ние имеют характеристика туберкулезного процесса, эпиде­ мическая опасность больного, а также его социальное поло­ жение, материальная обеспеченность и отношение к ле­ чению.

23.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом ста­ рались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа - вскрытие и опорожнение гнойника. Известны также единичные случаи резекции легких. Однако крайняя примитивность методов диагностики и хирургиче­ ских возможностей того времени была причиной плохих исхо­ дов операций.

1929 г. За короткий срок многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торако­

каустику и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких. В историческом плане торакокаустика за­ ложила основы современной мини-инвазивной хирургии (эндохирургии).

Почти одновременно с началом применения искусственно­ го пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пора­ женного легкого путем резекции ребер - торакопластики. Позже стали применять и ряд других операций. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широ­ ким применением резекции легких.

Показаниями к операции обычно являются:

недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожа­ ют жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкуле­ ма, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом пора­ жении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеознонекротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

легочное кровотечение;

спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

нодулобронхиальный свищ;

рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

бронхоэктазы с нагноением;

бронхолит (образование камня в бронхе);

пневмофиброз с кровохарканьем;

панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и да­ же экстренными.

Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне ин­ тенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных ту­ беркулезом легких в большинстве случаев обусловлены боль­ шой распространенностью процесса и тяжелыми нарушения­ ми функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследова­ ние больного, консультации терапевта и анестезиолога-реани­ матолога.

Следует иметь в виду, что у многих больных после удале-

ния основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализу­ ются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с ши­ роким бронхоплевральным свищом.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкуле­ зе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

резекция легких и пневмонэктомия;

торакопластика;

экстраплевральная пломбировка;

операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

видеоторакоскопическая санация полости плевры;

торакостомия;

плеврэктомия, декортикация легкого;

удаление внутригрудных лимфатических узлов;

операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);

разрушение плевральных сращений для коррекции ис­ кусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грану­ ляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

Операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не произ­ водят.

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберку­ леза в дооперационном и послеоперационном периодах про­ водят комбинированную химиотерапию противотуберкулез­ ными препаратами. Применяют также патогенетическую, сти­ мулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специаль­ ным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентераль­ ное питание. После операции некоторых больных целесооб­ разно направлять в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусствен­ ной вентиляцией легких.

Резекция легких и пневмонэктомия. При туберкулезе эти

ная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной является прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани. Техническое вы­ полнение большинства малых резекций легких значительно облегчается применением сшивающих аппаратов и наложе­ нием механического шва скобками из тантала (рис. 23.2). Прецизионную резекцию выполняют посредством разделе­ ния легочной ткани точечной электрокоагуляцией или лу­ чом неодимового лазера с изолированным наложением лига­

При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легко­ го предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реаби­ литировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане, а также предотвращает нередкие ошибки в дифферен­ циальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

В случаях множественной лекарственной устойчивости МБТ резекция легкого, если она осуществима, является аль­ тернативой длительной химиотерапии препаратами второго ряда или дополняет ее при неэффективности.

Во время подготовки больного к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Опера­ цию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую оп-

ределяют по клиническим, лабораторным и рентгенологиче­ ским данным. При этом следует учитывать, что слишком дли­ тельная подготовка больного к операции может осложниться усилением лекарственной устойчивости МБТ и очередной вспышкой туберкулезного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного лечения и ожидания операции больные часто отказываются от предложенного опе­ ративного вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят так­ же при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с круп­ ными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха. Если оставшаяся часть легко­ го оказывается недостаточной для заполнения всей плевраль­ ной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема со­ ответствующей половины грудной клетки резецируют задние отрезки 3-4 ребер.

Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сто­ рон. При этом различают последовательные операции с ин­ тервалом во времени (3-5 нед) и одномоментные вмешатель­ ства. Их можно производить из отдельных оперативных досту­ пов с обеих сторон или из срединной стернотомии. Малые ре­ зекции легких хорошо переносятся больными и высокоэф­ фективны. Абсолютное большинство оперированных больных излечиваются от туберкулеза.

Пневмонэктомию производят главным образом при распро­ страненном одностороннем поражении - поликавернозном процессе в одном легком (рис. 23.5), фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской кавер­ не (рис. 23.6), казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главно­ го бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком. Пневмонэктомия нередко является единственно возможной, абсолютно показанной и эффективной операцией.

Летальность после малых резекций легких ниже 1 %, число излеченных от туберкулеза достигает 93-95 %. После лобэктомии летальность равна 2-3 %, после пневмонэктомии - 7- 8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2-3 нед (после малых резекций) до 2- 3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результаты после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие. Трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 мес. По­ сле пневмонэктомии функциональные результаты у лиц моло­ дого и среднего возраста обычно вполне удовлетворительные.

Рис. 23.5. Множественные каверны в правом легком («разрушенное легкое»).

а - прямая томограмма; б - гистотопографический срез удаленного легкого.

У людей пожилого возраста они хуже, и физические нагрузки должны быть ограничены. Неудовлетворительные функцио­ нальные результаты после пневмонэктомии могут быть связа­ ны с иногда возникающим резким смещением сердца и маги­ стральных сосудов в сторону удаленного легкого (рис. 23.7).

Торакопластика. Операция заключается в резекции ребер на

Рис. 23.6. Гигантская каверна в левом легком с бронхогенным обсе­ менением.

