Осциллометрический метод измерения артериального давления широко используется в настоящее время. В медицине используют еще 2 вида измерения артериального давления - инвазивный и неинвазивный.

Методы измерения

Все, которые существуют на сегодняшний день методы измерения давления, были окончательно разработаны в XX столетии.

Инвазивный, его еще называют прямой метод, заключается в том, что в артерию человека вводится специальный зонд, на который установлен датчик давления. С него показания передаются на специальный прибор, который обрабатывает данные и выводит значения артериального на монитор в режиме реального времени. Плюсом метода является высокая точность измерений, которая не зависит от состояния сосудов, наличия аритмии и прочих патологий организма человека. Но так измерять напор крови в сосудах возможно только в условиях стационара, так как за пациентом требуется постоянное наблюдение. Если зонд выпадет из артерии, будет сильное кровотечение, возможно занесение инфекции. Эту методику применяют при хирургических вмешательствах, в палатах реанимации и интенсивной терапии.

В 1905 году выдающий русский хирург Николай Сергеевич Коротков докладом в Императорской военной академии совершил Революцию в практике измерения артериального давления, предложив новую, совершенно не травматичную методику, которая получила название метод тонов Короткова.

Неинвазивный способ

Звуковой (аускультативный, метод тонов Короткова) метод чрезвычайно прост: используется сфигмоманометр, соединенный с манжетой и грушей. При этом нагнетался воздух в манжету и фонендоскоп.
Манжетой он одевается на плечо, в нее нагнетается воздух, артерии пережимаются. Фонендоскоп прикладывается к изгибу лучевой артерии. Воздух из манжеты медленно стравливается. Как только в фонендоскопе прослушивается первый пробой крови в артерии, на сфигмоманометре зрительно фиксируется значение систолического давления, как только тоны затухают - фиксируется диастолическое.
Этот метод официально признан Всемирной организацией здравоохранения как эталонный метод. При всей простоте у данной методики есть недостатки:

• зависимость от особенностей того, кто проводит измерение (зрение и слух);
• требуются специальные навыки;
• зависимость от внешних шумов.

Прибор для измерения артериального давления получил название тонометр.

С развитием электроники в 1976 году корпорацией Omron был разработан осциллометрический метод для измерения давления. Это следующий этап развития метода тонов Короткова, только полностью автоматизированный. Суть его заключается в том, что стравливание воздуха из манжеты происходит ступенчато, где на каждом этапе анализируется пульсация в манжете. Самая мощная пульсация - это систолическое давление, затухание - диастолическое. Этот способ используется в большинстве автоматических и полуавтоматических приборов для измерения артериального давления. Гамма выпускаемых аппаратов чрезвычайно широка.

Простота и точность

Теперь каждый желающий может проводить измерения в домашних условиях, не обращаясь к специалисту. Так, осциллометрический метод полностью автоматизирован и не зависит от навыков пользователя. Для простоты будем использовать термин электронный тонометр.

На рынке представлен огромный модельный ряд тонометров: от миниатюрных моделей, которые измеряют давление на запястье, до больших стационарных приборов для массовых измерений.

Тонометры на запястье подходят для тех, чей возраст не превышает 30 лет, они менее точны. Они больше подходят тем, кто ведет активный и здоровый образ жизни, занимается спортом и служат для того, чтобы мониторить давление до и после тренировок, соответственно, корректируя нагрузки.

Тонометры с манжетой на плечо подходят аюсолютно всем. Они бывают 2 типов:

• полуавтомат - воздух в манжету нагнетается вручную при помощи груши, дальше процесс автоматизирован;
• автомат - достаточно одеть манжету и нажать на кнопку.

Инженеры разрабатывают модели, подходящие практически всем категориям граждан. Существуют тонометры, которые уверенно определяют давление при наличии различных патологий. Стоимость таких приборов выше.

Преимущества данных приборов:

• пользоваться прибором может любой желающий;
• подходят для тех, у кого есть аритмия;
• малая зависимость от внешних шумов;
• независимость от человеческого фактора.

Мифы об электронике

Зачастую люди не доверяют электронике, поскольку, измеряя артериальное давление, не соблюдают элементарные правила. Часто можно услышать: дома померила, пешком поднялась на 5 этаж к соседке, а там показывает по-другому. Перечислим основные правила измерения давления:

Давление необходимо измерять в состоянии покоя: если вы поволновались или пришли откуда-то, необходимо 20 мин. отдохнуть.

