Ещё не так давно операция по удалению грыжи межпозвонкового диска воспринималась как кошмар. Ведь хирургическое вмешательство было колоссальным по объёму, а реабилитация – мучительно затяжной.

Новый микрохирургический метод, ориентированный на применение эндоскопов, позволяет взглянуть на проблему под новым ракурсом: для того чтобы избавиться от грыжи пациенту не нужно переживать настоящую экзекуцию.

Малоинвазийная операция по удалению грыжи межпозвонкового диска

1. Врач проникает к грыже через тонную трубку.
2. Через эндоскоп удаляется и сама грыжа.

Обратите внимание! Манипуляция носит малоинвазийный характер, и уже в день операции пациент может ходить.

Именно на такую малоинвазийную технику и ориентированы врачи нейрохирургического отделения в УЗ «5-я клиническая больница» г. Минска, а эффективное удаление грыжи межпозвонкового диска многие пациенты (и не только в Беларуси, но и за её пределами) ассоциируют с заведующим этого отделения Александром Барановским.

Точное количество дней, которые требуются пациенту для восстановления, зависит от степени выраженности так называемого неврологического дефицита. Врачи 5-й клинической больницы со вниманием отнесутся к каждому пациенту и выберут наиболее оптимальную тактику лечения.

Результат работы врачей клиники – не просто ликвидация грыжи, но и предотвращение дальнейшего развития спаечного процесса. В больнице лечение проходят как пациенты из Беларуси, так и других стран (на платной основе). Возможно возмещение затрат на лечение по программам добровольного медицинского страхования.

Малоинвазивные технологии будут возможны при введении в эксплуатацию неврологического корпуса, после его реконструкции. В настоящее время операции по удалению межпозвоночных дисков проводятся открытым способом с хорошими результатами.

Часто от пациентов слышишь: мол, врачи лечили остеохондроз и радикулит, потом сделали МРТ/КТ позвоночника, а оказалось, что была грыжа межпозвонкового диска (МПД), и теперь будто бы спасет только операция. Неужели это единственный выход?

Мнений на сей счет много, поскольку проблемой занимаются врачи разных специальностей. Неврологи отговаривают от операции, мануальные терапевты гарантируют полное излечение, а нейрохирурги заявляют, что лишь они избавят от страданий, иначе могут наступить необратимые нарушения.

Какой метод лечения грыжы межпозвонкового диска лучше, какую грыжу оперировать открытым доступом, а в каких случаях - малоинвазивным? Особенно впечатляют фильмы, демонстрирующие малоинвазивные дорогостоящие вмешательства, к примеру, лазерную вапоризацию, после которой пациент полностью излечивается - его хоть сейчас отправляй в космос.

Для правильного понимания проблемы необходимо вспомнить основные моменты патогенеза заболевания.

Как вырастают грыжи межпозвонкового диска

Здоровый межпозвонковый диск состоит из замыкающих пластинок, фиброзного кольца, в центре которого находится пульпозное ядро - это очень прочное эластичное образование, способное выдерживать значительные нагрузки. Поэтому при травме позвоночника чаще наблюдаются переломы его, чем повреждения МПД. С годами развиваются дистрофические процессы (расстройство питания), они начинаются с межпозвонкового диска, переходят на другие элементы позвоночно-двигательного сегмента и определяются как остеохондроз позвоночника. Это хроническое мультифакторное рецидивирующее заболевание, генетическая предрасположенность к нему наблюдается в 80% людей. Важно отметить, что дегенерация (вырождение) диска и его естественное старение - это один процесс, но разноскоростной, осложняющийся грыжеобразованием. Ранняя возрастная изношенность позвоночника является выражением недостаточности биологического совершенства человека - как дань природе за переход в вертикальное положение.

