2 момент – образование кожной складки.

Для этой цели поверхностным движением руки по направлению к пупку кончиками пальцев сдвигают кожу кончика. Это необходимо для более свободного скольжения пальцев по задней поверхности брюшной полости вместе с кожей.

3 момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость.

Во время выдоха, используя расслабление мышц брюшного пресса, плавно погружают пальцы вглубь живота, стараясь дойти до задней его стенки. Не следует стремиться выполнить погружение за один выдох. Опыт показывает, что на свободное проникновение руки до задней брюшной стенки обычно затрачивается 2-3 выдоха.

4 момент – скольжение кончиков пальпирующей руки по задней стенке живота в направлении, перпендикулярном продольной оси сигмовидной кишки, то есть от пупка к левой паховой области. При этом кончики пальцев перекатываются через сигмовидную кишку.

При пальпации определяют толщину, консистенцию, характер поверхности, болезненность, перистальтику, подвижность и урчание сигмовидной кишки. Обычно в норме она пальпируется в виде гладкого плотноэластического безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2-3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3-5 см. Наличие урчания свидетельствует о скоплении в кишке газов и жидкого содержимого при ее воспалении. Воспаление сигмовидной кишки вызывает болезненность при пальпации. Сигмовидная кишка может быть увеличенной, бугристой, плотной, малоподвижной, например, при раке, при задержке каловых масс.

6. Где находится область проекции слепой кишки? Каковы техника ее пальпации и характеристики?

Слепая кишка расположена в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю подвздошную ость. Направление продольной оси слепой кишки косое: снизу-вверх, слева-направо. При пальпации следует выполнить 4 момента.

1 момент – установка кончиков пальцев пальпирующей руки непосредственно над продольной осью кишки, то есть параллельно длиннику.

2 момент – образование кожной складки поверхностным движением кончиков пальцев правой руки по направлению к пупку, то есть перпендикулярно оси слепой кишки.

3 момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость во время выдоха, до достижения ее задней стенки.

4 момент – скольжение кончиков пальцев правой руки по задней брюшной стенке от пупка к правой передней верхней подвздошной ости.

Обычно слепая кишка прощупывается в 78-85% случаев. В норме слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, даметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, слегка урчащего при пальпации.

Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдается в случае воспалительных процессов в ней и сопровождается изменением ее консистенции. При таких заболеваниях, как рак, туберкулез, кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становиться неровной, бугристой, малоподвижной. Объем слепой кишки увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.

7. Где находится область проекции терминального отрезка подвздошной кишки? Каковы техника ее пальпации и характеристики?

Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в 75 –85% случаев. Ориентиром для определения положения данного участка тонкой кишки является граница между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Конечный отрезок подвздошной кишки в этом месте имеет несколько косое направление (изнутри кнаружи и снизу вверх) и впадает в слепую кишку.

1 момент – установка кончиков пальцев правой руки над конечным отрезком подвздошной кишки параллельно его продольной оси. При этом проксимальная часть кисти обычно располагается над правой пупартовой связкой, дистальная – по линии, соединяющей подвздошные ости с небольшим разворотом пальцевой части кисти по направлению к пупку.

2 момент – образование кожной складки поверхностным движением пальцев правой руки вверх в направлении, перпендикулярном продольной оси терминального отрезка подвздошной кишки.

3 момент – медленное погружение кончиков пальцев пальпирующей руки во время выдоха, до достижения задней брюшной стенки.

4 момент – скольжение пальцев по задней брюшной стенке от пупка вниз.

В норме конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного, гладкого, умеренно подвижного (до 5 –7 см.), безболезненного, мягко-эластической консистенции цилиндра, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), перистальтирующего и урчащего при пальпации.

При спастическом состоянии подвздошной кишки конечный ее отрезок плотный, тоньше, чем в норме; при энтеритах – болезненный, характеризуется громким урчанием при прощупывании; при атонии или нарушении проходимости увеличивается в размерах, переполняется кишечным содержимым и дает шум плеска при пальпации. При воспалении конечный отрезок подвздошной кишки утолщается, становится болезненным, поверхность его несколько неровная. При брюшном тифе, туберкулезных язвах в кишке поверхность его бугристая.

8. Где располагаются области проекции восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки? Каковы техника их пальпации и характеристики?

Восходящая кишка лучше всего прощупывается в своей начальной части, граничащей со слепой кишкой; нисходящая – в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку.

