Коленный и голеностопный суставы – важные элементы опорно-двигательного аппарата. При ампутации ноги в области бедра установка модульного протеза с двумя шарнирами, выполняющими роль суставов, помогает компенсировать функции утраченной конечности и вернуть пациенту способность полноценно двигаться и вести привычный образ жизни.

Особенности протезирования бедра модулем

Модульное протезирование бедра после ампутации конечности состоит из нескольких этапов. Большое значение при подборе протеза имеет состояние бедренной кости и длина культи, в зависимости от которой рассчитывается длина плеча рычага будущего протеза. В зависимости от уровня ампутации длина культи может быть различной:

  • при ампутации, произведенной по диафизу бедренной кости, остается длинная культя;
  • по средней трети бедра, когда линия отсечения проходит ровно посередине бедренной кости, остается культя средней длины;
  • выше середины бедра остается короткая культя;
  • при операции на бедренной кости с вычленением тазобедренного сустава протезирование осуществить сложнее всего, так как культи нет вообще: протез крепится при помощи специального поясного корсета.

При протезировании также учитывается максимально возможная нагрузка на торец культи. В случае с протезированием бедра нагрузка существенно ограничена из-за трубчатого строения бедренной кости. Имеет значение и состояние тканей культи: на ней должны быть сохранены мягкие ткани без патологических уплотнений.

Присоединение протеза к культе может осуществляться несколькими способами:

  • с использованием мягкой выстилки, без непосредственного контакта культи с гильзой протеза;
  • с охватыванием гильзой культи, но без соприкосновения их в торцевой части;
  • с охватыванием гильзой и соприкосновением культи и протеза в торцевой части, но без нагрузки на последнюю;
  • с охватыванием культи и максимально возможной нагрузкой на её торец.

Способ протезирования бедра подбирается индивидуально в зависимости от объема сохранных тканей, состояния бедренной кости, физиологических особенностей пациента.

Модульные протезы бедра

Модульная, или экзоскелетарная, конструкция протеза бедра состоит из нескольких частей:

  • культеприемной гильзы;
  • гильзового адаптера;
  • несущего модуля;
  • коленного шарнира;
  • шарнира, имитирующего голеностопный сустав;
  • модуля стопы.

В зависимости от медицинских показаний и пожеланий пациента модульный протез бедра может быть оснащен поворотным модулем, а также иметь функции амортизации. Существуют также модульные протезы, предназначенные для плавания и водных процедур, выполненные из специальных влагостойких и устойчивых к коррозии материалов и снабженные желобками для отведения лишней жидкости.

В зависимости от способа крепления выделяют протезы с поясным, вакуумным креплением и при помощи силиконовых накладок.

Протезы бедра с поясным креплением

Поясной тип крепления используется очень редко. Этот тип протезирования допускает самый большой люфт культи внутри культеприемной гильзы, и, соответственно, создает наибольший дискомфорт при ношении. Протез удерживается при помощи ремней на поясе, ременного подхвата, вертлюга и ременных помочей. Поясное крепление предполагает надевание под протез одного или нескольких мягких чехлов из ткани.

Протезы с вакуумным креплением

Вакуумное крепление позволяет удерживать конструкцию при помощи разности давления и помогает минимизировать поршневой люфт культи и гильзы и сделать ношение протеза максимально комфортным и физиологичным. Одним из немногих, но при этом достаточно существенным минусом такого типа крепления, можно назвать лишь тот факт, что использовать его можно только пациентам с окончательно установившимся объемом культевой ткани, то есть он не подходит первичным ампутантам. Также недостатком этого вида систем является ограничение по времени их ношения: чтобы не допускать нарушения кровообращения в тканях, протез необходимо периодически снимать.

Прикрепляться гильза при помощи вакуума может двумя способами:

  • Перед надеванием протеза культя оборачивается специальным эластичным бинтом по спирали, конец которого потом пропускается через вакуумный клапан, расположенный на гильзе.
  • С использованием специальной протяжки, представляющей собой продолговатый мешок, выполненный из специальной скользящей ткани, заправляемый в вакуумный клапан.

Протезы с креплением при помощи силиконовых чехлов

Силиконовые чехлы – лайнеры также относятся к креплениям последнего поколения с минимальным поршневым люфтом. Выделяют:

  • чехлы с дистальным креплением;
  • чехлы с интегрированной вакуумной манжетой.