Вначале наблюдаются внутридисковые изменения (выпячивание) МПД, затем фиброзное кольцо не выдерживает нагрузки, и пульпозное ядро разрывает его, образуя истинную грыжу МПД (выпадение). Выпадения ядра могут иметь разные направления: кверху или книзу, так называемые грыжи Шморля (клинически малозначимые); кпереди; и самые неприятные - кзади, когда фрагменты ядра выпадают в эпидуральное пространство позвоночного канала и часто приводят к диско-радикулярному конфликту. При этом дегенеративный процесс распространяется и вверх, и вниз на другие МПД (наиболее часто на L4-L5, L5-S1, C5-C6, C6-C7) и даже отделы позвоночника - чаще поясничный, затем шейный (до 30%) и реже - грудной (менее 1%).

Наиболее известна в клинической практике схема этапов заднего грыжеобразования, предложенная Armstrong J. (1952):

• 1 стадия: начальные дистрофические изменения в пульпозном ядре и задней части фиброзного кольца (рис. 1),
• 2 стадия: смещение (протрузия) пульпозного ядра кзади (рис. 2),
• 3 стадия: выпадение секвестров пульпозного ядра в позвоночный канал, где начинается его рассасывание или фиброз (рис. 3).

В «докомпьютерную эру» многие исследователи отмечали, что секвестр диска рассасывается, и этот процесс идет быстрее в васкуляризированном эпидуральном пространстве. Новые высокоразрешающие методы нейровизуализации позволили в динамике наблюдать за этим процессом. Первая порция выпавшего пульпозного ядра может на КТ значительно уменьшиться в размере в период ремиссии, но неудачное движение или перегрузка приводят к повторному выпадению другой порции ядра, вызывая обострение.

Поначалу нейрохирурги, удалявшие грыжи МПД, считали их доброкачественными опухолями-хондромами и не связывали патологию с МПД.

Помогли разобраться исследования Дрезденской школы патологоанатомов во главе с G. Schmorl (1926 г.). При посмертном анализе 5000 позвоночников людей разного возраста хрящевые узелки были обнаружены в 38% случаев (как правило, у лиц старше 50 лет). С этими результатами перекликаются и современные данные, полученные на добровольцах: в 50% КТ позвоночника и в 37% миелографий, выполненных населению всех возрастов, определялись выраженные патологические изменения МПД. И пациенты не имели никаких жалоб. Чем старше больной, тем чаще на КТ/ МРТ проявлялся остеохондроз позвоночника, а в пожилом возрасте (>60 лет) он наблюдается в 100% случаев.

Что делать при грыже 10 мм, если консервативное лечение малоэффективно

Вопрос поставлен конкретно, но однозначно ответить нельзя. Понятно, что уже необходима хирургическая помощь.

В Беларуси используются несколько методик хирургического лечения грыж межпозвонкового диска.

Чрескожное малоинвазивное удаление грыж. Это попытка добиться устранения диско-радикулярного конфликта с минимальной травматизацией позвоночника, не нарушая его стабильности. При чрескожных операциях, когда уменьшают (выпаривают) или механически удаляют пульпозное ядро (не вскрывая позвоночный канал) для снижения внутридискового давления. Невозможно воздействовать на выпавшие секвестры грыжи МПД. Поэтому показания для этих вмешательств - грыжи менее 6 мм (см. «Медицинский вестник» от 12.02.2009 № 7, ")"). Считается, что при таком размере фиброзное кольцо полностью не разорвалось и процесс формирования грыжи находится на 1–2 стадиях.

При грыже более 10 мм подходят другие хирургические технологии. Сейчас их известно уже более сотни, и появляются новые.

Стандартная микродискэктомия. Ее называют золотым стандартом нейрохирургического лечения грыж МПД. Удаляются выпавшая часть и остатки пульпозного ядра в МПД. При остром развитии болезни (пациенты отмечают, будто что-то «хрустнуло», «стрельнуло» в спине) у лиц среднего и молодого возраста результаты лечения хорошие. Хотя операция и с минимальной травматизацией ткани (разрез кожи у опытных нейрохирургов составляет 2–3 см), она все же усугубляет дегенеративно-дистрофический процесс в оперируемом МПД и уменьшает его высоту, в результате не всегда достигается прогнозируемый результат. Чтобы сохранить функциональные возможности МПД после удаления грыжи, предлагалось зашивать рану фиброзного кольца. Специально разработали новую операцию - аннулопластику (J. Cauthen, 2002). Однако она оказалась неэффективной из-за больших нагрузок и низкого регенерационного потенциала фиброзного кольца; вновь наблюдались рецидивы грыжи.

