Треть или даже половина больных на терапевтическом приеме – это больные, которые имеют соматические проявления тревоги. В чем заключаются эти проявления? Как разглядеть их в той массе жалоб, которые предъявляет больной на приеме у врача терапевта? Как помочь этим больным?

Подготовил Алексей Денисов

Этим вопросам был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора кафедры нервных болезней факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Елены Глебовны Филатовой, который прозвучал в рамках I Национального конгресса терапевтов (1-3 ноября, г. Москва).

– Чувство тревоги знакомо каждому человеку. Она возникает при стрессе, сопровождает трудные жизненные ситуации. Появление тревоги является нормальной реакцией организма человека на неблагоприятные жизненные факторы. Но если тревога становится патологическим состоянием, то она возникает либо без видимой причины, либо, при возникновении ее в качестве реакции на какое-то событие, она по своей длительности и выраженности намного превосходит реальную значимость события и приводит к снижению качества жизни больного. По данным официальной статистики, тревожными расстройствами той или иной выраженности страдает 30% населения РФ.

Тревожное расстройство всегда состоит из двух обязательных компонентов: психического и соматического. Поэтому можно сказать, что психические и соматические симптомы при тревоге всегда идут рука об руку.

Психические симптомы тревожного расстройства:

• тревога и беспокойство по мелочам;
• ощущение напряженности, скованности;
• неспособность расслабиться;
• невозможность сконцентрироваться;
• трудности с засыпанием;
• утомляемость;
• страхи и т.д.

Постоянной и очень важной составляющей тревожных расстройств являются соматические и вегетативные симптомы:

• учащенное сердцебиение;
• приливы жара или холода;
• потливость;
• нехватка воздуха;
• боли в груди;
• тошнота, боли в животе;
• колебания АД и т.д.

Учитывая приведенный перечень проявлений тревожных расстройств, можно сказать, что большинство этих симптомов являются проявлениями активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Необходимо отметить, что количество этих симптомов довольно обширно, но ни один из них не является специфичным для тревожного расстройства. Поэтому, когда к врачу-терапевту приходит больной и предъявляет такие разнообразные соматические жалобы, бывает очень сложно разглядеть то, что основой изменений является именно тревожное расстройство, а не соматическая патология, в частности ИБС, АГ, БА. Более того, даже человек, который испытывает какие-либо психические симптомы тревоги, чаще идет к врачу-терапевту, так как считает, что у него возникло тяжелое заболевание, а беспокоящие его тревога и невозможность расслабиться, трудности с засыпанием являются реакцией на ту тяжелую болезнь, которую он у себя подозревает. Только в редких случаях, когда психические симптомы доминируют, больной обращается к психиатру или к психоневрологу.

В Международной классификации болезней выделено 4 группы тревожных расстройств:

• собственно тревожные расстройства;
• фобические расстройства;
• обсессивно-компульсивные расстройства;
• реакция на стрессовый раздражитель.

Наиболее частым видом тревожных расстройств является генерализованное тревожное расстройство. Это заболевание развивается вне зависимости от присутствия или отсутствия негативных жизненных событий. У этих людей в жизни вроде бы все в порядке, ничего чрезвычайного ни в личной жизни, ни на работе не происходит, и тем не менее они постоянно находятся в состоянии беспокойства о детях, родственниках, завтрашнем дне. Именно это – отличительная черта людей с генерализованным тревожным расстройством. Критерием постановки данного диагноза пациенту является наличие как минимум 6 из симптомов тревоги, приведенных выше, ежедневно в течение 6 и более месяцев.

Фобии, или страхи, также являются проявлениями тревожного расстройства. В этом случае тревога связывается с определенными ситуациями. Всем знакомы детские фобии: страх темноты, страх оставаться дома одному и т.д. Эти фобии проходят с возрастом и не требуют лечения. У взрослого же человека наиболее распространенной является социальная фобия. Социальная фобия – это боязнь оказаться в так называемом «неудобном положении». Человек с такой фобией боится выступать публично, испытывает чувство тревоги, которое сопровождается психическими и соматическими симптомами, во время сдачи экзаменов, при приеме на работу, при прохождении собеседований. Со временем выраженность симптомов становится настолько сильной, что эти люди начинают избегать ситуаций, которые могут негативно отразиться на их самочувствии. Это приводит к тому, что они становятся замкнутыми, социально неактивными.

Обсессивно-компульсивное расстройство раньше называлось неврозом навязчивых состояний. Но более детально останавливаться на этой проблеме нет необходимости, так как в терапевтической практике это заболевание встречается довольно редко и чаще с этой патологией все же сталкиваются психиатры.

Реактивные формы тревожных расстройств – это чрезмерная болезненная реакция на какое-либо жизненное событие. Часто этим событием является болезнь. Человек, перенесший ИМ, подвергается тяжелейшему стрессу, и в ответ на перенесенное потрясение может возникнуть тревожное или тревожно-депрессивное расстройство, которое существенно может повлиять на дальнейшее течение ИБС у этого человека. Известным есть тот факт, что развитие тревожно-депрессивного расстройства у пациента, перенесшего ИМ, повышает риск смерти. Точно такое же утверждение справедливо и для больных, перенесших инсульт.

По уменьшению частоты встречаемости в популяции тревожные расстройства можно расположить в следующем порядке: социальные фобии, простые фобии, которые возникают, в основном, в детском возрасте и не являются социально значимыми, панические расстройства, генерализованные расстройства и т.д.