1. 1. Измерения проводятся в положении сидя, манжета должна находиться на уровне сердца. При использовании тонометров, измеряющих давление на запястье, рука с тонометром должна находиться в районе сердца.

1. Промежуток между измерениями должен быть не должен быть менее 20 мин. Или необходимо сделать 3 последовательных измерения с интервалом не более 15 сек. и вычислить среднее значение, откидывая заведомо ложные.
2. Измерять давление желательно либо на обнаженной руке, либо через тонкую ткань одежды.

Узнайте Ваш уровень риска инфаркта или инсульта

Преимущества: а) относительно устойчив к шумовым нагрузкам, что позволяет использовать его в ситуациях с высоким уровнем шума (вплоть до кабины вертолета); б) позволяет проводить определения АД в случаях, представляющих проблему для аускультативного метода, - при выраженном аускультативном провале, “бесконечном тоне”, слабых тонах Короткова; в) значения давления практически не зависят от разворота манжеты на руке и мало зависят от ее перемещений вдоль руки (пока манжета не достигает локтевого сгиба); г) позволяет проводить измерения АД без потери точности через тонкую ткань одежды; д) практика эксплуатации показывает, что этот метод, как правило, обеспечивает в режиме суточного мониторирования меньший процент неудачных измерений, чем аускультативный метод.

Недостатки: а) относительно низкая устойчивость к движениям руки: так, прибор SL90202 не обеспечивал измерения АД при велоэргометрической пробе в 82% измерений; б) у небольшого числа пациентов (около 5%) дает устойчивые и значимые отличия от значений АД по методу Короткова, что затрудняет трактовку результатов.

Ультразвуковой метод регистрации АД основан на фиксации появления минимального кровотока в артерии после того, как создаваемое манжетой давление становится ниже артериального давления в месте сжатия сосуда. С помощью ультразвуковой допплерографии определяется только систолический уровень регионарного артериального давления.

Настоятельная необходимость в безманжетных средствах для мониторного неинвазивного контроля АД стимулирует непрекращающиеся попытки создания подобной аппаратуры. В основе опытных разработок этого направления лежат исследования возможностей использования тех или иных функциональных зависимостей, которые могли бы связывать величину АД с каким-либо физиологическим параметром, регистрируемым неинвазивно. К настоящему времени сделаны попытки использовать следующие параметры или явления: 1) амплитуду пульсовых волн давления, регистрируемых на поверхности кожного покрова в зоне выхода артерии на поверхность; 2) скорость кровотока в артерии; 3) явление кавитации в жидкости под действием ультразвука; 4) скорость распространения пульсовой волны.

Непрерывное измерение амплитуды пульсовой волны, регистрируемой на поверхности кожного покрова, лежит в основе тонометрического метола определения АД. Его идея заключается в том, чтобы, прикладывая давление извне, компенсировать давление, оказываемое на кровь со стороны собственно артериальной стенки, при этом мгновенное значение регистрируемых колебаний становится пропорциональным величине АД . Хотя тонометричсский метод предусматривает внешнее воздействие, образуемое, как правило, с помощью манжетки, это по существу бсзманжетный метод, поскольку манжетка здесь используется не для окклюзирования артерии. Тонометры нуждаются в предварительной калибровке, так как компенсирующее воздействие прикладывается не только к артерии, но также к окружающей ткани. Будучи правильно установлен и надлежащим образом откалиброван, тонометр определяет мгновенное значение АД, не причиняя пациенту практически никаких неудобств. Таков, например, тонометр МЛ-105 с встроенным микропроцессором ЗЕТ-80 .

Большим недостатком тонометров является их высокая "критичность" к точности расположения тонометрического датчика по отношению к артерии, в связи с чем обращение с ними требует профессионального навыка. Для преодоления этого недостатка планируется разработать тонометрический датчик особой конструкции в сочетании с микропроцессором для обработки его сигнала. Датчик представляет собой матрицу из точечных датчиков давления, которая надежно перекрывает область залегания артерии. Микропроцессор определяет, какой из датчиков расположен правильно, а также автоматически регулирует силу прижатия . Разработчики тонометра полагают, что в будущем приборы этого типа займут главенствующее место среди приборов для измерения АД.