Результаты стандартной микродискэктомии ухудшаются из-за возраста пациентов, большой длительности заболевания, повторных микродискэктомий на том же уровне; улучшаются - проявлениями остеохондроза только на одном уровнем, удаление больших грыж МПД (> 6 мм по данным КТ).

Показания к стандартной микродискэктомии разработаны давно и основаны на неврологических проявлениях грыж. Делятся на относительные и абсолютные. В отношении абсолютных показаний к стандартной микродискэктомии все авторы единодушны: компрессия конского хвоста, некупируемый выраженный болевой приступ или явления миелорадикулоишемии с параличом отдельных групп мышц (подобно острому животу) требуют срочного вмешательства. А вот оправданность микродискэктомий при относительных показаниях признается не всеми (Я. Ю. Попелянский, 2003; Е. Л. Толпекин, Ф. В. Олешкевич, 2006).

Эпидурохемонуклеолизис. Адресное пролонгированное лечение комплексом лекарств (бупивакаин, лидаза, вит. В12) по катетеру, поставленному через нижнее крестцовое отверстие в эпидуральное пространство, под Rtg-контролем. Методика позволяет доставлять лекарства непосредственно к зоне диско-радикулярного конфликта, не нарушая целостности анатомических структур. Критерием эффективности является уменьшение размера грыжи при контрольных КТ-обследованиях. При анализе результатов лечения по данной технологии выявлено, что лучшие получены при грыжах более 6 мм, когда имеется разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки, и лидаза непосредственно воздействует на секвестры грыж МПД.

Основываясь на фактах патогенеза заболевания, приведенных выше результатах лечения, нельзя утверждать, что размеры грыж МПД являются основополагающим фактором для показаний к оперативному лечению. Нет четкой корреляции между размерами грыжи и выраженностью неврологических проявлений, и, наоборот, при остроразвившейся некупируемой боли в пояснице с выраженной клинической картиной радикулопатии, в большинстве случаев мы находим большие по размерам грыжи МПД.

Кто рассудит нейрохирурга и ортопеда

Задние грыжи межпозвонкового диска - это патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, поэтому в принципах оказания хирургической помощи имеются две позиции - нейрохирургов и ортопедов.

Большинство нейрохирургов считают, что основная причина страданий - в компрессии нервных структур, вызванной грыжей МПД, а ее оперативное удаление - залог выздоровления .

Других позиций придерживаются ортопеды , обращая основное внимание на дегенеративно-дистрофический процесс в МПД, поэтому направляют свои усилия на восстановление правильных анатомических взаимоотношений в позвоночно-двигательном сегменте.

Идеальным решением проблемы явилось бы не только устранение диско-радикулярного конфликта, но и восстановление функции и высоты МПД. Пока это не достижимая цель. Нерешенным остается и хирургическое лечение при многоуровневых поражениях.

В последние десятилетия на стыке этих дисциплин сформировалась новая наука - вертеброневрология. Конференции и симпозиумы на эту тему созываются чуть ли не ежегодно. В 1992 г. на советско-американском симпозиуме по поводу лечения остеохондроза позвоночника американский вертеброневролог A. White отмечал, что эффективность лечения таких больных зависит от качества совместной работы многопрофильных «спинальных» бригад, в состав которых должны входить терапевт, хирург, психиатр, рентгенолог, физиотерапевт. Ведущим врачом бригады должен быть не хирург, а специалист, лучше знающий больного, его психосоциальный статус, условия труда, материальные обстоятельства, реабилитационный ресурс. Такой доктор взял бы на себя ответственность в принятии решения по хирургическому лечению, пред- и после-операционному ведению. В нашей стране решение этой проблемы лежит в создании центров вертеброневрологии, где пациенты могли бы получить экстренную и плановую помощь всех специалистов, работающих в этой области. Больным с болями в спине не пришлось бы по несколько раз обращаться к неврологу (терапевту) в поликлинику, затем ждать КТ/МРТ обследования, что значительно увеличивает дооперационный период.