Вначале пальпируют восходящую, затем – нисходящую части ободочной кишки. Поскольку восходящий отрезок толстой кишки, так же, как и нисходящий, лежит на мягких тканях, то для лучшего их прощупывания кисть левой руки ладонной поверхностью подкладывают вначале под правую половину поясничной области, а потом под левую с целью увеличения плотности задней брюшной стенки, то есть применяется бимануальная пальпация.

1 момент – установка рук. Кончики пальцев правой руки устанавливают параллельно наружному краю прямой мышцы живота в области правого, а затем и левого фланка параллельно оси исследуемых отделов ободочной кишки (т. е. вертикально).

2 момент – образование кожной складки по направлению к пупку.

3 момент – погружение кончиков пальцев вглубь живота во время выдоха.

4 момент – скольжение кончиков пальцев кнаружи перпендикулярно оси кишки.

У здоровых людей, особенно у худощавых, часто удается прощупать восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (60% случаев). Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях того или иного отрезка и при развитии непроходимости дистальных отделов толстой кишки, поскольку в таких случаях стенки кишки уплотняются и в них появляются урчание и болезненность. Характеристики восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки аналогичны характеристикам соответственно слепой кишки и сигмовидной кишки.

на тему: «Пальпация кишечника, печени и желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы и почек»

При пальпации кишечника прощупывание сигмовидной кишки ведется справа сверху и внутри влево, вниз и кнаружи, перпендикулярно к оси кишки, которая в среднем расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости). Пальпация производится сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или локтевым краем мизинца правой руки. Погрузив пальцы внутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т. е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, но затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) при дальнейшем движении руки выскальзывает из-под пальцев, и в этот момент пальпирующие пальцы обходят кишку почти по всей периферии, т. е. прощупывают ее. Применяя описываемую методику, удается прощупать сигмовидную кишку у 90- 95 из 100 чел. Только при чрезмерном вздутии живота и у тучных субъектов сигмовидная кишка не прощупывается. Если сигмовидная кишка не обнаруживается на обычном месте, то это означает, что она благодаря длинной брыжейке и чрезмерной подвижности находится где-либо в другой области живота, чаще всего ближе к пупку и вправо. Обычно эта кишка обнаруживается, если произвести по правилам глубокой пальпации обследование нижнепупочной и надлобковой области. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 смв форме гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой или указательный палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего. Ее можно смещать в ту или другую сторону в пределах 3-5 см.

При прощупывании слепой кишки методика та же, только направление, по котолрому производится прощупывание, иное. Так как слепая кишка в среднем лежит на границе средней и наружной трети (на 5 см от ости подвздошной кости), то прощупывание ведется по этой линии пли параллельно ей. При пальпации находят не только слепой мешок, но прощупывают и некоторую часть восходящей кишки на 10-12 см,т. е. тот отдел толстой кишки. Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу, с закругленным дном цилиндра, диаметром 2-3 см,дающего при надавливании на него урчание. Пальпация кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в некоторой пассивной подвижности кишки в пределах 2-3 см. Нижний край слепого мешка расположен у мужчин выше межостной линии, у женщин - ниже ее.

При дальнейшем пальпаторном обследовании правой подвздошной области удается в 80-85% прощупать на протяжении 15-20 смтот отрезок подвздошной кишки, который подымается снизу и слева из малого таза, чтобы соединиться с толстой кишкой. Направление этого отрезка большей частью снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего пальпация ведется почти параллельно, но ниже ее. Прощупывается конечный отрезок в глубине правой подвздошной впадины в форме мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной в мизинец или карандаш, который при выскальзывании из-под пальцев дает ясное урчание. Найдя конечный отрезок подвздошной кишки, можно сделать попытку отыскать выше или ниже его червеобразный отросток. Найти его легче, если предварительно прощупать брюшко (нахождение которого облегчается, если исследуемый слегка поднимет выпрямленную правую ногу) и пальпировать отросток на сокращенном брюшке мышцы. Отросток прощупывается в 20-25% всех случаев в форме тоненького, толщиной в гусиное перо, безболезненного цилиндрика, который не меняет под руками своей консистенции и не урчит. Однако же, прощупав этот цилиндр выше или ниже, нельзя еще быть уверенным, что прощупывается действительно червеобразный отросток, т. к. его могут имитировать дупликатура брыжейки и лимф, пучок. Трудность пальпации червеобразного отростка заключается еще и в том, что он занимает у разных людей неодинаковое положение по отношению к слепой кишке; например, при нахождении отростка позади этой кишки прощупать его невозможно. При воспалительном состоянии отростка вследствие его утолщения, обезображивания, фиксации и уплотнения возможность пальпаторного отыскания отростка значительно возрастает. Прощупывание слепой кишки, конечного отрезка и червеобразного отростка производится правой рукой со сложенными вместе четырьмя пальцами, которые несколько согнуты в суставах. При напряжении мышц брюшного пресса, для того чтобы вызвать расслабление его в районе пальпации, полезно лучевым краем левой руки надавить в области пупка.

