Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

Основой для выбора стратегии является оценка гемодинамики пациента. При падении уровня артериального давления (АД) с развитием синкопального состояния, приступе сердечной астмы или отеке легких, развитии тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии необходима немедленная электроимпульсная терапия. Стандартной величиной энергии разряда в этом случае является 50-100 Дж.

При стабильной гемодинамике возможно начало купирования пароксизма с проведения «вагусных проб», вызывающих раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.

«Вагусные пробы»: задержка дыхания; форсированный кашель; резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы); стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка; проглатывание корки хлеба; погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»).

Не рекомендуются: проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) из-за риска повреждения сетчатки; надавливание на область солнечного сплетения (малоэффективно) или удар в эту же область (опасность повреждения). Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Противопоказано проведение «вагусных проб» при наличии ОКС, подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, у беременных.

При отсутствии эффекта от «вагусных проб» проводится медикаментозная кардиоверсия.

Выбор антиаритмического препарата определяется на практике исходя из ЭКГ-критериев. Выделяют С ВТ с узкими комплексами 01^ и СВТ с широкими ОКБ.

СВТ с узкими ОЯБ. Купирование СВТ с узкими СЖБ можно начать с одного из грех препаратов: верапамил, прокаинамид, аденозин трифосфорная кислота (АТФ, аденозин).

Верапамил вводится внутривенно болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 минуты (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии). При сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии возможно повторное введение 5-10 мг через 15-30 минут.

К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия; АВ-блокада; преходящая желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия; нарастание или появление признаков сердечной недостаточности; отек легких. Могут отмечаться головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность, покраснение лица, периферические отеки, чувство нехватки воздуха, одышка, аллергические реакции.

Противопоказаниями к введению верапамила являются: нарушения ритма с «широким» комплексом ОЯБ и подозрением на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; выраженная брадикардия; синдром слабости синусового узла; АВ-блокада II и III ст.; кардиогенный шок; хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату. Относительными противопоказаниями считаются: брадикардия с ЧСС менее 50 уд/мин; АВ-блокада I ст.; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.) и прием пациентами БАБ.

Прокаинамид может быть использован вместо верапамила или при неэффективности верапамила (не ранее чем через 15 минут после его введения и только при стабильной гемодинамике) внутривенно медленно в горизонтальном положении больного в дозе до 17 мг/кг массы тела пациента в течение 8-10 минут при постоянном контроле АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают.

К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма; замедление атриовентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости; артериальная гипотензия; головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции.

Противопоказаниями к применению прокаинамида являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и АВ-бло-кады 11 и 111 ст.; удлинение интервала Q-Т и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженном АД в один шприц с прокаинамидом набирают 20-30 мкг фенилэфрина. Токсический эффект прокаинамида устраняется внутривенно струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Применение аденозина и АТФ допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре из-за риска развития асистолии.

АТФ 10 мг (1 мл 1% раствора) вводят внутривенно болюсно в течение 5-10 с. При отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 30 мг (2 мл 1% раствора). Ориентировочное время купирования пароксизма СВТ - 20-40 с после введения АТФ.

При использовании аденозина начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Введение аденозина внутривенно позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от СВТ; угнетение А В-проведен ия позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями к применению являются: АВ-блокада II и 111 ст. и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступ у больных бронхиальной астмой (приступ в этом случае следует купировать внутривенным введением теофиллина).

Препаратами второго ряда для терапии СВТ являются БАБ, ами-одарон, сердечные гликозиды, новокаинамид.

БАБ. Пропранолол менее эффективен при СВТ и имеет более выраженные побочные эффекты при введении в лечебной дозе. Его используют для восстановления ритма только при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле, в других случаях применение пропранолола позволяет снизить и контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС). Внутривенное введение препарата требует контроля АД и мониторирования ЭКГ. Рекомендуемая доза пропранолола составляет до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/ мин. К побочным эффектам пропранолола относятся бронхоспазм, артериальная гипотензия, развитие выраженной брадикардии.

Противопоказания: синдром слабости синусового узла; АВ-бло-када 11 и 111 ст.; кардиогенный шок; тяжелая хроническая и острая сердечная недостаточность; бронхиальная астма; тяжелое течение бронхообструктивного синдрома; вазоспастическая стенокардия; синдром Рсйно. Пропранолол нельзя вводить одновременно с вера-памилом.

Более безопасно, особенно у больных с относительными противопоказаниями, применение селективного (3,-селективного БАБ метопролола тартрата в дозе до 15 мг внутривенно струйно (тремя болюсами по 5 мг).

Амиодарон эффективно купирует пароксизмы СВТ, но имеет отсроченный эффект, поэтому не может быть препаратом выбора в тех случаях, когда необходимо получить быстрый антиаритмический эффект. После его введения на догоспитальном этапе необходима последующая госпитализация с продолжением инфузии препарата в условиях стационара. Амбулаторно препарат назначают внутривенно, начиная с дозы 150 мг (не быстрее чем со скоростью 15 мг/мин, т.е. за 10 минут). Для получения устойчивого антиарит-мического эффекта требуется насыщение амиодароном (нагрузочная доза за сутки при этом варьирует от 600 до 1200 мг).

Амиодарон имеет отрицательный хронотропный и инотропный эффекты (выраженные, правда, меньше, чем у }