стороне пораженного легкого. Первая успешная торакопла­ стика была сделана в Герма­ нии П. Фридрихом в 1907 г. Она заключалась в полном од­ номоментном удалении 8 ре­ бер (со II по IX) вместе с над­ костницей, межреберными мышцами и была очень трав­ матичной и опасной. С тече­ нием времени методика тора­ копластики была модифици­ рована и усовершенствована в Германии Ф. Зауэрбрухом. В середине прошлого века в Рос­ сии Н. Г. Стойко и Л. К. Богуш предложили менее трав­ матичные варианты торако­ пластики.

Фердинанд Зауэрбрух (1875- 1951).

Выдающийся германский хирург, один из основателей хирургического лечения туберкулеза легких.

После резекции ребер уменьшается объем соответст­ вующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыха­ нии становятся ограниченны­

ми вследствие нарушения целостности ребер и функции дыха­ тельных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных про­ дуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механиче­ ским эффектом вызывает определенные биологические изме­ нения, способствующие репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посред­

ине. 23.7. Состояние органов грудной клетки через 3 года после левосторонней пневмонэктомии. Значительное уменьшение левой половины грудной клетки. Средосте­ ние резко смещено в левую сторону. В небольшой левой плевральной полости фиб­ розная пломба. Правое лег­ кое увеличено и занимает часть левой половины груди («легочная грыжа»). КТ.

ством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях ка­ верна только спадается, но остается выстланной изнутри гра­ нуляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естест­ венно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения процесса и его прогрессирования через различные сроки после операции.

Торакопластику производят, как правило, при деструктив­ ных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резек­ ции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Результаты торакопластики более благоприятны при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным по­ казанием к торакопластике может быть кровотечение из кавер­ ны. При остаточной плевральной полости у больных хрониче­ ской эмпиемой плевры и бронхоплевральном свище торакопла­ стика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто является незаменимой эффективной операцией.

Торакопластику хорошо переносят люди молодого и сред­ него возраста. В возрасте старше 55-60 лет показания к ней ограничены.

Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер (рис. 23.8). Ребра удаляют на одно-два ниже расположения нижнего края каверны (по прямой переднезадней рентгено­ грамме). При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. После опера­ ции накладывают давящую повязку на 1,5-2 мес.

Из возможных послеоперационных осложнений следует предупреждать ателектаз легкого на стороне операции. Для этого необходимо контролировать опорожнение бронхиально­ го дерева от мокроты путем откашливания и санационной фибробронхоскопии.

Полная эффективность торакопластики варьирует в преде­ лах 75-85 %. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, остается удовлетвори­ тельным.

Экстраплевральная пломбировка. Лечебный коллапс пора­ женной части легкого у некоторых больных можно осуществить не торакопластикой, а помещением пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей (рис. 23.9). Больные переносят такую операцию легче, чем то­ ракопластику. Однако отдаленные результаты применения си­ ликоновой пломбы при туберкулезе легких еще неизвестны.

Рис. 23.8. Состояние после семиреберной торакопластики слева. Ле­ вое легкое значительно уменьшено в объеме.

Схема резекции ребер (вид сзади) и передне-задняя рентгенограмма.

Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер нала­ живают постоянную аспирацию содержимого каверны с по­ мощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использова­ нии тонкого дренажа-катетера (микроирригатора) возможна

Рис. 23.9. Силиконовая экстраплевральная пломба слева (операция по поводу кавернозного туберкулеза).

чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операцией - резекцией, торакопластикой или кавернопластикой.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функцио­ нального состояния больного.

Перед операцией необходимо точное определение локали­ зации каверны с помощью КТ. После операции в течение 4- 5 нед в процессе открытого местного лечения применяют там­ понаду с противотуберкулезными химиопрепаратами, обра­ ботку полости низкочастотным ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно очищаются, прекращается бактериовыделение, снижается интоксикация. На втором этапе хи­ рургического лечения выполняют закрытие полости путем то­ ракопластики, мышечной пластики или сочетания этих мето­ дов - торакомиопластики.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция -

кавернотомия с кавернопластикой. Каверну вскрывают, ее стенки выскабливают и обрабатывают антисептиками, ушива­ ют устья дренирующих бронхов и затем полость в легком. Возможно также закрытие каверны мышечным лоскутом на ножке (каверномиопластика).

Иногда кавернопластика возможна и при двух близко рас­ положенных кавернах, которые в процессе операции соединя­ ют между собой в единую полость. Одномоментная каверно­ пластика - клинически эффективная операция, которая хоро­ шо переносится больными.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры. Этот ме-

Рис. 23.11. Торакостома.

а - «окно» в грудной стенке по­ сле окончания операции; б - б сформированная торакостома.

тод санации полости плевры заключается в механическом уда­ лении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков. Как правило, санация является продолжением диагностической видеоторакоскопии. После осмотра плевральной полости оптическим торакоскопом, со­ единенным с монитором, выбирают место для второго торакопорта. Через него вводят в плевральную полость аспиратор, щипцы, крючки и другие инструменты для санации (рис. 23.10). После окончания манипуляций через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.

Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образу­ ется «окно». Оно позволяет проводить открытое лечение эм­ пиемы плевры путем промывания и тампонады полости, об­ работки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером (рис. 23.11).

Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакостомии сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого. При туберкулезе та­ кую операцию производят у больных хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом с толстыми, часто кальцинированными наложе­ ниями на плевральных листках (рис. 23.12). Операция заклю­ чается в удалении всего плеврального мешка с гноем, казеоз-

Рис. 23.12. Хроническая туберкулезная эмпиема слева с толстыми и плотными стенками плеврального мешка. КТ.