Для пальпации восходящей и нисходящей части ободочной кишки применяется бимануальная пальпация: кисть левой руки подкладывается под левую и затем правую половину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, скользят кнаружи перпендикулярно оси кишки (В. X. Василенко).

Пальпация поперечной ободочной кишки производится одной правой рукой со сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками (билятеральная пальпация). Так как положение непостоянно, то для того чтобы знать, где ее отыскивать, полезно перед ее прощупыванием определить посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.Пальпация производится таким образом, что, положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии и отодвинув кожу несколько вверх, постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу и в случае прощупываемости кишки находят ее в форме идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной в 2 см,легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишка не находится, то при помощи того же приема обследуют брюшную полость ниже и в боковых фланковых областях, изменив соответствующим образом положение пальпирующих рук. Поперечная ободочная кишка в норме прощупывается в 60-70% всех случаев.

Кроме указанных отрезков кишок, в редких случаях удается прощупать горизонтальные части и кривизны ободочной кишки, а также какую-нибудь случайно попавшую в подвздошные впадины петлю тонких кишок. Вообще же тонкие кишки благодаря глубокому расположению, большой подвижности и тонким стенкам ощупыванию не поддаются; вследствие этих причин их нельзя прижать к задней стенке брюшной полости, без чего прощупать отрезок кишок в нормальном состоянии невозможно.

Пальцевое ощупывание прямой кишки после предварительной очистки ее клизмой производится в коленно-локтевом положении больного; в прямую кишку вводится смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигается на возможную глубину. При чрезвычайно большой чувствительности пациента, при трещинах и воспалительных процессах приходится до введения пальца анестезировать сфинктерную часть и ампулу прямой кишки путем вкладывания тампона, смоченного 1-2% раствором кокаина. Пройдя сфинктер, палец встречает у мужчины кпереди простату, а у женщин вагинальную часть матки; по ней палец нужно продвинуть вверх, обойти крестцово-копчиковую складку и по возможности дойти до конечной складки, закрывающей вход в сигмовидную кишку и находящейся на 11-13 смвыше таза. Пальпация начальных (глубоких) отделов прямой кишки облегчается, если заставить больного присесть «на корточки» и слегка натужиться. Обследовав пальцем переднюю стенку, поворачивают палец кзади и ощупывают заднекрестцовую, а затем и боковые стенки, всюду составляя себе на основании пальпации представление о состоянии слизистой оболочки (язвы, папилломы, полипы, варикозные узлы, отечность и припухание слизистой, рубцовые сужения;, новообразования и пр.), а также о состоянии клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства, простаты, матки с ее придатками и костей таза.

Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лежа на спине. В некоторых случаях прощупывание печени облегчается тем, что больной принимает диагональное положение на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья; тогда легче прощупать ее нижнее-передний край. Прощупывание печени и пузыря производится по общим правилам пальпации, причем больше всего обращается внимание на передненижний край печени, по свойствам которого судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить зачастую от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхне-переднюю и нижне-заднюю ее поверхности.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, способствует большим экскурсиям правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот больного сразу ниже реберной дуги, по бокам сосковой линии, и производят небольшое вдавливание концами пальцев брюшной стенки. После такой установки рук предлагают исследуемому сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сперва подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной; прием повторяется несколько раз. Так как положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, то для того чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией. Край нормальной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 смниже реберной дуги, представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и нечувствительным. По Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. При большом вздутии живота для облегчения прощупывания полезно производить исследование натощак, после дачи слабительного, а при больших скоплениях жидкости в брюшной полости приходится предварительно парацентезом выпустить жидкость.

Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается. Но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и пр.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведется в том же положении больного, что и пальпация печени. Найдя край печени сразу ниже его, у наружного края правой прямой мышцы, производят по правилам прощупывания самой печени пальпация желчного пузыря. Легче всего можно его обнаружить движением пальцев поперечно оси пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, мягко эластичный пузырь при закупорке общего желчного протока - признак Курвуазье - Терье, плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке или переполнении камнями и при воспалении стенки и т. д.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины - перихолецистите.