Силиконовые чехлы подходят первичным ампутантам. За ними легко ухаживать, так как внутри они выстланы мягким, но при этом совершенно не гигроскопичным материалом.

Другие способы крепления

На стадии разработки и исследования находится инновационный метод замены бедренной кости на имплант, полностью исключающий необходимость культевой гильзы – остеоинтеграция. Метод предполагает вживление в костный канал специального имплантанта, в котором закреплен металлический штырь. Он выведен наружу через кожные покровы и снабжен креплениями для протеза. При всех плюсах данного типа крепления остаются нерешенными два важных вопроса: во-первых, постоянная опасность инфицирования тканей в месте выхода металического штыря на поверхность; во-вторых, несоответствие сопротивления нагрузкам прочного металлического штыря и более хрупкой костной ткани.

Реабилитация после протезирования

Ампутация конечности – серьезная хирургическая операция, значительно меняющая жизнь пациента. Модульное протезирование позволяет сохранить мобильность и вести привычный образ жизни, однако пациенту потребуется достаточно длительный период реабилитации, во время которого необходимо привыкнуть и научиться пользоваться модулем. Важное место занимает уход за культей и укрепление сохранной мускулатуры.

Уход за послеоперационным швом и кожей

После того как швы после ампутации окончательно зажили, необходимо ежедневно ухаживать за кожей культи. Каждый день её необходимо мыть с мягким детским мылом и вытирать мягким полотенцем, после чего проводить легкий массаж поглаживающими движениями, чтобы сохранить чувствительность, нормализовать кровообращение, а также адаптировать нервную систему к отсутствию конечности.

Если в области рубца образовались спайки, или отек долго не спадает, может быть назначен лечебно-профилактический массаж и другие физиопроцедуры.

Физические упражнения

Чтобы сохранить подвижность и полноценно управлять модульным протезом, следует позаботиться о максимальном сохранении тонуса мышц и мышечной силы. Из-за долгого отсутствия двигательной активности в послеоперационный период мышцы быстро ослабевают, может развиться контрактура тазобедренного сустава, что значительно осложнит процесс реабилитации и адаптации к модулю.

  • Лежа на животе, как можно выше отводить назад культю ампутированной конечности, удерживать несколько секунд в верхнем положении, а затем плавно опускать. Повторять несколько раз.
  • Лежа на спине на ровной поверхности, здоровую ногу согнуть в колене и упереться стопой в пол. Поднимать культю до уровня здоровой ноги, удерживать несколько секунд в верхнем положении, затем плавно опускать в исходное положение.
  • Лечь на бок со стороны здоровой конечности, опереться на локоть. Поднимать ампутированную ногу вверх и плавно опускать в исходное положение.

В первое время ношение протеза должно составлять не более 10-15 минут. Когда пациент привыкает, время постепенно увеличивают. Полное формирование культи происходит через 3-5 месяцев после операции, после этого ношение модуля может быть постоянным. Правильно подобранный протез не должен вызывать болезненных ощущений.

Модульное протезирование – уникальная возможность сохранить подвижность, оставаться активным и вести привычный образ жизни после ампутации.

В ходе подготовки к протезированию культи бедра, исходя из длины бедренной кости, рассчитывается протяжённость плеча рычага. Для силы рычага мерилом служит диафизарная часть, то есть трубчатая кость, расположенная дистальнее малого вертела.

Также для культи бедра имеет большое значение возможность полной нагрузки на торец культи. Как правило, в ситуациях подобного рода эта способность ограничена где-то на 20-30%. По сути, малые размеры поперечника трубчатой кости позволяют лишь частично нагружать протез ноги по оси. К тому же, при его надевании в процессе втягивания культи в гильзу при помощи вентиляционного отверстия и чулка мягкие ткани, находящиеся здесь, предварительно растягиваются.

В случае с ультракороткой культёй бедра от диафиза бедренной кости обычно не остаётся ничего лишнего. Линия ампутации идёт через спонгиозную кость вертелов. Для протезирования же действуют правила, аналогичные тем, что и при ампутации в зоне тазобедренного сустава. Но здесь идёт речь о том, что такая ультракороткая культя является важной частью поверхности, необходимой для сидения, и поэтому по возможности должна быть сохранена.