ными массами, фибрином (рис. 23.13). Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2-3 см. Операцию иногда называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее ради­ кальный характер при эмпиеме плевры. У ряда больных с эм­ пиемой и одновременным поражением легкого удаление меш­ ка эмпиемы сочетают с резекцией легкого (кавернозный про­ цесс с бронхоплевральным свищом или без свища, цирроз, бронхоэктазы). В некоторых случаях вместе с гнойным плев­ ральным мешком приходится удалять и все легкое (плевропневмонэктомия).

После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую по­ ловину грудной полости. Дыхательная функция легкого посте­ пенно улучшается. В отличие от торакопластики плеврэктомия с декортикацией легкого является восстановительной операцией.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно-некротические лимфатиче­ ские узлы в корне легкого и средостении часто являются ис­ точником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Иногда отмечают одновременное туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха с формированием бронхонодулярного свища, образование в бронхе камня - бронхолита. Величина пораженных лимфати­ ческих узлов, их топография, степень кальцинации и возмож­ ные осложнения широко варьируют (рис. 23.14).

Хирургическое удаление казеозно-некротических лимфати­ ческих узлов является высокоэффективной операцией с ми­ нимальным числом осложнений, хорошими ближайшими и отдаленными результатами. При необходимости двусторонне-

Рис. 23.13. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры.

а - париетальная стенка удаленного гнойного мешка. Видны вдавления от ребер, прилежавших к париетальной стенке; б - содержимое гнойного меш­ ка - казеозно-некротические массы, гной, фибрин. Фото операционного препарата.

го вмешательства можно оперировать либо последовательно двухэтапно, либо одноэтапно из двух трансплевральных досту­ пов или срединной стернотомии.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателек­ тазу. В результате создаются условия для репаративных про­ цессов в области каверны, а закрытие просвета бронха спо­ собствует прекращению бактериовыделения. Однако клиниче­ ская эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за реканализации бронха. В связи с этим их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеет резекция бронха с нало­ жением бронхиального анастомоза. Она показана больным с посттуберкулезным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом. Иссечение пораженного отрезка

Боковая рентгенограмма; б - казеозно-некротический лимфатический узел в заднем средостении, сдавление пищевода. Левосторонняя эзофагограмма; в - паратрахеальный казеозно-некротический лимфатический узел справа. Фраг­ мент прямой рентгенограммы. г - верхняя доля правого легкого с легочным компонентом первичного комплекса и большим казеозно-некротическим лимфатическим узлом. Стрелкой указан нодулоброхиальный свищ. Фото опе­ рационного препарата.

бронха и восстановление бронхиальной проходимости позво­ ляют сохранить у некоторых больных все легкое или его часть (рис. 23.15).

Показания к основным операциям при различных формах туберкулеза органов дыхания и варианты применяемых опера­ тивных вмешательств представлены в табл. 23.7.

В последние 30-40 лет опасность оперативных вмеша-

Таблица 23.7. Показания к основным операциям при туберкулезе

органов дыхания

90. Хирургическое лечение больных туберкулезом.

Показаниями к операции обычно являются:

Недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

Необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

Осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной

пневмонии. Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

Легочное кровотечение;

Спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

Нодулобронхиальный свищ;

Рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

Бронхоэктазы с нагноением;

Бронхолит (образование камня в бронхе);

Пневмофиброз с кровохарканьем;

Панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

Резекция легких и пневмонэктомия;

Торакопластика;

Экстраплевральная пломбировка;

Операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

Видеоторакоскопическая санация полости плевры;

Торакостомия;

Плеврэктомия, декортикация легкого;

Удаление внутригрудных лимфатических узлов;

Операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика,реампутация культи);

Разрушение плевральных сращений для коррекции ис- кусственного пневмоторакса.

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкул. препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции некоторых больных целесообразно направлять в санаторий. Резекция легких и пневмонэктомия. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части одной доли легкого(сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легкого предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном

плане. Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно*кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха.

Торакопластика. После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса.

Экстраплевральная пломбировка. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответст. объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает пат. реакции тк..

Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры. заключается в механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков.

Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется ≪окно≫. Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером.

Плеврэктомия, декортикация легкого. Опер. закл. в удал. всего плеврального мешка с гноем.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно*некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения.

Туберкулема (казеома лёгких) - клиническая форма туберкулёза, характеризуется наличием в лёгких округлого образования размером более 1 сантиметра в диаметре .

Оно представляет собой специфический очаг и нередко изолируется от легких двухслойной капсулой, чем объясняется долгая стабильность и слабая выраженность симптомов заболевания.

Хирургическая операция по удалению туберкулемы легких

Туберкулема чаще всего не поддается антибактериальной терапии, т. к. в казеоме отсутствуют сосуды и это требует хирургического вмешательства.

Но всегда ли при лечении подобного заболевания прибегают к операции? На самом деле - нет. Всё зависит от особенностей протекания недуга.

Показаниями к хирургическому лечению туберкулемы являются:

1. округлые образования в легких, превышающие 2 см в диаметре;
2. часто обостряющиеся округлые образования меньшего размера , угроза распада и туберкулёзная интоксикация;
3. выделение бацилл;
4. поражение бронхов;
5. наличие в лёгком сразу несколько туберкулем;
6. активная фаза туберкулёза , при которой туберкулема заразна.

На сегодняшний день операция в совокупности с предоперационным и послеоперационным лечением, является наиболее результативным методом лечения туберкулем и в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению пациента.

