Доброго времени суток, дорогие читатели!

Сегодня мы рассмотрим с Вами такое неприятное, и достаточно опасное заболевание, как пневмония , или как его часто называют в народе – воспаление легких .

Пневмония (воспаление легких) – группа заболеваний, характеризующаяся воспалительными процессами в легких. Причиной воспаления является инфекция — вирусы, микробы, грибки, простейшие, благодаря чему, пневмония относится к группе инфекционных заболеваний.

Пневмония. МКБ

МКБ-10: J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18, P23
МКБ-9: 480-486, 770.0

Пневмония является одним из самых опасных заболеваний в мире, даже не смотря на то, что средство от него есть. По статистике, ежегодно от воспаления легких умирает от 1 до 9% всех болеющих этим недугом. На территории России, воспалением легких болеет, по меньшей мере, 1 миллион человек в год, в США 3 миллиона, и это только официальная статистика. Усугубляет ситуацию и то, что пневмония может протекать скрытно, без явных симптомов, таких как , что не дает человеку во время обратиться к врачу, и при не должном внимании и определенных факторов, течение болезни может привести к летальному исходу.

Как и множество других инфекционных заболеваний, патологические процессы пневмонии начинаются с ослабленной иммунной системы человека, которая как мы с Вами знаем, дорогие читатели, является стражем, или барьером между агрессивной внешней средой и организмом. После попадания инфекции в организм человека, в начале – в верхнюю часть органов дыхания, у человека может начаться чиханье, небольшой кашель, который уже через несколько часов начинает усиливаться. Если первые признаки пневмонии, схожие с симптомами , проявились утром, то к вечеру у больного может подняться температура, вплоть до 40°С, с .

Кашель начинает сопровождаться мокротой, со временем состоящей из гнойного секрета, возможно даже с прожилками крови. Инфекция распространяется дальше, в область трахеи, и движется к легким. Человек чувствует определенную боль в области горла, трахеи, бронхов. Дыхание становится затруднительным. Это все может произойти за сутки, в зависимости от других негативных факторов, усугубляющих ситуацию, именно поэтому, к врачу необходимо обратиться при первых признаках пневмонии.

Факторы, увеличивающие риск развития пневмонии

Форма пневмонии по степени тяжести

• легкая;
• средняя;
• тяжелая;
• крайне тяжелая.

Форма пневмонии типу развития

Первичная пневмония: выступает как самостоятельное заболевание;

Вторичная пневмония: развивается на фоне других заболеваний, например, .

Тип пневмонии по возбудителю

Бактериальная пневмония. Основные возбудители заболевания являются пневмококки, стафилококки, хламидии, микоплазмы пневмонии, гемофильная палочка, коклюшная палочка (в качестве осложнения ).

В свою очередь, по типу бактерии, заболевание может быть пневмококковой пневмонией, стафилококковой, стрептококковой, хламидийной, гемофильной и т.д.

Вирусная пневмония. Возбудителями заболевания в основном являются вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, кори, краснухи, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция и др.

Грибковая пневмония. Возбудителями заболевания являются грибки рода Кандида (Candida albicans), Аспергилл (Aspergillus), Пневмоцист (Pneumocystis jiroveci).

В связи с этим, воспаление легких может быть – кандидозной пневмонией и т.д.

Пневмония, вызванная простейшими.

Пневмония, вызванная гельминтами.

Смешанная пневмония. Причиной воспаления легких является одновременное влияние различных микроорганизмов на организм. Таким образом, часто в диагнозе врач устанавливает – бактериально-вирусная пневмония и т.д.

Тип пневмонии по локализации

• левосторонняя;
• правосторонняя;
• односторонняя: поражено одно легкое;
• двусторонняя: поражены оба легких;

• очаговая: воспаление поражает небольшой очаг легкого, например — бронхопневмония;
• сливная: объединение мелких очагов воспаления в крупные;
• долевая: воспаление в пределах одной доли (части) легкого;
• сегментарная, полисегментарная: воспаление в пределах одной или нескольких сегментов;
• тотальная, субтотальная: воспаление охватывает все легкое.

По клиническим признакам

Типичная пневмония. Характеризуется кашлем, обильным выделением мокроты с гноем, резким подъемом температуры тела, болью в области легких. При диагностике наблюдается усиленная бронхофония, хрипы, жесткое дыхание, затемнение на рентгенограмме.

Причиной типичной пневмонии чаще всего являются следующие возбудители: пневмококк (Streptococcus pneumoniae), кишечная палочка (Escherichia coli), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), Клебсиелла пневмонии (Klebsiella pneumoniae).

Атипичная пневмония. Развивается медленно, симптоматика слабо выражена. У больного наблюдаются: небольшой кашель, першение и небольшая , миалгия, легкое недомогание, слабые признаки пневмонии на рентгенограмме.

Причиной типичной пневмонии чаще всего являются следующие возбудители: хламидии, микоплазмы, пневмоцисты, легионелла и др.

Крупозная пневмония (плевропневмония). Тяжелая форма пневмонии, которая требует обращения к врачу при первых симптомах развития болезни. Возбудителем крупозной пневмонии является пневмококк, который при попадании в организм, сразу же отмечается резким подъемом температуры тела до 39-40°С и одышкой. При этом поражается от одной доли, до всего легкого, а то и двух одновременно, от чего зависит тяжесть течения болезни. Больного сопровождает сильные боли в области пораженного легкого, если же поражена одна доля легкого, боли могут и не проявиться, или быть слабовыраженными. На 2 день мокрота приобретает зеленоватый оттенок, на 3-4 – оранжевый, возможно с кровяными выделениями.

При осмотре врачом, при 1й стадии развития заболевания наблюдаются следующие признаки воспаления: дыхательный шум (крепитация), сохранение везикулярного дыхания, притупленно-тимпанический перкуторный звук. Ели заболевание перешло во вторую стадию, наблюдаются: бронхиальное дыхание, тупой перкуторный звук. На третьей стадии наблюдаются те же признаки, как и на первой.

Все симптомы крупозной пневмонии могут сопровождать больного на протяжении 10 дней. Если за это время не оказать должную медицинскую помощь, воспаление может вызвать осложнения пневмонии – абсцесс легкого, сердечно-легочная недостаточность и др.

Лечение пневмонии назначается в виде терапии антибиотиками, в зависимости от возбудителя. Именно поэтому, очень важно перед лечением, провести тщательную диагностику заболевания, что увеличивает положительный прогноз к быстрому выздоравливанию.

Для проведения обследования при таких симптомах как – кашель, высокая температура, боль в груди, необходимо обратиться к , который в свою очередь проведет осмотр, и назначит следующие методы диагностики пневмонии:

— прослушивание стетоскопом;
— ;
— органов грудной клетки;
— бронхоскопия, анализ мокроты;
— и анализ крови.