Ввиду того, что в естественных условиях бедренная кость окружена более-менее выраженным массивом мягких тканей, конец культи её также необходимо укрыть мышцами, при этом их чрезмерного утолщения, обычно наблюдающегося после перенесенных миопластических операций, следует избегать. Если мышцы плохо помещаются в гильзе протеза, при стоянии они как бы выворачиваются, что ведёт к прободению бедренной кости наружу через мягкие ткани. Седалищный нерв пересекают минимум на пять сантиметров выше уровня опила, одновременно защищая его от механического давления, действующего на конец культи.

Плохо укрытым остаётся лишь выдающийся в сторону большой вертел - он покрыт сугубо кожей и сухожилиями, поэтому его особенно точно и аккуратно укладывают в гильзу протеза. Последняя в современных условиях считается, пожалуй, единственной конструкцией, предназначенной для дополнительной передачи усилий выше уровня расположения своего шарнирного узла. То есть если при протезировании после осуществления экзартикуляции в коленном суставе было бы серьёзной ошибкой гильзу протеза расширять за пределы бедра, то при ампутации, произведенной через трубчатый отдел бедренной кости, в процессе протезирования без дополнительной опоры на таз уже не обойтись. В соответствии с особенностями анатомического строения передача аксиальных сил на концевой участок культи возможна лишь частично и едва достигает 30 %. Для оставшейся доли формируются соответствующие механические предпосылки в районе таза.

Использование: в медицине для крепления протеза бедра на культе. Сущность: крепление протеза бедра состоит из поясного ремня 1 с пряжкой 2 и регулятором длины 3 пояса 1, кольца 5, вертлужной 4 и задней 6 пряжек, стартового 7 и подбедренного 8 ремней, каждый из которых имеет регулятор длины и связан одним концом с гильзой 9 бедра, другой конец подбедренного ремня 8 соединен с задней пряжкой 6 через кольцо 5 и подбедренного узла. Подбедренный узел выполнен в виде кольца 12, связанного с петлей. Вертлужная пряжка 4 снабжена планкой, связанной с гильзой бедра с возможностью поворота вокруг ее оси крепления. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно протезированию, и может быть использовано для крепления и удержания протеза бедра на культе при ходьбе. Известно крепление для протеза бедра, содержащее широкий пояс, подбедренный ремень, подбедренный ролик и вертлуг. Однако жесткое крепление подбедренного ремня на поясе, большая ширина пояса и сильная затяжка его на теле инвалида не обеспечивают надежной фиксации протеза, ухудшают гигиенические свойства, вызывают потертости на теле инвалида. Наиболее близким по технической сущности и положительному эффекту является крепление протеза бедра, содержащее поясной ремень, проходящий через вертлужную пряжку, закрепленную на наружной верхней части гильзы бедра, стартовый ремень и подбедренный ремень, проходящий последовательно черед подбедренный ролик, закрепленный на гильзе бедра, ролик на переднем кольце поясного ремня, закрепленный на нижней части гильзы бедра. Недостатком конструкции является наличие подбедренного ролика качения, который с одной стороны вызывает заедание подбедренного ремня, заклинивание его между роликом и скобой, вследствие чего происходит сравнительно быстрый износ и разрыв этого подбедренного ремня. Кроме того, в отдельных случаях это приводит к неприятным ощущениям инвалида, обусловленным рывковыми движениями при заедании ремня, а также скрипом. Громоздкость ролика обуславливает задевание бедра другой ноги, повреждение одежды. В отдельных случаях, особенно при большой ширине поясного ремня до 50-90 мм, вертлужная пряжка выступает за естественные габариты одежды, не прилегает к торсу, что обуславливает, с одной стороны косметический недостаток протеза, с другой стороны, снижает функциональность и комфортность протеза за счет ухудшения чувства слитности в системе "человек-протез", т.е. снижает удобство пользования протезом, приводит к преждевременному выходу из строя вертлужного шарнира. Целью изобретения является повышение удобства пользования протезом за счет обеспечения комфортности ношения протеза и исключения излишнего трения. Поставленная цель достигается тем, что в креплении подбедренный узел выполняется в виде узла скольжения, а именно кольца, шарнирно прикрепленного скобой к внутренней поверхности гильзы бедра, а вертлужная пряжка конструктивно содержит дополнительную ось вращения-штифт, соединяющую скобу вертлужной пряжки с ременным элементом пряжки. Предложенная конструкция крепления позволяет дополнительно повысить долговечность крепления, повысить удобство пользования, улучшить комфортность, функциональность при ношении протеза. Таким образом, совокупность признаков, изложенных в формуле изобретения, не известна ранее заявителям для достижения положительного эффекта. На фиг. 1 изображен общий вид крепления протеза бедра; на фиг. 2 вертлужный узел. Крепление состоит из поясного ремня 1, застегивающей пряжки 2 и регулятора длины 3, вертлужной пряжки 4, кольца 5, задней соединительной пряжки 6, стартового ремня 7, подбедренного ремня 8, гильзы протеза 9, концевых узлов 10, регуляторов длины 11, стартового и подбедренного ремней, подбедренного узла. Подбедренный узел состоит из кольца трения 12, скобы 13, шарнирного винта 14. Вертлужный узел (фиг. 2) состоит из ременного элемента 15, оси пряжки 16, скобы 17, вертлужного винта 18. Крепление протеза бедра используется следующим образом. Пояс крепления надевается так на инвалида, что он свободно облегает тело, огибая гребни подвздошных костей или выступы большого вертела со стороны здоровой ноги, пряжка 6 располагается со стороны спины, переднее кольцо 5 обычно не выше верхнего края гильзы бедра, подбедренный ремень 8 пропускается через кольцо 12 подбедренного узла и крепится с помощью концевого узла 10 в дистальной части гильзы 9 не более чем 40 мм ниже подбедренного узла. Рядом крепится стартовый ремень 7. Вертлужный элемент 4 крепится в сагиттальной плоскости вертлужным винтом 18 (в зоне большого вертела) к гильзе протеза бедра 9. Регулировка крепления осуществляется в зависимости от индивидуальных особенностей инвалидов изменением длины составляющих его ремней. В процессе ходьбы наличие соединительных пряжек и кольца обеспечивает самоустановку крепления и оптимальное прилегание его к телу. Вертлужный элемент, закрепленный на протезе, подбедренный узел дают возможность исключить недостатки, имевшие место в прототипе. Конструкция предлагаемого крепления протеза бедра позволяет улучшить удобство пользования протезом, повысить долговечность и косметические свойства крепления и протеза, улучшить комфортность ношения протеза, исключить излишнее трение и заедание в подбедренном узле.

