Большинство детских болезней сопровождается высокой температурой тела. Зачастую малоопытные родители впадают в паническое состояние и прибегают к самолечению. Бесконтрольное употребление жаропонижающих препаратов способно ухудшить самочувствие ребенка и приостановить процесс выздоровления. Поэтому необходимо понимать, что такое лихорадка у детей, научиться различать ее виды и уметь оказывать своевременную помощь.

Лихорадка является защитной реакцией организма, характеризующейся повышением температуры. Возникает в результате действия чужеродных раздражителей на центры терморегуляции.

При высокой температуре усиливается естественная выработка собственных интерферонов. Они стимулируют иммунитет, снижают жизнеспособность и подавляют размножение многих патогенных микроорганизмов.

Прежде чем определить лихорадку, родители должны знать возрастную норму температурных показателей. У грудных малышей до 3 месяцев она нестабильна, наблюдаются допустимые колебания до 37,5 0 С. Для детей старшего возраста норма 36,6 – 36,8 0 С.

Перед измерением важно, чтобы ребенок был в спокойном состоянии. Нельзя давать горячее питье и еду – это ускоряет физиологические процессы в организме, и показатели бывают неточными.

Причины

Причины условно подразделяют на две группы.

Озноб — один из симптомов острой лихорадки

Виды

Лихорадка у ребенка проявляется по-разному, симптомы зависят от заболевания. Классификация учитывает клиническую картину, длительность и температурные колебания за сутки.

По степени повышения различают четыре стадии:

• субфебрильную ─ от 37 0 С до 38 0 С;
• фебрильную (умеренную) ─ от 38 0 С до 39 0 С;
• пиретическую (высокую) ─ от 39 0 С до 41 0 С;
• гиперпиретическую (очень высокую) ─ более 41 0 С.

По продолжительности делят на три периода:

• острый ─ до 2 недель;
• подострый ─ до 1,5 месяца;
• хронический ─ свыше 1,5 месяца.

В зависимости от изменений температурной кривой выделяют несколько типов:

• постоянная ─ долгое время держится высокая температура, колебания за сутки составляет 1 0 С (рожистое воспаление, сыпной тиф, крупозная пневмония);
• перемежающаяся ─ наблюдается кратковременное повышение до высоких показателей, чередующееся с периодами (1-2 дня) нормальной температуры (плеврит, малярия, пиелонефрит);
• послабляющая ─ суточные колебания в пределах 1- 2 0 С, температура не падает до нормы (туберкулез, очаговая пневмония, гнойные заболевания);
• истощающая ─ характеризуется резким подъемом и снижением температуры, в течение суток колебания достигают более 3 0 С (сепсис, гнойные воспаления);
• волнообразная ─ длительное время наблюдают постепенное повышение и такой же спад температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез);
• возвратная ─ высокая температура до 39 – 40 0 С чередуется с безлихорадочными проявлениями, каждый период длится несколько дней (возвратный тиф);
• неправильная ─ отличается своей неопределенностью, каждый день показатели разные (ревматизм, онкозаболевания, грипп);
• извращенная ─ в утренние часы температура тела выше, чем в вечерние (септическое состояние, вирусные заболевания).

По внешним признакам различают бледную (белую) и розовую (красную) лихорадку, каждая из них имеет свои особенности.а

Розовая

Розовая характеризуется сильным ощущением чувства жара, общее состояние не нарушено и считается удовлетворительным. Температура увеличивается постепенно, допускается учащение пульса, артериальное давление остается в норме, возможно частое дыхание. Ноги и руки теплые. Кожа розового цвета, иногда наблюдается незначительное покраснение, на ощупь теплая и влажная.

Если вы убедились, что у ребенка красная лихорадка, то жаропонижающие мероприятия начинайте при отметках 38,5 0 С. У детей с сердечнососудистыми заболеваниями и неврологическими нарушениями следует предупредить ухудшение самочувствия и принять лекарство уже с показателем 38 0 С.

Бледная

Бледная лихорадка отличается своим тяжелым течением. Нарушается периферическое кровообращение, в результате чего процесс теплоотдачи не соответствует теплопродукции. Родители должны обратить внимание уже на показания 37,5 – 38 0 С.

Состояние ребенка резко ухудшается, появляется озноб, кожа становится бледной, в области рта и носа иногда образуется синюшность. Конечности холодные на ощупь. Ритмы сердца учащаются, появляется тахикардия, сопровождающаяся одышкой. Нарушается общее поведение малыша: он становится вялым, не проявляет интерес к окружающим. В некоторых случаях наблюдаются возбуждение, бред и судороги.

Высокая температура без проявления симптомов каких-либо заболеваний может быть признаком заболеваний, хоть многие мамы и считают, что она безвредна.

Сильное потоотделение — один из симптомов ремиттирующей лихорадки

Что делать при первых симптомах

При оказании первой помощи необходимо учитывать виды лихорадок. Тактика при каждой индивидуальна, поэтому мы рассмотрим их по отдельности.

• Снять с ребенка лишнюю одежду, нельзя укрывать несколькими одеялами. Многие считают, что ребенок должен хорошенько пропотеть, но такое мнение ошибочно. Излишнее укутывание еще больше способствует повышению температуры и влечет за собой нарушение процесса теплоотдачи.
• Можно делать обтирания теплой водой. Позволяется даже самым маленьким пациентам, но полностью купать под душем нельзя. Прикладывают прохладное влажное полотенце на лобную и височную части. Разрешается сделать холодный компресс на крупные сосуды ─ на шею, в область подмышечных и паховых впадин, но с осторожностью, чтобы не вызвать переохлаждение.
• Уксусные обтирания и компрессы показаны детям старше 8 лет, их применяют не чаще 2-3 раз в сутки. Уксус токсичен для детского организма, поэтому важно правильно приготовить его раствор в соотношении 1:1 (одну часть 9% столового уксуса смешиваем с равным количеством воды).
• Спиртовые обтирания имеют ограничения, их разрешают детям только после 10 лет. Педиатры этот метод не рекомендуют, объясняя тем, что во время растирания кожи сосуды расширяются и в кровь попадает спирт, вызывая общую интоксикацию.
• При температуре ребенку необходимо обильное питье в теплом виде. Хороший жаропонижающий эффект оказывает липовый чай. Он обладает потогонным свойством, но перед его употреблением обязательно нужно выпить воды, чтобы избежать обезвоживания. Порадуйте своего захворавшего малыша вкусным и полезным напитком ─ заварите ему малину. Она содержит большое количество витамина С и будет прекрасным дополнением к общему лечению.
• Регулярно проветривать комнату, не допускать сквозняков, проводить влажную уборку 2 раза в день.
• Обеспечить ребенку постоянный покой. Нельзя заниматься активными играми, лучше предложить более спокойное развлечение.

• соблюдать строгий постельный режим;
• в данной ситуации, напротив, малыша нужно согреть, надеть теплые носки, укрыть пледом;
• приготовить согревающий чай с лимоном;
• контролировать температуру тела каждые 30 — 60 мин. Если она ниже 37,5 0 С, гипотермические мероприятия приостанавливаем. Потом температура способна падать без дополнительных вмешательств;
• обязательно вызвать доктора на дом, для такого вида лихорадки недостаточно одних жаропонижающих средств, лечение может включать спазмолитические препараты. В тяжелых случаях потребуется госпитализация.

При мышиной лихорадке у детей наблюдается пониженное давление

Диагностика и обследование

Если появились хоть малейшие сомнения, что сами вы не справитесь с высокой температурой, лучше не рисковать и не ставить жизнь своего ребенка под угрозу. Немедленно вызываем детского врача либо бригаду «скорой помощи».

Уже на первичном осмотре лечащий доктор устанавливает предварительный диагноз, но в некоторых ситуациях понадобятся дополнительные консультации узких специалистов. Перечень обследований зависит от типа лихорадки, ее симптомов и общего самочувствия малыша.

Обязательными обследованиями в лаборатории являются развернутый анализ крови и общий мочи, рентгенологические исследования по показаниям. Последующая диагностика включает УЗИ брюшной полости и других органов, более углубленные бактериологические, серологические исследования, кардиограмму.

Лечение

Лечение лихорадки у детей направлено на устранение причины, ее вызвавшей. Возможно, не обойтись без назначений противовирусных либо антибактериальных препаратов. Жаропонижающее средство обладает болеутоляющим эффектом, но никакого действия не оказывает на течение самой болезни. Поэтому во избежание неправильного употребления лекарств все рекомендации указывает лечащий врач.

Дети, уже имеющие в анамнезе неврологические нарушения, хронические заболевания сердца и легких, фебрильные судороги, медикаментозную аллергию, генетическую предрасположенность, а также новорожденные малыши входят в группу риска. Подходы к их лечению индивидуальные, предупреждающие все осложнения.

Резкий подъем температуры способен спровоцировать фебрильные судороги. Они наблюдаются у детей до 5 лет и особой опасности для здоровья не представляют. Главное в сложившейся ситуации сохранять спокойствие и правильно оказать помощь. Необходимо ребенка уложить на жесткую поверхность и освободить грудную клетку от одежды. Убрать все опасные предметы, чтобы не поранился. Во время припадка есть угроза попадания слюны в дыхательные пути, поэтому голову и тело надо повернуть на бок. Если приступ сопровождается остановкой дыхания, срочно вызываем «скорую помощь».

Лихорадка Денге вызывает диарею у ребенка

Прием жаропонижающих лекарств

Родители, помните, что лихорадка является неотъемлемой частью в борьбе организма с инфекцией. Необоснованный прием жаропонижающих препаратов может нарушить его естественную сопротивляемость.

Покупая лекарства в аптеках, следует учитывать возраст ребенка, медикаментозную переносимость, все побочные эффекты, удобство их в применении и стоимость. Обычно педиатры назначают «Парацетамол» и «Ибупрофен».

• «Парацетамол » считается более безопасным для детского организма, его разрешают детям уже с 1- го месяца. Суточная доза рассчитывается в зависимости от веса и равна 10 — 15 мг/кг, принимают с интервалом 4 — 6 часов.
• «Ибупрофен» назначают с 3-х месяцев в дозе 5 — 10 мг/кг через каждые 6 — 8 часов. Он имеет ряд противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Перед его приемом обязательно нужно проконсультироваться с врачом.

