Лучевая терапия (облучение) Лучевая терапия - это использование ионизирующей радиации (гамма-лучей или тормозного излучения ускорителей) для разрушения опухолевых клеток, выживших после химиотерапии. В гематологии лучевая терапия применяется для профилактики и

(d) Электронно-лучевая томография

(d) Электронно-лучевая томография Наконец, следует сказать о современной технологии, призванной способствовать охране здоровья сердца. Я как кардиолог очень хорошо знаком с ней. Речь идет об электронно-лучевой томографии (ЭЛТ). Эта технология безвредна и весьма

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Лучевую терапию применяют при чувствительных к лучевому воздействию опухолях самостоятельно или в сочетании с операцией, химиотерапией.Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамма-терапию, внутриполостную лучевую терапию,

Проведен анализ эффективности применения разработанного авторами способа восстановления кольцевидной связки лучевой кости в сравнении с применением лавсановой ленты. Реконструкция с использованием якорного фиксатора осуществлялась 10 пациентам мужского и женского пола с повреждениями Монтеджи, а также переломами головки лучевой кости Mason-Johnston III и IV, прооперированных в отделении травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007-2014 гг. У оставшихся 10 пациентов применяли 0,8 см лавсановую ленту. Отдаленные результаты оценивались спустя 12 месяцев в соответствии со шкалой Mayo Elbow Performance Index (MEPI), которая учитывала следующие критерии: объем сгибания, оценка выраженности болевого синдрома, уровень вальгусной стабильности локтевого сустава и ряд критериев качества жизни пациента. Предложенный вариант пластики кольцевидной связки лучевой кости с использованием якорного фиксатора является наименее травматичным и показал эффективность его применения в неотложной оперативной травматологии.

кольцевидная связка

пластика

якорный фиксатор.

1. Бойчев Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б. Бойчев, Б. Конфорти, К. Чоканов; пер. с болг. – София: Медицина и физкультура, 1962. – 832 с.

2. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: рук. для врачей. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – М. : МИА, 2006. – 446 с. – (Сокровищница отечественной медицины).

3. Cohen M.S. Rotatory instability of the elbow: the anatomy and role of the lateral stabilizers / M.S. Cohen, H. Hastings 2nd // J. BoneJointSurg. Am. – 1997. – Vol. 79, № 2. – P. 225-233.

4. Cohen M.S. The collateral ligaments of the elbow: anatomical and clinical correlations / M.S. Cohen, R.G. Bruno // Clin. Orthop. – 2001. – Vol. 383. – P. 123-130.

5. Morrey B.F. Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head / B.F. Morrey, E.Y. Chao, F.C. Hui // J. Bone Joint Surg. Am. – 1979. – Vol. 61, № 1. – P. 63-8.

6. Posterolateral elbow joint instability: the basic kinematics / B.S. Olsen // J Shoulder Elbow Surg. –1998. – Vol. 7, № 1. – P. 19-29.

7. Sanchez-Sotelo J. Ligamentous repair and reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow / J. Sanchez-Sotelo, B.F. Morrey, S.W. O’Driscoll // J. Bone Joint Surg. Br. – 2005. – Vol. 87, № 1. – Р. 54-61.

8. The lateral collateral ligament complex and related muscles act as a dynamic stabilizer as well as a static supporting structure at the elbow joint: an anatomical and experimental study / P.T. Kim // Okajimas Folia Anat. Jpn. – 2002. – Vol. 79, № 2-3. – P. 55-61.

9. Unstable simple elbow dislocation treated with the repair of lateral collateral ligament complex / Y.M. Heo // Clin. Orthop. Surg. – 2015. – Vol. 7, № 2. – P. 241-247.

Актуальность проблемы

При анализе данных современных авторов мы обнаружили, что особое внимание заднелатеральной нестабильности плечелучевого сустава в клинической практике было отведено в 1991 году , причиной которой являлось повреждение кольцевидной связки головки лучевой кости . Большинство случаев имели посттравматическую и ятрогенную природу . Недостаточность связочного аппарата приводила к большому количеству эпизодов подвывихов как в плечелучевом, так и в локтевом суставе в целом. Симптоматика варьировалась от субъективных ощущений нестабильности до истинных рецидивирующих вывихов, с жалобами на боль в области плечелучевого сочленения.

Важность кольцевидной связки лучевой кости в обеспечении вальгусной стабильности локтевого сустава в целом была экспериментально подтверждена рядом авторов. Так, в исследованиях Cohen и Hasting на кадаверах была продемонстрирована ее исключительно важная роль в обеспечении ротационной стабильности, равно как и при сгибании/разгибании в локтевом суставе. Kim P.T. с соавторами в морфометрических и экспериментальных исследованиях 71 локтевого сустава кадаверов (46 мужчин и 25 женщин) со средним возрастом 78 лет выполняя вальгус-варусную нагрузку на локтевой сустав с углами сгибания от 0º до 135º через каждые 15º установили, что кольцевидная связка совместно с латеральной коллатеральной являются важнейшими статическими стабилизаторами в локтевом суставе.