Формула изобретения

КРЕПЛЕНИЕ ПРОТЕЗА БЕДРА, состоящее из поясного ремня, на котором расположены пряжка, регулятор длины пояса, кольцо, вертлужная и задняя пряжки, стартового и подбедренного ремней, каждый из которых имеет регулятор длины и связан одним концом с гильзой бедра, другой конец стартового ремня связан с кольцом, а другой конец подбедренного ремня соединен с задней пряжкой через кольцо и подбедренный узел, отличающееся тем, что, с целью повышения удобства пользования путем обеспечения комфортности ношения протеза и исключения излишнего трения, подбедренный узел крепления выполнен в виде кольца, связанного с петлей, вертлужная пряжка снабжена планкой, с которой соединена с помощью шарнира, а планка связана с гильзой бедра с возможностью поворота вокруг ее оси крепления.

В случае травмирования нижних конечностей иногда возникают ситуации, когда единственной возможностью спасти жизнь человеку является удаление части ноги.

Ампутация с последующим протезированием

Необходимость в ампутации возникает, если наблюдаются:

  • признаки гангрены;
  • отрывы конечности или повреждения с отсутствием реальной возможности полноценного восстановления (при сильной деформации тканей и раздроблении костей);
  • закупорка кровеносных артерий;
  • врожденные аномалии строения ног;
  • ишемия как осложнение сопутствующего диабета, атеросклероза;
  • некроз тканей, возникающий, в том числе, по причине неправильного накладывания жгута для остановки кровотечений.

Тревожными симптомами, свидетельствующими о необходимости проведения срочной операции, являются:

  • возникновение острого болевого синдрома;
  • онемение конечности;
  • изменение цвета кожи (синюшность или почернение);
  • распространение от ноги неприятного запаха;
  • отсутствие пульсации подколенной артерии, остановка кровоснабжения;
  • охлаждение кожного покрова.

Чтобы окончательно убедиться в правильности поставленного диагноза и вынести решение об удалении ноги или ее части, проводят:

  • ультразвуковое исследование кровоснабжения поврежденного органа;
  • ангиографию – метод обследования проходимости сосудов;
  • термографию – способ определения области распространения теплового поля в травмированной зоне;
  • рентген – выявляет степень травмированности, дает оценку состояние костной ткани.