Говоря о тревоге, нельзя не сказать о депрессии. Это связано с тем, что очень редко тревожные расстройства протекают в чистом виде, то есть изолированно. Точно так же редко бывают изолированными и депрессии. У 70% пациентов тревожное расстройство сопровождается симптомами депрессии, и наоборот. В этом случае речь идет о тревожно-депрессивном расстройстве. Трудно ли различить тревогу и депрессию? Почему тревога и депрессия так часто сочетаются друг с другом? Многие симптомы этих заболеваний сходны, поэтому дифференциальная диагностика тревожного расстройства представляет известные трудности. Тревога изначально возникает как реакция на какое-то событие. Длительно существующая и нелеченая тревога приводит к апатии, ангедонии. Вследствие этого возникает депрессия. Развивающаяся депрессия имеет свои, в том числе и соматические, симптомы. Это хронические боли, снижение массы тела, нарушения сна, в ответ на которые может возникать усиление тревоги. Учитывая все вышесказанное, мы можем говорить о порочном круге: тревога вызывает депрессию, развивающаяся депрессия усугубляет проявления тревоги.

Для врача-терапевта важно помнить о соматических и неврологических проявлениях тревоги. Наиболее частым проявлением тревожных расстройств в неврологической клинике является синдром вегетативной дистонии, которая терапевтам более известна как нейроциркуляторная дистония (НЦД). Несколько десятилетий назад шла оживленная дискуссия: НЦД и вегетативная дистония – это одно и то же или нет. В результате длительных споров пришли к выводу, что НЦД является частным случаем вегетативной дистонии, при котором клинические проявления касаются, в основном, сердечно-сосудистой системы.

Панические атаки, которые раньше назывались вегетативными или диэнцефальными кризами, в практике врача терапевта являются клинически значимой проблемой, так как их часто приходится дифференцировать с пароксизмальной тахикардией, мерцательной аритмией, ИБС.

Гипервентиляционный синдром, который также часто является проявлением тревожного расстройства, безусловно, необходимо дифференцировать с БА. При развитии этого синдрома пациент испытывает удушье, затруднение вдоха, ощущение невозможности контроля собственного дыхания.

Как же в одной или двух жалобах, с которыми больной приходит к врачу-терапевту, разглядеть синдром вегетативной дистонии и его эмоциональную составляющую?

Основой синдрома вегетативной дистонии, или, говоря другими словами, соматическими проявлениями тревоги, являются все симптомы и их комплексы, описанные выше. Синдромальный диагноз не всегда является полноценным, и врачу необходимо знать, какова природа каждого из симптомокомплексов. В 95% случаев основой синдрома вегетативной дистонии являются психические тревожно-депрессивные расстройства.

Вернемся к вопросу диагностики данного синдрома врачом-терапевтом. Главное – это полисистемность жалоб. Даже если пациент предъявляет жалобы на колебания АД или экстрасистолию, врач должен его активнейшим образом расспросить о том, есть ли у него жалобы со стороны других систем организма. Обычно при детальном сборе анамнеза удается выявить симптомы со стороны нервной системы: головокружение, парестезии, мышечные подергивания. Жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть тахикардия, боли в области сердца, перепады АД. Одышка и нехватка воздуха могут быть респираторными проявлениями синдрома вегетативной дистонии. Со стороны пищеварительного тракта вегетативная дистония может проявляться тошнотой, отрыжкой, болью в животе. Эпизоды субфебрилитета, озноб, гипергидроз, полиурия тоже могут сопровождать данное заболевание. То есть, при наличии полисистемных жалоб у больного более вероятным является диагноз вегетативной дистонии, а не ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы или какого-либо другого заболевания.

Второй особенностью синдрома вегетативной дистонии является наличие связи клинического состояния больного с динамикой психогенной ситуации в окружении. С этой точки зрения очень важен анамнез. Необходимо расспросить больного, когда и после чего у него возникают те или иные симптомы. Характерным примером могут служить больные с агорафобией. Находясь в привычной домашней обстановке, они чувствуют себя нормально, но стоит им выйти из дома, спуститься в метро, как у них возникают или усиливаются все те проявления вегетативной дистонии, о которых идет речь.

Позитивный эффект на редукцию соматических жалоб у больных с вегетативной дистонией оказывают седативные средства. Купирование боли в сердце корвалолом и валокордином вероятнее всего свидетельствует о том, что боли эти не носят ишемического характера. Чаще всего – это психогенные боли.

Очередной особенностью течения вегетативной дистонии является необычность клинических проявлений и их непохожесть на известные соматические страдания. При психогенных кардиалгиях, которые сопровождают синдром вегетативной дистонии, длительность, характер боли и зоны ее иррадиации не похожи на типичный приступ стенокардии.

Характерным для вегетативной дистонии является отсутствие объективных клинических и параклинических признаков органической патологии.

Развитие синдрома вегетативной дистонии сопровождается изменениями психического состояния больного. Особо фантастически пациент преподносит врачу свою внутреннюю картину болезни. При сборе анамнеза он представит вам свою уникальную концепцию развития его «тяжелого заболевания».

Все эти признаки позволяют отличить ту единственную жалобу, с которой пришел больной, от какого-либо соматического заболевания, и понять, что у больного имеется полисистемное расстройство – синдром вегетативной дистонии.

Лечение больных с тревожными расстройствами всегда нужно начинать с использования нелекарственных методов. Хорошие результаты получены при применении аутогенной тренировки, дыхательной гимнастики. Большое значение в лечении таких пациентов имеет психотерапия. К медикаментозному лечению тревожных расстройств следует прибегать только при неэффективности нелекарственных методов.