Описанная методика пальпации печени и желчного пузыря представляется наиболее простой, удобной и дающей наилучшие результаты. Трудность пальпации печени и в то же время сознание, что только она может дать ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или к изменению позиции исследующего по отношению к больному [например, исследование печени и пузыря, обхватив наклонившегося кпереди больного сзади - прием Ширея; прощупывание края печени двумя руками, одновременно соприкасающимися концами пальцев, расположивши их одну сверху, а другую снизу - прием Жильбера и т. д.]. Никаких преимуществ эти методы в исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении плана исследования брюшной полости в целом.

Пальпация селезенки производится в лежачем положении больного на спине или в правом боковом диагональном положении. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VII и X ребра и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя ниже реберного края по бокам линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку, после чего предлагают больному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит и выскальзывает, т. е. прощупывается. Такой прием проделывают несколько раз, причем пальпирующая рука остается все время неподвижной. При ненахождении края селезенки сразу ниже реберной дуги, особенно при ощущении неясного сопротивления, как от какого-то тела, находящегося в этом месте, пальцы правой руки продвигают на 2-3 смниже или несколько вбок и просят при этом больного делать глубокие вдохи. Иногда прощупывание облегчается тем, что левой рукой, подведенной под больного, надавливают сзади на последние ребра. Нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается; ее можно прощупать только при большом энтероптозе. Если только селезенка прощупывается, то это значит, что она увеличена. Прощупав селезенку, стараются определить ее консистенцию, болезненность, состояние ее края и поверхности.

Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого положения и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин. Уплотненная панкреатическая железа при циррозе ее или новообразовании, или при кисте в ней прощупывается значительно легче. Прощупывание панкреатической железы нужно производить утром натощак после приема слабительного и при пустом желудке. Предварительно нужно прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти и нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определится место, где нужно искать ощупыванием головку поджелудочной железы; ее прощупать все-таки легче, чем тело железы, ввиду большей величины и более частого уплотнения. Прощупывание производится по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка. С заключениями относительно прощупываемости железы нужно быть крайне осторожным - можно легко принять за железу часть желудка, часть поперечной ободочной кишки, пакет лимф, узлов и пр.

Пальпация почек является главным и притом наиболее простым и доступным методом исследования почек, имеющим исключительное значение при хирургических заболеваниях их. Прощупывание почек нужно производить в стоячем и в лежачем положении больного, как это рекомендовал еще С. П. Боткин. Прощупывание в положении стоя производится по методике так называемой фланковой пальпации. Врач сидит па стуле лицом к стоящему обнаженному больному. Расположив левую руку поперечно туловищу больного сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку плашмя на фланк (т. е. боковой части живота, кнаружи от прямой мышцы) ниже XII ребра, параллельно оси туловища больного, т. е. вертикально. Больной производит глубокие дыхательные движения, а врач, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения через брюшные стенки, т. е. пальпирует бимануально. Таким образом исследуется сначала правый, а затем и левый фланки. В случае опущения или увеличения почки она прощупывается. Нормально расположенная почка не прощупывается, и нельзя согласиться с Гюйоном и Израэлем, которые, производя прощупывание почек только в положении больного на спине или в диагональном положении, когда условия для пальпации более затруднительны, утверждают, что нормально расположенные не увеличенные почки иногда прощупываются. Прощупываемость почки при фланковой пальпации всегда указывает на ее опущение или увеличение.

Для детального ознакомления с формой, величиной, консистенцией и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности необходимо производить пальпацию в лежачем положении больного на спине и на боку. Положение и поведение больного и врача те же, что и при прощупывании печени (для правой почки) или селезенки (для левой почки). При прощупывании правой почки кладут правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больному кнаружи от наружного края прямой мышцы так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 смниже реберной дуги, а левую руку подводят под поясничную область. При каждом выдохе врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через последнюю со своей левой рукой. Затем движениями левой руки через толщу поясничных мышц приподымает лежащую на них ночку и подводит ее под пальцы правой руки; в это время больной должен сделать неглубокий вдох. Если почка прощупывается, то она целиком или только нижний ее круглый полюс подходит под пальцы правой руки, которая его захватывает, усилив давление кзади. Затем, не ослабляя давления и не уменьшая сведения обеих рук, начинают скользить пальцами правой руки книзу, тогда почка, будучи все-таки фиксирована, при попытке правой руки сместить ее книзу выскальзывает, и в этот момент составляют себе окончательное представление как об ее величине, так и о форме консистенции и степени подвижности. Если почка резко подвижна или блуждает, следует захватить ее правой рукой и установить путем смещения в стороны, вверх и вниз пределы ее подвижности. Полезно также для определения характера увеличения почки применять метод баллотирования, предложенный Гюйоном. Одновременно с пальпацией почки в положении больного на спине должна проводиться пальпация на боку (по Пзраэлю). При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой ночки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят путем отрывистых сгибаний пальцев руки, лежащей сзади, ряд толчков по поясничной области, которые передаются через почку другой руке; это позволяет лучше судить о ее болезненности, консистенции, содержимом кистевидной опухоли почки и т. д.