Протезы – это специальные искусственно созданные устройства, имитирующие конечности (полностью или частично), утраченные или поврежденные вследствие травм, приобретенных в процессе жизнедеятельности или по причине имеющихся наследственных заболеваний, и призванные выполнять их физиологическое предназначение.

Протезированием называется операция по установке искусственного механизма. Она помогает человеку вернуться к активной жизни и полноценно жить в обществе. Чтобы процесс восстановления двигательной активности пациента прошел успешно, требуется продолжительный период реабилитации, подразумевающий прохождение специальных восстановительных процедур.

Виды протезов

В зависимости от локализации повреждений и удаленной части конечности могут использоваться:

  • протез ноги выше колена;
  • протез ноги ниже колена (в том числе и стопы).

Существуют следующие типы ампутаций ноги выше коленного сустава:

  • удаление конечности происходит на уровне коленного сочленения;
  • ампутации подвергается конечность до трети бедра, в результате манипуляции образуется длинная культя;
  • нога отрезается до середины бедренной кости или всей ее длины (по верхней границе бедра);
  • ампутируется вся конечность, включая тазобедренный сустав.


Протезы подбираются, исходя из состояния культи и ТБС, фиксируются они при помощи бандажей, тазового корсета, ремешков или вакуума. Используется также комбинированное крепление. При выборе варианта той или иной модели оцениваются следующие качества:

  • легкость конструкции;
  • использование натуральных экологичных материалов;
  • функциональность;
  • создание видимости здоровой конечности.

Производится также косметическое протезирование (протез ступни, фаланг недостающих пальцев) с целью визуального сокрытия дефекта.

Модульные

Представляют собой устройство со встроенными шарнирами, заменяющими суставов и выполняющими его функции. Двигательные манипуляции в таких системах могут осуществляться посредством пружины или микропроцессора.

Состоят подобные протезы из одного, двух или трех модулей. Последние заменяют всю конечность целиком и реализуют все функциональные возможности утраченной ноги.

Основными их достоинствами являются:

  • возможность свободного передвижения (с помощью системы интеллектуального управления);
  • хорошая подвижность;
  • устойчивость в положении стоя;
  • отсутствие дискомфорта при сидении;
  • имитация контуров здоровой конечности.

Спортивные

Предназначены для людей, которые, независимо от полученной травмы, продолжают вести активный образ жизни, занимаются спортом, а также для параолимпийцев. Изготавливаются они с учетом индивидуальных особенностей культи, возрастной категории пациента и степени его активности.

Шарнирные

Применяются, если происходит полная ампутация. Конструкция основана на использовании шарнира в области суставов. Он предоставляет своему обладателю следующие возможности:

  • осуществлять сгибательные, разгибательные движения в колене, обеспечивает поддержку равновесия;
  • равномерно распределять физическую нагрузку на обе ноги;
  • нормально передвигаться.

Достоинства:

  • прочность, легкость и безопасность конструкции;
  • хорошая устойчивость;
  • простота в управлении;
  • ручная блокировка коленного сустава.

Вакуумные

Отличаются способом крепления к культе. При данном варианте протезирования приемная гильза присоединяется к деформированному участку конечности в результате применения силы отрицательного давления.

Интеллектуальные

Движения протезов данного вида осуществляются при помощи микропроцессора с пневмоприводом. При использовании такого устройства человек способен ощущать полноценное движение ног и всего тела во время ходьбы. Приспособление полноценно заменяет утраченную конечность, воссоздает физиологически правильную походку, нисколько не ограничивает свободу передвижения.

Биокибернетические нейроинтерфейсы

В их основу положены микроэлектрические системы управления. Они воспринимают мышечные и нервные импульсы c культи и переносят их на протез. В результате у пациента возникает ощущение владения здоровой конечностью: протез полноценно двигается, полностью воспроизводит все функциональные возможности утраченной ноги.

Протез обладает повышенной прочностью и устойчивостью к физическому воздействию.

Технологии протезирования

Техника установления протезирующего устройства зависит от типа ампутации конечности. В соответствии с этим выделяют протезы:

  • бионические – работают от волевого усилия своего владельца, разработаны с использованием передовых технологий;
  • механические – пользуются популярностью, применяются для замены утраченных функций, но оказывают негативное воздействие на позвоночник при длительном использовании;
  • косметические – позволяют визуально скрыть имеющиеся дефекты, имитируют полноценный внешний вид ноги.