Скорость кровотока в артерии может быть определена с помощью ультразвуковой локации. Сделана попытка связать этот параметр с величиной АД и на основе этого осуществить непрерывную безманжетную регистрацию АД . Способ заключается в предварительном установлении для пациента, у которого предстоит мониторировать давление, соотношения между АД и скоростью кровотока в определенной артерии путем одновременного измерения этих двух параметров в покое и при различных уровнях физической нагрузки. При этом давление измеряют обычным способом, а скорость кровотока? ультразвуковым допплеровским датчиком. В дальнейшем измерения АД производятся путем непрерывного определения скорости кровотока на основе предварительно полученного соотношения. Прибор имеет портативное исполнение и предназначен для наблюдения за АД в условиях свободного поведения пациента. Сложность установки и надежного фиксирования датчика, а также градуировки исключает использование описанной процедуры в широких масштабах.

Явление кавитации в жидкости под действием ультразвука использовано японскими исследователями для непрерывного неинвазивного определения АД . Кавитация в крови, например в левом желудочке сердца, возникает под воздействием ультразвуковой волны большой мощности. При условии постоянства других параметров жидкости (температуры, концентрации газа в ней) образование ядер кавитации зависит от величины абсолютного давления в этой жидкости, называемого критическим давлением. При воздействии ультразвуковой волны на кровь это давление складывается из давления ультразвука, давления крови и атмосферного давления. Зная параметры ультразвуковой волны, величину атмосферного давления, а также критическое давление для заданной жидкости, можно определить давление в ней.

Возникновение кавитации регистрируется также с помощью ультразвука, но с частотой на порядок выше той, которая используется для возбуждения кавитации. Для этого область измерения зондируют ультразвуковым пучком, который начинает сильно отражаться от ядер кавита ции при их возникновении, когда давление в зоне измерения становится равным критическому Для уменьшения мощности возбуждающего излучения и, следовательно, для уменьшения повреждающего действия ультразвука на элементы крови предлагается предварительно насыщать кровь инертным газом, например гелием, что значительно уменьшает величину критического давления.

Скорость распространения механических колебаний в какой-либо среде зависит от упругих свойств этой среды. В частности, скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по артерии? от упругости ее стенки. При неизмененных упруго вязких свойствах сосуда СРПВ определяется величиной напряжения в нем при взаимодействии с АД. Это свойство использовано для разработки метода безманжетного непрерывного контроля АД . Метод основан на практически линейной зависимости СРПВ от АД в физиологическом диапазоне значений давления. На практике измеряют время распространения пульсовой волны (ВРПВ), определяемое как интервал между пульсовыми волнами, регистрируемыми в разных точках артериальной системы , или как интервал между ЭКГ-сигналом и пульсовой волной в точке, удаленной от сердца . Так например, в описан выполненный в микроисполнении прибор, состоящий из фотоэлектрического датчика пульсовой волны, располагаемого на запястьи блока ЭКГ, блока давления таймера дисплея и источника питания Давление определяется по величине интервала между зубцом R ЭКТ и какой-либо устойчивой точкой на кривой пульсовой волны исходя из соотношения

где Р? среднее давление мм рт. ст.; Т? ВРПВ с.

Расчетная формула построена на допущении что в норме среднему давлению 100 мм рт. ст. соответствует ВРПВ 0,2 с. Такая градуировка прибора является условной и предназначена для удобства потребителя, поскольку в большинстве случаев требуется знать не абсолютное значение АД а его динамику. При необходимости прибор может быть калиброван под конкретного пациента.

Оценим возможность использования представленных методов безманжетного контроля АД для целей, которые были сформулированы выше.

Самым уникальным является метод определения АД, основанный на явлении кавитации. Однако этот метод находится в стадии становления и далек от практического применения в клинических условиях. К тому же необходимость точной юстировки ультразвуковых датчиков исключаст какие-либо движения больного Проблемным является вопрос о допустимой длительности непрерывного наблюдения, поскольку кавитационные пузырьки могут создавать угрозу микроэмболии капиллярной сети. Кроме того, сильное ультразвуковое воздействие само по себе может оказаться неблагоприятным. Этот технически очень сложный метод в большей степени подходит для диагностических целей, так как дает возможность определять АД в любой части сердечно сосудистой системы, куда проникает ультразвук.