Приоритетом в лекарственной терапии тревожных расстройств является использование психотропной терапии. Если врач установил, что больной страдает вегетативной дистонией, которая сопровождается повышенным АД, то кроме симптоматической терапии гипотензивными препаратами необходимо назначение этиотропного лечения – психотропных средств.

Как же выбрать основной препарат для лечения тревожных расстройств? Выбор психотропного препарата зависит от типа тревожного расстройства. При генерализованной тревоге, тревожно-депрессивных расстройствах и панических расстройствах чаще всего используют противотревожные препараты (анксиолитики) или антидепрессанты с противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Представителем универсального препарата для лечения различных форм тревожных расстройств является селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин. Это антидепрессант с анксиолитическим эффектом, действие которого исследовано и доказано при разных формах тревоги. Компания «Гедеон Рихтер» представляет на фармацевтическом рынке препарат Рексетин (действующее вещество пароксетин). При использовании в терапии депрессии, генерализованной тревоги, социальных фобий доказанная эффективность Рексетина составляет от 80 до 90%.

Необходимо помнить, что нелеченые тревожные состояния являются первым шагом к алкогольной зависимости, депрессии, гипертонии. Рексетин представляет безопасную и эффективную возможность терапии тревожных расстройств.

Сегодня тревожные расстройства являются широко распространенными в популяции заболеваниями. Они давно вышли за рамки сугубо психиатрии. Поэтому больные с данной патологией чаще всего приходят к терапевту. В случае доминирования психических симптомов, при выраженной депрессии и тревоге пациент для получения специализированной помощи, безусловно, должен быть направлен к психиатру. Но когда в клинической картине доминирует соматическая составляющая, лечением такого пациента может заниматься невролог или терапевт.

Тревога - это одна из самых распространенных эмоциональных реакций на стрессовые события, разочарования и утраты в жизни.

Смысл тревожных реакций заключается в мобилизации организма в случае возможной опасности, в его потенциальной готовности к активным действиям, к бегству или борьбе.

В норме тревожные реакции кратковременны.

В тех случаях, когда тревога становится достаточно стабильной, постоянной, беспокойство неадекватно жизненной ситуации, с трудом подавляется и практически не меняется после отдыха или развлечения, речь идет о патологической тревожности.

Тревожное состояние характеризуется постоянным чувством неуверенности, внутреннего напряжения, смутным предчувствием какой-то неопределенной угрозы, несчастья, беды.

Пациенты боятся и ожидают худшего, постоянно волнуются по пустякам. При этом, как правило, преувеличивается важность повода для беспокойства.

Характерным проявлением патологической тревоги является чувство утраты контроля над происходящим, страх совершить неконтролируемый, неадекватный поступок, потерять сознание, сойти с ума.

Навязчивые страхи (фобии) часто приводят к тому, что человек начинает избегать ситуаций или мест, которые, по его мнению, провоцируют страх.

Могут возникать навязчивые мысли, представления, воспоминания. Как правило, они связаны с темой тревожных переживаний.

Тревожные пациенты чрезмерно озабочены своим будущим, часто воспринимают его как "тупик", утрачивают чувство перспективы.

Длительно пребывая в тревожном состоянии, человек, как правило, строит негативные прогнозы на будущее и часто игнорирует благоприятные аспекты действительности.

Затяжные тревожные состояния сопровождаются затруднениями в концентрации внимания, воспроизведении информации.

Становится трудно сосредоточиться на какой-либо деятельности, довести начатое дело до конца.

Тревожные расстройства часто встречаются в практике врачей-неврологов и терапевтов.

Более 20% пациентов, обращающихся за помощью к врачам поликлиники, имеют клинически очерченные симптомы тревоги.

При этом в 75% случаев причиной обращения к врачу являются соматические проявления патологической тревожности.

Соматические проявления патологической тревожности крайне разнообразны.

Клинически важным проявлением тревоги являются расстройства сна. Зачастую пациенты не могут заснуть в течение нескольких часов.

Поверхностный тревожный сон с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями не приносит чувства отдыха. Всё это усиливает утомляемость в течение дня.

Иногда человек просыпается с чувством тревоги, но чаще она усиливается к вечеру.

Двигательное беспокойство, суетливость типичны для тревожных больных. Пациенты с трудом переносят ожидание, даже непродолжительное время.

Бывает трудно спокойно сидеть на одном месте, появляется потребность ходить "взад-вперед", что-то постоянно теребить в руках (ключи, одежду).

Постоянное мышечное напряжение, невозможность расслабиться, ощущение внутренней дрожи, мелкий тремор пальцев рук - всё это проявления патологической тревожности.

Характерно тоническое напряжение мышц шеи, лица, плечевого пояса.

С этим могут быть связаны головные боли напряжения давящего, сжимающего характера ("как каска"), ощущение спазма, кома в горле, затруднения при глотании.

Тревога вообще снижает пороги восприятия, свет кажется слишком ярким, режет глаза, обычный разговор слишком громким.

Снижается и порог болевого восприятия, достаточно часто наблюдаются головные боли, боли в спине, боль или дискомфорт в грудной клетке.

Во многих случаях патологическая тревожность проявляется ощущением "неполного вдоха", духоты, дурноты, сердцебиением, колебаниями артериального давления, головокружением и ощущением неустойчивости.

Также могут возникать тошнота, рвота, диарея, "жжение" или тяжесть в желудке, спазмы в животе.

Для тревоги характерны частые позывы на мочеиспускание, сухость во рту, повышенная потливость, шум или звон в ушах, озноб, "приливы", "волны жара" по телу, ощущение онемения или покалывания в конечностях.