Исходя из техники установки, определяют агрегаты:

  • с присутствием коленного модуля;
  • без такового;
  • корсетные.

Формирование культи

Чтобы культя правильно сформировалась и зажила, после перенесенной ампутации следует выполнять ряд обязательных рекомендаций:

  • регулярно обрабатывать оставшуюся часть ноги антисептиками, накладывать и своевременно менять повязки (непосредственно после операции);
  • пользоваться антибактериальными средствами гигиены (мылом и присыпками);
  • применять бандаж, эластичные бинты, осуществлять лимфодренажный массаж ног (для того, чтобы предупредить застои жидкости и образование отека);
  • принимать контрастный душ или ванны;
  • заниматься лечебной физкультурой.

Упражнения для развития мышц

Физические приемы помогут не допустить мышечной атрофии, предотвратят развитие застойных явлений, поспособствуют улучшению кровоснабжению и питанию клеток, укрепят мышечно-связочный аппарат.

В период реабилитации больным предписывается выполнять следующий комплекс физических упражнений:

  • свести ноги вместе, затем поднять поврежденную ногу на максимально возможную высоту (положение тела – лежа на животе);
  • лечь на спину, здоровую ногу согнуть с опорой на пол, больную поднять до уровня колена первой;
  • повернуться на бок, поднимать поврежденную конечность и фиксировать под углом в 60 градусов.

Чтобы достичь положительного результата от подобной гимнастики, занятия следует проводить регулярно.

Противопоказания

Протезирование конечностей противопоказано при диагностировании:

  • патологий дыхательной и сердечной деятельности;
  • почечной недостаточности;
  • неспособности к управлению протезом.

Особенности выбора

Протез ноги нужно подбирать, учитывая индивидуальные особенности строения конечностей, уровень активности и возраст пациента. Сегодня наиболее используемыми являются модульные, бионические протезы. Выделяются качеством, богатым функционалом и удобством в использовании устройства зарубежного производства:

  • Symbionic Leg;
  • Proprio Foot;
  • Endolite Linx;
  • Genium;
  • C-Leg;
  • Genium X3;
  • Rheo Knee;
  • Orion 2.

Цена

Чтобы оценить, сколько будет стоить протез, нужно учитывать его модель, функциональные возможности, страну и фирму-производителя.

В среднем, модульные протезы в Москве можно купить по стоимости от 150 до 180 тысяч рублей.

Бионические модели более дорогостоящие, цена на них составляет от полутора до двух с половиной миллионов российских рублей.

В зарубежных странах подобная операция обойдется дороже.

Уход

Основные правила ухода за протезирующим устройством включают в себя:

  • соблюдение чистоты;
  • предупреждение повреждений;
  • избегание излишнего увлажнения;
  • хранение протеза в определенных температурных условиях (устанавливаются согласно инструкции; особенно это касается высокотехнологичных моделей).

Правильная эксплуатация и хранение протеза позволят ему увеличить срок своей службы.

Искусственный заменитель конечности поможет человеку вернуться к нормальной жизни в социуме: учиться, работать и даже заниматься спортом. Он дает возможность полноценного существования и развития, позволяет быстрее оправиться от полученной физической и психической травмы, связанной с утратой конечности. Чтобы процесс восстановления был успешным и прошел быстрее, нужно подбирать протез, исходя из индивидуальных особенностей и физических возможностей организма пациента.

Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.

Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.

Что такое экзартикуляция, для чего она назначается

Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.

Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.

Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.

Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.

Показания и противопоказания к процедуре

В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.

Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.

Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.

Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:

  • при повреждении магистральных нервов и сосудов;
  • при отрыве конечности;
  • при наличии опухолей;
  • в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
  • при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
  • при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
  • при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
  • при гангрене и сепсисе;
  • в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
  • при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.

Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.

Техника подготовки к экзартикуляции бедра

Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.

При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.

При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.

Виды и способы проведения операции

Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, и .

Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.

Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.

Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:

  • по Фараберу;
  • по Петровскому.

Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления

Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.

При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.

Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.

Как проводится операция по Петровскому

Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.

Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.

Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.

Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.

В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.

Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.

Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.

На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.

Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.

Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.

В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.

Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции

Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.

После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.

Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.

Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.

Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.

Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.

Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.