Сбивать температуру «Аспирином» и «Анальгином» нельзя, они представляют опасность для детского здоровья! Первый вызывает тяжелейшее осложнение — синдром Рея (необратимое поражение печени и мозга). Второй оказывает негативное влияние на кроветворную систему. После его приема температура резко снижается, и существует риск шокового состояния.

• употреблять согласно инструкции не более 3-4 раз в сутки;
• длительность приема не более 3 дней;
• запрещается использовать в целях профилактики температуры;
• в течение дня допускается поочередный прием жаропонижающего лекарства, в состав которого входит другое действующее вещество. Обязательно эти моменты согласовывать с врачом;
• у маленьких детей иногда возникают сложности с приемом лекарства в виде сиропа или таблеток. В данных случаях рекомендуют ректальные свечи, их действие ничем не отличается;
• после приема лекарства прошло 30 — 45 мин., но у ребенка лихорадка продолжает прогрессировать. Тогда потребуется внутримышечное введение медработником укола с антипиретическими медикаментами;
• в лечении использовать проверенные лекарства и приобретать их только в аптеках.

Профилактика

Предусмотреть или же предупредить лихорадку невозможно. Цель профилактики заключается в снижении риска заболеть. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы, укреплять иммунную систему ребенка, не допускать переохлаждения и перегревания организма. В период эпидемий гриппа и других инфекций быть осторожными и не посещать массовые мероприятия.

В заключении хочется напомнить родителям: любые лихорадочные проявления – это один из первых симптомов болезни, к которому следует серьезно отнестись. Высокая температура не должна длиться дольше 3 дней, в случае ухудшения обращайтесь к специалисту для установления диагноза.

Не прибегайте к самолечению, учитесь правильно оказывать помощь при лихорадке. Не слушайте посторонних советов «с улицы», они способны оставить непоправимые осложнения. Ведь главное в нашей жизни – это здоровые и счастливые дети!

Всем известно, что лихорадка выполняет важную защитную функцию для организма - помогает иммунитету бороться со вторжением чужеродных бактерий и вирусов. Однако некоторые виды лихорадки могут быть смертельно опасными для детского организма. К одному из таких видов относится белая лихорадка. При ней у ребенка высокий жар и холодные конечности. Если вы хотите узнать, почему развивается такое состояние, как оказать малышу помощь, прочитайте данную статью.

Что это такое?

Сама по себе лихорадка заболеванием не считается. Она развивается в качестве защитной реакции при большом количестве острых инфекционных и воспалительных заболеваний. Жаром реагирует аппарат, отвечающий за терморегуляцию (на особые вещества, которые проникают извне – пирогены).

Обычно они являются не самостоятельными веществами, а компонентами различных патогенных микроорганизмов, вирусов. Действуют они на уровне мозга - смещая точку в центре терморегуляции, который расположен в гипоталамусе.

Медицине знакомы разные виды лихорадки, однако все они (вне зависимости от причины) условно делятся на красные и бледные, обозначенные так по основному цвету кожных покровов во время заболевания. Ко вторым относится белая лихорадка.

Высокая температура нужна организму, поскольку во время болезни она стимулирует выработку интерферонов, белков, необходимых для процессов иммунной защиты. Однако слишком высокий жар становится опасным для малыша сам по себе.

Белая лихорадка сопровождается не только высокой температурой, но и нарушением циркуляции крови, а также дисбалансом между выработкой организмом тепла и его отдачей. Развивается спазм периферических сосудов, и это очень опасно, особенно для малышей от рождения до года.

Симптомы и признаки

Белая лихорадка - название, которое как можно более полно раскрывает суть состояния ребенка. При высокой температуре ребенок выглядит бледным, его губы, носогубный треугольник приобретают синюшный оттенок, появляются синеватые круги под глазами. На коже можно заметить голубоватую сосудистую сетку, и за эту особенность кожу при белой лихорадке иногда называют «мраморной». Руки и ноги из-за нарушения циркуляции крови становятся холодными, практически ледяными.

Многие малыши даже при высоком жаре чувствуют себя довольно бодро. В случае с белой лихорадкой все иначе - ребенок очень вялый, налицо все симптомы интоксикации, он очень слаб.

Пульс у крохи учащенный, могут наблюдаться изменения сердечного ритма. Дети, которые могут словами выражать свои жалобы, могут жаловаться на ощущение холода, у них выраженный озноб. Может быть повышенным артериальное давление. При температуре выше 39,0 градусов могут возникнуть галлюцинации, помутнение сознания, ребенок начинает бредить, нередко у него начинаются фебрильные судороги .

Главный и основной симптом, позволяющий отличить белую лихорадку от любой другой - холодные ручки и ножки. Если родители заметили это, они обязаны оказать ребенку неотложную помощь. Если температура выше 39,0 градусов, нужно вызвать скорую помощь.

Дополнительной диагностической мерой можно считать «бледную пробу». Если на кожные покровы слегка надавить большим пальцем руки, при белой лихорадке остается светлое пятно, которое долго не может восстановить естественный для кожи цвет.

Первая неотложная помощь

Первая помощь при белой лихорадке заключается в том, чтобы согреть конечности ребенка, восстановить проницаемость сосудов, обеспечить приток крови. Для этого категорически запрещено пользоваться столь излюбленными в народе способами снятия жара - холодными растираниями и обертываниями. Это приведет лишь к еще более значительной потере тепла, и состояние малыша ухудшится. При бледной лихорадке ни в коем случае нельзя растирать ребенка спиртом, водкой, спиртосодержащими составами, заворачивать в холодную и мокрую простыню.

Следует вызвать скорую помощь, а в ожидании прибытия бригады врачей – растереть ребенку ручки и ножки легкими массирующими движениями, зажав их между своими ладонями.

Можно использовать любой источник тепла - грелку, бутылку с теплой водой. Одновременно с этим дают жаропонижающие препараты.

Для детей оптимальными считаются препараты на основе парацетамола. Можно дать в возрастной дозировке противовоспалительный нестероидный препарат «Ибупрофен» . Не стоит давать два и более жаропонижающих средств одновременно. Следует избегать аспирина и препаратов на его основе, поскольку его прием в детском возрасте способен спровоцировать возникновение тяжелого и очень опасного для жизни малыша синдрома Рея.

Если при обычной лихорадке жаропонижающие препараты детям дают в разных лекарственных формах (таблетки, свечи, сиропы, порошки), то при белой лихорадке стоит ограничить этот перечень таблетками или сиропами. Введение ректальных свечей может оказаться малоэффективным из-за сужения сосудов.

Для ликвидации спазма сосудов можно дать ребенку препараты-спазмолитики. После года – «Но-шпу» , до года – «Папаверин» , но в строгой возрастной дозировке. Если есть сомнения в требуемом количестве препарата, лучше дождаться прибытия врачей.

При высокой температуре врачи бригады скорой помощи делают деткам «литический» укол, в его состав входят и спазмолитик (обычно «Папаверин»), и обезболивающий и жаропонижающий «Анальгин» . Иногда в состав литического укола вводят антигистаминные препараты – например, «Супрастин» (чтобы уменьшить отечность слизистых и предотвратить развитие крупа , отеков и тяжелых осложнений).

До приезда «неотложки» обязательно нужно обеспечить тепло, но не перегревать ребенка, чтобы жар не начал усиливаться. Кроме того, следует обильно поить чадо теплыми напитками. Это поможет снизить риск возникновения обезвоживания, фебрильных судорог. Если ребенок отказывается пить самостоятельно, нужно воспользоваться шприцем без иглы и вливать питье капельно (или поить малыша с помощью чайной ложки).

Заставлять ребенка с белой лихорадкой есть - родительское преступление. Во-первых, у малыша совершенно нет аппетита, во-вторых – силы организму нужны на борьбу с инфекцией, вызвавшей лихорадку, а не на переваривание пищи. Именно поэтому природа придумала все так, что аппетит при болезни пропадает одним из первых и появляется одним из последних.

Значение лихорадки зависит от клинического контекста, а не пиковой температуры; некоторые минорные заболевания вызывают высокую температуру, в то время как при некоторых серьезных патологиях возникает лишь незначительное повышение температуры. Несмотря на то что родительская оценка часто бывает искажена страхом перед лихорадкой, история измерений температуры дома должна быть принята во внимание, так же как и температура, измеренная в больнице.

Нормальная температура тела колеблется в течение дня на 0,5 "С, а у ребенка с лихорадкой на - целый 1,0 °С.

Лихорадка возникает в ответ на высвобождение эндогенных провоспалительных медиаторов, называемых цитокинами. Цитокины стимулируют выработку простагландинов гипоталамусом, который корректирует и повышает заданную температуру.

Лихорадка играет важную роль в борьбе с инфекциями, и хотя и доставляет неудобства, не требует лечения у здорового в других отношениях ребенка. Некоторые исследования даже показывают, что понижение температуры может продлить некоторые заболевания.Тем не менее лихорадка увеличивает скорость метаболизма и нагрузку на сердечно-легочную систему. Таким образом, повышение температуры может быть вредно для детей с легочными или сердечными рисками или неврологическими нарушениями. Оно также может быть пусковым фактором фебрильных судорог, обычно доброкачественного состояния, у детей.

Центральным патогенетическим звеном лихорадки является повышенное образование цитокинов (эндогенных пирогенов) - интерлейкинов 1 и 6, интерферона β, фактора некроза опухоли. Последние опосредованно через простагландины индуцируют центр терморегуляции (дно III желудочка) на повышение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Лихорадка - всегда ответ организма на инфекционный или неинфекционный (иммунный) воспалительный процесс. Клинически лихорадка может протекать либо по «белому» (холодному), либо «розовому» типу (теплому). Белая лихорадка возникает при наличии циркуляторных нарушений, приводящих к централизации кровообращения. При этом ректальная температура превышает аксиллярную более, чем на 1°С. При розовой лихорадке кожные покровы гиперемированные, конечности горячие на ощупь.