Определение скорости кровотока в зависимости от величины АД требует предварительной установления зависимости между двумя параметрами, что вряд ли осуществимо практически в палате интенсивной терапии. Использование метода оправдано в сложных исследовательских работах, где затраты на постановку исследования окупаются получаемой впоследствии информацией.

Дальнейший выбор ограничивается двумя методами? тонометрическим и методом, основанным на измерении ВРПВ. Разберем достоинства и недостатки этих методов по каждому пункту требований, предъявляемых к устройству для мониторного контроля АД в условиях палаты интенсивнои терапии.

1. Возмущающее воздействие измерительной процедуры

Метод тонометрии требует внешнего воздействия на артерию, чтобы компенсировать собственное напряжение ее стенки.

Метод ВРПВ не требует никакого воздействия на сосудистую систему, используя процессы, постоянно протекающие в организме человека.

2. Получение данных о системном АД

Метод тонометрии дает информацию о давлении в точке наложения датчика, как правило, на руке в месте выхода артерий на поверхность.

Метод ВРПВ дает информацию о давлении во всей артерии, по которой распространяется пульсовая волна, в частности, в аорте и бедренной артерии.

3. Получение абсолютных цифр АД

Метод тонометрии требует предварительной калибровки, после чего дает абсолютные цифры систолического диастолического и среднего давления.

Метод ВРПВ требует предварительной калибровки, после чего дает абсолютные цифры среднего АД.

4 Критичность к точности расположения датчиков

Метод тонометрии чрезвычайно чувствителен к точности расположения датчика при неточной установке искажаются амплитyдные характеристики пульсового сигнала, являющиеся источником информации о величине АД.

Метод ВРПВ нс критичен к точности раслоложения датчика, важно лишь, чтобы пульсовая волна была зарегистрирована. При использовании этого метода информацию о давлении несет не амплитуда волны, а ее фаза.

5 Помехоустойчивость

Метод тонометрии являясь амплитудным, подвержен влиянию механических помех, связанных с движениями пациента.

Метод ВРПВ, являясь фазовым, в гораздо меньшей степени подвергнут амплитудным помехам, связанным с движениями пациента.

Сравнение двух методов показывает, что метод определения АД по ВРПВ является более эффективным в условиях палаты интенсивной терапии. Это тем более правильный вывод, так как известно, что при передаче информации предпочтение отдается фазовым методам модулирования. Аналогия в данном случае не является искусственной, поскольку в тонометрическом методе АД модулирует амплитуду выходного сигнала пульсового датчика, а в методе ВРПВ давление меняет временные соотношения в ряду последовательных импульсов пульсовой волны.

Проведенный анализ дает право заключить, что среди имеющихся на сегодняшний день методов неинвазивного безманжетного определения АД для реализации мониторного контроля может быть использован только один из них? метод контроля по величине ВРПВ. На основе этого сравнительно простого метода может быть разработан компактный надежный прибор, с помощью которого можно решать следующие клинические задачи: 1) мониторирование АД в палате интенсивной терапии; 2) контроль динамики АД в процессе диагностического или терапевтического воздействия; 3) контроль АД во время сна у больных, подверженных риску развития гипертонического криза.

Метод Короткова

Этот метод, разработанный русским хирургом Н.С. Коротковым в 1905 году, предусматривает для измерения артериального давления очень простой тонометр, состоящий из механического манометра, манжеты с грушей и фонендоскопа. Метод основан на полном пережатии манжетой плечевой артерии и выслушивании тонов, возникающих при медленном выпускании воздуха из манжеты.

Преимущества:признан официальным эталоном неинвазивного измерения артериального давления для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей артериального давления; высокая устойчивость к движениям руки.

Недостатки:зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение (хорошее зрение, слух, координация системы «руки-зрение-слух»); чувствителен к шумам в помещении, точности расположения головки фонендоскопа относительно артерии; требует непосредственного контакта манжеты и головки микрофона с кожей пациента; технически сложен (повышается вероятность ошибочных показателей при измерении)и требует специального обучения.

Это метод, при котором используются электронные тонометры. Он основан на регистрации тонометром пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете при прохождении крови через сдавленный участок артерии.