В клинике неврологии и нейрохирургии БГМУ разработана и внедрена методика поэтапного лечения пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника по принципу нарастания радикализма:

1. лечебные паравертебральные блокады с гормональными и ферментными препаратами, или транссакральный эпид-урохемонуклеолизис;

2. стандартная микродискэктомия с эндоскопической ассистенцией;

3. стандартная микродискэктомия + эпидурохемонуклеолизис (при многоуровневой патологии);

4. стандартная микродискэктомия + динамическая стабилизация позвоночника U-имплантантом (при выраженной динамической нестабильности и повторных операциях).

Даже легкие болевые ощущения затрудняют движение и не позволяют в полной мере наслаждаться радостями жизни. Ни в коем случае нельзя оставлять на потом визит к врачу, особенно, если учесть тот факт, что лечение грыжи может быть достаточно длительным процессом. В России стоимость медицинских услуг не каждому по карману, а качество в медицинских центрах, предлагающих доступное лечение, оставляет желать лучшего. Но экономить на своем здоровье нельзя, тем более, что в клиниках Белоруссии лечение грыжи обойдется вам значительно дешевле, чем на родине.

Многие медицинские центры Белоруссии применяют современные методы безоперационного лечения грыжи. Они эффективны, если у вас:

Болевой синдром и запущенная форма межпозвоночной грыжи диска;
протрузия на ранней стадии и межпозвонковая грыжа;
межпозвонковые грыжи с мышечно-тоническими и корешковыми проявлениями.

Многих пациентов наверняка интересует стоимость лечения в Белоруссии. Следует отметить, что прейскурант государственных учреждений здравоохранения более доступный, чем расценки частных медицинских центров. Но при этом качество медицинских услуг будет высоким.

Итак, стоимость первоначального приема врача первой категории стоит около 300 российских рублей. Если вам необходимо разработать индивидуальную программу реабилитации, которая состоит из десяти посещений и подразумевает проведение двух и более процедур за один сеанс, то она обойдется примерно в 500-1000 российских рублей за одно посещение. При этом один визит к врачу будет состоять из индивидуальной комплексной терапии, в которую входит несколько эффективных процедур с применением современного оборудования и действенных методик, направленных именно на межпозвонковые грыжи и протрузии. Что конкретно имеется ввиду?

Дозированное вытяжение позвоночника или декомпрессия;
Электронейростимуляция;
Биопунктура и аквапунктура (согласно показаниям);
Аурикулопунктура;
Иглорефлексотерапия;
Микроэлектрофорез лекарственных средств.

Чем эффективны названные методики? В первую очередь тем, что их воздействие направлено непосредственно на очаг заболевания, то есть межпозвонковую грыжу. В результате, она начинает уменьшаться в размерах, а глубокие мышцы спину чувствуют «облегчение» и выводятся из напряженного состояния. Таким способом удается достигнуть нормализации состояния не только на уровне тканей, но и на уровне нервных окончаний.

В белорусских медицинских центрах все процедуры проводят доктора первой квалификационной категории, имеющие огромный опыт работы и обладающие всеми необходимыми навыками и специальной подготовкой. Благодаря лечению грыжи в Белоруссии многие российские пациенты, наконец, избавились от болей. Если судить по их отзывам, то явное улучшение состояние наблюдается уже после проведения пятой-шестой процедуры. Но если вы хотите достигнуть устойчивой ремиссии, врачи советуют пройти несколько курсов лечений, промежуток между которыми не должен превышать шести месяцев.