Могут возникать тревожные приступы, обычно они продолжаются от 15 до 30 минут, сопровождаются двигательным беспокойством, колебаниями артериального давления, сильным сердцебиением, ощущением нехватки воздуха, дискомфорта в грудной клетке, внутренней дрожи, озноба, "волнами жара" по всему телу, полиурией.

На высоте приступа может возникать страх смерти, инсульта, инфаркта, страх задохнуться, сойти с ума, совершить неконтролируемый поступок.

Возникновение таких состояний связано с пароксизмальной дисфункцией вегетативной регуляции и не угрожает жизни.

После приступа остается чувство слабости, разбитости, тревожность и страх ожидания нового приступа.

Пациент начинает избегать ситуаций, которые, по его мнению, провоцируют приступ.

Например, если тревожный приступ случился в метро, возникает страх поездок в метро.

Тревожные пациенты, как правило, считают, что страдают каким-то заболеванием внутренних органов, при этом они не расценивают тревогу как причину своего состояния, а рассматривают ее как психологически понятную реакцию на плохое физическое самочувствие.

При этом стрессовые ситуации, трудности в отношениях, сложные психологические переживания не связываются с имеющейся симптоматикой.

Частый в этих случаях диагноз вегетативно-сосудистой дистонии затрудняет формирование у пациента адекватного представления о своем состоянии и истинной роли тревоги в его развитии.

При лечении патологической тревожности, в первую очередь, важно объяснить пациенту природу его симптомов, отсутствие объективных данных об угрожающем жизни заболевании.

В то же время следует подчеркнуть необходимость лечения, объяснить разницу между нормальными краткосрочными тревожными реакциями и патологической тревожностью.

На сегодняшний день разработаны достаточно эффективные способы лечения патологической тревожности.

Из современных противотревожных средств хорошо зарекомендовал себя препарат Атаракс (гидроксизин).

Препарат выпускается в двух формах: в таблетках по 25 мг для приема внутрь и в ампулах по 2 мл для внутримышечного применения.

После приема внутрь эффект наступает в течение 30 минут и продолжается до 6-8 часов.

Атаракс широко используется в психиатрической и общемедицинской практике при лечении различных тревожных расстройств.

Препарат продемонстрировал свою эффективность в терапии патологической тревожности при неврологических и соматических заболеваниях.

Он эффективен при кожном зуде.

Атаракс хорошо переносится пациентами даже пожилого возраста. Побочные эффекты слабо выражены и преходящи; повышенная сонливость наблюдается обычно только в начале лечения.

Реже наблюдаются сухость во рту, запор, нарушения аккомодации (чаще у пожилых), при аденоме простаты может быть задержка мочеиспускания.

С осторожностью следует назначать препарат при закрытоугольной глаукоме.

Основным достоинством Атаракса по сравнению с бензодиазепиновыми транквилизаторами (диазепам, феназепам, клоназепам и др.) является отсутствие зависимости и привыкания.

При этом по эффективности он является достойной альтернативой этим препаратам.

В отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов Атаракс не ухудшает кратковременную память и внимание пациентов.

Более того, отмечено его положительное влияние на когнитивные функции у пациентов с генерализованным тревожным расстройством.

Эффективное и своевременное лечение тревожных расстройств помогает улучшить самочувствие, работоспособность, качество жизни пациента, а также повысить эффективность терапевтического лечения.

Выбор лекарственного средства, его дозы и длительность лечения определяются врачом. Самолечение недопустимо.

Антипова О.С. - кандидат медицинских наук.

ИПОХОНДРИЯ

Тревога непредсказуемого может выражаться в ипохондрии, представляющей собой навязчивые попытки предотвратить, найти и обезвредить всевозможные болезни. То есть здесь мы снова сталкиваемся со стремлением человека к контролю над своим физическим телом ради обеспечения себе гарантии безоблачного и здорового (в буквальном смысле слова) будущего.

Фриц Риман отмечал, что ипохондрические расстройства представляют собой не что иное, как "исполненное страха самонаблюдение". Человек при этом не только пытается выявить у себя малейшие признаки болезни, но и уделяет массу сил и времени хождению по врачам и проведению нередко изнуряющих и дорогостоящих обследований.

Мало того, оптимистичные результаты обследований не радуют пациента: он продолжает подозревать у себя серьёзную болезнь, меняет врачей и повторяет по которому уже разу циклы обследований.

Соматические проявления могут отражать утерю ощущения контроля над собственным телом. Хочу сделать акцент на слове „ощущение“. Человек, боящийся непредсказуемого, стремится взять всё под свой полный контроль. Не является исключением и собственное здоровье, и функции собственного организма.

Но контролировать неконтролируемое невозможно. Именно поэтому в сознание человека постояннопрорываются импульсы из различных участков автономно функционирующего организма, не признающего никакого искусственного контроля и насилия над своей природой.

Стремление к контролю будет выражаться в чрезмерном мышечном напряжении, в реакции готовности к борьбе за тотальный контроль. Отсюда ощущение тяжести в мышцах и чувство усталости – как если бы человек тащил на себе непосильную ношу.

СОМАТИЧЕСКИЕ (ТЕЛЕСНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ

Тревожность и паника сопровождаются непременно всевозможными вегетативными расстройствами, а также массой ощущений в мышцах и коже, в животе, в груди и в горле. Чаще всего эти проявления относятся к комплексу состояний, которые мы рассматриваем ниже в главе "ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ И ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ".