Дополнительно могут назначить следующие обследования:

В рационе питание следует уменьшить употребление: (отдавать преимущество поваренной соли, но не более 7-8 г).

Из рациона питания следует исключить: очень жирные блюда, трудно перевариваемые продукты, газообразующие продукты, раздражающие слизистую (кондитерские изделия), кофе, а также продукты, провоцирующие запоры.

Пищу употребляют дробно, небольшими порциями, 5-6 раз в день. Преимущество отдают еде, приготовленной с помощью варки или на пару.

При тяжелой форме пневмонии, в первое время, до снижения симптоматики, рекомендуется употребление преимущественно жидкой пищи: соки, нежирные кисломолочные напитки, полусладкий чай с лимоном, отвар , минеральные воды (дегазированные), обезжиренный мясной бульон.

При воспалении легких средней тяжести (со слабовыраженной симптоматикой) рекомендуется к употреблению: супы с крупами, вермишелью и овощами, мясное пюре, отварная рыба, яйца всмятку, творог, овощные и фруктовые пюре и др. Энергетическая ценность рациона должна составлять 1500—1600 ккал, из которых, белков – 60 г, жиров – 40 г, углеводов – 250 г.

Если Вам кушать не очень хочется, можете включить в рацион: слабо соленые закуски (селедку, икру, ветчину, сыр), маринованные, пряные и квашенные овощи, соки.

Лечение пневмонии в домашних условиях, с помощью народных средств, можно проводить только после консультации с лечащим врачом! Это максимально минимизирует возможные осложнения в лечении. Более того, еще раз хочу напомнить, что при не должном внимании и неоказании первой помощи, летальных исход от пневмонии может наступить даже спустя несколько часов, после первых признаков заболевания. Будьте осторожны!

Народные средства от пневмонии

Кальцеумит. Положите в банку 10 тщательно вымытых свежих целых яиц, со скорлупой. Залейте их соком из 10 выжатых . Оберните банку темной бумагой, завязав ее сверху марлей, и отставьте в прохладное темное место, на 10 дней. Когда яйца растворятся до однородной массы, добавьте к ним 300 г не засахаренного растопленного и 150 – 200 г коньяка, с не менее 5 летней выдержкой. Все тщательно перемешать и перелить в непрозрачную стеклянную емкость. Принимать кальцеумит необходимо после еды, по 1 ч. ложке 3 раза в день. Хранить в темном прохладном месте, не более 20 дней.

Ульяновский рецепт. Растопите слегка 1,3 кг липового мёда, но следите, чтобы он не нагрелся, и добавьте к нему 200 г измельченных листьев , без шипов (предварительно тщательно вымытый, и пролежавшим в прохладном темном месте несколько суток). Далее, заварите в двух стаканах 150 г березовых почек и 50 г цветков липы, прокипятив их по 1 минуте. Далее, отожмите приготовленные отвары, и добавьте их в остывший мёд, и залейте все 200 г оливкового масла, перемешайте. Хранить средство нужно в прохладном темном месте. Принимать после еды, по 1 ч. ложке 3 раза в день.

Ярославский рецепт. Возьмите 300 г высококачественного мёда, и добавьте к нему 1 крупный лист измельченного алоэ (без колючек). Далее, залейте смесь 100 г чистой воды, и тщательно перемешивая, варите 2 часа на водной бане. Приготовленное средство остудите, и храните в холодильнике. Принимать ярославское средство необходимо 3 раза в день, после приема пищи, взрослым по 1 ст. ложке, детям по 1 ч. ложке.

Пневмония - воспалительная реакция инфекционного происхождения, развивающаяся в легочных тканях. Медицинские специалисты выделяют несколько типов и форм этой тяжелой болезни.

Диагностика воспаления легких крайне важна для своевременного обнаружения и эффективной терапии опасного и непредсказуемого заболевания.

Только врач посредством обследований и анализов может выявить у пациента пневмонию, определить возбудителя, назначить оптимальное лечение.

Типы и формы воспаления легких

Медики различают домашнюю, госпитальную пневмонию, а также появившуюся после оказания медицинской помощи. Домашнее или внебольничное заболевание делится на следующие типы:

• типичное - поражающее людей с нормальным иммунитетом;
• атипичное - развивающееся у лиц с ослабленной иммунной системой;
• аспирационное - возникающее после попадания в легочные ткани чужеродных веществ;
• бактериальное - провоцируемое хламидиями или микоплазмами.

Госпитальная или внутрибольничная патология делится на следующие типы:

• появляющаяся после длительного пребывания пациента в стационарных условиях;
• развивающаяся у людей, проходящих искусственную вентиляцию легких;
• возникающая у лиц со слабым иммунитетом после хирургических манипуляций.

Пневмония, провоцируемая оказанием медицинской помощи, делится на следующие типы:

• поражающая стариков, постоянно проживающих в домах престарелых;
• обнаруживающаяся у людей, длительное время проходящих диализ;
• появляющаяся у лиц, получивших открытые раны.

Все вышеперечисленные типы болезни по тяжести протекания делятся на следующие формы:

• легкую;
• среднетяжелую;
• тяжелую.

Причины возникновения воспаления легких

Воспалительная реакция в легочных тканях развивается после проникновения в дыхательную систему патогенных микроорганизмов. Инфекция способна спровоцировать пневмонию не всегда, а только при воздействии на организм человека нижеперечисленных факторов:

• переохлаждения;
• малоподвижного образа жизни;
• злоупотребления алкогольными напитками;
• недавно перенесенных хирургических операций;
• хронических заболеваний легочной или сердечно-сосудистой системы;
• преклонного возраста.

Возбудителями воспаления легочных тканей чаще всего являются следующие микроорганизмы:

1. вирусы;
2. пневмококки;
3. пневмоцисты;
4. хламидии;
5. микоплазмы;
6. кишечные палочки;
7. гемофильные палочки;
8. синегнойные палочки.

Симптомы воспаления легких

Симптомы болезни появляются постепенно, поэтому на ранней стадии воспалительную реакцию диагностировать очень сложно. Пневмония в подавляющем большинстве случаев начинается с резкого увеличения телесной температуры и озноба. Затем возникают признаки интоксикации организма:

1. слабость, ощущение тяжести в теле;
2. бессилие, вялость, невозможность заниматься умственным и физическим трудом;
3. отсутствие аппетита;
4. неинтенсивная, но постоянная мигрень;
5. болевые ощущения в суставах и мышечных тканях;
6. повышение потоотделения в ночные часы.

Вслед за интоксикацией проявляются следующие симптомы:

1. интенсивный кашель, сухой в начале болезни, мокрый при приближении выздоровления;
2. затрудненное дыхание не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя;
3. боли в грудной клетке.

В редких случаях у заболевших людей наблюдаются следующие признаки пневмонии:

• нарушения работы пищеварительного тракта, если возбудитель - кишечная палочка;
• герпес, если возбудителем является вирус.