Мочеточник в норме безболезнен и не прощупывается. При наличии в нем инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полная уверенность без рентгеновского контроля бывает редко.

Пальпация надлобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упруго плотного тела, увеличенную матку при беременности или опухоли.

Прощупывание опухолей брюшной полости, собственно говоря, и создало повод к детальной и систематической разработке методичной пальпации, т. к. этот метод является по настоящее время, пожалуй, одним из важнейших при диагностике их. Посредством ощупывания обнаруживают присутствие опухоли, определяют ее принадлежность к брюшной полости и отношение к соседним органам, устанавливают природу опухоли и составляют представление о возможности удаления ее оперативным путем. С введением в клиническую практику рентгенологического исследования ощупывание опухоли производится также под контролем рентгеноскопии. Обнаружив опухоль, следует прежде всего установить ее локализацию, т. е. расположена ли она в самой брюшной стенке, внутри брюшной полости или позади брюшины; установив нахождение опухоли в брюшной полости, нужно точно определить ее принадлежность тому или другому органу и отношение к соседним органам, ее подвижность, природу, а также и то, имеется ли воспалительный процесс в брюшине вокруг нее.

Опухоли брюшной стенки, в отличие от внутрибрюшинных и забрюшинных опухолей, расположены более поверхностно, легко обнаруживаются осмотром, отчетливо прощупываются и при напряжении брюшного пресса фиксируются, становясь хуже прощупываемыми, но при сокращении мышц все же не исчезают вовсе из поля пальпации, как это бывает при внутрибрюшинных опухолях; при дыхательных экскурсиях они перемещаются в передне-заднем направлении при выпячивании брюшного пресса во время вдоха и западения его во время выдоха.

Опухоли, расположенные за брюшиной, отличаются довольно тесным соприкосновением с задней стенкой брюшной полости, малоподвижны при дыхании и менее подвижны при пальпации, а главное - они всегда бывают прикрыты кишками или желудком. Исключением в отношении подвижности являются небольшие опухоли почек и опухоли хвоста поджелудочной железы, которые бывают, несмотря на свое забрюшинное расположение, нередко достаточно подвижны. Еще большей дыхательной и пассивной подвижностью отличаются опухоли, расположенные внутри-брюшинно; чем ближе они расположены к диафрагме, тем большей подвижностью сверху вниз они отличаются при вдохе. В зависимости от ширины или длины прикрывающих связок того органа, которому принадлежит опухоль, находится ее пассивная подвижность. Однако иногда опухоли хорошо укрепленных в норме отделов желудочно-кишечного тракта приобретают большую подвижность благодаря врожденной чрезмерной длине брыжейки и связок или растяжению укрепляющего аппарата во время роста опухоли; напр., нередко обладают большой подвижностью опухоли привратника желудка или опухоли слепой кишки. Внутрибрюшинные опухоли теряют как дыхательную, так и пассивную подвижность в том случае, если вокруг них развивается воспаление брюшины, после которого наблюдаются плотные сращения опухоли с окружающими ее органами.

Нахождение опухоли, установление ее внутрибрюшинной локализации являются первым моментом в процессе распознавания. После этого нужно установить природу опухоли, что удается после детального изучения (ощупыванием) ее физических свойств, как, например, формы, плотности, эластичности, бугристости, присутствия в ней флюктуации, болезненности и пр., но главное приходится определять исходный ее пункт и принадлежность тому или другому внутрибрюшинному органу. Последнее становится возможным только после предварительной топографической пальпации всей брюшной полости и конкретного установления у больного положения и свойств каждого органа в отдельности. Такое конкретное изучение топографических отношений необходимо ввиду того, что пользоваться нормальными анатомическими отношениями невозможно, т. к. благодаря росту опухоли и изменению внутрибрюшинного давления они зачастую бывают нарушены и извращены. Таким образом, для распознавания опухолей требуются умение тонко пальпировать и детальное знание физиологических свойств брюшной полости и ее органов как в норме, так и при различных патологических состояниях. Методикой пальпации должен владеть каждый врач, имеющий дело с болезнями органов брюшной полости,- терапевт, хирург, гинеколог или уролог. Ни один метод клинического исследования, в т. ч. и пальпацию, не исключает другого, и только сочетание различных способов изучения может дать наиболее полное представление о больном.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.