Здесь же мы перечислим некоторые соматические проявления тревоги непредсказуемого: нарушения сердечного ритма, непостоянство кровяного давления (прежде всего, его повышение), “сосудистые кризы”, головная боль, нарушения сна, расстройства функции органов пищеварения и выделения («раздраженный» желудок или мочевой пузырь), кишечные «колики»... Фриц Риман указывает на причины таких проявлений: они «могут быть следствием или проявлением подавленной агрессивности и аффективности, выраженным на языке соматических симптомов. Эти соматические симптомы отражают неразрешенный конфликт между агрессивностью и невозможностью ее проявить, между желанием властвовать и отсутствием решимости оказать влияние на сложившийся ход событий».

Другим проявлением «соматизации» может быть нередко встречающаяся неуверенность во владении собственным телом, неуклюжесть и неловкость. В основе этого лежит нарушенное равновесие между мышцами-антагонистами (то есть мышцами, действующими в противоположном друг другу направлении), призванное «удержать» человека от того, чтобы своим поведением вызвать возможное наказание или другое негативное последствие.

Фриц Риман так объясняет истоки подобных явлений: «Когда дети вследствие своей живости и двигательной активности по неосторожности могут что-то сбросить, разбить и т. д., их активность постоянно подавляется, даже если пока ничего не произошло или возможный ущерб только предполагается». То есть постоянное одергивание ребенка делает его неловким, неуверенным в себе, не доверяющим своим способностям и боящимся негативных последствий своего поведения.

Нечто подобное тому, что испытывают люди с тревогой непредсказуемого, мы можем испытать во время простого упражнения. Положим широкую и прочную доску на пол или на землю и попробуем по ней пройти. Как правило, это удается каждому без особого труда. Повторим это упражнение, положив доску между двух стульев, далее – между двух столов и потом – между двух стульев, стоящих на столах. Мы заметим, что чем выше расположена доска, то тем напряженнее становятся наши мышцы, тем больше они начинают дрожать (отражая тем самым как раз чередующиеся импульсы от мышц-антагонистов). Наша тревога (в данном случае, страх падения) передается нашим мышцам – наше тело «пытается» уберечь нас от возможной опасности.

Механизмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств:

Материал, с которым работает телесная психокоррекция, тесно связан и с психосоматическими заболеваниями. Психосоматические расстройства представляют собой не что иное, как интенсивные телесные проявления психологических проблем (обычно длительно существующих). Соответственно специфика этих расстройств лишь отчасти определяется конкретным диагнозом (нозологической принадлежностью). В не меньшей степени она зависит и от характера самой психологической проблемы, и от личностных особенностей носителя этой самой проблемы. Поэтому и телесные проявления психосоматических расстройств, как правило, не замыкаются в тесных рамках отдельного диагноза — можно говорить лишь о ведущих проявлениях, соответствующих определенной болезни. В то же самое время, как правило, присутствуют также и другие психосоматические симптомы, свойственные для других диагностических единиц, хотя и менее выраженные. Поэтому и различные психосоматические симптомы целесообразно рассматривать не в рамках отдельных заболеваний (нозоцентрический подход), а отдельных соматических проявлений (симптомоцентрический подход).

Говоря о симптомах психосоматических расстройств, в первую очередь необходимо перечислить симптомы телесные, являющиеся на физиологическом уровне следствием реакции напряжения, а на психологическом — тревоги и фрустрации. При этом психосоматические нарушения со стороны внутренних органов представляют собой неадаптивные проявления стрессовой готовности (В. Икскюль), болевые ощущения связаны с мышечным напряжением в сочетании с повышением болевой чувствительности (гиперестезией). Некоторые психосоматические жалобы имеют еще один механизм происхождения — регрессионный, сочетающий в себе и физиологические, и психологические факторы. Физиологически это возврат нервной системы в «детское» состояние, психологически — воспроизведение на бессознательном уровне раннего детского опыта.

Проявления психосоматических расстройств, имеющие отчасти образно-символическое значение («язык тела»), являются также проявлением защитно-компенсаторных механизмов, способом противостояния подсознательных фрагментов психики подавлению со стороны сознательной цензуры. Тем самым подобные конверсионные и диссоциативные механизмы психосоматических нарушений отражают внутреннюю двойственность, противоречивость человеческой психики. В клинической психологии существует даже точка зрения, что любое хроническое соматическое (неинфекционное) заболевание начинается с эпизода личностной диссоциации, хотя бы кратковременного (Шульц Л., 2002).

Наиболее типичными соматическими проявлениями затяжного стресса и накопленных неотреагированных отрицательных эмоций служат:

А) боль в области сердца, возникающая вне связи с физической нагрузкой и имитирующая стенокардию. Не случайно подобные функциональные кардиалгии, боли в области сердца психогенного характера описываются интуитивно-образным выражением «принимать близко к сердцу».

Б) Боли в области шеи и головы, особенно в затылочной области или боли мигренозного характера, охватывающие половину головы; реже — боли в височной области или в области лица, имитирующие невралгию тройничного нерва.

Боли в височной области часто связаны с хроническим напряжением мышц, сжимающих челюсти: в моменты неприятных переживаний человек автоматически, не замечая этого, стискивает зубы (подобная «стрессовая» привычка может приводить к неприятному состоянию, именуемому «синдромом височно-нижнечелюстного сустава»). Головные «боли напряжения» нередко проявляются и как ощущение надетой на голову и тягостно сдавливающей ее тесной «каски» (в медицинском языке есть даже образное выражение «шлем неврастеника»). Напряжение же мышц шеи и затылка приводит не только к болям в этой области, но может сопровождаться еще и головокружением и другими весьма неприятными проявлениями. Нередко появление болей, тяжести в шейно-затылочной области совпадает и с повышением артериального давления (см. далее). Эти проблемы имеют и регрессионный компонент (напряжение мышц задней поверхности шеи впервые возникает у ребенка раннего возраста, который учится держать голову).