Как распознать пневмонию у детей – первые признаки .

Диагностика

Как диагностировать пневмонию? Какие методы для этой цели используются? Диагностика воспаления легочных тканей включает следующие мероприятия, проводимые медицинским специалистом:

1. визуальный осмотр пациента;
2. прослушивание легких;
3. простукивание;
4. рентгенографию;
5. лабораторное исследование;
6. лучевой мониторинг;
7. спирографию.

Визуальный осмотр пациента

Сначала доктор собирает анамнез, то есть спрашивает пациента о начале болезни, об особенностях ее протекания, о недавно перенесенных респираторных патологиях, о наличии или отсутствии хронических заболеваний дыхательной системы.

Затем врач осматривает кожу больного человека, ощупывает его грудную клетку, пространство между ребрами, по результатам визуального осмотра назначает дальнейшие диагностические мероприятия и анализы.

Опытный медицинский специалист может выявить воспаление легких, только лишь осмотрев пациента, но для подтверждения диагноза все-таки необходимо пройти полноценное обследование.

Прослушивание легких

Прослушивание легких, называемое также аускультацией, проводится с помощью специальных приборов - фонендоскопа или стетоскопа. Врач определяет, что у пациента воспалены легочные ткани, по следующим звуковым признакам:

• мелкопузырчатым мокрым хрипам;
• выраженному бронхиальному дыханию;
• усилению бронхофонии - голоса пациента, прослушиваемого через грудную клетку;
• крепитации - трескам и хрустам, возникающим во время вдохов.

Простукивание

Простукивание, называемое на медицинском языке перкуссией, часто применяется для диагностики пневмонии у детей и старшего, и младшего возраста. Врач особым образом стучит пальцами по тому участку груди, под которым располагаются легкие, внимательно слушая раздающиеся от ударов звуки.

С помощью перкуссии можно обнаружить патологические изменения легочных тканей и плевры, приблизительно установить форму и величину органа. Медицинский специалист умеет отличать звуки, свидетельствующие о здоровье легких, от звуков, возникающих при воспалении.

При простукивании груди здорового человека доктор слышит звонкий и длинный звук, обусловленный наличием в легочных альвеолах воздуха. При перкуссии больного пневмонией пациента раздается тяжелый и короткий звук, так как альвеолы заполнены гнойной слизью.

Рентгенография

Рентгенография является наиболее достоверным и часто используемым методом проверки диагноза, поставленного при визуальном осмотре. Посредством рентгена врачи не только определяют состояние дыхательной системы, но и проверяют эффективность выбранной терапии.

Снимки делаются в прямой, боковой и косой проекции, чтобы легкие на изображениях четко и ярко выглядели спереди, с любого бока, а также под каким-либо углом. Воспаление в легочных тканях на рентгеновских снимках можно обнаружить уже на третьи сутки развития болезни. При пневмонии доктор видит на рентгенограмме следующие изменения легких:

Затемнения разной величины и плотности - это и есть очаги воспалительной реакции. Усиление рисунка легочных тканей обусловливается понижением емкости органа, а также обильным заполнением его кровью. При пневмонии рентгенография делается дважды: первый раз для диагностики болезни, а второй раз через месяц после начала терапии, чтобы выяснить, как продвигается выздоровление. У выздоравливающего человека на рентгеновском снимке доктор наблюдает следующие положительные изменения легких:

• уменьшение величины и интенсивности затемнений;
• нормализацию корней легких;
• измельчение легочного рисунка.

Лабораторные исследования

Диагностика пневмонии может включать в себя следующие лабораторные исследования:

Лучевой мониторинг

Лучевой мониторинг активно применяется в диагностике заболеваний легочной системы, позволяет поставить точный и достоверный диагноз. Данный диагностический метод характеризуется высокой эффективностью и безопасностью, включает в себя следующие исследования:

• обзорную рентгенографию грудной клетки;
• компьютерную томографию, позволяющую хорошо рассмотреть воспаление не только в поверхностных, но и глубоких слоях легких;
• ультразвуковое обследование, помогающее оценить состояние плевры.

Лучевой мониторинг дыхательной системы запрещается проводить беременным женщинам.

Спирография

Спирография - диагностический метод, при котором записываются изменения объема легких в процессе дыхания при помощи специального устройства - спирографа. В результате исследования выдаются показатели, отражающие степень вентиляции легочных тканей.

Врачи назначают пациентам спирографию не всегда, а только если нужно выявить интенсивность легочной недостаточности, определить вентиляционные возможности дыхательных путей, узнать, насколько быстро развивается воспалительная реакция в легочных тканях.

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Инфекции дыхательных путей занимают лидирующую позицию среди всех инфекционных заболеваний. Воспаление легких чаще всего развивается на фоне заражения организма патогенной микрофлорой. Но иногда спровоцировать пневмонию могут газы или раздражающие частицы. Как проявляется заболевание? Какие медикаменты и народные средства эффективны для лечения?

Воспаление легких – что это? Пневмония относится к острым инфекционным заболеваниям, среди основных причин смертности населения занимает четвертое место. Поэтому необходимо при первых признаках или подозрении на воспаление обращаться к врачу. Чаще всего болезнь диагностируют у детей, людей пожилого возраста, при различных иммунодефицитных состояниях.

Причина заболевания – поражение органов дыхания бактериями, вирусами, атипичными возбудителями, грибками на фоне ослабленного иммунитета. Основные возбудители – стрептококки, энтеробактерии, стафилококки. К атипичным возбудителям относят микоплазму, хламидий, легионелл, гемофильную палочку.

Основные виды пневмонии:

1. Стрептококковая – от нее погибает большая часть пациентов. Причина – переохлаждение, ослабленный иммунитет, что приводит к активному размножению патогенных микроорганизмов.
2. Энтеробактериальная – редкая форма пневмонии, часто сопровождает хронические воспаления почек.
3. Стафилококковая – чаще всего диагностируют у людей преклонного возраста.
4. Хламидиозная – заболевание плохо поддается лечению, поскольку патогенные микроорганизмы размножаются внутри клеток, не реагируют на антибактериальные препараты. Болезнь часто переходит в хроническую форму.
5. Микоплазма часто появляется у людей средней возрастной категории, сочетается с инфекциями мочеполовых органов, протекает в неострой форме.
6. Бактерии легионеллы провоцируют развитие пневмонии редко, но такая форма заболевания часто становится причиной летальных исходов.
7. Гемофильную палочку часто обнаруживают у курильщиков, воспаление развивается на фоне разрушений в дыхательных путях.

Пневмония может развиваться на фоне глистных инвазий, после приема некоторых лекарственных препаратов, при работе на вредном производстве.

Важно! Вирусная пневмония – опасный вид заболевания, который появился недавно. Для болезни не существует четкого специфического лечения, скорость выздоровления зависит от иммунитета пациента. Если организм не справляется, начинаются патологические изменения в альвеолах, человек гибнет от нехватки кислорода.