Преимущества:не зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение (хорошее зрение, слух, координация системы «руки-зрение-слух»); устойчивость к шумовым нагрузкам; позволяет производить определение артериального давления при выраженном «аускультативном провале», «бесконечном тоне», слабых тонах Короткова; позволяет производить измерения без потери точности через тонкую ткань одежды не требуется специального обучения.

Недостаток:при измерении рука должна быть неподвижна.

Для измерения артериального давления в настоящее время применяются механические (анероидные) и электронные измерители. Механические измерители, основанные на использовании метода Короткова, в основном применяются в профессиональной медицине, так как без специального обучения допускаются погрешности в показателях. Для домашнего использования наиболее подходят полуавтоматические и автоматические электронные тонометры. Их применение не требует никакого предварительного обучения и, при соблюдении простых методических рекомендаций, позволяет получить точные данные артериального давления путем нажатия одной кнопки. Современные цифровые полуавтоматические тонометры позволяют ограничиться только набором давления (до звукового сигнала), дальнейший сброс давления, регистрацию систолического и диастолического давления, иногда - пульса и аритмии, прибор проводит сам. Автоматические тонометры сами закачивают воздух в манжету, иногда они могут выдавать данные в цифровом виде, для передачи на компьютер или др. приборы.

Порядок выполнения работы

1. Сядьте у стола так, чтобы во время измерения артериального давления рука опиралась на его поверхность. Место наложения манжеты должно находиться приблизительно на той же высоте, что и сердце и предплечье свободно лежит на столе и не двигается.

2. Наденьте манжету сначала на левую руку, при этом трубки должны быть направлены в сторону ладони. Оберните манжету вокруг руки так, чтобы нижняя кромка манжеты находилась на расстоянии 2 – 3 см от локтевого сгиба.

3. Застегните манжету так, чтобы она плотно облегала руку, но не перетягивала ее.

4. Включите прибор и, когда он будет готов к измерению, накачайте манжету, нажимая на грушу, до давления на 30 – 40 мм рт. ст. выше вашего ожидаемого систолического (верхнего) давления. Величина давления в манжете постоянно отображается на экране прибора.

5. По достижении необходимого давления в манжете прекратите накачивать манжету. Давление начнет уменьшаться. В конце измерения на экране появятся показания давления (систолическое и диастолическое) и пульса, которые необходимо записать в табл. 6.1.

6. Сбросьте оставшееся давление в манжете, нажав на клапан сброса давления. Для повторного измерения начните накачивать манжету снова.

7. Измерения давления и пульса необходимо произвести три раза на левой руке и три раза на правой руке. Интервал между измерениями должен составлять не менее 15 секунд, при этом разница в показаниях давления на руках может быть существенной.

8. Затем в соответствии с правилами обработки результатов прямых измерений найти средние значения верхнего и нижнего давлений, пульса и абсолютную доверительную погрешность ΔР по алгоритму прямых многократных измерений по формуле:

9. Записать результаты. Сравнить свои данные с табличными и проанализировать результат. Поставить себе диагноз.

Таблица 6.1.

Контрольные вопросы

1. В каких единицах измеряется артериальное давление и почему в таких единицах? Соответствуют ли эти единицы измерения системе СИ?

2. Что показывает систолическое и диастолическое артериальные давления?

3. Какую опасность для организма представляет повышенное и пониженное артериальные давления?

4. Какую основную роль выполняет кровообращение?

5. Какие способы измерения артериального давления существуют? В чем заключаются их недостатки и преимущества?

6. Влияет ли атмосферное давление на артериальное давление?

Осциллометрический метод был предложен Marey в 1876 г. Он не получил широкого распространения в клинике ввиду сложности его реализации. Однако метод оказался очень удобен для применения в автоматических измерителях АД. Поэтому в настоящее время этот метод является очень распространенным методом измерения АД в автоматических определителях АД.

Основная сущность метода состоит в следующем. На плечо пациента накладывается пневматическая манжета, и в нее нагнетается воздух до давления, превышающего систолическое АД. Затем воздух из манжеты постепенно выпускается (непрерывно или ступеньками). При этом в манжете появляются слабые (до 5 мм рт.ст.) пульсации давления, связанные с пульсациями давления крови в артерии, проходящей под манжетой. Эти малые измерения, называемые "осциллометрическим пульсом", регистрируются во всем диапазоне давлений в манжете. Зависимость давления в манжете от времени показана на рис. 42.