Гипертермия (Г) - повышение температуры тела, происходящее без перестройки температурного гомеостаза, то есть функция терморегуляции организма недостаточна для поддержания температуры тела в рамках гомеостаза. Это происходит либо в результате несоответствия степени воздействия внешних факторов возможностям организма (перегревание), либо вследствие нарушения функционирования центра терморегуляции (поражения ЦНС).

Градации повышения температуры тела:

• субфебрилъная (не превышающая 38 °С);
• фебрильная (умеренная - 38,1-39 °С, высокая - 39,1-41 °С);
• гиперпирексическая (выше 41 °С).

По характеру температурной кривой выделяют следующие типы Л:

• постоянная, при которой суточные колебания температуры тела не превышают 1 °С, что характерно для тифов и крупозной пневмонии;
• ремиттирующая, протекающая с колебаниями температуры тела в пределах суток от 1 до 1,5 °С, без снижения ее до нормальных цифр. Такой тип лихорадки встречается при инфекционных заболеваниях;
• атипичная, протекающая без всякой закономерности, что наиболее часто встречается при банальных вирусных инфекциях;
• гектическая, характеризующаяся суточным размахом температуры тела, превышающим 3 °С. При этом наблюдается быстрый подъем температуры тела и литическое снижение ее. Эти эпизоды могут повторяться 2-3 раза в сутки. Характерна для септических состояний;
• интермиттирующая, проявляющаяся чередованием в течение суток высокой и нормальной температуры тела. Нормализация температуры может происходить либо в утренние часы, либо в вечерние. В последнем случае говорят об инверсии. Данный тип характерен для гнойной инфекции, а также для системных вариантов течения иммунопатологических заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр.);
• возвратная, характеризующаяся чередованием лихорадочных приступов в течение 2-7 дней с периодами нормальной температуры тела, продолжающимися 1-2 дня. Данный тип характерен для малярии, периодической болезни, а также иммунопатологических заболеваний.

В большинстве случаев в практике причину повышения температуры тела удается установить в первые дни заболевания ребенка. Если повышенная температура тела сохраняется не менее 7 суток, а причина ее остается неясной, то можно говорить о лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Данный диагноз целесообразен только в случаях документировано подтвержденного повышения температуры тела (возможность симуляции и аггравации), причина которого не установлена в результате рутинного обследования. При этом лихорадка не должна сопровождаться отчетливо выраженными локальными симптомами, то есть повышение температуры тела должно быть единственным или почти единственным симптомом.

Причины лихорадки у детей

Причины лихорадки различаются в зависимости от того, является она острой (<7 дней) или хронической (>7 дней). Реакция на жаропонижающие и высота температуры не имеют прямой связи с этиологией заболевания или его серьезностью.

Острая . Большинство острых лихорадок у младенцев и маленьких детей обусловлено инфекцией. Наиболее распространены:

• ОРВИ или желудочно-кишечные инфекции (самые распространенные причины);
• некоторые бактериальные инфекции.

Тем не менее потенциальные причины меняются в зависимости от возраста ребенка. Новорожденные (младенцы <28 дней) и маленькие дети имеют ослабленную иммунную защиту и, следовательно, подвержены большему риску инфекций, в том числе перинатальных. Общие перинатальные инфекции включают вызванные стрептококками группы В, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, и вирусом простого герпеса; эти организмы могут вызывать бактериемию, пневмонию, менингит или сепсис.

Дети с лихорадкой в возрасте до 3 лет подвергаются особому риску оккультных бактериемий (патогенные бактерии в крови, но без очаговых симптомов или признаков). Наиболее распространенные возбудители скрытой бактериемии - Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae-, вакцинация против обоих патогенов сейчас широко распространена в США и Европе, что делает оккультную бактериемию более редкой.

Редкие неинфекционные причины острой лихорадки включают тепловой удар и прием токсичных веществ (например, препаратов с антихолинергическим действием). Некоторые прививки могут вызвать лихорадку в течение нескольких дней (при вакцинации против коклюша) и даже 1 или 2 нед (например, при вакцинации против кори) после введения. Эти лихорадки обычно длятся от нескольких часов до суток. Прорезывание зубов не вызывает лихорадку.

Хроническая . Хроническая лихорадка предполагает различные возможные причины, включая аутоиммунные заболевания, коллагеновые сосудистые болезни (например, ювенильный ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника), рак (например, лейкозы, лимфомы) и хронические инфекции (например, остеомиелит, туберкулез). Кроме того, возможны самопроизвольная лихорадка и случаи с невыясненной этиологией.

Наиболее распространенные причины включают:

• доброкачественные инфекционные причины (длительные вирусные заболевания, возвращающиеся болезни).

Коллагеновые сосудистые заболевания, аутоиммунные болезни и рак встречаются гораздо реже.

Наиболее частые причины ЛНП у детей первого года жизни

• Генерализованные инфекции.
• Септицемия и септические состояния.
• Локализованные инфекции с тенденцией к септическому течению.
• Пиелонефрит, пневмония.
• Терморегуляторные нарушения.
• Транзиторный субфебрилитет.

Диагностика лихорадки у детей

История . В истории болезни следует отметить степень и продолжительность лихорадки, метод измерения, а также дозы и частоту приема жаропонижающих средств (если принимаются). Важные сопутствующие симптомы, которые предполагают серьезное заболевание, включают плохой аппетит, раздражительность, вялость и изменения в плаче (например, продолжительности, характера). Сопутствующие симптомы, которые могут указывать на причины, включают рвоту, диарею (в т.ч. с кровью или слизью), кашель, затруднение дыхания, вовлечение конечностей или суставов и обильную или зловонную мочу. История приема лекарственных препаратов должна быть пересмотрена в отношении признаков медикаментозной лихорадки.

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции, выявлены. У новорожденных эти факторы включают недоношенность, поздний разрыв плодных оболочек, лихорадку у матери и положительные пренатальные тесты (как правило, на стрептококковую инфекцию группы В, цитомегаловирусную инфекцию или венерические заболевания). Для всех детей предрасполагающие факторы включают недавний контакт с инфекцией (в т.ч. в семье и у опекуна), длительно применяемые медицинские устройства (например, катетеры, вентрикулоперитонеальные шунты), недавние операции, путешествия и воздействия окружающей среды (например, клещи, комары, кошки, сельскохозяйственные животные).

Обзор систем должен отметить симптомы, предполагающие возможные причины, включая насморк и конгестию (вирусные инфекции верхних отделов респираторного тракта), головную боль (синусит, болезнь Лайма, менингит), боль в ухе или пробуждение по ночам с признаками дискомфорта (отит), кашель или одышку (пневмония, бронхиолит), боли в животе (пневмония, гастроэнтерит, инфекции мочевых путей, абдоминальный абсцесс), боли в спине (пиелонефрит), а также отек и покраснение суставов в анамнезе (болезнь Лайма, остеомиелит). Выявляют наличие повторных инфекций (иммунодефицит) или симптомов, указывающих на хронические заболевания, такие как плохое увеличение массы тела или ее потеря (туберкулез, рак). Некоторые симптомы могут помочь переориентировать оценку на неинфекционные причины, которые включают учащенное сердцебиение, потливость и непереносимость жары (гипертиреоз), рецидивирующие или циклические симптомы (ревматоидное, воспалительное или наследственное заболевание).

История перенесенных заболеваний. Следует отметить перенесенные лихорадки или инфекции и известные состояния, предрасполагающие к развитию инфекций (например, врожденный порок сердца, серповидно-клеточную анемию, рак, иммунодефицит). Выявляют семейный анамнез аутоиммунных расстройств или других наследственных состояний (например, семейная вегетососудистая дистония, семейная средиземноморская лихорадка). Историю вакцинации рассматривают, чтобы выявить пациентов с риском развития инфекций, которые можно предотвратить с помощью вакцинации.

Физикальный осмотр . Выявляют витальные знаки, отметая отклонения в температуре и частоте дыхания. У выглядящих больными детей также должно быть измерено АД. Для получения точных значений температуру следует измерять ректально. Любому ребенку с кашлем, тахипноэ или одышкой требуется пульсоксиметрия.

Общий внешний вид ребенка и его реакция на обследование являются важными показателями. Ребенок с лихорадкой,который чрезмерно покладист или вял, внушает большую тревогу, чем отказывающийся от общения. Тем не менее раздражительность младенца или ребенка, которого не удается успокоить, также вызывает обеспокоенность. Ребенок с лихорадкой, который выглядит плохо, особенно после снижения температуры, вызывает большое беспокойство и требует углубленной оценки и постоянного наблюдения. Однако дети, которые чувствуют себя более комфортно после жаропонижающей терапии, не всегда имеют доброкачественные расстройства.

При обследовании выявляют признаки причинных расстройств.

Настораживающие признаки . Следующие данные вызывают особую озабоченность:

• возраст меньше 1 мес;
• вялость, апатия или токсические проявления;
• дыхательная недостаточность;
• петехии или пурпура;
• безутешность.

Интерпретация результатов . Хотя серьезные заболевания не всегда вызывают высокую температуру и многие случаи серьезной лихорадки являются результатом самоограничивающихся вирусных инфекций, температура >39 °С у детей до 3 лет указывает на более высокий риск скрытой бактериемии.

Острая лихорадка в большинстве случаев имеет инфекционную природу, преимущественно вирусную. Сбор анамнеза и обследование являются адекватными подходами для постановки диагноза у детей старшего возраста, которые по остальным признакам здоровы, не имеют токсических проявлений. Как правило, это вирусное респираторное заболевание (недавний контакт с больным, насморк, хрипы или кашель) или желудочно-кишечное (контакт с больным, диарея и рвота). Другие результаты также предполагают специфичные причины.

Однако у младенцев в возрасте до 36 мес возможность скрытой бактериемии, а также частое отсутствие фокальных симптомов у новорожденных и маленьких детей с серьезной бактериальной инфекцией требуют другого подхода. Оценка зависит от возрастной группы. Принятые категории: новорожденные (<28 дней), маленькие младенцы (1-3 мес) и младенцы более старшего возраста (3-36 мес). Независимо от клинических данных новорожденные с лихорадкой требуют немедленной госпитализации и исследования для исключения опасных инфекций. Маленькие младенцы могут нуждаться в госпитализации в зависимости от результатов лабораторного скрининга и, вероятно, будут взяты под дальнейшее наблюдение.