Учитывая неоспоримую значимость связочного аппарата в обеспечении стабильности локтевого сустава, не подвергается сомнению необходимость его реконструкции при травматическом повреждении. J. Sanchez-Sotelo с соавторами описали результаты оперативного лечения 23 пациентов в период 1986 по 1999 год с переломо-вывихами области плечелучевого сустава и инструментально подтверждённым повреждением кольцевидной связки. Помимо остеосинтеза/эндопротезирования поврежденных костных структур, выполнялась пластика связочного аппарата аутосухожилием. Отдаленные результаты оперативного лечения оценивались спустя год двумя разными врачами в соответствии со шкалой MEPI. 86% пациентов были удовлетворены результатами хирургического лечения. Признаков нестабильности в локтевом суставе отмечено не было, а неудовлетворенность результатами оперативного лечения у 14% пациентов объяснялась формированием сложной контрактуры локтевого сустава. Схожие результаты восстановления связочного аппарата локтевого сустава описаны в работах Y.M. Heo и соавторов .

В настоящее время известны различные методики, позволяющие восстановить поврежденные связочные структуры и обеспечить стабильность в локтевом суставе . Однако в подавляющем своем большинстве они являются травматичными, в особенности те, которые подразумевают пластику аутосухожилиями. Учитывая вышеуказанное, видится необходимым поиск того метода хирургического лечения, который бы позволил наряду с щадящим отношением к тканям пациента обеспечить восстановление стабильности в этом важнейшем анатомическом образовании человеческого скелета.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с повреждениями кольцевидной связки лучевой кости.

В задачу исследования входила разработка малотравматичного способа восстановления кольцевидной связки головки лучевой кости для практической травматологии и ортопедии.

Материалы и методы исследования. В нашей работе сравнивались отдаленные результаты восстановления кольцевидной связки лучевой кости у 20 пациентов с повреждениями Монтеджи, а также переломами головки лучевой кости Mason-Johnston III и IV, прооперированных в отделении травматологии № 1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007-2014 гг. У 10 пациентов мы использовали в качестве пластического материала 0,8 см лавсановую ленту, а у остальных - разработанный нами оригинальный способ (патент RU 2582427 от 27.04.2016).

Пластика кольцевидной связки лучевой кости лавсановой лентой включала в себя два этапа. Сначала доступом по Кохеру выполнялась артротомия плечелучевого сустава, выполнялась реконструкция либо эндопротезирование головки лучевой кости и ее последующее вправление. Вторым этапом выполнялся дополнительный разрез длиной 5-6 см по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствовала уровню шейки лучевой кости. Обнажалась локтевая кость и в ней формировался поперечный канал, через который протягивалась мелкоячеистая лавсановая лента шириной 0,8 см и завязывалась узлом над шейкой лучевой кости.

Реконструкция кольцевидной связки предложенным способом выполнялась в один этап. Стандартным доступом по Кохеру осуществлялась артротомия плечелучевого сустава. В проксимальный метафиз локтевой кости в точку, расположенную непосредственно за лучевой вырезкой локтевой кости, вводился винтовой якорный фиксатор (типа «FastinRC 5,0» с нитями «Этибонд 2.0»). Нити выводили кзади и кпереди от шейки лучевой кости. Затем в зависимости от характера повреждения выполнялось либо вправление вывиха, либо остеосинтез или эндопротезирование головки лучевой кости, после чего осуществлялось вправление вывиха головки лучевой кости либо, в случае эндопротезирования - эндопротеза головки лучевой кости. Нити винтового якорного фиксатора связывали между собой над шейкой лучевой кости по типу двойной петли. Интраоперационно проверялся объем ротационных и сгибательных движений в локтевом суставе и отсутствие люксации лучевой кости. При достижении полного объема движений в локтевом суставе рану послойно ушивали и дренировали (рис. 1).

б

Рис. 1. Интраоперационные фотографии восстановления кольцевидной связки лучевой кости: а - установка якорного фиксатора в локтевую кость; б - устранен вывих головки лучевой кости, выполнена пластика кольцевидной связки нитями якорного фиксатора

Клинический анализ отдаленных результатов оперативного лечения выполнялся по истечении 12 месяцев с момента операции в соответствии с оценочной шкалой MEPI (Mayo Elbow Perfomance Index), а также данными о ротационных движениях в плечелучевом суставе.