Двумя горизонтальными линиями (первая - соединяет деся­тые ребра, вторая - верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.

Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные ли­нии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).

Рис. 95. Схема условного деления

живота на области: 1,2 - подреберные; 3,5 - фланки; 6,8 - подвздошные; 4 - пупочная; 7 - надлобковая; 9 - надчревная (собственно эпигастральная)

Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА

1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл.2.

2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Определение:

♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;

♦ болезненных участков;

♦ грыжевых образований,

♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;

♦ расхождения прямых мышц живота.

Правила проведения

1. Правую руку со слегка согнутыми II-V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2-3 см) плавно погружают их в брюшную полость.

2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1 - пальпация против часовой стрелки:

♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,

♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,

♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 - пальпация симметричных участков боковых отде­лов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.

Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

NB! В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.

Оценка результатов

V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) на­блюдается при пальпации над патологическим очагом (ап­пендицит, обострение язвенной болезни, хронического гас­трита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);

V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:

♦ местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический про­цесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);

♦ напряжение всего живота («доскообразный» живот) - при­знак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;

V положительный симптом Щеткина - Блюмберга - резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Эта методика называется глубокой скользящей методичес­кой пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).

♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консис­тенции, формы, размеров, состояния поверхности, болез­ненности);

♦ обнаружение патологических образований.

Правила и техника проведения

1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).

2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:

1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;

2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);

3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);

4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпен­дикулярно продольной оси органа.

3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность вы­полнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

1) сигмовидная кишка;

2) слепая кишка с червеобразным отростком;

3) конечный отрезок подвздошной кишки;

4) восходящая ободочная кишка;

5) нисходящая ободочная кишка;

6) желудок (большая кривизна, привратник);

7) поперечно-ободочная кишка;

8) печень, желчный пузырь;

9) поджелудочная железа;

10) селезенка;

Противопоказания для выполнения глубокой пальпации

♦ Кровотечение;

♦ выраженный болевой синдром;

♦ ригидность мышц живота;

♦ гнойный процесс в брюшной полости.

Трудность в проведении глубокой пальпации - увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).

Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.

3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).

4. Скользить в направлении левой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмо­видной кишки.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывает­ся в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого ци­линдра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.

Оценка результатов

V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;

V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке ка­ловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);

V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение - при воспалительном процессе в кишечнике;

V малая подвижность - при спаечных процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис. 97)

1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положе­нии в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.

Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.

NB! У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистен­ции, толщиной в два пальца (3-5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.

Оценка результатов

V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция

V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая под­вижность - при раке, туберкулезе;

V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность - при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;

V уменьшение диаметра - при спазмах, вызванных воспали­тельным процессом.

ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 98) (бимануальная)

Рис. 98. Пальпация:

а - восходящей ободочной кишки, б - нисходящей ободочной кишки

1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3-5 см выше проекции слепой киш­ки. Левая рука подводится под правый фланк.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.

При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогич­ные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.

NB! У здорового человека восходящий и нисходящий отделы обо­дочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, ма­лоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния - спастически сокра­щенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.

Оценка результатов

V Уплотнение, урчание, болезненность - при воспалительном процессе;

V плотность, бугристость, малая подвижность - при опухолевых процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)

1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2-4 см выше пупка по средней линии.

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.

Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки - дупликатуры стенок большой кривизны желудка).

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)

1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подло­жечную область и надавить для оттеснения воздуха из верх­него отдела желудка в нижний.

2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообраз­ные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При на­личии в желудке жидкости появляется шум плеска.

3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет грани­цу большой кривизны желудка.

Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии

МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)

Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции

1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под ме­чевидным отростком.

2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.

3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.

У здорового человека при пальпации желудок имеет глад­кую поверхность, безболезненный, мягко-эластической кон­систенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна на­ходится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пуп­ка, подвижность ее ограничена.