Заразна или нет пневмония? На этот вопрос однозначного ответа нет даже у врачей, все зависит от вида заболевания. Если причиной болезни стали бактерии, то такая форма недуга относится к неопасным. Вирусная форма, которая развивается на фоне гриппа, ОРВИ заразна – вместе с кашлем, во время разговора в воздух попадают возбудители пневмонии.

Наиболее опасные формы пневмонии – атипичные, казеозная (возникает при туберкулезе), передается воздушно-капельным путем, практически всегда заканчиваются летальным исходом.

Симптомы

Пневмония может быть острой или хронической, при этом острая форма может проявляться в виде крупозного или очагового воспаления легких.

Признаки крупозного воспаления легких:

• происходит поражение целой доли легкого на фоне заражения пневмококками;
• острое начало заболевания – температура резко повышается до 39 градусов, сопровождается повышенной потливостью и ознобом;
• слабость, головная боль, сонливость;
• при сильной интоксикации возможно появление рвоты, спутанного сознания;
• сухой кашель, одышка;
• возникает боль в груди со стороны воспаленного органа дыхания, которая усиливается при кашле и на вдохе, иногда кашель отсутствует на начальной стадии заболевания.

У больного с крупозным воспалением легких часто бывает лихорадочный румянец, наблюдается покраснение кожи, человек старается лечь на тот бок, где локализуется воспалительный процесс.

При очаговом воспалении происходит поражение отдельного участка органа дыхания, болезнь относится к частым осложнениям инфекционных и вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Симптомы у взрослых и детей проявляются остро – высокая температура, признаки интоксикации. Кашель появляется сразу, бывает сухой или влажный. Мокрота имеет сероватый оттенок, иногда присутствую примеси крови. Боль в грудной клетке отсутствует, или имеет слабовыраженный характер.

Воспаление органов дыхания может быть как с одной, так и с обеих сторон. Правостороннее воспаление легких возникает чаще – правый отросток бронхиального древа направлен наискосок сверху вниз, что позволяет бактериям проникать в нижние отделы органов дыхания. Заболевание обусловлено стрептококками, лечение затруднено, поскольку бронхиальное древо с правой стороны хуже снабжается кровью.

Левостороннее воспаление легких – опасная форма пневмонии, поскольку очаг воспаления расположен вблизи от сердечной мышцы, часто становится причиной летального исхода.

Важно! Двухстороннее воспаление легких чаще всего вызвано пневмококками, наиболее опасный вид пневмонии. По мере развития заболевания, места небольших кровоизлияний в альвеолах покрываются фибрином – развивается дыхательная недостаточность, человек умирает от недостатка воздуха.

Иногда воспаление легких имеет скрытый характер, протекает без температуры. Такая форма значительно усложняет диагностику, человек может обратиться к врачу слишком поздно.

Симптомы без температуры часто наблюдаются у людей с ослабленным иммунитетом, спровоцировать развитие болезни могут больные зубы, воспаление миндалин.

Признаки скрытой пневмонии:

• одышка, усиленное потоотделение даже при незначительных физических нагрузках;
• кашель более 2 недель, мокрота скудная или обильная;
• сильная жажда, повышенная утомляемость, снижение аппетита;
• несимметричное колебание грудной клетки, свистящее дыхание.

Важно! Скрытую пневмонию сложно прослушать, обнаружить ее сможет только опытный врач.

Клиническая картина и патогенез пневмонии у детей имеет некоторые особенности, заболевание очень опасно для грудничков и детей дошкольного возраста.

Особенности пневмонии у детей:

• температура при сегментарном воспалении редко повышается выше 38 градусов;
• лихорадка имеет классические признаки, при этом жаропонижающие препараты не приносят облегчение;
• первые признаки болезни всегда сопровождаются учащенным дыханием, при этом кашель может отсутствовать;
• воспаление легких у новорожденных характеризуется сильной одышкой, которая сопровождается втягиванием реберных промежутков грудной клетки.

О начале воспаления в легочных тканях у детей свидетельствует общая слабость, повышенное потоотделение, аппетит ухудшается через несколько дней.

Важно! Температура до 38 градусов помогает организму бороться с патогенными организмами – сбивать ее следует только в том случае, если ребенок склонен к появлению судорог.

У ребенка с пневмонией количество вдохов в минуту превышает 50, при норме в 20–40. Если внимательно рассмотреть грудную клетку, то можно увидеть явное западение тканей в межреберных промежутках.

Атипичные виды пневмонии начинаются у ребенка с легкого першения в горле, появляется насморк, сухой кашель. На фоне высокой температуры начинается сильная интоксикация, рвота, пропадает аппетит, груднички часто срыгивают. Такие формы заболевания очень опасны для детей дошкольного возраста в силу их не до конца сформированного иммунитета.

Как определить воспаление легких

При затяжном кашле, который сопровождается температурой, болью в грудной клетке необходимо обратиться к врачу. После тщательного прослушивания врач назначит необходимые методы диагностики.

Основу диагностики составляет рентген легких, который показывает все изменения в тканях органов дыхания. Покажет ли флюорография воспаление легких? На флюорографии можно увидеть состояние легочных тканей – у здорового человека она имеет однородную структуру, при воспалении, раке, туберкулезе появляются затемненные участки. Но делать ее можно не чаще 1 раза в год.

Рентген – метод диагностики, а флюорография относится к профилактическим методам. На рентгеновском снимке патологии и затемнения видны лучше.

Клинический анализ крови покажет изменения, которые характерны для воспалительного процесса – лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных тел, увеличение СОЭ. Баканализ мокроты позволит определить возбудителя воспаления, определить чувствительность к антибиотикам.

Как лечить воспаление легких

Лечить пневмонию у взрослых можно в условиях стационара или дома, дети подлежат обязательной госпитализации. Основу лечения воспаления легких составляют антибактериальные средства. В домашних условиях лучше использовать лекарственные средства в виде таблеток, чтобы принимать лекарство строго по часам. Нельзя самостоятельно прерывать курс лечения антибиотиками, или продлевать его.

Какие антибиотики используют для лечения пневмонии:

• аминопенициллины – Ампиокс, Амоксициллин;
• цефалоспорины II поколения – Аксетил, Цефуроксин;
• макролиды – Эритромицин, Азитромицин;
• фторхинолоны – Левофлоксацин.

В качестве дополнительных средств в лечении используют отхаркивающие средства – Лазолван, Бромгексин. Гепарин предназначен для улучшения кровоснабжения органов дыхания, уменьшения отечности слизистой.

Лечение в домашних условиях

Народные средства в лечении пневмонии можно использовать только в комплексе с медикаментозной терапией – природные средства помогают откашляться, укрепляют иммунитет, устраняют воспаление.

Для лечения детей и взрослых можно использовать инжир или изюм.

