоксикации;
    • антибиотикотерапия для уничтожения патогенных микроорганизмов;
    • дезинтоксикационная терапия;
    • иммунотерапия.

    Особенно важно как можно скорее провести лечение болезни Фурнье, так как промедление или неправильно подобранная тактика лечения может стать причиной прогрессирования гангрены. Лечение любого вида флегмоны проводится только в условиях стационара и под контролем квалифицированных хирургов.

    Флегмона представляет собой разлитое воспаление гнойного характера, поражающее клетчатку. Главная особенность этого состояния в том, что воспалительный процесс не имеет тенденции к отграничению, поэтому достаточно быстро распространяется, создавая реальную угрозу для жизни человека. При этом особенно велика вероятность развития флегмоны в следующих возрастных группах:

    • Период новорожденности
    • Возраст от 17 до 35 лет
    • Старше 65 лет.

    Важно отметить, что пациенты с гнойными заболеваниями составляют примерно 30% всех больных хирургических отделений. В большинстве случаев хирургическое вмешательство, выполняемое по различным показаниям, может стать причиной развития флегмоны операционной раны, что расценивается как осложненное течение послеоперационного периода. Причем примерно 50% всех смертей после операции связаны с теми или иными гнойно-воспалительными осложнениями.

    Виды (классификация)

    Флегмоны могут классифицироваться по различным признакам. Неспецифическая флегмона может быть гнойной, гнилостной и анаэробной.

    По виду возбудителя это гнойное воспаление делится на следующие виды:

    • Стафилококковая
    • Пневмококковая
    • Стрептококковая
    • Колибацеллярная
    • Клостридиальная
    • Гонококковая
    • Грибковая
    • Микст-инфекция.

    По структуре нозологической единицы это заболевание может быть классифицировано следующим образом:

    • Флегмона как самостоятельное хирургическое заболевание
    • Осложнение заболеваний в хирургии
    • Осложнения в послеоперационном периоде
    • Последствия травматического повреждения той или иной анатомической области.

    В зависимости от локализации гнойного воспаления оно бывает следующих разновидностей:

    • Воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки
    • Воспаление шеи
    • Флегмонозное воспаление передней брюшной стенки и т.д.

    Формы флегмоны

    По патогенезу различают следующие формы флегмоны:

    • Серозная – начальная форма флегмонозного воспаления. Для нее характерно образование воспалительного экссудата, а также интенсивное привлечение лейкоцитов в патологический очаг. На этой стадии появляется пальпируемый инфильтрат, так как клетчатка пропитана мутной студенистой жидкостью. Нет четко выраженной границы между здоровыми и воспаленными тканями. При отсутствии вовремя назначенного лечения наблюдается быстрый переход в гнойную или гнилостную форму. Развитие той или иной формы связано с причинными микроорганизмами, которые попали во входные ворота
    • Гнойная – патогенные микроорганизмы и выделяющиеся из фагоцитов ферменты приводят к перевариванию тканей и их некрозу, а также гнойному секрету. Последний представляет собой погибшие лейкоциты и бактерии, поэтому имеет желтовато-зеленый цвет. Клинически этой форме соответствует появление полостей, эрозий и язв, которые покрыты гнойным налетом. При резком снижении иммунных сил человека флегмонозный процесс распространяется на мышцы и кости с последующим их разрушением. Основной диагностический признак на этой стадии – отсутствие кровоточивости мышц при легком поскабливании.
    • Гнилостная – вызывается анаэробными микроорганизмами, которые выделяют определенные неприятные запахи в процессе своей жизнедеятельности. Пораженные ткани имеют коричневый или зеленый цвет, распадаются в виде студенистой массы и издают зловонный запах. Это создает условия для быстрого проникновения токсических веществ в системный кровоток с развитием тяжелейшей интоксикации, приводящей к недостаточности многих органов.
    • Некротическая. Для нее характерно появление омертвевших участков, которые четко отграничиваются от здоровых тканей. Граница между ними – это лейкоцитарный вал, из которого в последующем формируется грануляционный барьер, при этом некротизированные участки могут расплавляться или отторгаться. Такое отграничение приводит к формированию абсцессов, склонных к самостоятельному вскрытию.
    • Анаэробная. В этом случае по морфологической характеристике процесс носит серозный характер, однако из мест некроза выделяются газовые пузырьки. Из-за их наличия в тканях появляется характерный признак – легкая крепитация. Гиперемия кожи выражена незначительно, а мышцы имеют «вареный» вид.