Оценка результатов

V Болезненность: распространенная - при воспалительных за­болеваниях, ограниченная - при язве, раке желудка;

V бугристая поверхность, плотная консистенция - при опухолях;

V «шум плеска» натощак или через 6-1 ч после еды - при спазме или стенозе привратника;

V смещение нижней границы вниз - расширение и опущение желудка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 100) (билатеральная)

Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к ребер­ным дугам.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.

4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направ­лении собиранию кожной складки.

NB! У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.

Пальпация живота имеет большое диагностическое значение. Она проводится следующим образом - сначала прощупывается сигмовидная кишка как наиболее постоянный ориентир и более доступный для пальпации орган. Далее переходят в ощупыванию слепой кишки, затем поперечноободочной. Восходящая и нисходящая кишки поддаются пальпации с большим трудом.

При пальпации исследующие пальцы осторожно погружаются и придавливают исследуемый орган к задней брюшной стенке; скользящими движениями определяются контуры, плотность и возможные образования, отклонения.

Как правило, при ощупывании сигмовидная кишка производит впечатление гладкого, плотноватого, подвижного, неурчащего и безболезненного цилиндра в палец толщиной. Толщина ее зависит от состояния стенок, наполнения газами и фекальными массами. При воспалительной инфильтрации стенки ее утолщаются; при переполнении твердыми фекальными массами сигмовидная кишка становится четкообразной, а глубокие язвенные процессы делают ее бугристой и неровной. При остром воспалительном процессе в сигмовидной кишке последняя приобретает более плотную консистенцию и становится болезненной. Плотность переполненной газами и жидким содержимым сигмовидной кишки уменьшена; при образовании вокруг нее воспалительных сращений нормальная подвижность теряется. При спазме кишка прощупывается в виде тяжа или шнура. Урчание в сигмовидной кишке возникает при поступлении из верхних отделов жидкого содержимого или при длительной задержке в ней кала; последняя влечет за собой раздражение стенок с выделением значительного количества слизи (ложные поносы).

Слепая кишка в норме прощупывается в виде гладкого в два пальца шириной, слегка урчащего, безболезненного и умеренно подвижного (2-3 см) цилиндра. Подвижность ее может быть патологически повышена (подвижная слепая кишка - coecum mobile). Консистенция уплотняется при копростазе, растяжении газами, остром и хроническом воспалении, однако стенки остаются гладкими и ровными. При наличии бугристой слепой кишки следует думать о глубоко проникающих в стенку язвах туберкулезного, сифилитического, дизентерийного происхождения, об опухоли. Объем и форма слепой кишки зависят от количества и качества ее содержимого. При густом содержимом и нормальном количестве газов кишки не урчат, при жидком содержимом в сочетании со значительным количеством газов возникает громкое урчание, чаще всего при энтеритах, тифлитах. Наличие боли при пальпации слепой кишки всегда свидетельствует о патологическом ее состоянии.

После пальпации слепой кишки и очень редко червеобразного отростка переходят к ощупыванию менее доступных отделов толстой кишки - восходящей, поперечноободочной и нисходящей кишки. Поперечноободочная кишка прощупывается только при хроническом воспалении ее. Консистенция, объем и форма зависят от тонуса и степени напряжения ее мускулатуры, а также свойств содержимого. Всякий воспалительный процесс, особенно язвенный, при наличии воспалительной инфильтрации вызывает серьезные изменения поперечноободочной кишки. Она меняет свою форму и консистенцию, стенки ее утолщаются, под влиянием язвенного процесса мускулатура сокращается сильнее, изменяется ее конфигурация.

При хроническом колите и периколите кишка становится плотной, сокращенной, болезненной при пальпации, иногда бугристой (в месте язв). При периколитах она теряет как респираторную, так и активную, и пассивную подвижность вследствие образующихся сращений.

При пальпации живота можно прощупать опухоль кишечника, которую часто смешивают с опухолью соседних органов. Опухоли поперечноободочной и слепой кишки отличаются известной подвижностью. Опухоли поперечноободочной кишки и ее изгибов перемещаются при акте дыхания, в то время как опухоли, расположенные ниже пупка, обычно неподвижны.

При энтероколите ощупывание живота вызывает урчание и шум плеска в области пупка.

Тонкие кишки прощупываются преимущественно около пупка. При энтеритах отмечается безболезненная диарея, а при пальпации тонких и толстых кишок - урчание. При колитах наблюдаются кашицеобразный слизистый стул, боли в животе, а при пальпации болезненная, уплотненная, расширенная и слегка урчащая толстая кишка.