Этапы проведения процедуры

Лечение туберкулемы легких с помощью операции состоит из следующих этапов:

1. Противобактериальная терапия. На первом этапе лечения врач-фтизиатр подбирает перечень необходимых медицинских препаратов и устанавливает дозировку. Особое показание для процедуры - сильная интоксикация пациента.

Справка! Если лечение заболевания было слишком длительным, этот этап проводить не рекомендуется. Он откладывается до восстановительного периода.

2. Подготовка больного к операции. Этап включает в себя подбор и назначение фтизиатром антибиотиков (Пиразинамид ). Перед операцией больной проходит ряд диагностических процедур: рентген, КТ-снимок, бронхоскопию и анализ мокроты. Больному делают общий наркоз и подключают специализированную аппаратуру, поддерживающую дыхательный процесс лёгкого.

Фото 1. Препарат Пиразинамид, 50 таблеток по 500 мг от производителя "Дарница".

В общей сложности на подготовительный этап уходит около 2 месяцев . Но важно помнить, что подготовка к операции - процесс индивидуальный, и в отдельных случаях курс химиотерапии больному не требуется. Тактику подготовки определяет врач.

3. Непосредственно операция. Продолжительность не более часа.

4. Восстановление после наркоза (до 5 дней). После наркоза больному дают время, чтобы прийти в себя и отдохнуть. Затем назначается флюорография для проверки эффективности проведенной операции.

В зависимости от клинической формы заболевания подбираются следующие методы удаления туберкулем:

1. Cегментарная резекция.

Обычно такой метод применяется тогда, когда не представляется возможность точно установить диагноз, т. к. туберкулемы нередко схожи с другими новообразованиями. Задача операции - удаление небольшой части пораженных лёгочных тканей.

Процедура проводится под общей анестезией и длится в среднем не более 40 минут. Между лёгкими делается небольшой разрез, в который вводится специальное устройство, позволяющее раздвинуть ребра. Хирург детально изучает все сегменты лёгких и удаляет поврежденный участок. Является самым распространенным и эффективным видом операции по удалению туберкулемы.

1. Бисегментарная резекция.

Метод проводится при точном установлении диагноза и подразумевает удаление значительной части или частей легочного сегмента. Процедура осуществляется под общей анестезией по принципу сегментарной резекции, но требует более длительного восстановления: потребуется несколько курсов санаторного лечения и курс послеоперационной химиотерапии. Статистика указывает на высокую эффективность операции, более 90 процентов пациентов переносят процедуру без существенных осложнений.

1. Лобэктомия.

Метод Лобэктомии проводится в тех случаях, когда поражена целая часть лёгкого и подразумевает полное его удаление. Лобэктомия бывает открытой и закрытой. Открытая Лобэктомия производится под общим наркозом с помощью вскрытия грудной клетки для получения доступа к лёгким. Закрытый вид осуществляется с помощью небольшого отверстия.

Длится операция не более часа. Последние исследования показывают, что эффективность Лобэктомии достаточно высока и прогноз благоприятен: в 85-90 процентах случаев операция проходит успешно и без осложнений.

Лечение после операции

После операции жизни человека ничего не угрожает, но сама процедура - большой стресс для организма. Пациент слаб и это состояние усложнено приемом медикаментов, поэтому в послеоперационный период человек нуждается в долгой реабилитации и восстановлении сил.

Для проверки эффективности после проведенной операции по удалению туберкулемы назначается флюорография, а для полного восстановления - курс химиотерапии , профилактическое лечение совместно с физиотерапией и приемом противовоспалительных препаратов. На снимке после успешно проведенной операции лёгкие чистые, а признаков очагов нет.

Примерная схема приема лекарственных препаратов

1. Первая неделя - Фтивазид (0.5 ЕД) и Стрептомицин (0.375 ЕД) 2 раза в день совместно с приемом обезболивающих средств (Кеторол). Если прием этих препаратов уже осуществлялся, врач увеличивает дозировку.

Фото 2. Стрептомицин, сухой порошок в ампулах от производителя "Биохимик".

1. Если в течение недели температура тела находится в норме, то врач заменяет Фтивазид на Пара-аминосалициловую кислоту. Если через неделю у пациента наблюдается послеоперационная лихорадка, врач назначает прием двух антибиотиков и отменяет один из них только на 20-25 сутки .

Важно! Даже если у пациента не наблюдается лихорадка и рецидивы - прием лекарств является обязательным в течение 4 месяцев после операции . Если имеются активные очаги - полгода. Но следует помнить, что курс реабилитации подбирается врачом индивидуально и с учётом состояния пациента.

Очень важно принимать обезболивающие средства. Они снимут высокую температуру тела и помогут больному в реабилитации. Надувание воздушных шаров, матрасов и других вещей также поможет организму в восстановительном процессе и вернёт работоспособность лёгким.

В период восстановления очень важно наблюдать за стерильностью швов, правильно питаться и делать специальные упражнения для устранения спаек. Всё это время (от 4 месяцев ) больному необходима госпитализация: до 2 месяцев в больнице , остальное время - в санатории.

При инфицировании микобактериями наиболее важный этап – это диагностика. От того, на какой стадии будет проведено обследование, зависит определение терапевтических схем и их эффективность. К сожалению, антибиотики не всегда способны кардинально улучшить состояние пациент, поэтому в некоторых случаях требуется радикальная мера – хирургическое лечение туберкулеза легких. Под операцией подразумевается удаление измененных частей или основного очага пораженной ткани. Современные методы позволяют проводить резекцию несколькими способами. Но это не значит, что применение фармакологических препаратов полностью исключается.