Как приготовить отвар из сухофруктов:

1. Измельчить при помощи мясорубки 120 г черного изюма или инжира.
2. Залить массу 240 мл кипятка.
3. Варить изюм 10 минут на слабом огне, инжир – четверть часа.

Пить по 240 мл лекарства трижды в сутки, детям достаточно половины дозы.

Мед – природное противовоспалительное средство, которое укрепляет иммунитет. Из него можно делать компрессы – смешать по 15 г меда, сухой горчицы и водки. Смесь наложить на область между лопатками и грудь, закрыть пленкой, оставить на ночь.

Для приема внутрь следует приготовить смесь из 500 мл кагора, 350 мл жидкого меда, 250 г измельченного алоэ. Лекарство убрать в прохладное место на 14 суток, отфильтровать. Пить по 15 мл трижды в день.

Можно ли ставить горчичники при воспалении легких? Горчичники помогают устранить сильный кашель, который появляется при пневмонии, они устраняют застойные явления в органах дыхания, выводят мокроту, обладают легким обезболивающим действием. Но ставить их можно только через 2 дня после того, как спадет температура.

Воспаление легких – сложное заболевание органов дыхания, многие формы которого плохо поддаются лечению. Лучшая профилактика против пневмонии – укрепление защитных функций организма, отказ от вредных привычек, чистый и достаточно увлажненный воздух. Следует избегать переохлаждения, своевременно лечить простудные и вирусные заболевания.

Многие распространенные заболевания часто протекают в атипичной форме, что значительно затрудняет диагностику. Без своевременного лечения развиваются тяжелые осложнения. Пневмония без температуры – опасное состояние для...

Любой человек периодически страдает заболеваниями дыхательной системы. В ряд таких болезней входит атипичная пневмония, симптомы которой схожи с ОРЗ. При малейших признаках ее появления необходимо...

Пневмонией называют воспаление легких. Основной причиной болезни являются болезнетворные микроорганизмы. Некоторые из них постоянно находятся в дыхательных путях человека. Но если иммунитет ослабевает, бактерии начинают...

Патогенные микроорганизмы, поражающие нижние дыхательные пути, вызывают воспаление легких. Вирусная пневмония встречается в любом возрасте и может привести к тяжелым последствиям, особенно при несвоевременном лечении....

Пневмония у взрослых и детей (воспаление легких) занимает первое место среди воспалительных заболеваний человека. Является инфекционной патологией.

К разделу пневмонии относят группу бактериальных и вирусных болезней различных по симптоматике, но сходных по локализации воспалительных процессов, развивающихся в тканевой структуре легких. Среди схожих патологий, занимает лидирующее место по летальности.

Формы и особенности пневмонии у взрослых

Характеристика воспалительных реакций в легочной системе обусловлена различными формами их проявлений и остротой клинических признаков.

Острое воспаление – возможно самостоятельное проявление, вызванное инфекцией, либо вследствие осложнений фоновых патологий. Воспалительная реакция зарождается в бронхиальной системе, распространяясь постепенно в структуру легочной ткани, поражая сосуды.

Характерна сезонность заболеваемости – в период прогрессирования простудных инфекций.

Форма хронической пневмонии обусловлена постепенно развивающимся воспалительным процессом. Постоянное, постепенное развитие воспалительных реакций выходит за очаговые рамки поражения, распространяясь на большую тканевую площадь бронх и легочной ткани.

Причиной развитие хронического течения болезни, может послужить не полностью рассосавшиеся очаги воспаления, оставшиеся после острых воспалительных процессов в органе.

Обычно зарождается хронический процесс в детском возрасте. Данная форма болезни проявляется редко.

Форма крупозного проявления пневмонии у взрослых характеризуется острым воспалением, поражающим легкое полностью, либо обширную его часть. Деструктивные процессы в его тканях происходят циклично, по стадиям выраженных:

• Усилением прилива крови к капиллярам с последующим его замедлением в течение 12 часов или двух суток.
• Красной гепатизацией (уплотнением паренхимы легкого) обусловленного свертыванием эритроцитов (диапедез) и заполнением ими и фибринами просвета альвеол, лишая их воздушности. Продолжительность процесса – до трех суток.
• Серой гепатизацией, проявляющейся зернистостью и серо-зеленым цветом легкого, вследствие скопления в альвеолах экссудата, состоящего их эпителия и лейкоцитарных клеток. Длительность процесса – до недели.
• Последняя стадия характеризуется рассасыванием фибрина и лейкоцитов в просветах альвеол и частичным их выводом с мокротой при отхаркивании. С течением времени к альвеолам возвращается воздушность, но отечность альвеолярных перегородок и плотность легочной ткани сохраняется еще длительное время.

Очаговое воспаление легких объединяет несколько форм болезни. Связывающее звено всех форм – локализация воспаления в отдельном легочном участке и не распространение его в другие сегменты органа. Иногда отмечается слияние очагов воспаления (сливная пневмония).

Причины и механизм зарождения

Причиной развития воспалительных реакций в легочной структуре чаше всего становятся самые различные бактериальные и вирусные возбудители.

Среди взрослого населения существует определенная категория, которая составляет группу риска развития заболевания. Данный факт обусловлен:

• наличием хронических легочных патологий;
• нарушениями в сердечно-сосудистой системе;
• хроническими иммунодефицитами, спровоцированными частыми бактериальными и вирусными инфекциями;
• неврозами и депрессиями;
• эндокринными патологиями;
• злокачественными новообразованиями;
• следствием аспирационной симптоматики, хирургических вмешательств (легкие, грудная клетка, брюшина);
• длительным пребыванием в одном положении (лежачие больные);
• наркоманией, алкоголизмом и никотинной зависимостью;
• возрастным фактором (после 60 лет).

Воспалительные реакции в паренхиме органа могут возникать, как самостоятельно, так и являться следствием осложнения других заболеваний. Проникновение инфекционных агентов в легкие происходит различными путями:

1) Микроаспирация – основной путь заражения. Даже у самых здоровых людей в ротоглотке находится множество микроорганизмов, не причиняющих вреда человеку. Иногда в их число входят и возбудители болезни.

У очень многих, в период сна, небольшая доза секрета ротоглотки попадает в дыхательные пути, занося с собой инфекцию. Если защитные функции организма работают на должном уровне, они легко выводят провокационный секрет.

В противном случае, стерильность легочных тканей нарушается и развивается воспалительный процесс – пневмония у взрослых .

2) При вдыхании высокой концентрации микроорганизмов с воздухом. Такой путь заражение характерен для развития госпитальной пневмонии, при продолжительном пребывании в отделении стационара, где лечатся больные с воспалением легких.

3) Гематогенным путем – распространением инфекции из другого очага инфекции с током крови. Частая причина заражения у наркоманов и у пациентов, страдающих инфекционными воспалительными процессами во внутренней сердечной оболочке (эндокардит).