Хроническая лихорадка может быть вызвана самыми разными причинами. Тем не менее некоторые симптомы позволяют предположить наличие конкретных заболеваний: хроническая мигрирующая эритема, интермиттирующий отек суставов и боли в шее - болезнь Лайма; интермипирующие головные боли с насморком или заложенностью носа - синусит, потеря массы, высокий риск контакта с источником заражения и ночная потливость - туберкулез; потеря веса или сложности с его набором, учащенное сердцебиение и потливость - гипертиреоз; потеря веса, отсутствие аппетита и ночная потливость -рак. Определенные состояния (например, гранулематозные заболевания) могут проявляться неспецифическими симптомами и иметь анамнез, включающий повторные инфекции (например, пневмонии, инфекции кожи, абсцессы, сепсис).

Тестирование . Тестирование зависит от течения лихорадки, острого или хронического.

При острой лихорадке направление тестирования инфекционных причин зависит от возраста ребенка.

Всем детям с лихорадкой в возрасте до 3 мес требуется подсчет лейкоцитов с дифференцировкой под микроскопом, посев крови, анализ и посев мочи (мочу получают с помощью катетеризации, не в открытый резервуар). Поясничная пункция является обязательной для детей до 28 дней; мнения экспертов о необходимости исследования у детей в возрасте от 29 дней до 2 мес расходятся. Рентген грудной клетки, мазок кала на наличие лейкоцитов, посев кала и острофазовый тест (например, СОЭ, определение С-ре-активного белка) проводятся в зависимости от симптомов и степени подозрения.

Детям с лихорадкой в возрасте 3-36 мес, хорошо выглядящим и за которыми возможно внимательное наблюдение, не требуется проведение лабораторных исследований. Если у ребенка есть симптомы или признаки специфических инфекций, врачи должны назначить соответствующие тесты (например, рентген грудной клетки при наличии гипоксемии, одышки или хрипов; анализ и посев мочи при выявлении зловонной мочи; спинномозговая пункция при ненормальном поведении или менингизме). Если ребенок выглядит больным или имеет температуру >39 °С, но не имеет локализирующих признаков, анализ и посев крови и исследования мочи должны рассматриваться так же, как спинномозговая пункция.

Для детей старше 36 мес направление тестирования при лихорадке должно зависеть от анамнеза и экспертизы; скрининговый посев крови и подсчет лейкоцитов не показаны.

При хронической лихорадке направление тестирования на неинфекционные причины должно зависеть от анамнеза, физикального обследования и подозреваемых расстройств (например, определение тиреотропного гормона [ТТГ) и тироксина [Т4] при подозрении на тиреотоксикоз; выявление антинуклеарных антител и резус-фактора при подозрении на ювенильный идиопатический артрит).

Детям без очаговых симптомов нужно провести начальные скрининговые тесты, в т.ч.:

• общий анализ крови с дифференциальным анализом и посевом мочи;
• СОЭ (С-реактивный белок также принимается во внимание, хотя один из этих показателей не обязательно предпочтительнее другого);
• пробу Манту для скрининга на туберкулез.

Повышенная СОЭ предполагает воспаление (инфекция, туберкулез, аутоиммунные расстройства, рак), и может быть проведено дальнейшее тестирование. Если число лейкоцитов в норме, медленная инфекция менее вероятна; однако если инфекция подозревается на основании клинических данных, могут быть проведены серологическое тестирование на возможные причины (например, болезнь Лайма, болезнь кошачьих царапин, мононуклеоз, цитомегаловирус), а также посев крови. Визуализирующие исследования могут быть полезны при выявлении опухолей, скоплений гнойного содержимого или остеомиелита. Тип теста определяется конкретными потребностями. Например, КТ головы применяют для диагностики синуситов; КТ и МРТ используют для идентификации опухоли и метастазов, сканирование костей - для выявления остеомиелита.

Аспирация костного мозга может быть проведена для выявления рака, такого как лейкемия.

Особенности обследования детей с АНП

Подтверждение факта ЛНП. Термометрию в нашей стране традиционно проводят в аксиллярной области, где температура должна быть не менее чем на 0,6 °С и не более чем на 1 °С ниже, чем в ректальной. Разница между левой и правой подмышечными впадинами не должна превышать 0,3 °С. Повышение температуры тела считают документированным, если измерение ее проводилось медицинским работником.
Анамнез. Выясняют длительность и характер Л, устанавливают ее связь с перенесенными ранее заболеваниями или приемом препаратов. Важно установить, измерялась ли температура тела родителями или самостоятельно ребенком без контроля взрослых.

Анализируют данные проведенного обследования, в том числе результаты пробы Манту за последний год. Выясняют факт контакта с животными (токсоплазмоз, токсокароз, бруцеллез). Оценивают эффективность ранее используемых антипиретиков, их эффективность характерна для воспалительных заболеваний и отсутствует при терморегуляторных нарушениях. Эффективность ранее используемых антибиотиков свидетельствует в пользу бактериального генеза Л.

Объективный осмотр. Необходимо тщательное обследование по всем органам и системам.

Лабораторные методы обследования. Скрининговые:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи. Следует учитывать, что микрогематурия и микропротеинурия могут быть обусловлены не заболеванием, а самой лихорадкой;
• биохимические тесты: ACT, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок, протеинограмма.

Если результаты полученных анализов не отклоняются от референтных, проводят термометрию через три часа с последующим аспириновым тестом: проводят термометрию в подмышечной впадине каждые 3 ч в течение суток с параллельным подсчетом пульса. При нарушении терморегуляции переносимость повышенной температуры тела удовлетворительная, во время сна температура тела всегда нормальная, отсутствует параллелизм между величиной температуры тела и частотой пульса.

При наличии в организме воспалительного процесса лихорадки отражается на самочувствии больного, во время сна часто сохраняется и более высоким цифрам температуры тела соответствует более высокая частота пульса и наоборот, то есть имеется параллелизм. На вторые сутки назначают аспирин из суточного расчета 0,2 г на год жизни ребенка, разделив эту дозу на 3-4 приема..-Параллельно продолжают термометрию, подсчет пульса при этом не обязателен.

При терморегуляторной дисфункции полного или даже частичного жаропонижающего эффекта не наблюдают, тогда как при воспалительном процессе отмечают отчетливый антипирический эффект аспирина. Чтобы исключить случайное совпадение самостоятельной нормализации температуры тела и эффекта аспирина, термометрию продолжают в течение суток после отмены аспирина. Если данные термометрии свидетельствуют в пользу терморегуляторной дисфункции, целесообразно проведение нейросонографии и снятие ЭЭГ с последующей консультацией невропатолога.

Если по данным показателям выявляют признаки воспалительного процесса, то показана госпитализация в диагностическое учреждение. В случае невозможности госпитализации обследование расширяют:

• посев мочи на флору;
• посев крови на флору;
• туберкулиновые пробы;
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, сердца;
• рентгенограмма органов грудной клетки, придаточных пазух носа, трубчатых костей;
• серологические тесты и тесты на выявление возбудителей для идентификации (3-гемолитического стрептококка, сальмонелле-за, иерсиниоза, вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, бруцеллеза, токсоплазмоза, токсокароза, малярии. По показаниям - исследования костного мозга, ликвора, биоптатов тканей. При подозрении на ту или иную патологию целесообразна консультация специалистов: ЛОР, инфекциониста, фтизиатра, нефролога, кардиолога, пульмонолога, гематолога, невропатолога, онколога.

Длительная лихорадка у ребенка при неустановленном диагнозе обычно тревожит родителей, поэтому в большинстве случаев целесообразно госпитализировать ребенка либо направить его в диагностический центр.

Лечение лихорадки у ребенка

Лечение направлено на основное расстройство.

Лихорадка у здорового в остальных отношениях ребенка не обязательно требует лечения. Хотя жаропонижающее может обеспечить комфортное состояние, оно не изменяет течение инфекции. На самом деле лихорадка является неотъемлемой частью воспалительного ответа на инфекцию и может помочь ребенку в борьбе с ней. Тем не менее чаще всего применяют жаропонижающие средства, чтобы облегчить дискомфорт и снизить физиологическое напряжение у детей с сердечно-легочными, неврологическими расстройствами или фебрильными судорогами в анамнезе.
Жаропонижающие препараты, которые обычно используют, включают:

• ацетаминофен,
• ибупрофен.

Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, т.к. ибупрофен снижает защитный эффект простагландинов в желудке и, если используется длительно, может привести к развитию гастрита. Применение одного жаропонижающего в одно и то же время предпочтительнее, однако некоторые клиницисты чередуют 2 препарата для лечения высокой температуры (например, ацетаминофен в 6 утра, 12 и 6 вечера и ибупрофен в 9 утра, 3 и 9 вечера). Этот подход не рекомендуется, потому что опекуны могут запутаться и случайно превысить рекомендуемую суточную дозу. Применения аспирина следует избегать, поскольку это увеличивает риск развития синдрома Рейе при наличии некоторых вирусных заболеваний, таких как грипп и ветряная оспа.

Немедикаментозные подходы к лихорадке включают помещение ребенка в теплую или прохладную ванну, применение прохладных компрессов и раздевание ребенка. Обслуживающий персонал должен быть предупрежден, чтобы они не использовали холодную водяную баню, которая является неудобной и, вызывая дрожь, может парадоксально поднять температуру тела. До тех пор пока температура воды немного холоднее, чем температура ребенка, ванна обеспечивает временное облегчение.

Чего следует избегать. Обтирание тела изопропиловым спиртом настоятельно не рекомендуется, потому что алкоголь может впитываться через кожу и вызывать интоксикацию. Существует множество народных средств, начиная от безвредных (например, положить лук или картофель в носки) до дискомфортных (например, царапание кожи монетой и постановка банок).

Большинство медиков советуют при лихорадке у детей не использовать жаропонижающие средства, пока повышение температуры тела не достигло критических отметок (чаще всего называется цифра 39°С). Но эта клиническая рекомендации касается только потенциально здоровых малышей, чей анамнез не осложнен побочными заболеваниями. В остальных случаях прибегать к использованию антипиретиков допустимо и при меньших значениях медицинского термометра.