    Возбудители флегмоны

    С практической точки зрения флегмоны рационально разделять на два основных вида:

    • Вызванные абсолютно патогенными микроорганизмами
    • Вызванные условно-патогенными микроорганизмами. Они и в норме обитают на коже и слизистых, однако болезнетворные свойства приобретают при определенных условиях, которые приводят к снижению иммунитета.

    Основными возбудителями флегмоны, согласно эпидемиологическим исследованиям, являются следующие:

    • Стафилококки – чаще всего обнаруживаются при развитии гнойно-воспалительных осложнений. Инфицирование происходит контактным путем при соприкосновении с зараженными предметами. Однако они обнаруживаются и в норме как представители условно-патогенной микрофлоры. Стафилококки являются возбудителями флегмоны только при ослаблении иммунитета
    • Стрептококки чаще всего являются возбудителями сепсиса новорожденных. Для этой инфекции характерна выраженная интоксикация, однако отдаленных метастазов в других органах нет
    • Пневмококки. Инфекции, вызванные ими не сопровождаются выраженным токсинообразованием
    • Кишечная палочка. Она в норме живет в кишечнике человека. Может существовать как при поступлении кислорода, так и без него. Для нее характерна высокая чувствительность к антибактериальным препаратам. Она является провокатором гнилостного распада тканей, приводя к тяжелой интоксикации. Достаточно часто обнаруживают ассоциации кишечной палочки со стрептококками и стафилококками
    • Протей, для которого тоже характерно развитие гнилостного некроза и тяжелейшей интоксикации. Его обнаруживают как частого возбудителя внутриутробной инфекции
    • Анаэробы неспорообразующие. Как правило, они являются причиной флегмоны после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

    Причины и предрасполагающие факторы развития

    Микроорганизмы являются основными причинными факторами для развития флегмоны. Однако не у всех пациентов, которые встретились с бактериями и вирусами, развиваются воспалительные осложнения. Для того, чтобы появилась флегмона, необходимо сочетание следующих факторов:

    • Состояние иммунитета
    • Количество попавших микроорганизмов в первичный очаг
    • Состояние их вирулентности
    • Наличие лекарственной устойчивости у патогенных микроорганизмов
    • Особенности первичного очага, куда внедрились микроорганизмы
    • Состояния кровообращения как местного, так и системного
    • Наличие или отсутствие аллергизации организма человека.

    Важно отметить, что в последнее время наблюдается значительное снижение сопротивляемости организма человека в отношении развития гнойно-воспалительных заболеваний. Этому есть ряд объяснений:

    • Бесконтрольное применение антибиотиков, что сопровождается развитием антибиотикорезистентности
    • Частое развитие аллергии в ответ на повреждающие факторы окружающей среды
    • Широкое проведение вакцинации
    • Распространение переливания крови и кровезаменителей.

    Еще одним фактором, который определяет повышенную вероятность развития гнойного воспаления, является наличие омертвевших тканей. Они являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. А если еще и имеются нарушения кровообращения (они возникают в случае острой анемии, шока, сердечной недостаточности и других причин), то развиваются условия, которые препятствуют нормальному поступлению иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления.