4) Проникновении инфекции из рядом лежащих органов, при гнойно-воспалительных процессах в печени или аналогичной патологии перикарда, либо следствием проникающего ранения.

В следствие проникновения возбудителя в легочную систему происходит повреждение мембраны альвеол и нарушение их функций, приводящих к недостаточному газообмену между воздухом и кровью, нарушению образования поверхностно-активного вещества (сурфактанта), снижению иммунных функций.

Одновременно, в воспаленной зоне отмечается нарушение кровообращения и сбои в функциях бронхиальных тканей, обеспечивающих выделение и выведение слизи из легких. Именно такие изменения способствуют проявлению различных симптомов пневмонии у взрослого человека.

Симптомы пневмонии у взрослых

Проявление симптомов пневмонии у взрослых зависит от множества причин – условий развития болезни, типа возбудителя, течения и распространенности воспалительного процесса. Характеризуются типичными (легочными) и нетипичными (внелегочными признаками. Общие симптомы проявляются:

1. Кашлем с наличием обильной, влажной мокроты. У пожилых пациентов он может быть сухим.
2. Умеренной одышкой при физических нагрузках.
3. Дискомфортом и болевыми ощущениями в месте локализации воспалительной реакции.
4. Признаками диафрагмального раздражения, болью в животе и учащенным дыханием (если процесс воспаления находится в нижнем отделе легочной ткани).
5. Усилением болевой симптоматики при кашле, одышке и полном дыхании или движении (следствие выпота жидкости в полость плевры).
6. Нарушением гемодинамических функций;
7. Признаками синюшности носогубного треугольника.

Как большинство инфекционных патологий, заболевание может сопровождаться интоксикационным синдромом, проявляясь внелегочными признаками:

• гипертермией;
• ухудшением общего состояния;
• быстрой утомляемостью и слабостью;
• головной болью;
• суставным и мышечным дискомфортом.

Первые признаки пневмонии у взрослых

Начальные признаки болезни распознать не просто. Их может совсем не быть, проявляться редко или слабо выражено. Все зависит от вида возбудителя. Поэтому очень важно обратить внимание на изменения, происходящие в организме.

Первые признаки могут проявляться:

• слабостью и быстрой утомляемостью;
• небольшим повышением температуры;
• проявлением диспноэ (нехватка воздуха);
• продолжительным кашлем (на протяжении нескольких дней).

Не вовремя замеченная болезнь, грозит переходом ее в тяжелую форму с обширной симптоматикой.

Пневмония без температуры и симптомов

Возможно проявление пневмонии у взрослых без признаков температуры. Симптоматика проявляется слабостью, вялостью, общим недомоганием, частыми головными болями, отсутствием аппетита и одышкой.

Кашель проявляется по-разному. В начале болезни может быть сухим и навязчивым, впоследствии с выделением мокроты, что является благоприятным признаком.

Иногда кашель незначительный, но болезненный с признаками нарастания одышки. Такие признаки свидетельствуют о скапливании мокроты в системе бронх и невозможности их вывода, что грозит развитию непроходимости в дыхательных путях.

Неблагоприятным фактором является и нарастание одышки – свидетельство застоя крови в легких или развитии интоксикационного синдрома. Такое состояние опасно застоем жидкости, просочившейся из кровеносной системы органа в его ткани, провоцирующей отечность органа дыхания.

Очень часто отмечается течение пневмонии у взрослых без симптомов или с минимальным их количеством, что само по себе опасно. Такую патологию называют гипостатической, обусловленной застойными процессами крови в легких (у неподвижных больных).

Вследствие пропитывания крови сквозь сосудистые стенки образуется отечность бронхиол и альвеол, ткань их разрыхляется, что обеспечивает легкое проникновение в орган возбудителям болезни.

Симптомы могут маскироваться под признаки основного заболевания, ставшего причиной длительной неподвижности больного.

К тому же проявление кашля может быть незначительным, но болезненным. На что следует обратить особое внимание, так как при таком развитии болезни, не исключено развитие осложнений в виде абсцесса легких или гнойного плеврита.

Осложнение пневмонии у взрослого человека

Развитие осложнений пневмонии у взрослых может быть не только после самой болезни, но и в момент проявления ее острой формы. Проявляясь, как легочными, так и внелегочными патологиями:

1. Деструкцией легочных тканей обусловленной образованием различного размера полостей, имеющих свойство нагнаиваться.
2. Нарушением бронхиальной проходимости, вызванной отеком (обструкция).
3. Экссудативным воспалением плевры и серозной ткани, окружающей легкое, что может спровоцировать развитие онкологической патологии.
4. Поражением всех тканей и органов, вследствие нарушений сердечных функций.
5. Признаками миокардита, перикардита и эндокардита.
6. Воспалением оболочек спинного и головного мозга.
7. Септическим шоком – рядом патологический нарушений в дыхательной, нервной, сердечной и сосудистой системе.
8. Кардиогенным отеком и сепсисом, распространением инфекции кровотоком.

Если лечение не будет своевременным и адекватным, такие осложнения могут привести к летальному исходу .

Диагностическое обследование

Диагностировать пневмонию по одним только симптомам невозможно, так как они сходны со многими признаками заболеваний дыхательной системы. К диагностике подключают:

• данные общих и биохимических исследований крови и мокроты;
• рентгенологическое обследование имеющихся патологических изменений в легочных тканях и места их локализации;
• фибробронхоскопию и КТ исследование грудной клетки;
• выявление возбудителя методом посева крови.

В осложненных случаях к обследованию привлекают пульмонолога.

Лечение пневмонии у взрослых

Основной принцип терапии – комплексное лечение, направленное на купирование воспалительных реакций в легочных тканях.

Медикаментозное лечение

1. Выбор антибиотиков при пневмонии у взрослых обусловлен видом бактериального возбудителя. Наиболее эффективны – Левофлоксацин, Сумамед, Авелокс, Цефикс или Амрксиклав. В зависимости от течения болезни возможно назначение их комбинаций. В тяжелых случаях совмещаются с приемом препаратов Тенавик, либо Лефлоцин.
2. Отхаркивающие препараты назначаются при признаках влажного кашля и затрудненном выходе вязкой мокроты.
3. Тяжелое течение процесса купируется дезинтоксикационными и глюкокортикостероидными средствами, направленными на устранение токсического шока.
4. При критической температуре применяют препараты жаропонижающего свойства.
5. Сильная одышка и выраженный синдром кислородного голодания купируются сердечно-сосудистыми медикаментами.
6. Поливитамины и иммуномодуляторы назначаются для укрепления иммунной системы.

Дозировка препаратов и курс лечения определяется врачом сугубо индивидуально. Для облегчения дыхания пациентам назначается ряд физиотерапевтических курсов:

• кислород терапию;
• терапию искусственного дыхания – ИВЛ;
• различные ингаляционные методики

Хирургия при воспалении легочных тканей применяется при осложненных процессах, обусловленных гнойным скоплением в органе.