Лихорадка - это терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или повреждение. Лихорадка представляет собой защитно-приспособительную реакцию организма, возникающую в ответ на воздействие патогенных раздражителей (пирогенов) и характеризующуюся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

Классификация лихорадки у детей

Классификация лихорадки у детей проводится по следующим признакам:

• По этиологии: инфекционная (наблюдается при инфекционных заболеваниях); неинфекционная (наблюдается при асептическом воспалении, различных тканевых повреждениях и нарушении функции ЦНС).
• По наличию воспаления: воспалительной природы; невоспалительной природы.
• По длительности: эфемерная (от нескольких часов до нескольких дней); острая (до 2 недель); подострая (до 6 недель); хроническая (свыше 6 недель).
• По степени повышения температуры: субфебрильная (до 38°С); умеренная (до 39°С); высокая (до 41°С); гипертермическая (свыше 41°С).
• По типу температурной кривой: постоянная (суточные колебания температуры до 1°С); послабляющая (суточные колебания до 2°С); неправильная, или атипичная (суточные колебания различны и незакономерны); изнуряющая (сочетание послабляющей и неправильной, с суточными размахами более 2-3°С); перемежающаяся (периоды высокой температуры сочетаются с периодами апирексии); возвратная (чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии); извращенная (извращение суточного температурного ритма с более высокой температурой в утренние часы); истощающая (подъемы температуры до высоких цифр с очень быстрым ее снижением).

Как проявляется лихорадка у детей: причины и основные признаки (с фото)

Причинами лихорадки у детей являются респираторные заболевания, вызываемые вирусами, микробами, простейшими и их ассоциациями; инфекционнотоксические состояния, тяжелые метаболические расстройства, перегревание, аллергические реакции, посттрансфузионные состояния, эндокринные расстройства, применение миорелаксантов у предрасположенных детей.

Гипертермический синдром - это патологический вариант длительной лихорадки у ребенка, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

У детей различают два вида лихорадки: «красную» («розовую») и «белую» («бледную»).

У ребенка с «красной» лихорадкой кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37° С ЧД становится больше на 4 дыхания в минуту - одышка, ЧСС - на 20 ударов в минуту - тахикардия).

У ребенка с «белой» лихорадкой кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ. При «белой» лихорадке у детей фиксируется положительный симптом «белого пятна». Конечности у больного холодные, отмечается тахикардия, одышка.

Также к основным симптомам такой лихорадки у детей относится нарушение поведения - вялость, безучастность, возможны возбуждение, бред, судороги.

Для дифференцированного подхода к лечению лихорадки у детей целесообразно в зависимости от клинико-анамнестических особенностей выделить две группы - группу исходно здоровых и группу риска по развитию осложнений.

В группу риска по развитию осложнений при «красной» и «белой» лихорадке должны быть включены дети в возрасте до двух месяцев жизни при наличии температуры выше 38°С; с фебрильными судорогами в анамнезе; с заболеваниями ЦНС; с хронической патологией органов кровообращения; с наследственными метаболическими заболеваниями.

На этих фото показаны основные признаки лихорадки у детей:

Что нужно делать при высокой температуре у ребенка: лечение лихорадки

Сформировавшись в процессе эволюции, лихорадка по своей сути является ауторегуляторной реакцией организма, направленной на поддержание гомеостаза. При повышении температуры тела активируются ферменты, угнетающие репродукцию вирусов, увеличивается выработка интерферона, замедляется размножение бактерий, снижается резистентность ряда микроорганизмов к лекарственным средствам. Возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, стимулируется трансформация лимфоцитов, т.е. выработка антител, и, как следствие, усиливается иммунный ответ. Поэтому, прежде чем начать лечение, необходимо в каждом конкретном случае определить, что выгоднее для больного.

Согласно клиническим рекомендациям специалистов ВОЗ, при лихорадке у детей жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела не ниже 39-39,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки независимо от степени выраженности гипертермии отмечаются ухудшение состояния, озноб, миалгия, нарушенное самочувствие, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Особенностью лечения лихорадки у детей из группы риска по развитию осложнений является то, что им назначают жаропонижающие лекарственные средства даже при субфебрильной температуре.

Таблица «Критерии назначения жаропонижающих лекарственных средств при лихорадке у детей»:

А что нужно делать при лихорадке у ребенка, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии? В этих случаях необходимо руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, назначая эффективные и безопасные лекарственные средства.

Таблица «Жаропонижающие лекарственные средства, разрешенные для использования у детей»:

Общепризнано, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39°С и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от использования лекарственных средств следует воздержаться. Что делать при лихорадке у ребенка с такой температурой? В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения. Для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть, обтереть водой комнатной температуры.

Лечение острой лихорадки у ребенка: первая неотложная помощь

Антипиретическая терапия в качестве первой неотложной помощи ребенку при лихорадке показана при нарушениях периферического кровотока, ранних клинических признаках поражения ЦНС, температуре тела выше 39°С. Жаропонижающие препараты назначают только в случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, при подъемах температуры выше указанного уровня; их не должны применять для регулярного «курсового» приема.

Парацетамол (панадол) наиболее безопасный препарат, его дают в дозе 10-15 мг/кг на прием, до 60 мг/(кг сут).

У детей удобно использовать панадол «Беби», «Инфант» и «Джуниор» в возрастных дозах. Хороший эффект дает ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг на прием. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) ввиду ее связи с развитием синдрома Рейе у больных гриппом и другими вирусными инфекциями для снижения температуры у детей не применяется.

Оказывая помощь ребенку при лихорадке, для быстрого снижения температуры тела можно ввести внутримышечно 50% раствор метамизола натрия по 0,1-0,5 мл. Одновременно с целью нормализации тонуса периферических сосудов назначают сосудорасширяющие средства (2% раствор папаверина по 0,1-0,2 мл/год жизни или 0,5 % раствор дибазола внутримышечно в дозе 1-2 мг/год жизни).

Можно использовать внутривенно 2,4% раствор эуфиллина по 1-3 мг/кг. Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, то введение антипиретиков повторяют, но уже в сочетании с нейролептиками: с 2,5 % раствором пипольфена из расчета 1-2 мг/(кг сут). В дальнейшем антипиретики вводят при необходимости 4-6 раз в сутки, так как их терапевтическое действие продолжается 4-6 ч.

Физические методы охлаждения во время лихорадки у ребенка при высокой температуре можно использовать только после применения средств, воздействующих на центр терморегуляции (антипиретики), и сосудорасширяющих, иначе охлаждение усилит теплопродукцию с появлением озноба и мышечной дрожи. Необходимо раздеть ребенка, обтереть водой комнатной температуры. На крупные сосуды прикладывать холод (в паховые, подмышечные области, на сосуды шеи). Можно проводить охлаждение больного с помощью вентилятора. Обтирать кожу спиртом, ледяной водой не следует, так как это может привести к спазму сосудов и снижению теплоотдачи.

При недостаточной эффективности лечения острой лихорадки у детей терапию усиливают применением дроперидола, ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), внутривенным введением новокаина (0,25 % раствор - 2 мл/кг):

Дроперидол вводят внутривенно, внутримышечно в виде 0,25 % раствора из расчета 0,3-0,5 мг/кг, но не более 15 мг, так как возможны значительное снижение АД и угнетение дыхания. При тяжелой интоксикации, стойкой гипертермии можно использовать глюкокортикоиды, оказывающие мощное антигипертермическое действие: преднизолон по 1-2 мг/(кг сут), гидрокортизон по 3-5-8 мг/(кг сут), а также гемодиализ, гемосорбцию.

Борьбу с гипертермией необходимо проводить на фоне оксигенотерапии. Снижать температуру тела ниже 37,5°С не следует, так как после прекращения использования антипиретических средств и физических методов охлаждения температура тела продолжает снижаться самостоятельно.

Коррекция нарушений жизненно важных функций включает дегидратационную терапию, мероприятия по устранению дыхательных нарушений и сердечно-сосудистой недостаточности, ацидоза и др. Проводят также лечение основного заболевания.

Препараты при длительной лихорадке у ребенка: клинические рекомендации

Жаропонижающим свойством обладают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Основное действие этих препаратов - блокирование активности циклоксигеназ, участвующих в превращении арахидоновой кислоты. Жаропонижающий эффект НПВС заключается в снижении лихорадочной, но не нормальной, температуры тела. Этим они отличаются от гипотермических средств (аминазин, дроперидол), снижающих и лихорадочную, и нормальную температуру тела.

Жаропонижающие средства, тормозя активность циклоксигеназ, при лихорадке снижают чрезмерное образование ПГЕ, что и устраняет его воздействие на центры терморегуляции. Снижение температуры тела происходит в основном за счет увеличения теплоотдачи путем излучения тепла с поверхности кожи, потоотделения.

Диклофенак (вольтарен) оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Назначают внутрь и в виде ректальных свечей в дозе 1-2 мг/(кг сут).

Побочные явления и противопоказания аналогичны таковым индометацина.

Формы выпуска: таблетки по 0,025 г; свечи по 0,05 г.

Ибупрофен обладает жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Быстро всасывается из ЖКТ. Легко проходит гистогематические барьеры и проникает в ткани и органы. Период полувыведения - 2 ч, 90% препарата выводится в виде метаболитов (70% - с мочой, 20% - с калом), остальные 10% в неизменном виде - с мочой. Полностью выводится из организма в течение 24 ч.

Показания к применению: лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях, боль (головная, зубная и др.), артралгия, острая ревматическая лихорадка и др.

Противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, «аспириновой триаде», нарушении кроветворения, заболеваниях зрительного нерва, нарушениях функции почек и/или печени, повышении чувствительности к этому препарату.

Побочные явления при длительном приеме: тошнота, анорексия, рвота, диарея, эрозивно-язвенные поражения, нарушения функции печени, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, головокружение, головная боль, расстройство сна, возбуждение, нарушение зрения. Согласно рекомендациям ВОЗ, при лихорадке такие препараты назначают детям старше 12 лет по 5-10 мг/кг в 3-4 приема. Для снижения температуры тела от 39,2°С и выше - из расчета 10 мг/кг, если температура ниже 39,2°С - 5 мг/кг массы тела.