В) Боль в области живота, имитирующая заболевания органов пищеварения.

Боль в подложечной области имитирует язвенную болезнь желудка. Возникая вначале в связи с наплывами отрицательных эмоций, постепенно она может перерасти в действительный гастрит или язвенную болезнь — дистанция до «неврогенного» органического заболеваня здесь довольно близка (особенно если человек страдает заниженной самооценкой, занимается «самоедством» как в переносном, так и в прямом смысле).

Боль опоясывающего характера, отдающаяся в поясницу, часто имитирует панкреатит (в отличие от истинно соматического заболевания, объективные отклонения по данным лабораторных анализов здесь незначительны). Человек при этом как бы «не переваривает» некоторую жизненную ситуацию.

Боли в правом подреберье, связанные с состоянием желчных протоков, имитируют холецистит, а при отсутствии объективных данных нарушения оттока желчи (данные ультразвукового исследования органов брюшной полости и уровень билирубина крови) носят специальное название «дискинезии желчевыводящих путей». Связь этих болей с эмоциональным состоянием (подавленностью, склонностью к депрессии, раздражительностью или скрываемой агрессивностью) известна со времен Гиппократа и получила название «меланхолии» (в буквальном переводе — «черная желчь», что отражает действительный факт изменения окраски желчи, ее «сгущения» — повышения концентрации желчных пигментов в случае застоя в желчевыводящих путях). С регуляцией моторики желчевыводящих путей связана выработка вещества с локальным гормоноподобным действием — холецистокинина, нарушение образования которого является одним из возможных физиологических компонентов приступов страха ().

Боли в средней и нижней трети живота могут возникать как в момент острого стресса, так и в качестве интуитивного сигнала внешнего неблагополучия, как телесное проявление депрессивного прогноза развития событий (образное выражение «нутром чувствовать опасность»). Они связаны с повышением сократительной активности гладких мышц стенки кишечника — тоническими (спастическое состояние кишечника, запоры) или динамическим (повышением его моторики). В последнем случае боли нередко бывают блуждающего или схватывающего характера и могут сопровождаться расстройством стула, носящим народное название «медвежья болезнь» и диагностируемым как «синдром раздраженного толстого кишечника». (Регрессионный механизм — ранний детский опыт, связанный с приучением к личной гигиене).

Необходимо учесть, что вегетативные нервные сплетения пищеварительного тракта (расположенные в стенке кишечника) интенсивно синтезируют нейромедиаторы. В первую очередь это биогенные амины (дофамин, серотонин), снижение содержания которых в организме отмечается при депрессии. И как известно, снижение аппетита и торможение моторной активности кишечника являются типичными телесными проявлениями депрессии. Отчасти повлиять на подобное состояние в сторону нормализации могут разгрузочно-диетические мероприятия. Тем самым любимые российским народонаселением «очищение организма» и «лечебное голодание» (так же, как и религиозные посты) во многом являются интуитивными способами самопомощи при депрессивных состояниях.

Г) Боли в спине (в пояснице, в межлопаточной области), либо расцениваемые как проявления остеохондроза позвоночника, либо провоцирующие действительные обострения этого в прямом смысле болезненного процесса. Нередко повышение тонуса околопозвоночных мышц сочетается с «застойным» напряжением мышц конечностей, приводя к отдаленным, так называемым мышечно-тоническим проявлениям остеохондроза позвоночника.

Д) Скачки артериального давления (обычно его повышение, реже понижение), преимущественно проявляющиеся в колебаниях давления систолического (и изменении пульсовой амплитуды давления).

Е) Сердцебиение или перебои сердца, заставляющие человека болезненно, с тревожным ожиданием вслушиваться в свой сердечный ритм.

Ж) Нарушение глотания и ощущение «комка» в горле. Сюда же может присоединяться спазм мышц, управляющих голосовыми связками, что приводит к нарушению голосообразования («перехватило голос»). Именно таким образом человек нередко теряет голос в минуты сильного душевного волнения. Можно упомянуть два регрессионных механизма подобных нарушений: во-первых, это подавленный крик у грудного ребенка («первичный крик», по А. Янову); во-вторых, подавленная речь в более старшем возрасте (на фоне строгих окриков родителей, запрещающих ребенку словесное выражение своего мнения и своих эмоций).

З) Одышка, не связанная с болезнями органов дыхания и проявляющаяся как чувство «неудовлетворенности» вдохом, сопровождающееся желанием вздохнуть поглубже. (Последнее может приводить к избыточно глубокому дыханию — так называемый гипервентиляционный синдром). Регрессионных механизмов здесь также как минимум два. Наиболее ранний из них — это запечатлевшийся в памяти на подсознательном уровне первый вдох, по механизму импринтинга становящийся стереотипной реакцией на стресс. Второй регрессионный компонент гипервентиляции — подавляемая детская реакция плача (ребенок рефлекторно пытается остановить плач за счет частых глубоких вдохов с коротким выдохом).

И) При этом часто возникает ощущение онемения и покалывания в руках (и как составная часть гипервентиляционного синдрома, и как самостоятельное проявление). Аналогичные ощущения в ногах могут сопровождаться болезненными судорогами икроножных мышц. (Вносит свой вклад и вызванное длительными стрессами и сдвигом гормонального баланса нарушение обмена микроэлементов, в первую очередь кальция, приводящее к повышению нервно-мышечной возбудимости. «Вымывание» кальция из организма у женщин старше 40 лет может приводить к остеопорозу, сопровождаться болями в костях.)