Для описания результатов использована описательная статистика, ее непараметрические показатели. В качестве среднего значения использована медиана (P 50). Для границ статистической нормы отобраны квартили P 25 и P 75. Указывались также минимальные и максимальные значения. Для сравнения групп использовались непараметрические критерии: в случае сравнения 2 групп - Манна-Уитни, 3 и более - Краскела-Уоллиса. Расчеты и построения графиков проводились программе Statistica 10,0. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты исследования. Сравнение отдаленных результатов оперативного лечения в группах больных с выполнением пластики кольцевидной связки головки лучевой кости по предложенной методике и с применением лавсановой ленты показало схожие данные. Так, в группе пациентов, пролеченных с использованием лавсановой ленты, угол сгибания в локтевом суставе в 60% случаев составил более 120º. Группа больных, прооперированная с применением разработанного автором способа, в отдаленном послеоперационном периоде показала угол сгибания более 120º в 90% случаев. В остальных случаях в обеих группах больных угол сгибания составил 85-100º (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение угла сгибания в локтевом суставе в группах пациентов с восстановлением кольцевидной связки лавсановой лентой и по предложенному способу (p = 0,00…)

Сравнение отдаленных результатов оперативного лечения в группах больных с выполнением пластики кольцевидной связки головки лучевой кости по предложенной методике и с применением лавсановой ленты по объему ротационных движений в локтевом суставе показало одинаковые значения. В обоих случаях объем пронации/супинации составил >60º (рис. 3).

Рис. 3. Сравнение объема ротационных движений в локтевом суставе у пациентов в группах с восстановлением кольцевидной связки лавсановой лентой и по предложенному способу (p = 0,00…)

Во всех 10 случаях применения предложенного нами способа восстановления кольцевидной связки в сравнении с использованием лавсановой ленты анализ итогового индекса оценки качества локтевого сустава (MEPI) показал схожие результаты. В 50% случаев отмечены «отличные» (5 пациентов с индексом MEPI 90-100 баллов) и «хорошие» (5 пациентов с индексом MEPI 80-85 баллов) отдаленные результаты оперативного лечения. В группе пациентов с восстановленной кольцевидной связкой с применением лавсановой ленты «отличные» результаты мы наблюдали в 30% случаев (у 3 пациентов) (рис. 4).

Рис. 4. Сравнение отдаленных результатов (MEPI) у пациентов в группах с восстановлением кольцевидной связки лавсановой лентой и по предложенному авторами способу (p =0,00...)

Заключение и выводы. Анализ отдаленных результатов пластики кольцевидной связки при полном ее разрыве с применением нового способа показал улучшение результатов хирургического вмешательства. Мы наблюдали «отличные» (90-100 баллов по MEPI) результаты у 50% пациентов, оперированных с применением нашего способа, в то время как при восстановлении кольцевидной связки другими известными способами «отличные» результаты получены лишь в 30% случаев. Предложенный вариант пластики с использованием якорного фиксатора является наименее травматичным и показал эффективность его применения в неотложной оперативной травматологии, а также позволил сократить время операции на 33,8%. Мы полагаем, что данный способ возможно использовать для восстановления вальгусной стабильности при повреждениях латерального связочного комплекса локтевого сустава.

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Важную роль в опорно-двигательной системе человека занимают локтевые суставы. Каждый день руки подвержены интенсивным нагрузкам, показатели которых могут быть выше максимально допустимых. Они находятся в постоянном движении, участвуют в поднятии тяжести, участвуют в сгибании и разгибании локтя – со всей этой нелегкой работой приходится справляться суставам рук.

Причиной боли в локте могут стать повреждения суставных хрящей, разрыв сухожилий, растяжение мышц и связок, сердечно-сосудистые заболевания и даже патологии нервной системы. Ко всем проблемам стоит относиться серьезно, поскольку любые осложнения могут вызывать необратимые нарушения в конечности.

Ввиду нетипичного строения, локтевой сустав принадлежит к сложным сочленениям, поскольку в его образовании участвуют 3 кости: плечевая, локтевая, лучевая. Они образуют соединение из нескольких суставов, которые располагаются в одной капсуле:

• плечелоктевой;
• плечелучевой;
• проксимальной лучелоктевой.

Все компоненты, входящие в состав локтевого сустава, покрыты гиалиновым хрящом, за счет чего соединение не теряет своей подвижности и защищено от повреждений.

Локтевая кость играет важную роль в строении всего сустава. Она имеет трехгранную форму с расширением на концах. На внешней и внутренней ее поверхностях есть специальные вырезки для соединения с лучевой и плечевой костями. Эти вырезки ограничены с двух сторон отростками: передним, или венечным, и задним – локтевым.

Также имеются специальные выступы с бугристой поверхностью для крепления сухожилий мышц руки. Соединение с лучевой костью приходится на нижнюю часть локтевой, в месте ее утолщения. Это важное и уязвимое место, которое называется головкой локтевой кости.

При травмах и повреждениях этой части теряется двигательная способность руки: процесс сгибания и разгибания становится невозможным. На задней поверхности этой головки имеется шиловидный отросток. Человек может запросто прощупать эту кость под кожей.