Пальпация живота дополняется пальцевым исследованием прямой кишки, ректороманоскопией и рентгенологическими исследованиями. При всех заболеваниях кишечника следует проводить пальцевое исследование прямой кишки, чтобы не пропустить рака прямой кишки, сифилитических структур. Пальцевое исследование в сочетании с ректороманоскопией позволяет установить наличие воспалительных процессов, трещин, фистул, опухолей, геморроидальных узлов. Кроме того, создается впечатление о тонусе сфинктера, ширине и наполнении ампулы прямой кишки. В ряде случаев весьма полезна пальпация соседних органов - дна таза, дугласова пространства, шейки и дна мочевого пузыря, у мужчин - предстательной железы и семенных пузырьков, у женщин - матки и ее придатков. При пальцевом исследовании можно обнаружить опухоль прямой и сигмовидной кишки, у женщин опухоль матки и кисту яичника, которые непосредственно примыкают к прямой кишке, сдавливают или отодвигают ее в сторону.

Пальцевое исследование иногда позволяет выяснить и характер запора. Известно, что в нормальных условиях ампула прямой кишки пуста, а при хронических запорах на почве нарушения иннервации мышечного аппарата она бывает переполнена и расширена.

Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности. При этом следует придерживаться общих правил:

Врач должен располагаться справа от больного,

Руки врача должны быть теплыми, т. к. прикосновение холодных рук вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки,

Пациент занимает положение на спине с вытянутыми ногами и

расположенными вдоль туловища руками,

Голова пациента должна лежать низко (высокое изголовье вызывает

значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее

пальпации),

Пациент должен глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота – этим также достигается расслабление передней брюшной стенки.

Поверхностная ориентировочная пальпация

Начинать следует с поверхностной ориентировочной пальпации. Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя, и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. Другим вариантом поверхностной пальпации является круговая пальпация. При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли.

Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса.

Резистентность воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа.

Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина (“доскообразный живот”), и пальпация живота при этом резко болезненна.

Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпация по в.П. Образцову и н.Д.Стражеско

Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпация, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско, позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию и смещаемость органов брюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и получения более чёткого ощущения. При проведении пальпации правую кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предлагают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружают вглубь брюшной полости и за серию из 3-5 глубоких дыхательных движений безболезненно для больного приближаются к задней брюшной стенке. После этого производят скользящие движения пальцами поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его локализации, форме и консистенции. Для большей свободы движений кожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направлении противоположном скольжению пальцев.

Глубокая пальпация проводится в строгой последовательности: сначала пальпируется сигмовидная кишка, затем слепая, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая, большая кривизна желудка, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области. Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхней остью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по направлению к пупку образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя по задней брюшной стенке “перекатываются” через кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишка прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного цилиндра толщиной с большой палец руки. При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда четкообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей.

При пальпации слепой кишки, расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки. Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности.

Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки правую руку располагают в боковом отделе живота основанием ладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой. Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.

При исследовании поперечно-ободочной кишки пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшную полость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная поперечноободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 2-3 мм, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

Так как положение поперечно-ободочной кишки вариабельно, для более точной ориентации необходимо с помощью “аускультативной пальпации” (см. далее) по Образцову найти положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.

Ощупывание желудка производят в эпигастральной или мезогастральной области, смещая кожу живота вверх и на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота. Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При гастроптозе она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаническим звуком над желудком и над кишечником позволяет определить нижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения границ желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскоп ставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скребущие движения (аускультофрикция) по коже передней брюшной стенки в направлении от стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за его пределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возможность очертить контуры органа.

Суммируя особенности и последовательность пальпации кишечника, целесообразно придерживаться следующего пальпаторного алгоритма.

I момент пальпации: установка рук врача. Кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.

II момент пальпации: образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке (пальпации).

III момент пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации: скольжение по органу (собственно пальпация). В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.

Пальпация печени, селезенки и почек представлена в соответствующих разделах.

Глубокая пальпация бывает значительно затруднена при наличии жидкости в брюшной полости. В этом случае используют толчкообразную, баллотирующую пальпацию, при которой кончиками пальцев правой руки производят толчки в переднюю брюшную стенку, стараясь натолкнуться на тот или иной орган и тем самым ощутить его.

Для определения локальной болезненности в определенных точках живота используется проникающая пальпация. Она производится путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к брюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка Мак-Бурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечных пальца вправо и вверх от пупка).