К) Заложенность носа, затрудняющая носовое дыхание и расцениваемая как «вазомоторный ринит». В отличие от «чистых» ринитов, ухудшение состояния обычно отчетливо связано с обострением психологических проблем (конфликтами, перегруженностью на работе, переутомлением у учащихся и т. д.) При этом часто также обнаруживается болезненное напряжение мышц задней поверхности шеи (телесное отражение неспособности нести бремя ответственности). Регрессионный механизм — также задержанный плач («невыплаканные слезы»).

Л) Кратковременное нарушение зрения (предметы как бы расплываются перед глазами, и человеку приходится напрягать зрение, чтобы сфокусировать его и увидеть окружающее более отчетливо). Регрессионный механизм — «расфокусированное» зрение новорожденного ребенка (переход из водной среды в воздушную, неумение фиксировать взгляд).

Связанное со стрессом напряжение может приводить и к более серьезным нарушениям со стороны органа зрения, начиная со зрительного утомления, спазма аккомодации, которое может со временем приводить к близорукости, или повышению внутриглазного давления (ведущему к глаукоме). Символический, конверсионный механизм связанных со стрессом нарушений зрения — «Не вижу, потому что не хочу видеть».

М) Предыдущее часто сопровождается головокружением («как подумаю о проблемах, голова идет кругом»), а последнее, в свою очередь, также может быть связано с неуверенностью при ходьбе, ощущением «ватных» ног или чувством, что «земля уплывает под ногами». Регрессионный механизм — ощущения ребенка, который еще только учится стоять и ходить. К головокружению могут добавляться приступы тошноты, шума в ушах, снижающего остроту слуха — так называемый меньероподобный синдром (лабиринтный отек). Конверсионно-символический подсознательный механизм подобных нарушений — «Не слышу, потому что не хочу слышать».

Н) Приливы жара («кровь бросилась в голову») или озноба («от страха все внутри заледенело»), иногда волнообразно сменяющих друг друга («бросает то в жар, то в холод»), которые могут сопровождаться мышечным тремором (пациент описывает свои ощущения, как «волнуюсь буквально до дрожи в руках и ногах»). Регрессионный механизм — несовершенство механизма терморегуляции у новорожденного ребенка, физически нуждающегося в тепле материнского тела.

О) Нарушение аппетита — от полного отвращения к еде до приступов «волчьего» голода. (Обычно пациент рассказывает, что для того, чтобы успокоиться в эмоциогенной ситуации, ему необходимо «заесть свой стресс»). Здесь имеют место как физиологический механизм, связанный с депрессивными расстройствами (описанный выше), так и собственно психологический, регрессионный механизм — аналогия с грудным вскармливанием, когда ребенок в состоянии дискомфорта либо отказывается от груди, либо, наоборот, ищет материнскую грудь и успокаивается. Для грудного ребенка кормление — это не только удовлетворение физиологической потребности в пище, но и важнейший способ получения положительных эмоций, и канал близкой телесной коммуникации с матерью (бондинга, вегетативного резонанса).

П) Приступы психогенной тошноты (реже — рвоты), возникающие непосредственно в стрессовой ситуации или же в преддверии («в предвкушении») эмоционально насыщенных событий, нежелательных встреч, связанных с неприязненными отношениями («меня от него тошнит»). Чаще встречается у детей и подростков, — например, у ребенка, который не хочет идти на уроки, где подвергается давлению (или унижению) со стороны учителя, возникают приступы рвоты во время утренних сборов в школу (при мысленном представлении травмирующей ситуации). Психогенная рвота встречается также при юношеской дисморфофобии, в связи с недовольством собственной внешностью и навязчивым желанием похудеть. Регрессионный механизм — «срыгивание» у грудного ребенка при перевозбуждении.

Р) Нарушения сна — бессонница или, наоборот, сонливость, сопровождающаяся ощущением того, что сна было недостаточно. Иными словами, человек после пробуждения чувствует себя «разбитым», иногда может даже жаловаться на боли в мышцах (следствие того, что даже во сне он не расслабляется), описывая свои ощущения «как будто всю ночь мешки таскал» или даже «как будто палками колотили» (подобное самонаказание может быть подсознательно желаемым для критически настроенного Супер-Эго).

С) Обильное мочеиспускание, которое обычно возникает после приступов паники. (Здесь стрессовые расстройства пересекаются с проявлениями так называемого несахарного диабета и могут утяжелять протекание последнего).

Т) Разнообразные сексуальные проблемы (как снижение сексуального влечения и потенции, так и в некоторых случаях гиперсексуальность). Нередко они могут быть вызваны привычным напряжением мышц области таза. Тем самым подобные проблемы, как обнаружил В. Райх, могут быть напрямую связаны просто с неумением человека расслабиться в прямом смысле, то есть снять мышечное напряжение. Регрессионный механизм нарушений потенции у мужчин, женской холодности — инфантильный отказ от «взрослости», от своей половой роли. Сюда же примыкают функциональные нарушения менструального цикла у женщин (нерегулярность цикла, аменорея, предменструальный синдром).

Главным отличием всех вышеописанных психосоматических расстройств от обычных телесных страданий является характер их протекания: отчетливые ухудшения совпадают с моментами бурных душевных переживаний. Важно подчеркнуть также наличие личностной предрасположенности, или личностно-типологических особенностей, предрасполагающих к возникновению психосоматических нарушений.