Основа профилактики пневмонии у взрослых – исключение переохлаждений и систематическое закаливание организма. Немаловажны и другие факторы:

• своевременное лечение инфекционных болезней;
• занятие специальной дыхательной гимнастикой;
• вакцинация против гриппа и стрептококковая прививка (пожилым людям-65 лет);
• минимизация вдыхания вредных веществ и пыли.

Самолечение при данном заболевании недопустимо , так как усложняет и удлиняет процесс выздоровления, может привести к смерти .

Пневмония: код по МКБ 10

В международной классификации болезней 10-го пересмотра пневмония находится:

Класс X. Болезни органов дыхания

J10-J18 - Грипп и пневмония

J18 - Пневмония без уточнения возбудителя

• J18.0 - Бронхопневмония неуточённая
• J18.1 - Долевая пневмония неуточённая
• J18.2 - гипостатическая пневмония неуточнённая
• J18.8 - Другая пневмония, возбудитель не уточнен
• J18.9 - Пневмония неуточнённая

Воспалением легких называют различные заболевания под общим названием пневмония . Все инфекции дыхательной системы занимают первое место среди всех инфекционных заболеваний человека. Хотя обычно воспаление легких бывает вызвано инфекционным микроорганизмом, оно может также быть связано с ингаляцией раздражающих газов или частиц. Легкие имеют сложную систему защиты: сильное ветвление и сужение бронхиальных проходов затрудняют проникновение инородных тел глубоко в легкие; миллионы крошечных волосков, или ресничек, в стенках бронхов постоянно захватывают частицы из дыхательных путей; при кашле раздражающие вещества выбрасываются из легких с большой скоростью, а белые кровяные клетки, известные как макрофаги, захватывают и уничтожают многих носителей инфекции.

Несмотря на эту обороноспособность, пневмония все-таки происходит часто. Воспаление может быть ограничено воздушными мешочками (альвеолами) легких (долевая пневмония) или развиваться очагами по всем легким, возникая в дыхательных путях и распространяясь к альвеолам (бронхопневмония). Накопление жидкости в альвеолах может нарушить поставку кислорода в кровь.

Несомненно, что пневмония есть заболевание полиэтиологичное. И именно этиологический фактор является определяющим как в клиническом течении заболевания, так и в выборе антибактериальной терапии. Он же во многом определяет тяжесть течения пневмонии и ее исход.

Основное значение в возникновении пневмонии принадлежит пневмококкам, стрептококкам и гемофильной палочке, суммарная доля которых может достигать 80%. Пневмонию могут вызывать также стафилококки, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, кишечная палочка, но их удельный вес относительно невелик. Вместе с тем в период эпидемий гриппа закономерно возрастает частота стафилококковых пневмоний. У ослабленных больных с нарушениями иммунитета чаще встречаются пневмонии, вызванные клебсиеллой, протеем и кишечной палочкой. У больных хроническим бронхитом большое значение принадлежит стафилококку, гемофильной палочке, а также грамотрицательной флоре и пневмококку. Выделяются также атипичные пневмонии, этиология которых связана с микоплазмой, легионеллой, хламидией. Их частота в последнее время заметно возрастает.

Весьма сомнительна самостоятельная этиологическая роль вирусной инфекции при пневмонии. Однако она несомненно является важным фактором, способствующим возникновению пневмонии.

В современных условиях в связи с необходимостью выбора адекватного варианта этиотропной терапии решающее значение приобретает установление этиологии пневмонии с определением вероятного возбудителя. Это важно еще и потому, что пневмонии разной этиологии характеризуются различным клиническим течением, разной, в том числе и рентгенологической, симптоматикой, имеют разный прогноз и требуют дифференцированного определения продолжительности лечения.

Между тем качество и возможности бактериологической диагностики при пневмонии не всегда позволяют правильно решить вопрос об этиологии пневмонии. В связи с этим возрастает роль оценки клинических проявлений и эпидемиологической ситуации для ориентировочного установления этиологии пневмонии.

Это важно еще и по той причине, что, как правило, ситуация требует немедленного начала лечения еще до установления бактериологического диагноза, а результаты бактериологического исследования могут быть получены не ранее чем через 48 ч.

Клеткам тела может, таким образом, недоставать кислорода, а в серьезных случаях это может закончиться нарушением дыхания. До появления антибиотиков пневмония была ведущей причиной смерти, а в последнее время штаммы наиболее обычной бактериальной пневмонии (вызванной Streptococcus pneumoniae) стали устойчивыми к пенициллину. Пневмония особенно часто наблюдается у пожилых людей или тех, кто ослаблен основной болезнью. В настоящее время она остается среди 10 ведущих причин смерти.

Однако, несмотря на серьезный риск для здоровья, связанный с болезнью, перспектива для полного выздоровления хорошая, особенно при раннем обнаружении и лечении. Для пожилых людей и тех, кто входит в группу высокого риска, существует вакцина, которая обеспечивает защиту против 23 различных штаммов S. pneumoniae (которые являются причиной 90 процентов случаев стрептококковой пневмонии).

Согласно Международному консенсусу и Российскому терапевтическому протоколу (приказ Минздрава РФ № 300, 1998), в классификацию пневмоний внесены дополнительные характеристики, предусматривающие их разделение на:

Внебольничную пневмонию;

Нозокомиальную (госпитальную, внутрибольничную) пневмонию;

Пневмонию у больных с иммунодефицитом разного происхождения;

Аспирационную пневмонию.

В противоположность «типичным» пневмониям, вызванным пневмококком, выделены так называемые атипичные пневмонии.

Термин «атипичная пневмония» появился в 40-х годах XX в. и под ним понимали поражение более легкого течения, чем типичная долевая пневмококковая пневмония. Первоначально возбудитель этой «атипичной пневмонии» был неизвестен и предполагалось, что им служит так называемый агент

Итона. В дальнейшем он был расшифрован как Mycoplasma pneumoniae, а затем к числу патогенов, вызывающих возникновение данного варианта пневмонии, были отнесены также Chlamidia pneumoniae и Legionella pneumophila.

А.И. Синопальников и А.А. Зайцев (2010) предложили различать:

а) затяжную, или медленно разрешающуюся;

б) прогрессирующую и

в) персистирующую пневмонию.

Каждый из этих вариантов пневмонии характеризуется различной продолжительностью течения, выраженностью и характером осложнений и, наконец, выбором адекватной терапии.

Диагностика

История болезни и физическое обследование.

Рентген груди.

Высев культуры крови и слюны.

В сложных случаях может быть выполнена биопсия ткани легкого.

Причины

Вирусные или бактериальные инфекции - наиболее обычные причины пневмонии.

Хотя бактерии обычно вдыхают, они могут распространяться к легким через кровоток из другого места в организме.