    Симптомы

    Флегмона характеризуется как местными, так и общими проявлениями. Местные, в свою очередь, представляют собой классические признаки воспаления, а именно:

    Течение флегмоны складывается из двух основных фаз – инфильтративной и гнойной. Их достаточно легко отличить друг от друга на основании объективных критериев. Для инфильтративной фазы характерно наличие образования плотной консистенции, которое выявляется при пальпации. Если появляется его размягчение, то это говорит о переходе воспаления в гнойную фазу. Одновременно можно заметить красные полосы по телу, соответствующие воспаленным лимфатическим сосудам. Увеличиваются и уплотняются также и лимфатические узлы (лимфаденит). Распространение инфекции по поверхностным и глубоким венам приводит к развитию тромбофлебита.

    Общими признаками гнойно-воспалительного процесса в организме являются:

    • Лихорадка до 40 градусов по шкале Цельсия
    • Озноб
    • Снижение аппетита
    • Психоэмоциональное возбуждение или, наоборот, подавленность настроения
    • Нарушение сознания – либо его спутанность, либо затуманенность
    • Головная боль
    • Общая слабость
    • Чувство разбитости
    • Увеличение частоты сердечных сокращений
    • Увеличение в размерах селезенки и печени
    • Желтушность слизистых, особенно склер.

    Одновременно происходит нарушение функции жизненно важных органов, что приводит к развитию:

    • Печеночной недостаточности
    • Почечной недостаточности
    • Нарушение работы кишечника, сопровождающееся развитием запоров, которые усугубляют эндогенную интоксикацию организма
    • Коллапса – резкого падения артериального давления
    • Застойных явлений в малом круге кровообращения.

    Особенности клинической картины зависят от локализации флегмоны. Если она расположена в глубоких тканях конечности, то это приводит к ее увеличению в объеме и выраженной болезненности. Однако четко определяемого гнойного образования обнаружить при визуальном осмотре и пальпации не представляется возможным. Для диагностики увеличения конечности в размере может использоваться сантиметровая лента. На воспаленной руке или ноге образуется сгибательная или иная контрактура. Она уменьшает выраженность болевого синдрома и носит компенсаторный характер.

    Флегмона шеи приводит к резко возникающей болезненности при повороте головы в ту или иную сторону. В диаметре шея тоже увеличена. Существует реальный риск распространения гнойно-воспалительного процесса на головной мозг и его оболочки. Это приводит к абсцессам и менингитам. Данные состояния представляют серьезную опасность для качества жизни человека. Чаще всего в области шеи формируется деревянистая флегмона. Она характеризуется следующими признаками:

    • Малоболезненный инфильтрат
    • Плотно спаян с кожными покровами и апоневрозом, поэтому подвижность его резко ограничена
    • Медленное увеличение инфильтрата в размере, что создает ложную видимость благополучия
    • Медленное течение заболевания
    • Длительное отсутствие гнойного процесса
    • Температура не подымается выше 38 градусов
    • Интоксикационные жалобы незначительны.

    Флегмона глазницы может приводить к полной слепоте. Это происходит, когда воспалительный процесс переходит на зрительный нерв. Вовлечение последнего при запоздалой диагностике не оставляет шансов для восстановления нервных клеток и, соответственно, зрения.

    Диагностика

    Диагностический поиск при флегмоне должен быть направлен на решение следующих задач:

    • Выявление степени острофазовой реакции организма
    • Определение степени внутренней интоксикации
    • Выявление входных ворот инфекции
    • Исследование функции органов, которые могут страдать под воздействием токсинов микроорганизмов (печень и почки в первую очередь)
    • Определение причинно-значимого микроорганизма (для этого проводится бактериологическое исследование) и оценка его чувствительности к антибиотикам
    • Дифференциация флегмоны и сепсиса, которые во многом сходны по клиническим проявлениям. Основным отличительным признаком является улучшение самочувствия после хирургического вскрытия гнойного очага. Такая реакция наблюдается при флегмоне, при сепсисе состояние пациента в ответ на это вмешательство не изменяется.