Когда требуется вмешательство

Резекция органов дыхания при туберкулезе имеет давнюю историю. Еще три века назад пытались проводить операции на легких. Но в связи с низко развитой техникой они, как правило, заканчивались негативными последствиями и летальным исходом. За прошедшее время специалисты исследовали, изучили и освоили несколько методов вмешательств, дающих высокий положительный результат и обеспечивающих пациенту выздоровление.

При туберкулезе используются специфические многокомпонентные схемы терапии, в которых участвуют несколько видов антибиотиков. Это необходимо для того, чтобы микобактерии не смогли развить резистентность к одному препарату. Рифампицин, Изониазид, Этамбутол, Стрептомицин, Пиразинамид обладают способностью эффективно взаимодействовать, проявляя высокий уровень синергизма. Именно на них строится основной принцип химиотерапии.

Если по истечении 4-месячного срока применение антибиотиков не дает результат, врач принимает решение о проведении операции. Кроме того, резекция показана при развитии необратимых изменений легочной ткани, которые угрожают жизни пациента. Удаление части или целого органа делают в следующих случаях:

• Кровотечения легких
• Поражение серозной сердечной оболочки с воспалительным процессом
• Дисфункция дыхания, связанная с пневмотораксом
• Обызвествление или окостенение плевральной ткани
• Фиброзная, кавернозная, смешанная и цирротическая форма туберкулеза
• Образование казеом
• Воспаление плевральных тканей при пиотораксе
• Синдром сдавливания увеличенными лимфоузлами
• Наличие туберкулом
• Распад и обсеменение тканей
• Загноившиеся бронхоэктазы
• Рубцовый стеноз и свищи.

По сути, для проведения операции показаны любые прогрессирующие процессы в дыхательной системе при туберкулезе, кровотечения, нагноение, разрастание соединительной ткани. Как правило, резекции плановые, но в некоторых случаях требуется немедленное вмешательство.

Когда удаление противопоказано

При всей эффективности методов удаления существуют ситуации, когда операцию проводить нельзя. Для этого пациент должен пройти предварительное обследование, чтобы выяснить возможные риски и противопоказания:

• Туберкулиновая анергия
• Все виды недостаточности, включающие печеночную, дыхательную, почечную, сердечную системы
• Инфаркт
• Гепатит, перенесенный не менее, чем 8 месяцев назад
• Нарушение белкового обмена с отложением амилоидов
• Дисфункции системы кровообращения
• Возраст более 70 лет и ослабленное состояние пациента
• При емкости легких менее 50%.

Виды хирургических вмешательств

Независимо от метода резекции перед процедурой и после нее обязательно проводят антибактериальную терапию. Кроме того, необходимо стимулирующее, десенсибилизирующее и симптоматическое лечение. Если есть определенные показания, врач может назначить очищение крови от токсических веществ путем абсорбции по внепочечной схеме.

Аналогичный метод – плазмоферез предназначен для улучшения состояния пациента и его подготовки к операции. Питание парентеральным способом требуется в тех случаях, когда больные не в состоянии самостоятельно принимать и перерабатывать пищу. Из широкого спектра всех операций наибольшее значение при туберкулезе имеют следующие виды:

Пульмонэктомия

По-другому методику еще называют пневмоэктомия. Она показана при гнойных процессах, фиброзных и кавернозных образованиях, разрушении легочной ткани, злокачественных опухолях. Кроме того, удаление проводится при кровотечениях, обширном кистозе, бронхоэктазах, паренхимах и проникающих травмах.

Выполняются манипуляции под общей анестезией. Врач делает надрез со стороны пораженной части легкого. Затем проводит торакотомию – вскрытие грудной клетки. Существует несколько методов такой операции, в зависимости от места поражения производится проникновение между определенным расположением ребер. Она удобна тем, что обеспечивается доступ к передней. Боковой или задней области органа.

В процессе производится сращение кровеносных сосудов в целях предотвращения кровотечений. Врач иссекает деформированную часть, производит необходимую обработку и вставляет дренажную трубку, чтобы отводить воздух и жидкости до момента заживления. По окончании действий разрез зашивается. Операция показана при одностороннем поражении. В случае обширных деструкций одновременно иссекается плевральная сумка с гнойным содержимым.

Продолжительность процедуры составляет 2-3 часа. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением на протяжении 7-14 суток, в зависимости от состояния. Первые 24 часа он не может дышать самостоятельно, поэтому подключается к искусственной вентиляции. Это довольно рискованное и травматическое вмешательство, поэтому проводится не очень часто. Опасность летального исхода составляет не более 6-7 % всех случаев.

Резекция

Перед проведением такой хирургии пациента обязательно стабилизируют при помощи химиотерапии. Это необходимо, чтобы предотвратить осложнения, связанные с негативными последствиями. После удаления часто наблюдаются вспышки обострения патологии, поэтому целесообразно проводить резекцию в фазе ремиссии, что устанавливается по диагностическим и симптоматическим показателям. При заражении микобактериями осуществляются, так называемые, экономные манипуляции, когда иссекается небольшая часть легкого. Существует несколько видов вмешательства, каждый из которых основан на специфике необходимости операции:

• При клиновидном типе удаляются туберкуломы, казеомы, небольшие каверны, безочаговые инфильтраты.
• При сегментарном иссечении – поврежденные ткани, не выходящие за пределы границ одной области
• При долевой резекции – крупные каверны, брнхоэктазы, абсцессы, лобиты.
• Полное удаление органа является разновидностью резекции пульмонэктомией.