Подобные расстройства могут возникать как в непосредственной связи со стрессом (в момент острого стресса или на фоне продолжающейся хронической нервно-психической напряженности), так и иметь отставленный по времени характер. В последнем случае организм начинает «сыпаться» спустя какое-то время после стрессовых событий. Это так называмый «синдром рикошета», который следует за стрессом наподобие хвоста кометы. Причем подобное может происходить, даже если эмоционально значимые события были позитивными, связанными с жизненными успехами — «синдром достижения», вызванный переживанием бурных положительных эмоций и, самое главное, обретением долгожданных радостей, к которым человек упорно стремился.

К чему все эти недомогания приводят, помимо плохого самочувствия? Физические страдания вызывают, в свою очередь, страдания душевные. Первичные эмоциональные проблемы перерастают во вторичный психологический дискомфорт. Перечислим самые частые проявления психосоматических, связанных со стрессом расстройств на психологическом уровне:

А) беспокойство, тревога в чистом виде. (Тревога — это не что иное, как страх, не направленный на какой-либо конкретный предмет). Особенно характерна для затяжного стресса так называемая «свободно плавающая», немотивированная тревога, иными словами — беспочвенные опасения по поводу маловероятных событий, которые возможно никогда не произойдут.

Б) Подавленное настроение (вплоть до стойко пониженного, доходящего до степени депрессии. От тревоги до депрессии один шаг…) Возможны также резкие перепады настроения, нередко сопровождающиеся эмоциональной неуравновешенностью — неконтролируемыми бурными вспышками эмоций и «выплескиванием» агрессивности.

В) Немотивированная раздражительность и конфликтность, вызванные не внешними причинами, а внутренним состоянием человека.

Г) Нарушение отношений с людьми. В соответствии с типологией К. Хорни, отношения могут изменяться от эмоциональной холодности, бесчувственности (движение «от людей») до открытой враждебности по отношению к окружающим(движение «против людей»). Либо, напротив, моет возникать инфантильная зависимость от окружающих (движение «против людей») — демонстрация своего душевного разлада и беспомощности, приниженность, поиск внешней поддержки и сочувствия.

Д) Стремление отгородиться от реальной жизни как источника стресса, изолироваться от повседневной суеты, напоминающей о стрессовых событиях, и от людей, с ними связанных — уединиться в воображаемой келье или «башне из слоновой кости». Средствами ухода от реальности могут быть различного рода зависимости, как химические — будь то алкоголь или наркотики, так и зависимое поведение — игры азартные (gambling) или игры компьютерные, интернет-зависимость или различного рода фанатизм.

Сочетанный — и психологический, и физиологический — характер носят приступы паники, варьирующие от опасения потерять контроль над собой до всепоглощающего страха смерти. Регрессионный механизм — оживление у взрослого человека первичных детских страхов (описанных далее).

Естественно, обе описанные группы причин приводят в итоге к снижению социальной активности и трудоспособности. В первую очередь, вследствие постоянной (даже в начале рабочего дня или после отдыха) и внешне беспричинной усталости, связанной с истощением нервной системы. Свой вклад в снижение работоспособности вносит и повышенная отвлекаемость, невозможность сосредоточиться.

Отдельно нужно сказать о страхах, являющихся формой выхода создаваемой стрессом внутренней психологической напряженности и одновременно проекцией детских негативных переживаний. По крайней мере, упомянем наиболее Универсальные формы страхов — такие, как:

1) Страх смерти — первичный, «животный» правополушарный страх. (На самом деле это не страх смерти как таковой, так как страх по определению связан с чем-то конкретным и известным. Опыт же умирания обычно у человека отсутствует — за исключением тех немногих, кто перенес клиническую смерть.) То, что ассоциируется со смертью — в первую очередь боязнь чего-то неизведанного, опасного для жизни, неподвластного человеческим силам и неумолимого. Такова изнанка первичной травмы рождения — страха ребенка перед неопределенностью, перед слепой безжалостной силой, которая нарушает его привычное существование. (Этот сопровождающий процесс рождения страх описан С. Грофом (1994) как опыт переживания базовых перинатальных матриц). Во взрослой жизни детский страх рождения перерастает в страх перед всем неизведанным, неподконтрольным, захватывающим и подчиняющим себе, перед всевластным провидением, а на сознательном уровне он интерпретируется как страх смерти.

Сюда же примыкает Страх одиночества — детский страх покинутости, именуемый в психоанализе страхом «потери объекта», потери «защитника» или «кормильца», а по сути — страх потери матери (или заменяющего ее лица, заботящегося о ребенке), острое переживание собственной беспомощности и беззащитности. Именно поэтому приступы паники у взрослых людей всегда облегчаются в присутствии значимых для них близких, которые в буквальном смысле слова держат больного за руку, символически заменяя родителей.

2) Страх потери контроля — «левополушарный». Страх потерять контроль над собой — это продукт дремлющих в психике взрослого человека суровых родительских указаний, усвоенных им в детстве (Супер-Эго, внутренний «Родитель»). Можно назвать его страхом рациональной части сознания перед собственным «непослушанием». Ведь то, что больше всего страшит подобную воспитательно-критическую часть личности — это именно боязнь совершить что-либо предосудительное, недозволенное (то, что старшие строго-настрого запрещали) из-за высвобождения дремлющих в собственной психике скрытых сил, не управляемых логикой и здравым смыслом (на самом деле, всего-навсего непослушным внутренним «Ребенком» — детской, непосредственной и «шаловливой» частью личности).