    В общеклиническом анализе крови определяются воспалительные изменения, которые характерны для флегмоны:

    • Повышенное содержание лейкоцитов в крови
    • Появление молодых форм в периферическом русле
    • Ускоренное оседание эритроцитов
    • Снижение уровня гемоглобина токсического генеза.

    В биохимическом анализе крови могут быть выявлены следующие отклонения:

    • Повышенное содержание глобулинов, являющихся белками острофазового ответа при воспалительной реакции
    • Снижение альбуминов, развивающееся из-за нарушения функции печени
    • Повышение С-реактивного белка в крови
    • Увеличенное содержание в крови мочевины и других азотистых продуктов.

    Проведение рентгенологического исследования позволяет определить вовлеченность в гнойное воспаление костей и глубоко расположенных тканей. Также для этих целей может использоваться и эндоскопическое исследование.

    Лечение

    Лечение флегмоны основывается на следующих принципах:

    • Обязательно проведение хирургического вскрытия флегмоны, чтобы обеспечить отток гной и уменьшить проявления гнойной интоксикации
    • Назначение антибиотиков для уничтожения патогенных микроорганизмов
    • Проведение дезинтоксикации (рекомендуется либо обильное питье, либо внутривенное введение растворов при тяжелом состоянии пациента)
    • По показаниям назначается иммунотерапия при резком ослаблении иммунитета.

    Антибиотики при флегмоне любой локализации обязательны. Однако они не заменяют хирургическое лечение, они только дополняют его. На первом этапе показано использование тех антибактериальных препаратов, которые обладают широким спектром действия. После получения результатов бактериологического исследования производится коррекция раннего назначенного лечения. Так, при выявлении анаэробных возбудителей требуется добавления препаратов из группы Метронидазола и т.д.

    Стандартная длительность лечения антибиотиками составляет от 5 до 7 дней. Обычно оно продолжается до полного стихания воспалительных изменений. Если же этого не наблюдается и срок их использования составляет одну неделю, то производится замена антибактериального препарата. Ранняя отмена антибиотика способна привести к развитию к рецидиву гнойного воспаления, так как еще остались патогенные микроорганизмы в первичном очаге. В свою очередь, запоздалая отмена приводит к развитию некоторых осложнений:

    • Дисбактериоз
    • Токсическое влияние на органы человеческого организма.

    В последнее время для местного лечения флегмоны широко стали использовать ферментные препараты. Они позволяют ограничить очаг гнойного воспаления и предупредить обширное разрушение здоровых тканей, а также уменьшить площадь проводимой хирургической обработки. Ферментные препараты оказывают следующие терапевтические эффекты:

    • Лизирование омертвевших тканей в очаге воспаления
    • Восстановление нормального кровообращения в этом же месте
    • Обезвреживание медиаторов воспаления, которые в денном случае оказывают разрушающую роль
    • Улучшение метаболических процессов в клетках, локализованных в зоне повреждения
    • Усиление действия антибиотиков за счет повышения их концентрации в области флегмоны
    • Расщепление некоторых ферментов бактерий, которые способны инактивировать антибиотики (например, бета-лактамазу, пенициллиназу и т.д.).

    При тяжелом течении флегмоны и развитии выраженной эндогенной интоксикации показано применение методов экстракорпорального обезвреживания крови. Плазмаферез представляет собой удаление плазмы из общего кровотока, в которой содержатся токсические вещества. Гемосорбция – это такой метод экстракорпорального обеззараживания, когда используются угольные сорбенты, через которые проходит кровь. Аналогичным образом выполняется и лимфосорбция. Однако в этом случае удаляется из организма не кровь, а лимфа, проходящая фильтрацию извне, а затем вводящаяся в системную циркуляцию.

    Иммунотерапия проводится в случаях выраженного нарушения в работе иммунной системы, когда назначения только одних антибиотиков оказывается неэффективным. Свое положительное действие доказали иммуноглобулины. Они склеивают и осаждают микроорганизмы. Последние в таком виде выводятся через почки.