Техника операции заключается в предварительном разрезе с пораженной стороны и вскрытии грудной клетки. После этого врач рассекает плевральные ткани и отделяет деформированный участок по междолевой борозде. Далее устраняет спайки и принимает меры по остановке кровотечения. Удалив поврежденную часть, хирург должен наложить швы и проверить герметичность. Если при введении специального раствора появляются пузырьки, делают дополнительные стежки. Жидкости удаляют с помощью насоса, вводят дренаж и зашивают разрез.

В случае недостатка оставшейся части легкого для заполнения полости, хирург во время операции осуществляет действия в целях поднятия диафрагмы. Для этого вводится кислородный состав, который называется аэроперитониум. Если по показаниям требуется резекция с обеих сторон, ее проводят с временным промежутком не менее 3-5 недель. После малых иссечений летальность составляет всего 1%, а излечивается от туберкулеза порядка 95% пациентов. Неудовлетворительные результаты обычно связаны со смещением сердечной системы и основных сосудов в сторону удаленного органа.

Торакопластика

Такая процедура необходима для уменьшения объема грудной клетки с целью создания новых условий для нормализации функционирования дыхательной системы. Для этого требуется увеличить податливость стенок, что подразумевает частичное или полное удаление ребер, мягких и плевральных тканей, хрящей.

Было разработано два вида торакопластики. Первый – это экстраплевральный, без вскрытия плеврального отдела. Он идентичен искусственному пневмотораксу. Второй – противоположный интраплевральный. В результате операции стенка по всей длине извлеченных костных отделов поддается под давлением легочных тканей. Из-за этого орган спадается и происходит уменьшение дыхательных движений. Патологические области сокращают растяжение, прекращается всасывание продуктов разложения, уменьшается деструкция и наступает рубцевание.

Инкапсуляция и рубцовое закрытие очага при кавернах происходит редко. В основном на этом месте образуется щелеподобная полость, выстланная эпителиальной тканью. Иногда она только спадается, в результате чего формируется грануляция с остаточным очаговым некрозом. Такая область опасна в плане сохранения рисков обострения и прогрессирования процесса при определенных провоцирующих факторах.

Процедура проводится для тех пациентов, диагностика которых показала невозможность осуществления резекции или обширные деструктивные изменения в системе. Хороший результат достигается в случае отсутствия фиброзных разрастаний и при небольших размерах каверн. Срочную и внеплановую торакопластику назначают при кровотечениях, эмпиемах и свищах. Операция больше подходит для людей среднего возраста, начиная с 60 лет, ее осуществление ограничивается.

Пломбировка

У некоторых пациентов хирургическое вмешательство проводится методом помещения в полость специальной емкости с гелевым наполнителем. Такой мешок не приносит неудобства и не вызывает отторжения. Для осуществления второго способа формируется диафрагмальная складка путем наложения нескольких швов. Далее отслаивается плевральная оболочка, а в искусственно созданное пространство помещают специальную субстанцию.

Это выращенные из человеческих клеток фибропласты на микроскопических носителях, которые внесены в гелевый раствор. Объем такой емкости не превышает 20 мл. Она пломбируется интерстециальной жидкостью. Впоследствии происходит фиброзное заращение полости, после чего ее зашивают непрерывным швом.

Дренаж

Манипуляции, предназначенные для длительного введения жидкостей или препаратов с целью создания отрицательного давления, которое способствует спадению каверн. Для этого делают прокол грудной клетки в области поражения. Требуется точное определение расположения полости. Через катетер производится постоянное извлечение содержимого. Также это обеспечивает возможность для продолжительной санации посредством лекарственных препаратов.

Дренажные манипуляции не предназначены для заживления каверны, они являются дополнительным способом при резекции. В ходе процедур содержимое приобретает серозность, теряет повышенную вязкость, становится прозрачным. В эпителии исчезают колонии микобактерий, полость уменьшается. Если пораженные участки имеют ригидные стенки и занимают обширное пространство, необходима каверноэктомия или кавернопластика.

После процедуры на протяжении 30-40 дней используется тампонирование с антибиотиками и противотуберкулезными составами. Обработку полостей также проводят посредством лазерных лучей или ультразвука. Постепенно они очищаются, пропадает интоксикация, ликвидируются микобактерии. При хороших показателях и положительной динамике врач производит вскрытие грудной клетки, каверну вычищает и обрабатывает антисептиком. После этого ушивает и закрывает ее фрагментом, состоящим из мышечных волокон.

Декортикация

Заключается в освобождении органов дыхания от фиброзных образований в начальной стадии эмпиемы. Начинается процедура со стандартной резекции, но отличие состоит в том, что после отслоения плевральной оболочки спавшееся легкое распрямляют. При этом плотные тяжи удаляют, но при условии, что они имеют небольшой размер.

Производится по классической технологии – над гнойным участком вырезается прямоугольный лоскут со всеми тканями и волокнами. При этом хирург следит. Чтобы нервы и сосуды в месте иссечения не пересекались. Фрагмент приподнимается и отворачивается. После устранения всех рубцов он возвращается на место и пришивается.

Если декортикацию совмещать с торакопластикой, устранением свищей, удается не только излечить эмпиему и туберкулез, но и добиться высоких результатов в плане восстановления дыхательных функций. Операция нецелесообразна при тотальном разрастании фиброзного корсета.

Лимфоденоэктомия

Поражение лимфоузлов встречается при некрозных и казеозных стадиях развития туберкулеза. Так как в этом случае осуществляется разрез небольшой глубины, существуют технические трудности доступа. Для этих целей были созданы специальные хирургические инструменты, позволяющие врачу беспрепятственно проводить манипуляции. Вмешательство осуществляется под общим или местным наркозом.