Рис. 42. Запись давления в манжете. Виден ступенчатый характер декомпрессии и помеченные пульсации

Для определения артериального давления строится график зависимости амплитуд "осциллометрического пульса" от давления в манжете (Рис. 43). Этот график называют "осциллометрической кривой" либо "колоколом". По горизонтальной оси откладывается давление в манжете (слева направо в сторону уменьшения), а по вертикальной – соответствующие значения амплитуд пульсаций. Форма "колокола", несмотря на то, что она изменяется от пациента к пациенту (а иногда и у одного пациента от минуты к минуте), оказывается чрезвычайно точным индикатором уровней артериального давления.

При корректных условиях измерения "колокол" имеет единственный, четко выраженный максимум. Среднее гемодинамическое АД определяется как такое давление в манжете, при котором была зарегистрирована максимальная амплитуда "осциллометрического пульса" (т.е., по положению максимума "колокола"). Далее, на основе полученного значения среднего гемодинамического АД, с использованием специальных алгоритмов анализа по левой части "колокола" определяется систолическое АД, а по правой части – диастолическое.

Рис. 43. "Колокол" амплитуды пульсаций. Наблюдается единственный, четко выраженный максимум. Вертикальные линии соответствуют систолическому, среднему и диастолическому АД (слева направо).

Таким образом, кроме систолического и диастолического АД, осциллометрический метод позволяет непосредственно определить среднее гемодинамическое АД(в отличие от аускультативного метода).

Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – ДАГ‑1, 2000)

1. Подготовка к измерению АД. АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в помещении. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой, расположенном рядом со столом исследующего. Для измерения АД в положении стоя используют специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра.

АД следует измерять через 1‑2 часа после приема пищи; перед измерением пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 минут. В течение 2 часов до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Разговаривать во время процедуры не рекомендуется.

2. Положение манжеты. Манжету накладывают на оголенное плечо. Во избежание искажения показателей АД ширина манжеты должна быть не менее 40% окружности плеча (в среднем 12‑14см) с длиной камеры не менее 80% окружности плеча. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД (например, у лиц с ожирением). Середину баллона манжеты следует расположить точно над пальпируемой артерией, при этом нижний край манжеты должен находиться на 2,5см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча необходимо оставить свободное пространство, равное толщине одного пальца.

3. До какого уровня нагнетать воздух в манжету? Для ответа на этот вопрос предварительно пальпаторно оценивают уровень систолического АД: контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быстро нагнетают воздух в манжету, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. Например, пульс исчез при показателях манометра 120 мм.рт.ст. К полученному показателю манометра прибавляем еще 30 мм.рт.ст. В нашем примере максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету должен равняться 120+30=150 мм.рт.ст. Эта процедура необходима для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, а также позволяет избежать ошибок, вызванных появлением аускультативного провала – беззвучного интервала между систолическим и диастолическим АД.

4. Положение стетоскопа. Головку стетоскопа располагают строго над точкой максимальной пульсации плечевой артерии, определяемой пальпаторно.

В экстренных случаях, когда поиски артерии затруднены, поступают следующим образом: мысленно проводят линию через средину локтевой ямки и головку стетоскопа располагают рядом с этой линией, ближе к медиальному мыщелку. Не следует касаться стетоскопом манжеты и трубок, так как звон от соприкосновения с ними может исказить восприятие тонов Короткова.

5. Скорость нагнетания воздуха и декомпрессии манжеты. Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня производят быстро. Медленное нагнетание приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм.рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм.рт.ст. от тона к тону. Чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Обычно достаточно измерять АД с точностью до 5 мм. рт. ст., хотя в настоящее время все чаще предпочитают это делать в пределах 2 мм. рт. ст.

6. Общее правило измерения АД. При первой встрече с пациентом рекомендуется измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (различия менее 10мм.рт.ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД). Истинное значение АД определяют по более высоким показателям, определенным на левой или правой руке.

7. Повторные измерения АД. Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Поэтому среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его измерение. Повторные измерения АД производят через 1‑2 мин после полной декомпрессии манжеты. Дополнительное измерение АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма сердца.

8. Систолическое и диастолическое АД. Как уже отмечалось, систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов (по Короткову) по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах 2 мм.рт.ст). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.

Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диастолического АД, соответствующий началу IV фазы. При диастолическом АД выше 90 мм.рт.ст. аускультацию следует продолжать еще в течение 40 мм.рт.ст., в других случаях 10‑20 мм.рт.ст. после исчезновения последнего тона. Это позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

9. Измерение АД в других положениях. При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но и лежа, и стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипотензии (сохранение сниженного на 20 мм.рт.ст. и более систолического АД через 1‑3мин. после перевода пациента из положения лежа в положение стоя).

10. Измерение АД на нижних конечностях. При подозрении на коарктацию аорты (врожденное сужение аорты в нисходящем отделе) необходимо измерять АД и на нижних конечностях. Для этого рекомендуют использовать широкую длинную манжету для бедра (18х42 см). Накладывают ее на середину бедра. Если возможно, больной должен лежать на животе. При положении больного на спине необходимо слегка согнуть одну ногу таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке. При обоих вариантах тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах примерно на 10 мм.рт.ст. выше, чем на руках. Иногда выявляют равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается. При коарктации аорты АД на нижних конечностях может быть существенно ниже.

11. Особые ситуации, возникающие при измерении АД:

Аускультативный провал. Следует иметь в виду, что в период между систолой и диастолой возможен момент, когда тоны полностью исчезают – период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Его длительность может достигать 40 мм.рт.ст., наиболее часто аускультативный провал наблюдают при высоком систолическом АД. В связи с этим возможна неправильная оценка истинного систолического АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»). Это возможно в ситуациях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, лихорадка, аортальная недостаточность, у беременных). При этом тоны Короткова выслушивают до нулевого деления шкалы. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

У некоторых здоровых лиц едва слышимые тоны IV фазы определяют до снижения в манжете давления до нуля (т.е. V фаза отсутствует). В таких случаях в качестве диастолического АД так же принимается момент резкого снижения громкости тонов, т.е. начало IV фазы тонов Короткова.

Особенности измерения АД у пожилых. С возрастом отмечается утолщение и уплотнение стенок плечевой артерии, и она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии необходим более высокий уровень давления в манжете, в результате чего врачи диагностируют псевдогипертензию (ложное завышение уровня АД). Псевдогипертензию позволяет распознать пальпация пульса на лучевой артерии – при давлении в манжете, превышающем систолическое АД, пульс продолжает определяться. В этом случае определить истинное АД у пациента позволяет только прямое инвазивное измерение АД.

Очень большая окружность плеча. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча точное измерение АД может быть невозможным из‑за неправильного положения манжеты. В таких случаях пальпаторный (пульсовой) метод определения АД точнее отражает его истинное значение.

Повышенное артериальное давление относится к наиболее распространенным заболеваниям в мире. Длительная артериальная гипертензия неизбежно приводит к артеросклерозу, в результате чего возникает риск развития инфаркта миокарда или инсульта головного мозга. Эти так называемые "сосудистые катастрофы", стали, к сожалению, обычным явлением в современном обществе.

Ежегодно в мире регистрируется огромное количество случаев инфаркта миокарда: около 900 000 случаев в Соединенных Штатах, 225 000 случаев в Великобритании, 275 000 в Германии. 40% - 50% Пациентов, перенесших инфаркт миокарда не переживают начальный 4-недельный постинфарктный период.

Инсульт головного мозга ежегодно фиксируется у около 420000 пациентов в Соединенных Штатах, 100 000 пациентов в Великобритании и 125 000 в Германии. Около 50% пациентов, перенесших инсульт, становятся не трудоспособными.

45% Смертных случаев в западных государствах вызваны инсультами головного мозга и инфарктом миокарда.

20% Населения развитых стран страдают артериальной гипертензией, что составляет приблизительно 56 миллионов человек в Соединенных Штатах, 13 миллионов человек в Великобритании и около 16 миллионов в Германии.

Современная медицина, к счастью, предлагает широкий спектр терапевтических мер, включая диету, физическую активность, медикаментозное лечение. Однако любой вид терапии требует, прежде всего, правильной диагностики артериального давления.

Диагноз может быть поставлен в кабинете врача. Однако, во многих случаях это невыполнимо. Во-первых, результаты измерения, выполняемого врачом, искажаются так называемым "эффектом белого халата", что ведет к искусственному повышению артериального давления пациента. Во-вторых, работающим пациентам сложно часто посещать своих лечащих врачей.