Форма выпуска: таблетки по 0,2 г.

Индометацин является одним из наиболее активных НПВС. Препарат хорошо, но сравнительно медленно всасывается из ЖКТ. Обладает высокой анальгезирующей активностью. Назначают внутрь и в виде ректальных свечей.

Побочные явления: головная боль, головокружение, сонливость, тошнота, рвота, боль в подложечной области. Препарат может оказывать ульцерогенное действие (возможны изъязвления слизистой оболочки желудка).

Противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, БА.

Формы выпуска: капсулы и драже по 0,025 г; свечи по 0,05 г.

Метамизол натрия также эффективен при длительной лихорадке у ребенка: он обладает противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим свойствами.

Показания к применению: лихорадочный синдром при острых инфекционных, гнойных заболеваниях, укусах насекомых (комары, пчелы, оводы и др.), артралгии, ревматизм, хорея, боли (боль головная, зубная, при менструации, невралгия, ишиалгия, миалгия), колики (почечная, печеночная, кишечная), воспалительные процессы (плеврит, пневмония, люмбаго, миокардит), травмы, ожоги, панкреатит и др.

Противопоказания: гиперчувствительность, угнетение кроветворения (агранулоцитоз, цитостатическая или инфекционная нейтропения), тяжелые нарушения функции печени или почек, простагландиновая БА, наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Побочные явления: гранулоцитопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, геморрагия, гипотензия, интерстициальный нефрит, аллергические реакции (в том числе синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла, бронхоспазм, анафилактический шок).

Назначают внутривенно или внутримышечно (по 0,1-0,5 мл), внутрь или ректально. Детям 2-3 лет по 50-100 мг, 4-5 лет по 100-200 мг, 6-7 лет по 200 мг, 8-14 лет по 250-300 мг 2-3 раза в день.

Формы выпуска: 50% раствор в ампулах по 2 мл; таблетки по 0,5 г.

Парацетамол - обладает жаропонижающим, анальгетическим и слабым противовоспалительным свойствами; быстро всасывается из ЖКТ, метаболизируется в печени с образованием глюкуронида и сульфата парацетамола. Выводится почками в виде продуктов конъюгации, менее 5 % экскретируется в неизменном виде. Лечебный эффект наступает через 30 мин, продолжается 4 ч.

Показания к применению:

Лихорадочные состояния - самый частый симптом болезни у детей: каждый ребенок хотя бы 1 раз в год страдает лихорадочным заболеванием. Но они также представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментов: практически все температурящие дети получают жаропонижающие даже при невысокой температуре - ниже 38°. Этому способствует все еще бытующее у родителей представление о крайней опасности высокой температуры. Как, впрочем, и желание врача облегчить неприятные ощущения, связанные с температурой, или, по крайней мере, назначить лечение, эффект которого будет очевиден.

Массовое потребление жаропонижающих накладывает особые требования на их безопасность в связи с возможным развитием осложнений у детей. Борьба с повышенной температурой - важный элемент лечения многих болезней, но ее нельзя считать самоцелью: ведь понизив температуру, мы в большинстве случаев не влияем на течение и тяжесть болезни. Поэтому не правы те врачи и родители, которые стремятся во что бы то ни стало, любыми способами снизить температуру у заболевшего ребенка и удерживать ее на нормальных значениях: такое поведение свидетельствует об их слабом знакомстве с причинами и ролью лихорадки.

Прежде всего о нормальной температуре тела ребенка. Она не составляет 36,6°, как считают многие, а колеблется в течение суток на 0,5°, у ряда детей - на 1,0°, повышаясь к вечеру. При измерении температуры в подмышечной ямке нормальным может быть признано значение 36,5–37,5°: максимум температуры (ректальной) в среднем составляет 37,6°, превышая 37,8° у половины детей. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5–0,6°, но точной формулы пересчета нет; важно помнить, что температура выше 38°, где бы ее ни измеряли, у большинства детей (в том числе первых месяцев жизни) соответствует фебрильной температуре, а разница в десятых градуса большого значения не имеет. А вот волноваться, если у ребенка температура (в отсутствие других симптомов) к вечеру «подскакивает» до 37,3–37,5°, нет никаких оснований; кстати, температура несколько снижается, если дать ребенку остыть перед измерением.

Регуляция температуры тела достигается благодаря равновесию теплопродукции и теплоотдачи. Организм образует тепло, сжигая (окисляя) в тканях углеводы и жиры, особенно при работе мышц. Тепло теряется при охлаждении кожи; его потери увеличиваются при расширении кожных сосудов и испарении пота. Все эти процессы регулируются гипоталамическим терморегуляторным центром, который определяет величину теплопродукции и теплоотдачи.

Лихорадка - следствие действия на терморегуляторный центр эндогенных пирогенов: цитокинов, участвующих и в иммунологических реакциях. Это интерлейкины ИЛ-1 и ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор (ЦНТФ) и интерферон-a (ИФ-a). Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых микроорганизмами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Цитокины стимулируют продукцию простагландина Е2, который как бы переводит установку «центрального термостата» на более высокий уровень, так что нормальная температура тела определяется им как пониженная. Увеличение теплопродукции за счет повышения мышечной активности, дрожи сопровождается снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Дрожь и ощущение холода (озноб) мы воспринимаем как «простуду», по достижении нового уровня температуры теплоотдача повышается (ощущение жара). Простагландин Е2 может вызывать боли в мышцах и суставах, которые мы ощущаем как ломоту во время острой инфекции, а ИЛ-1 обусловливает сонливость, часто наблюдаемую у ребенка с лихорадкой.

Биологическое значение лихорадки - защита от инфекции: на животных моделях было показано повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки, сходный эффект описан на людях. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, ФНО, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови. «Лихорадочные» цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. В целом влияние температуры стимулирует Т-хелперный иммунный ответ 1-го типа, необходимый для адекватной продукцию IgG-антител и клеток памяти. У многих микробов и вирусов снижается способность к размножению при повышении температуры.

Жаропонижающие средства понижают температуру, не влияя на вызвавшую ее причину. При инфекциях они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень, не сокращая общей длительности лихорадочного периода; но при этом отчетливо удлиняется период выделения вирусов, в частности при ОРЗ. Показано прямое угнетающее действие этих препаратов на продукцию ФНО-a и противоинфекционную защиту.

Эти и другие подобные данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях; следует учитывать и тот факт, что подавление продукции интерферона и ИЛ-2 снижает силу гуморального иммунного ответа. Это делает вероятным предположение о возможной связи частых ОРВИ у детей с широким применением жаропонижающих средств в наше время; возможно, этим же обусловлена тенденция к росту аллергических заболеваний.

При применении жаропонижающих возникает еще одна опасность. При большинстве ОРВИ температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных ОРЗ (отит, пневмония) - 3–4 дня и более, что часто является единственным показанием к назначению антибиотиков. Применение жаропонижающих у таких больных, особенно «курсовое», c подавлением температуры, создает иллюзию благополучия, а к концу недели приходится принимать «героические меры», чтобы спасти ребенку жизнь в результате далеко зашедшего процесса. Поэтому для снижения температуры нужно иметь достаточные основания, и в любом случае нельзя стремиться предотвратить ее повторное повышение.

Конечно, ближе к 40,0° защитные функции лихорадки превращаются в прямо противоположные: повышается метаболизм и потребление О2, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормально развивающийся ребенок справляется с этим легко, испытывая лишь дискомфорт, но у больных с хронической патологией лихорадка может стать причиной ухудшения состояния. В частности, у детей с поражением ЦНС лихорадка способствует развитию отека мозга, судорог. Повышение температуры более опасно для детей 0–3 мес. И все же опасности, связанные с повышением температуры, во многом преувеличены, при большинстве инфекций ее максимальные значения не достигают 39,5–40,0°, угрозы развития стойких расстройств здоровья не возникает.

Изучение практики применения жаропонижающих показало, что, например, при ОРВИ их назначают 95% больных детей, даже при температуре ниже 38° (93%). Ознакомление педиатров с современными подходами к этой проблеме позволяет в 2–4 раза сократить применение этих препаратов.

Основные лихорадочные синдромы у детей связаны с инфекцией и сопровождаются, как правило, достаточно отчетливыми симптомами, позволяющими поставить хотя бы предположительный диагноз прямо у постели больного. В нижеследующем списке приведены основные симптомы, чаще всего сочетающиеся с высокой лихорадкой у детей, и наиболее распространенные причины их возникновения.

1. Лихорадка + сыпь в ранние сроки: скарлатина, краснуха, менингококцемия, аллергическая сыпь на жаропонижающее средство.
2. Лихорадка + катаральный синдром со стороны органов дыхания: ОРВИ - ринит, фарингит, бронхит, возможно также бактериальное воспаление среднего уха, синусит, пневмония.
3. Лихорадка + острый тонзиллит (ангина): вирусный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз (инфекция вирусом Эпштейна - Барра), стрептококковый тонзиллит или скарлатина.
4. Лихорадка + затруднение дыхания: ларингит, круп (инспираторная одышка), бронхиолит, обструктивный бронхит, приступ астмы на фоне ОРВИ (экспираторная одышка), тяжелая, осложненная пневмония (кряхтящее, стонущее дыхание, боли при дыхании).
5. Лихорадка + мозговая симптоматика: фебрильные судороги (судорожный синдром), менингит (головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц), энцефалит (расстройства сознания, очаговые симптомы).
6. Лихорадка + понос: острая кишечная инфекция (чаще ротавирусная).
7. Лихорадка на фоне болей в животе и рвоты: аппендицит, инфекция мочевых путей.
8. Лихорадка + дизурические явления: инфекция мочевых путей (чаще цистит).
9. Лихорадка + поражение суставов: ревматизм, артрит, крапивница.
10. Лихорадка + симптомы очень тяжелого заболевания («токсические» или «септические»); состояние требует немедленной госпитализации и неотложной интенсивной терапии, наряду с расшифровкой диагноза. К указанным симптомам относятся:

• резкое нарушение общего состояния;
• сонливость (сон длительнее обычного или в необычное время);
• раздражительность (крик даже при прикосновении);
• нарушение сознания;
• нежелание принимать жидкость;
• гипо- или гипервентиляция;
• периферический цианоз.