    Осложнения

    Осложнения флегмоны могут быть следующими:

    • Лимфангит и лимфаденит (скорее всего, их рациональнее рассматривать как следствие флегмонозного воспаления)
    • Тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, при котором высок риск развития тмромбоэмболических осложнений, в том числе и тромбоэмболии легочной артерии, являющейся причиной летального исхода
    • Рожа – воспалительный процесс, вызванный бета-гемолитическим стрептококком
    • Сепсис
    • Вторичные гнойные затеки, распространяющиеся по общим мышечным фасциям и каналам
    • Гнойное воспаление суставов
    • Остеомиелит – воспаление костной системы гнойного характера
    • Тендовагинит – воспаление сухожилий мышц
    • Плеврит
    • Перикардит и т.д.

    Таким образом, все осложнения флегмоны связаны с развитием гнойного процесса различной локализации. К тому же велика вероятность развития недостаточности печени, почек, сердца и других органов. При развитии гнойного воспаления артериальной стенки существует опасность массивного кровотечения, которое может привести к геморрагическому шоку.

    Профилактика

    Этиология, патогенез, патоморфология

    Причинами образования гнойников промежности является гнойное воспаление предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков и тазовой части мочеточников. Эти гнойники, прорвавшись через межмышечные и фасциальные щели промежности, могут спуститься к мошонке и корню полового члена. Необходимо помнить об ущемленных грыжах промежности, инфицированных геморроидальных узлах, нагноившихся бульбоуретральных (куперовых) железах, дермоидных кистах, инфицированных мочевых затеках, образовавшихся при разрывах промежностной части мочеиспускательного канала.

    Кроме того, при острой гнойно-гнилостной, и особенно анаэробной, инфекции и длительном скоплении гноя в забрюшинном пространстве может наступить расплавление фасций и других тканей диафрагмы таза с выходом гноя на промежность и формированием флегмоны или гнойных свищей. Флегмона мошонки может быть следствием орхита или эпидидимита.

    Флегмона мошонки имеет морфологические особенности. В оболочках мошонки при гистологическом исследовании отмечаются картина гнойного воспаления, обилие некротических тканей и микроабсцессов.

    Клиника и диагностика

    Течение заболевания крайне тяжелое: озноб, лихорадка, общее недомогание, повышение температуры тела и лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Мошонка увеличена, отек и гиперемия кожи без резких границ переходят на половой член, промежность, переднюю брюшную стенку. Темно-бурые пятна на коже мошонки указывают на ее гангрену. При пальпации ощущается подкожная крепитация, мошонка приобретает деревянистую консистенцию.

    Наблюдаются регионарный лимфаденит и лимфангит. Возможно затруднение мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи.

    Флегмоне мошонки может предшествовать острый орхит или эпидидимит. Острое воспаление яичка начинается бурно, с внезапного повышения температуры тела, появления сильных болей в яичке, которые распространяются в паховый канал, крестец, нижнюю часть живота и поясницу. Объем яичка быстро увеличивается, оно напряжено и резко болезненно. Поверхность яичка гладкая, в оболочках обнаруживается выпот.

    Гангрену мошонки (болезнь Фурнье) вызывают микроорганизмы (В. perfringens и др.). Состояние больного тяжелое: отмечаются общая слабость, тахикардия, высокая температура тела и головная боль наряду с сильными болями в области мошонки и внутренней поверхности бедра. Мошонка увеличена и отечна, на ее коже пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. На 2—3-й день кожа мошонки становится темно-багровой, и мошонка достигает наибольших размеров.