Плечевая кость по своему строению трубчатая и длинная. Она выполняет важные функции, несмотря на простое строение. Она начинается от плечевого сустава и продолжается до самого сгиба локтя. Нижняя ее часть имеет трехгранную форму.

Место, где локтевая и плечевая кость сходятся вместе, называется блоком. Над блоком плечевая кость имеет венечную ямку, над мыщелком – лучевую, а сзади — локтевую, к которой примыкает локтевой отросток. Форма полушара, которую имеет верхний конец кости плеча, повернута в сторону лопатки. Это приспособление и есть головка плечевой кости. На ней имеются выступы, которые необходимы для крепления мышц и связок. Их можно запросто нащупать рукой.

Одной из костей предплечья является лучевая. Она имеет несложную анатомию. Нижний ее конец широкий, постепенно сужающийся к середине. Самое узкое место – шейка, имеет бугристую поверхность, к которой крепятся сухожилия. Для соединения с выступами плечевой кости в верхней части имеются специальные выемки, нижний конец лучевой кости сочленяется с костями запястья.

В месте соединения с запястьем находится шиловидный отросток, который можно пощупать рукой через кожу. Еще одним важным моментом является ограничение межкостного пространства предплечья, оно обеспечено локтевой и лучевой костями, которые острыми краями направленны друг на друга.

Строение локтевого сустава как комплексного сочленения

Локтевой сустав образован из 3 небольших сочленений: плечевого, лучевого и проксимального. Их объединяет общая капсула. Локтевой сустав отвечает за вращательные движения руки. Они осуществляются специальными группами мышц, которые называются пронаторами и супинаторами. Различие между этими мышцами в том, что они управляют движениями руки каждая в свою сторону с амплитудой в 140 градусов. Они играют огромную роль, поскольку при малейшем движении руки вступают в работу. Если нарушено функционирование сустава, то выполнение действий будет неправильным. Если тонус мышечных тканей у человека слабый, то возможно получится выгнуть локоть в другую сторону. У человека с развитой мускулатурой разгибание происходит не полностью, поскольку тонус мышц повышен.

Основная функция связок, удерживать локтевой сустав. Там располагаются две основные коллатеральные связки:

1. Локтевая — находится между внутренним выступом на поверхности мыщелка плеча и костной выемкой на локтевой кости, не позволяет скручиваться локтю. Травма такой связки проявляется как растяжение или разрыв. При растяжении возникает боль, при разрыве не функционируют.
2. Лучевая – берет начало от внешнего надмыщелка плечевой кости, затем расходится на две части: один пучок волокон охватывает основание лучевой кости, образуя кольцевую связку, а другой – закрепляется на локтевой кости.

Коллатеральные связки блокируют боковые смещения в локтевом суставе человека.

Мышцы, которые отвечают за движение в локтевом суставе

Благодаря мышцам в суставе локтя возможны такие движения, как:

• разгибание и сгибание предплечья;
• супинация и пронация предплечья (либо вращение).

Исходя из этого, мышцы, участвующие в произведении движений в локтевом суставе, разделяются на 4 функциональных группы. Некоторые мышцы осуществляют несколько функций, поэтому могут одновременно входит в различные функциональные группы.

Сгибатели предплечья

Эти мышцы выполняют сгибание предплечья, располагаются кпереди от поперечной оси сустава локтя. К сгибателям предплечья принадлежат такие мышцы:

1. плечелучевая;
2. плечевая;
3. бицепс.

Разгибатели предплечья

Данная группа мышц отвечает за разгибание предплечья. Разгибатели предплечья располагаются кзади от поперечной оси локтевого сустава и включают такие мышцы:

1. локтевая;
2. трехглавая (плечевая).

Пронаторы предплечья

К этой группе принадлежат мышцы, которые отвечают за вращение предплечья снаружи вовнутрь. Данная группа мышц объединяет:

1. плечелучевую;
2. квадратный пронатор;
3. пронатор круглый.

Супинаторы предплечья

Эти мышцы обеспечивают вращение предплечья изнутри кнаружи. К супинаторам предплечья относят:

1. супинатор-мышца;
2. плечелучевая;
3. бицепс.

Локтевой сустав на рентгеновском снимке

В ряде случаев для выявления патологии костно-суставного аппарат врачи назначают проведение рентгенологического исследования области повреждения. Локтевой сустав не исключение. Снимок этой области человеческого скелета выполняют в двух проекциях: сбоку и сзади.

На нормальной рентгенологической картине контуры всех трех сочленений, образующих локтевой сустав, ровные, а суставные щели имеют приблизительно одинаковую толщину. Различают плечелучевую, плечелоктевую и лучелоктевую суставные щели. У детей могут определяться во всех трех костях ядра окостенения.