Для ежедневной оценки состояния артериального давления пациент должен предоставлять врачу свои собственные измерения. Показания артериального давления могут быть сняты с помощью тонометра на рабочих местах пациентов и/или в домашних условиях. Эти показания необходимо записывать и предоставлять врачам в ходе лечения.

В настоящее время имеются две методики измерения артериального давления. Пациенты могут использовать автоматические (электронные) тонометры , которые базируются на так называемом “осциллометрическом” методе или выбрать приборы, базирующиеся а “аускультативном” методе (механические тонометры) измерения артериального давления.

Аускультативный метод, известный как метод Короткова / Рива-Росси, основан на полном пережатии манжетой плечевой артерии и выслушивании тонов, возникающих при медленном выпускании воздуха из манжеты.

Большинство аускультативных тонометров – ручные. Это означает, что пациент при помощи стетоскопа должен определить пульсовые тоны и определить показания систолического и диастолического давления по звуковым сигналам.

Этот метод, однако, могут использовать должным образом только пациенты, не страдающие потерей слуха или зрения. К сожалению, многие пациенты, страдающие артериальной гипертензией – пожилые люди, подверженные возрастной потере слуха. Это не позволяет им применять аускультативный метод.

Этот метод требует также навыков интерпретации звукового сигнала, поэтому пациенты, не имеющие специальной подготовки и опыта, также не могут пользоваться механическими тонометрами для измерения артериального давления.

Сегодня на рынке все же существует несколько моделей автоматических тонометров , в которых используется аускультативный метод измерения артериального давления. Такие тонометры оказались слишком чувствительными к искусственным помехам и артефактам, так как микрофон, используемый в них, фиксирует большое количество посторонних шумов.

Приблизительно 10 лет назад на рынке тонометров для измерения артериального давления в домашних условиях была представлена осциллометрическая технология измерения артериального давления. Эта технология также базируется на наложении манжеты на конечность. В домашних условиях используют тонометры для измерения аретериального давления на плече или для измерения аретериального давления на запястье . Тонометры, измеряющие аретриальное давление на плече дают более точные результаты измерений.

Осциллометрический метод основан на регистрации тонометром пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете при прохождении крови через сдавленный уча­сток артерии.

Основные преимущества осциллометрического метода в том, что точность результатов не зависит от слуха и зрения человека, производящего измерение, такие тонометры устойчивы к посторонним шумам, позволяют производить определение артериального давления при слабых тонах Короткова, позволяют точно измерять артериальное давление через тонкую ткань одежды. Для измерения артериального давления таким тонометром не требуется специального обучения.

Необходимо соблюдать всего лишь несколько определенных условий: измерения должны проводиться в состоянии покоя, во время измерения нельзя двигаться и разговаривать и манжета должна находиться на уровне сердца.

Сегодня пациентам предлагается широкий ассортимент тонометров для измерения артериального давления осциллометрическим методом. Эти тонометры достаточно точны.
Однако есть некоторые моменты, обусловленные конструкционными и дизайнерскими особенностями таких тонометров, которые все же влияют на точность показаний. Производители уделяют этому особое внимание:

• снижение влияния случайных движений;
• способность верно измерять артериальное давление при аритмии;
• измерение артериального давления пациентов с низким пульсовым кровенаполнением;
• измерение артериального давления пациентов с очень низким или очень высоким давлением.

Поскольку артериальное давление пациентов может динамически изменяться, не следует выполнять одиночные измерения. Чтобы определить действительное значение артериального давления рекомендуется выполнять ряд повторных измерений .

Очень важно, чтобы пациенты, проходящие курс гипотензивной терапии, записывали значения давления, полученные самостоятельно и предоставляли их лечащим врачам. Эти результаты крайне необходимы для контроля и корректировки терапевтических назначений.

Резюме

Осциллометрический метод измерения давления является достаточно надежным для оценки уровня артериального давления пациентов, страдающих гипотонией или гипертонией .

При использовании данной технологии нет каких-либо технологических или физиологических ограничений, причиняющих значимый ущерб медицинской ценности получаемых результатов.

Клаус Форстнер. Терапевт, доктор медицины, дипломированный инженер.
Институт клинических исследований медицинской техники.
Германия, Тамм, 16 мая 2002