    На месте вскрывшихся волдырей образуются эрозированные участки, начинается отторжение тканей мошонки. Демаркационная линия появляется к 6-7-му дню, к 10- 12-му дню ткань мошонки расплавляется, яички полностью обнажаются и висят на семенных канатиках, которые, как правило, не изменены. Из раны мошонки выделяется грязно-серая жидкость с пузырьками газа и зловонным запахом. После отторжения некротических масс из остатков тканей мошонки довольно быстро развиваются пышные грануляции, яички покрываются рубцовой тканью. В начале выздоровления ткань мошонки ярко-розового цвета, гладкая и блестящая, затем приобретает нормальный вид (Лопаткин Н.А. и др., 1978).

    В области промежности встречаются фурункулы, карбункулы, подкожные флегмоны, потертости, опрелости наружных половых органов, парапроктит, нагноение дермоидной кисты, гнойное воспаление геморроидальных узлов, распадающиеся опухоли промежности или заднего прохода, а также инфицированные гематомы, ущемленные грыжи промежности. Из глубины таза в ткани промежности могут проникать гнойники предстательной железы, семенных пузырьков с образованием парауретральных абсцессов. Такое проникновение гноя возможно при нарушении анатомической целости диафрагмы таза или при гнойном (протеолитическом) расплавлении фасции.

    У некоторых больных гной проникает из подбрюшинного пространства через щели диафрагмы в ткани промежности. Кроме того, при распространении гноя из промежности в полость таза вследствие расплавления фасции и нарушения анатомической целости диафрагмы таза гнойники в области заднего прохода могут осложниться глубоким гнойным затеком, который идет в седалищно-прямокишечную ямку, проникая затем в подвздошную ямку с формированием забрюшинной флегмоны и свищей.

    Флегмоны и гнойники заднего отдела промежности, расположенные в седалищно-прямокишечных ямках, некоторое время остаются изолированными. После проникновения с периферии вглубь они могут захватить парауретральную клетчатку промежности, формируя парауретральные абсцессы . Такое распространение гноя наблюдается при парапроктитах, остеомиелитах копчика, нижнего сегмента крестца, седалищных костей, при нагноении дермоидных кист в крестцово-копчиковой области, атером или гидраденитов промежности; при смешанной форме туберкулеза прямой кишки, сопровождающейся образованием язв слизистой оболочки заднего прохода.


    1 - в мочеиспускательный канал; 2 - в подчревную область; 3 - в мошонку; 4 - в промежность; 5 - в пещеристое тело

    Если клинические симптомы первичных гнойников промежности выражены четко, то этого нельзя сказать о вторичных гнойниках, образовавшихся в результате проникновения гноя из полости таза, забрюшинного пространства, прямой кишки. При метастатических гнойниках предстательной железы в сочетании с парауретральными, парапростатическими гнойниками и флегмонами промежности состояние больного тяжелое, но четко выраженных местных симптомов нет.

    Лечение

    Для профилактики свищей промежности показана сравнительно ранняя операция — до момента образования свищей. Гнойники промежности вскрывают под общим обезболиванием.

    Гнойники промежности, расположенные за мочевым пузырем, вскрывают дугообразным разрезом выпуклостью кпереди, проведенным между вершинами седалищных бугров. Обнажив луковичную часть мочеиспускательного канала, пальцем проникают между луковицей полового члена, поперечными мышцами промежности и анально-промежностной частью прямой кишки с прилегающей к ней мышцей, поднимающей задний проход.

    При ограниченной флегмоне мошонки показано вскрытие и дренирование гнойника, при разлитой — множественные лампасные разрезы кожи с орошением раневой поверхности раствором перекиси водорода или перманганата калия, особенно при подозрении на анаэробную инфекцию. В последнем случае необходимо ввести поливалентную противогангренозную сыворотку.

    При флегмоне вторичного происхождения особое внимание уделяют воздействию на первичный очаг. При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи целесообразно произвести эпицистостомию. Флегмону мошонки дренируют после ее вскрытия несколькими дренажными трубками для промывания раны растворами антисептиков.

    При больших дефектах кожи мошонки после устранения явлений некроза производят пересадку кожи. При тотальной гангрене рекомендуют перемещать яичко в паховую область (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985).