Определяется группа поврежденных лимфоузлов, состояние кожных покровов, наличие свищей, инфильтратов и келоидных рубцов. После обработки антисептиком вскрывается слой эпидермиса. Далее производят действия, предупреждающие повреждения кровеносных сосудов. Пораженные узлы удаляют, ножки прижигают, накладывают на рану послойный шов. Такие операции отличаются минимальными осложнениями и хорошо переносятся пациентами.

Возможные осложнения

В первые несколько месяцев после хирургического вмешательства пациент мучается от болевого синдрома. У него продолжается одышка, и имеются трудности с дыханием. Как правило, все симптомы проходят через несколько недель. Иногда процедура влечет за собой негативные последствия, которые проявляются в следующих признаках:

• Недостаточность дыхания
• Пневмоторакс
• Повторный процесс нагноения
• Ателектаз
• Кровотечения
• Вспышка инфекции
• Несостоятельность швов
• Дефекты обработки
• Эмпиема.

Особенно опасно в плане осложнений кровотечение, что связано с высокой травматичностью манипуляций. В ходе процедуры образуется замкнутый круг. Кровь проступает через ткани и в рассеченных местах в виде выпота. Чем больше хирург уделяет внимание остановке, тем более интенсивной и упорной становится диффузия. Если водить большое количество консервированной плазмы, свертывающие способности изменяться настолько, что трудно определить истинную картину, и тогда ситуация становится критической. Чтобы избежать таких последствий, врач должен с первых минут контролировать состояние гемостаза, применяя медикаментозные препараты в случае невозможности остановки кровотечения.

Восстановительный период

Процесс реабилитации после проведенного хирургического вмешательства при туберкулезе довольно длительный. Он может варьироваться. В зависимости от возраста и состояния больного, но в среднем занимает около 2 лет. Во время восстановления врач дает специальные рекомендации:

• Следить за массой тела, вес не должен превышать норму, но и нельзя допускать анорексию. Ожирение может повлечь непредсказуемые последствия, а чрезмерное похудение влечет з собой нарушение работы иммунных механизмов.
• Соблюдать диету и рацион питания. В первые дни человек получает необходимую поддержку организма внутривенно, так как еще не может самостоятельно глотать и перерабатывать пищу. Постепенно вводятся легкие продукты, затем калории повышаются до оптимального уровня, необходимого для восстановления.
• Специальная дыхательная гимнастика помогает разрабатывать мускулатуру, не допускает застоев, способствует нормализации функций. Существует несколько методик, каждая из которых подходит для определенного этапа реабилитации.
• Даже самая эффективная операция не отменяет обязательного приема антибактериальных средств. При этом врач назначает комплекс витаминов и минералов для восполнения энергетических ресурсов.
• Следует не только отказаться от вредных привычек, но и избегать мест скопления курильщиков и большого объема сигаретного дыма.
• Нельзя переохлаждаться, важно принимать все меры по предупреждению респираторных заболеваний.

В случае неэффективности химиотерапии или при масштабных поражениях легочной ткани при туберкулезе проводятся хирургические вмешательства. Существует несколько видов операций, многие из которых позволяют улучшить состояние и качество жизни пациентов. При условии выполнения всех рекомендаций в период реабилитации шанс излечении возрастает в несколько раз, а риски осложнений практически пропадают.

Хирургическое вмешательство при туберкулезной инфекции (ТВС) осуществляют у больных с тяжелыми патологическими формами и присоединившимися осложнениями, а также при неэффективной терапии химическими препаратами. Операция легких при туберкулезе – это единственный способ спасти жизнь пациента и ускорить выздоровление.

Показания к оперативному вмешательству

Усовершенствованные методы хирургической помощи помогают пациентам с легочной формой ТВС быстрее справиться с инфекционным процессом. Показаниями к операции на легких при туберкулезе являются:

1. Неэффективность терапии химическими средствами. Такое происходит при образовавшейся устойчивости возбудителя заболевания к принимаемым лекарствам.
2. Изменения структуры легочной ткани. Морфологические легочные процессы начинают носить агрессивное направление.
3. Появление осложнений. Возникает риск угрожающих состояний (кровотечений легкого, цирротических процессов, очагов бронхиального нагноения, опухолей, разрастания соединительных тканей).
4. Операция при туберкулезе всегда проходит по плану, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная помощь (пневмоторакс, обширные кровотечения).

Показания к операции способны появиться при любой форме ТВС. Как правило, это:

• хроническая интоксикация;
• рецидив заболевания;
• сдавливание большими лимфоузлами трахеи и бронхов;
• каверны или туберкулемы огромных объемов;
• бронхиальный свищ;
• бронхолитический процесс;
• бронхиальный стеноз рубцового характера, сопровождающийся ателектазом либо циррозом;
• кавернозный ТВС при неэффективности терапии более 4-х месяцев;
• длительное выделение микобактерий.

ВАЖНО! Оперативные вмешательства являются не завершающим, а промежуточным этапом терапии, когда возможности медикаментозных методов исчерпаны, а время для восстановления здоровья пациента не упущено.

Виды вмешательств

Стоит ли делать операцию при туберкулезе определяют специалисты после тщательного наблюдения и обследования пациента. Перед вмешательством хирурга – прием пациентом противотуберкулезных препаратов является обязательным условием.

К разновидностям операций при туберкулезе относят:

1. Резекцию органов дыхания.
2. Торакопластику.
3. Удаление сращений в плевре (плеврэктомию).
4. Торакостомию.
5. Иссечение лимфоузлов грудины.
6. Ликвидацию кавернозных полостей.
7. Операции на бронхах.