При синдромах 1–9 могут, конечно, встретиться диагностические затруднения, но важнее всего сделать предположение о наиболее вероятной этиологии процесса. Лихорадка у ребенка 0–3 мес жизни может быть проявлением тяжелой инфекции, в этих случаях, как правило, показано наблюдение в стационаре. Длительная (более 2 нед) лихорадка неясной причины требует обследования по поводу длительно текущей инфекции (сепсис, йерсиниоз), болезни соединительной ткани, иммунодефицит, злокачественной патологии.

При подозрении на бактериальное заболевание необходимо назначить антибиотик, по возможности без жаропонижающих, поскольку они могут замаскировать отсутствие эффекта от антибактериального лечения.

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ) . Практически каждый ребенок в первые 3 года жизни проходит обследование по поводу лихорадочного заболевания. Из их числа у каждого пятого при осмотре не выявляются признаки конкретного заболевания. В настоящее время такая лихорадка рассматривается в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду острое заболевание, проявляющееся только фебрильной температурой при отсутствии симптомов, которые указывали бы на конкретное заболевание или очаг инфекции. Критерии ЛБОИ - температура выше 39° у ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет и выше 38° у ребенка 0–2 мес жизни при отсутствии в момент первого осмотра указанных выше «токсических» или «септических» симптомов очень тяжелого заболевания.

Таким образом, к группе ЛБОИ относят детей, у которых фебрильная лихорадка выявляется на фоне несильно нарушенного общего состояния. Смысл выделения группы ЛБОИ заключается в том, что в нее, наряду с неопасными для жизни инфекциями (энтеровирусные, герпетическая 6-го и 7-го типа и др.), входят многие случаи гриппа, а также скрытой (оккультной) бактериемии, т. е. начальной фазы тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) - пневмонии, менингита, пиелонефрита, остеомиелита, сепсиса, при которых может не возникать на ранней стадии клиническая симптоматика, дающая реальную возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.

Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже - H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей 0–2 мес преобладает кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота оккультной бактериемии у детей 3–36 мес с ЛБОИ составляет 3–8%, при температуре выше 40° - 11,6%. У детей 0–3 мес с ЛБОИ вероятность бактериемии или ТБИ составляет 5,4– 22%.

ТБИ развивается не во всех случаях оккультной бактериемии, ее частота варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит встречается в 3–6% случаев при пневмококковой бактериемии, но в 12 раз чаще при гемофилюсной. Инфекция мочевых путей выявляется у 6–8% детей, у девочек - до 16%.

Ни тяжесть клинической симптоматики, ни высокие значения температуры (выше 40,0°), ни отсутствие реакции на антипиретики не позволяют надежно диагностировать бактериемию, хотя и могут указывать на ее повышенную вероятность. Напротив, при наличии лейкоцитоза выше 15х10 9 /л, как и абсолютного числа нейтрофилов выше 10х10 9 /л возрастает риск бактериемии до 10–16%; менее значимо повышение доли нейтрофилов выше 60%. Но отсутствие этих признаков не исключает наличия бактериемии, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15х10 9 /л .

Более информативен уровень С-реактивного белка (СРБ) - 79% детей с бактериемией имеют цифры выше 70 мг/л, тогда как при вирусных инфекциях только 9%, однако в 1–2-й день инфекции СРБ может еще оставаться низким. Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в стационаре, для получения его результатов требуется около суток, так что влияние этого метода на выбор лечебной тактики невелико. Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи часто бывают отрицательными.

У детей без респираторных симптомов бактериальная пневмония диагностируется редко, однако при лейкоцитозе выше 15х10 9 /л, наличии одышки (>60 в 1 мин у детей 0–2 мес, >50 у детей 3–12 мес и >40 у детей старше 1 года) и лихорадки свыше 3 дней рентгенограмма грудной клетки часто выявляет пневмонию.

Фебрильные судороги - наблюдаются у 2–4% детей, чаще всего между 12 и 18 мес, обычно при быстром подъеме температуры до 38° и выше, но могут возникать и при ее снижении. Их критериями являются:

• возраст до 6 лет;
• отсутствие заболевания ЦНС, острого метаболического расстройства, способных вызвать судороги;
• отсутствие в анамнезе афебрильных судорог.

Простые (доброкачественные) фебрильные судороги по длительности не превышают 15 мин (если они серийные - то 30 мин), не имеют очаговости. Сложные судороги длятся более 15 мин (серийные - более 30 мин - фебрильный эпилептический статус), либо характеризуются очаговостью, или заканчиваются парезом.

Судороги развиваются чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции, наиболее распространенной причиной их развития является герпесвирус 6-го типа, на долю которого приходится 13–33% первых эпизодов. Риск развития фебрильных судорог после введения АКДС (в 1-й день) и вирусных вакцин (корь–краснуха–паротит - на 8–15-й день) повышен, однако прогноз у детей с этими судорогами не отличался от такового для детей с фебрильными судорогами во время инфекции.

Склонность к фебрильным судорогам связывают с несколькими локусами (8q13-21, 19p, 2q23-24, 5q14-15), характер наследственности - аутосомно-доминантный. Чаще всего наблюдаются простые - генерализованные тонические и клонико-тонические судороги длительностью 2 - 5 мин, но могут быть и атонические, и тонические приступы. Обычно вовлекаются лицевая и дыхательная мускулатура. Длительные судороги наблюдаются у 10% детей, фокальные - менее чем у 5%; хотя сложные судороги могут следовать за простыми, но у большинства детей со сложными судорогами они появляются при первом эпизоде. Чаще всего судороги появляются в самом начале болезни при температуре 38–39°, однако повторные судороги могут развиться и при других значениях температуры.

У ребенка с фебрильными судорогами в первую очередь следует исключить менингит, люмбальная пункция показана при наличии соответствующих признаков. Исследование кальция показано у грудных детей с признаками рахита для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных (>15 мин), повторных или фокальных судорогах, при которых иногда выявляются характерные для эпилепсии признаки.

Правила снижения температуры

Лихорадка сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры, при большинстве инфекций максимальные значения температуры редко превышают 39,5°, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. В тех случаях, когда снижение температуры необходимо, не обязательно добиваться нормальных ее показателей, обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Ребенку с высокой температурой следует давать достаточно жидкости, его необходимо раскрыть, обтереть водой комнатной температуры, что часто бывает достаточным для снижения температуры.

Согласованными показаниями к снижению температуры с помощью жаропонижающих средств являются:

• У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес: - температура >39,0°, и/или - мышечная ломота, головная боль, - шок.
• У детей с фебрильными судорогами в анамнезе - >38–38,5°.
• У детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС - >38,5°.
• У детей первых 3 мес жизни - >38°.

Жаропонижающие обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, введение дезагрегантов в вену), при развитии злокачественной гипертермии, связанной с нарушением микроциркуляции.

Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного «курсового» приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры, поскольку это резко изменяет температурную кривую, что может затруднить диагностику бактериальной инфекции. Очередную дозу жаропонижающего следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню.

Выбор жаропонижающих

Жаропонижающие - наиболее широко использующиеся у детей средства, и выбирать их следует прежде всего исходя из соображений безопасности, а не эффективности воздействия. В многочисленных публикациях, имеющих рекламный характер, подчеркивается более выраженный жаропонижающий эффект того или иного средства по сравнению с парацетамолом. Такая постановка вопроса неправомерна - речь должна идти об эквивалентности доз и соотношении эффективности и безопасности средства, а быстро снизить температуру с помощью современных средств до любого уровня труда не составляет. Важно помнить, что обладающие сильным эффектом средства более токсичны, к тому же они нередко вызывают гипотермию с температурой ниже 34,5–35,5° и близкое к коллаптоидному состояние.

При выборе жаропонижающего препарата для ребенка следует, наряду с безопасностью лекарственного средства, учитывать удобство его применения, т. е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Немаловажную роль играет и стоимость препарата.

Средством первого выбора является парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут). Он обладает лишь центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систему гемокоагуляции и, в отличие от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка. С учетом возможного недостаточного снижения температуры при дозе 10 мг/кг (что может привести к передозировке при введении повторных доз), рекомендуется при приеме внутрь использовать разовую дозу 15 мг/кг. Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы - сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30 - 60 мин и продолжается 2–4 ч. Более продолжительный эффект оказывает парацетамол в свечах, но действие его наступает позже. Разовая доза парацетамола в свечах может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона. Его действие наступает примерно через 3 ч. Парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в детских формах выпускается многими производителями, он входит в состав свечей цефекон-П. Все эти формы, причем в дозировках для детей любого возраста, имеются у препарата эффералган UPSA; они не содержат аллергизирующих добавок, а растворы могут добавляться в детские смеси и соки. Эффералган-сироп снабжен мерной ложечкой для точного дозирования и предназначен для детей 1 мес–12 лет с весом 4–32 кг (дозировка указывается с учетом различий в 2 кг).

Ибупрофен - препарат из группы НПВС, обладает, помимо центрального, также периферическим противовоспалительным действием; его используют в дозе 6 - 10 мг/кг (суточная доза по разным данным - 20–40 мг/кг), которая сопоставима по действию с указанными выше дозами парацетамола. С учетом этого факта ВОЗ не включил ибупрофен в список жизненно важных средств. Более того, ибупрофен дает больше побочных явлений (диспептических, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.), чем парацетамол - 20% против 6% в больших сериях наблюдений. Ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен как жаропонижающее второго выбора в следующих ситуациях:

• при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом;
• в случаях, когда температура у детей сопровождается болевыми реакциями.

Ибупрофен также выпускается для детей (ибуфен, нурофен для детей - сироп 100 мг в 5 мл); таблетированная форма препарата (200–600 мг) не подходит для этой цели.

У детей первых 3 мес жизни оба препарата используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.