Резекция легкого при туберкулезе заключается в проведении двух основных хирургических методов:

• лобэктомии (удаление пораженной доли легкого);
• пульмонэктомии (удаление всего органа дыхания).

Лобэктомия сохраняет дыхательную функцию органа и гарантирует длительную выживаемость пациента. Пульмонэктомию используют в крайнем случае, когда спасти жизнь пациенту другим способом нельзя. Данный метод считают опасным из-за вероятности наступления возможных осложнений. Применяют такую операцию при огромных кавернах, казеозной пневмонии с тотальным или субтотальным видом, фиброзно-кавернозной форме ТВС, поликавернозных процессах, затрагивании в инфекционный процесс легочной артерии или вены, плевральных эмпиемах.

Удаление легкого при туберкулезе, по способам осуществления хирургии, бывает радикальным и паллиативным. Первый способ удаляет все инфекционные изменения и очаги, а второй применяет коллапсохирургические методы, без удаления органов и тканей.

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается качество жизни больного, снижается уровень эпидемиологического распространения инфекции и ликвидируются:

• деструкции в легких;
• угрожающие осложнения;
• остаточные специфические процессы.

Современная операция на легких при туберкулезе может проходить в виде торакоскопии или видеоторакоскопии, которые часто выполняют при наличии экссудативного плеврита.

Данные методы используют прицельную плевральную биопсию и санацию полости плевры. Для этого вскрывают области осумкований, обязательно удаляют фибринозные образования и экссудат, проводят дренирование и промывают полость антисептическими, а также антибактериальными средствами, используют ультразвуковое и лазерное воздействие на ткани.

ВАЖНО! Для проведения операций при всех видах туберкулеза важна своевременность, так как это послужит предупреждением для перехода процесса в хронический процесс и прекратит существование очага распространения бактериальной инфекции.

Как проводится операция

Перед вмешательством пациент сдает ряд анализов и проходит курс специфической терапии противотуберкулезными средствами. Диагностика (КТ, рентген, УЗИ, исследования крови, мокроты и мочи) определяет общее состояние пациента и его дыхательной системы, а также работы внутренних органов (особенно, сердца и сосудов).

Врач проводит анализ готовности организма выдержать такую сложную операцию и способность второго легкого к двойной нагрузке в послеоперационном периоде. Обязательно изучаются медикаменты, которые принимает пациент по терапевтическому курсу. При необходимости, лекарства заменяют либо отменяют. При оперативном вмешательстве под общим наркозом хирург разрезает скальпелем грудную клетку, вскрывает полость плевры и осуществляет доступ к очагу поражения.

По междолевой борозде легкое разрезают, удаляют пораженную долю либо весь орган с корнем, затем ликвидируют спайки и проводят гемостаз участков кровотечения. Затем осуществляют зашивание тканей, а плотность швов проверяют полостным заполнением физиологического раствора. Если при проверке будут выделяться пузыри – потребуется обязательное сшивание дополнительными швами.

Физиологический раствор удаляют электронасосом. Промывание тканей проводится несколько раз для ликвидации кровяных сгустков и дезинфекции полости плевры. Наблюдение за пациентом осуществляют в палате интенсивной терапии.

ВАЖНО! Благодаря проведенному вмешательству удаляется инфекционный очаг и повышается работа иммунной системы. Прогноз после операции хороший в большинстве клинических случаев, гибель больного бывает крайне редкой.

Возможность осложнений

Любое оперативное вмешательство всегда сопровождается рисками, особенно, на легких, когда организм пациента временно структурно повреждается и проходит с расстройством функции газообмена и кровообращения, сопровождается кровопотерями, болевым синдромом и действием анестетиков.

Некоторое время пациента могут беспокоить компенсация органов дыхания и гемодинамики. Но со временем все функции восстанавливаются, вплоть до трудоспособности. К гибели пациентов приводит лишь 5% операций.

Осложненные реакции после вмешательств – это длительный болевой синдром. Поэтому пациентам назначают обезболивающие препараты. Функции дыхания могут сопровождаться кислородным голоданием тканей, поэтому может возникнуть кислородная недостаточность – трудности с дыханием, одышка, головокружение и тахикардия.

Все отделения неотложной помощи имеют в запасе необходимое количество лекарств для оказания помощи пациенту при возникновении подобных состояний (сосудистые и кровоостанавливающие средства, бронхолитики, сердечные гликозиды).

Нарушенной функция дыхания будет в течение 1 года. Постепенно здоровье восстановится.

Крайне редко у пациентов возникает сепсис, бронхиальный свищ, нагноительный процесс, впадение грудной клетки, плеврит. Осложнения хорошо лечатся и предупреждаются.

ВАЖНО! Операция всегда показана больному с ТВС, если лекарственные средства не могут справиться с распространением патологического процесса.

Реабилитационный период

Срок реабилитации после операций длится до двух лет, но у всех проходит сугубо индивидуально. Пациенты в этот период наблюдаются врачом, получают комплексную терапию, соблюдают полноценную диету, принимают витамины, выполняют дыхательные и физические упражнения, а также много времени проводят на свежем воздухе. Больные должны проходить все виды положенных физиотерапевтических процедур, укреплять иммунитет, закаляться и отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

При длительном сохранении болевого синдрома больные принимают обезболивающие лекарства, назначенные фтизиатром. Пациентам необходимы положительные эмоции, поддержка близких людей и их деятельное участие. После оперативных вмешательств при туберкулезных процессах общее состояние пациентов значительно улучшается.