Обтирание водой комнатной температуры обеспечивает жаропонижающий эффект при лихорадочных состояниях, хотя и менее выраженный, чем при тепловом шоке (перегревании). Оно особенно показано чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние.

Средства, которые не рекомендуется использовать у детей в качестве жаропонижающих

Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Однако в России, к сожалению, продолжают применять у детей свечи цефекон с фенацетином и цефекон М с амидопирином.

Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея - тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50%. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми заболеваниями в большинстве стран мира (этот запрет действует с начала 80-х годов), а также для обязательной соответствующей маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов. К сожалению, эти правила не соблюдаются в России. А свечи цефекон М и цефекон, содержащие салициламид (производное ацетилсалициловой кислоты), в Москве были включены в список препаратов, отпускаемых по рецептам бесплатно.

Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок, он вызывает также агранулоцитоз (с частотой 1:500 000) со смертельным исходом. Еще одна неприятная реакция на этот препарат - длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°), которую мы наблюдали неоднократно. Все это послужило причиной его запрета или строгого ограничения применения во многих странах мира, он не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г. Анальгин используется только в неотложных ситуациях парентерально (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни).

Недопустимо использование у детей в качестве жаропонижающего нимесулида - НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2. К сожалению, в России в перечень показаний к его применению, наряду с ревматоидными заболеваниями, болями и воспалительными процессами (травма, дисменорея и др.), внесен пункт «лихорадка разного генеза (в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях)» без ограничения возраста. Из всех НПВС нимесулид является самым токсичным: согласно данным швейцарских исследователей, установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха - 90%). В Италии описаны случаи почечной недостаточности у новорожденных, матери которых принимали нимесулид. Литература изобилует сообщениями о токсичности этого препарата.

Нимесулид никогда не был зарегистрирован в США (где он был синтезирован), а также в Австралии, Канаде и большинстве стран Европы. В Италии и Швейцарии препарат лицензирован для взрослых и применяется по строго очерченным показаниям. Испания, Финляндия и Турция, зарегистрировавшие ранее нимесулид, отозвали лицензии. В тех немногих странах, где нимесулид зарегистрирован (их менее 40, более чем в 150 странах препарат не зарегистрирован), его применение разрешено с 12 лет, лишь в Бразилии его разрешено назначать с 3 лет.

Шри Ланка и Бангладеш отозвали лицензию на применение нимесулида у детей, в Индии массированная кампания за запрет этого препарата у детей в связи со случаями гепатотоксичности с летальным исходом закончилась победой: запрет был наложен верховным судом страны.

К сожалению, и родители, и педиатры еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением «наиболее ходовых» жаропонижающих, в связи с чем использование анальгина, ацетилсалициловой кислоты, свечей цефекон у детей в нашей стране вовсе не редкость. «Гуманитарная акция» фирм-производителей по раздаче бесплатного нимесулида, обращенная к родителям реклама этого строго рецептурного препарата повышают его популярность, хотя уже известен, по крайней мере, один летальный исход фульминантного гепатита у ребенка, получавшего нимесулид.

Токсичность парацетамола связана в основном с передозировкой препарата при «курсовом» методе его применении в суточных дозах от 120 до 420 мг/кг/сут, причем более половины детей получали препараты в дозировке для взрослых. Указанные разовые и суточные дозы парацетамола не токсичны. Опасность проявления этого побочного эффекта парацетамола возрастает при болезнях печени, приеме активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых - алкоголя. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности. Парацетамол, принимаемый беременными женщинами, не влияет на развитие ребенка, тогда как для ацетилсалициловой кислоты отмечено подобное влияние на уровень внимания и IQ детей в возрасте 4 лет.

Тактика лечения больного с лихорадкой предусматривает прежде всего оценку вероятности наличия бактериального заболевания. При сочетании лихорадки с четкими симптомами последнего назначаются антибиотики, причем одновременное применение жаропонижающих менее желательно. Тем не менее при превышении указанных выше уровней температуры, мышечных и головных болях и тем более при наличии судорог жаропонижающие вводятся, причем целесообразно их разовое назначение с тем, чтобы по возможности не маскировать отсутствие эффекта от антибиотиков, о чем будет свидетельствовать новое повышение температуры через несколько часов. Но и при наличии у больного с лихорадкой симптомов только вирусной инфекции курсовое применение жаропонижающих нецелесообразно.

У детей с ЛБОИ основной целью лечения является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто, например, введением цефтриаксона (роцефин, терцеф, лендацин) (50 мг/кг внутримышечно). Оральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита. Точку зрения, согласно которой антибиотики необходимо назначать всем детям с ЛБОИ, многие авторы не разделяют, полагая, что в случаях, когда возможно осуществлять наблюдение за ребенком, следует применять антибиотикотерапию лишь у тех детей, у которых более вероятно развитие ТБИ:

• детям 3 мес–3 лет с температурой выше 40°, детям 0–3 мес - выше 39°;
• при лейкоцитозе выше 15х109/л и нейтрофилезе (абсолютное число нейтрофилов выше 10х10 9 /л);
• с повышенным СРБ - более 70 г/л;
• при наличии изменений в анализе или посеве мочи;
• при наличии изменений на рентгенограмме грудной клетки - ее следует произвести при наличии одышки (>60 в 1 мин у детей 0–2 мес, >50 у детей 3–12 мес и >40 у детей старше 1 года) и/или стойкой лихорадки свыше 3 дней;
• при получении положительных данных посева крови или мочи (проверка адекватности выбранного стартового антибиотика).

Тактика лечения фебрильных судорог

Врач редко присутствует при простых фебрильных судорогах, обычно медики успевают застать лишь длительные или повторные судороги. Для большинства родителей судороги представляются катастрофой, поэтому задача врача - убедить родителей в доброкачественном их характере.

Ребенка с генерализованным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад для облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов, при необходимости освобождают дыхательные пути. При сохранении температуры вводят жаропонижающее: парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол, эффералган UPSA) (15 мг/кг, при невозможности ввести его внутрь - внутримышечно литическую смесь (по 0,5–1,0 мл 2,5% растворов аминазина и дипразина) или метамизол (баралгин М, спаздользин) (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни). Помогает и обтирание водой комнатной температуры. При продолжающихся судорогах последовательно вводят:

• Диазепам (реланиум, седуксен) 0,5% раствор внутримышечно или внутривенно по 0,2–0,4 мг/кг на одно введение (не быстрее 2 мг/мин) или ректально - 0,5 мг/кг, но не более 10 мг; или лоразепам (мерлит, лорафен) внутривенно 0,05 - 0,1 мг/кг (за 2 - 5 мин); или мидазолам (фулсед, дормикум) 0,2 мг/кг внутривенно или в виде капель в нос.
• Детям до 2 лет рекомендуется ввести затем 100 мг пиридоксина. В случае продолжения судорог через 5 мин вводят: повторную дозу диазепама внутривенно или ректально (максимум 0,6 мг/кг за 8 ч); или фенитоин внутривенно (в физрастворе, так как он преципитирует в растворе глюкозы) в дозе насыщения 20 мг/кг не быстрее чем 25 мг/мин.
• При отсутствии эффекта можно ввести: вальпроат натрия внутривенно (апилепсин, депакин) (2 мг/кг сразу, затем капельно по 6 мг/кг/ч; растворяют каждые 400 мг в 500 мл физраствора или 5 - 30% раствора глюкозы); или клоназепам (клонотрил, ривотрил) внутривенно (0,25–0,5 мг/кг; эту дозу можно повторить до 4 раз).
• При неэффективности этих мер вводят внутривенно натрия оксибутират (ГОМК) 20% раствор (на 5% растворе глюкозы) 100 мг/кг или дают наркоз.

Профилактическая противосудорожная терапия (диазепамом, фенобарбиталом или вальпроевой кислотой) хотя и уменьшает риск повторных фебрильных судорог, но из-за побочных действий этих препаратов не оправдана и не рекомендуется. Однократные повторные судороги развиваются у 17%, два повтора у 9% и три повтора - у 6%; частота повторов выше (50–65%) у детей с первым эпизодом в возрасте до 1 года, с фебрильными судорогами в семейном анамнезе, с судорогами при невысокой температуре и с коротким интервалом между началом лихорадки и судорогами. 50 - 75% повторных судорог возникают в течение 1 года и все - в течение 2 лет.

Фебрильные судороги крайне редко имеют неврологические последствия, в том числе в отношении психомоторного развития, успеваемости и поведения детей. Прогноз развития детей, перенесших фебрильные судороги, по крайней мере, в возрасте 1–3 лет, вопреки прежде бытовавшему мнению, даже лучше, чем у других детей, за счет лучшей памяти. У детей с простыми фебрильными судорогами риск развития эпилепсии в возрасте 7 лет лишь ненамного выше (1,1%), чем у детей без фебрильных судорог (0,5%), однако он резко повышается (9,2%) при наличии нарушений развития ребенка при сложных, особенно длительных судорогах и эпилепсии у членов семьи.

Обучение родителей

Приведенные выше данные о рациональном применении жаропонижающих очень важно довести до родителей. Рекомендации родителям можно кратко суммировать следующим образом:

• температура - защитная реакция, ее снижать следует только по показаниям, указанным выше;
• в отношении жаропонижающих средств важны не «сила», а безопасность, для улучшения состояния больного достаточно снизить температуру на 1–1,5°;
• парацетамол - наиболее безопасный препарат, однако важно строго придерживаться рекомендованных разовой и суточной его дозировок;
• парацетамол и другие жаропонижающие не должны назначаться «курсом» с целью предотвращения подъема температуры: прием жаропонижающего 3–4 раза в день недопустим из-за опасности просмотреть развитие бактериальной инфекции;
• по этой же причине не следует применять жаропонижающие без консультации с врачом более 3 дней;
• следует по возможности отказаться от применения жаропонижающего лекарственного средства у ребенка, получающего антибиотик, так как это затрудняет оценку эффективности последнего;
• при развитии злокачественной гипертермии со спазмом кожных сосудов введение жаропонижающего средства следует сочетать с энергичным растиранием кожи ребенка до ее покраснения; необходимо срочно вызвать врача.