Вдыхание химических раздражителей, например ядовитых газов, может привести к пневмонии.

Рвотная масса, попавшая в легкие (что может произойти, когда человек теряет сознание), может вызвать заболевание, известное как аспирационная пневмония.

Малый или очень большой возраст, курение, недавняя операция, госпитализация и использование химиотерапевтических средств и иммунодепрессантов являются факторами риска пневмонии.

Другие заболевания увеличивают риск развития пневмонии и могут вызвать осложнения. Эти болезни включают астму, хронический бронхит, плохо контролируемый сахарный диабет, СПИД, алкоголизм, болезнь Ходжкина, лейкоз, множественную миелому и хронические болезни почек.

Симптомы

Симптомы сильно меняются в зависимости от типа пневмонии. Пожилые и очень больные люди обычно имеют менее явные симптомы и менее высокую температуру, даже притом, что пневмония более опасна для этих пациентов.

Температура (выше 38 °С, возможно, до 40,5 °С) и озноб.

Кашель, возможно с кровавой желтой или зеленой мокротой. (Кашель может сохраняться до шести - восьми недель после того, как инфекция спадает, особенно если это вирусная инфекция.)

Боль в груди при вдохе.

Головная боль, воспаленное горло и боль в мышцах.

Общее плохое самочувствие.

Слабость и усталость.

Обильное потение.

Потеря аппетита.

В серьезных случаях: затруднение дыхания, синюшный оттенок кожи, спутанность сознания.

Внебольничные (домашние) пневмонии

Сложилось представление о том, что ведущее значение в возникновении внебольничных пневмоний имеют пневмококк, гемофильная палочка, стрептококк, грамотрицательная флора, а также микоплазма.

Однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальных исходов заболевания.

Внебольничная пневмония является одной из важнейших проблем здравоохранения, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также значительными прямыми и непрямыми расходами, связанными с этим заболеванием.

Заболеваемость в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 населения, а в России -до 10-15 случаев на 1000 человек в год.

Эти показатели значительно выше у пожилых больных, составляя от 25 до 44 случаев на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и от 68 до 114 у больных, находящихся в домах инвалидов и домах ухода.

Пневмонии, вызванные различными возбудителями, имеют клинико-рентгенологические особенности, позволяющие врачу с достаточно большой вероятностью определить ее этиологию и тем самым не только сформулировать нозологический диагноз, но и определить лечебную тактику.

Этиология внебольничных пневмоний, а также механизмы распространения патогена весьма многообразны. Зачастую они связаны с микрофлорой, обычно колонизирующей верхние дыхательные пути.

Основным механизмом является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную микрофлору ротоглотки. При этом имеют значение массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность на фоне повреждения защитных механизмов трахеобронхиального дерева. Особое значение при этом может сыграть вирусная респираторная инфекция, с которой связано нарушение функции реснитчатого эпителия и снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов.

Менее частый путь при возникновении пневмонии — вдыхание микробного аэрозоля, что может иметь место при инфицировании облигатными патогенами (например, Legionella spp. и др.).

Еще меньшее значение имеет гематогенный путь распространения микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, что обычно наблюдается при сепсисе.

Наконец, возможно непосредственное распространение инфекции из очага, связанного с патологией печени, средостения или в результате проникающего ранения грудной клетки. Патогенез пневмонии в значительной степени определяет ее этиологическую структуру.

Крайне затрудняют этиологическую диагностику внебольничной пневмонии такие факторы, как отсутствие мокроты, невозможность получения бронхиального секрета инвазивными методами из-за тяжелого состояния больного или недостаточной квалификации медицинского персонала, контаминация бронхиального содержимого микрофлорой ротоглотки, высокий уровень носительства ряда патогенов (от 5 до 60% в разных возрастных группах), применение антибиотиков на догоспитальном этапе.

Диагностическая ценность исследования свободно откашливаемой мокроты с помощью микроскопии или культурального исследования в силу изложенных выше причин достаточно ограничена. Мокрота считается удовлетворительной по качеству, если при микроскопии по Грамму мазка с увеличением 100 обнаруживаются более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток. Значение культурального исследования мокроты состоит, в частности, и в выявлении резистентных штаммов вероятного возбудителя пневмонии.

Пациентам с внебольничной пневмонией, лечение которых проводится в амбулаторных условиях, показано бактериологическое исследование мокроты, которое должно проводиться до начала антибиотикотерапии. Серологическое исследование может оказаться необходимым при подозрении на легионеллез или микоплазменную пневмонию.

Однако чаще последнее оказывается полезным для ретроспективной диагностики легионеллезной пневмонии в период ее эпидемической вспышки.

Пневмококковая пневмония

Исторически начало клинических исследований лобарных пневмоний было положено Corvisart и его учеником Laennec. Они же внедрили в клиническую практику аускультацию, a Laennec изобрел стетоскоп и описал такие физические феномены, как крепитация, сухие и влажные хрипы, бронхофония и эгофония. Термин «крупозная пневмония» был введен С.П. Боткиным для обозначения особенно тяжелого течения заболевания, о чем свидетельствовало появление признаков крупа. Термин «крупозная пневмония» используется только в русской литературе. В настоящее время признано, что типичная крупозная пневмония всегда является пневмококковой. Однако термин «крупозная пневмония» все еще используется в клинической практике, хотя она не всегда является лобарной, а может быть, в частности, сегментарной, а иногда — многодолевой. Нельзя не подчеркнуть, что до 60% очаговых пневмоний также являются пневмококковыми.

Описано до 75 видов пневмококков, из которых не более двух-трех могут быть возбудителями так называемой крупозной пневмонии.

Инфекция проникает в организм аэрогенным путем. Быстрое, почти одномоментное поражение доли легкого и внезапное начало заболевания дали основание считать, что в основе его возникновения лежит наличие гиперергической реакции. Предрасполагающими факторами служат охлаждение, переутомление, дистрофия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и т.п. В этих условиях инфекция очень быстро рапространяется, поражая целую долю, а иногда и все легкое.

Патолого-анатомическая картина при типичной пневмококковой пневмонии (лобарной) претерпевает эволюцию с последовательной сменой четырех стадий развития.

Стадия прилива или гиперемии. В этой стадии капилляры расширены и переполнены кровью, в альвеолах начинает скапливаться серозная жидкость, небольшое количество эритроцитов, лейкоцитов и клеток слущенного альвеолярного эпителия. Вследствие увеличения количества эритроцитов путем диапедеза и выпадения фибрина эта стадия на 2-3-и сутки болезни переходит в следующую.

Стадия красного опеченения. Полости альвеол в этой стадии заполнены фибрином со значительной примесью эритроцитов, небольшим количеством лейкоцитов и клеток альвеолярного эпителия. Пораженная доля увеличена в объеме, плотна, безвоздушна. Цвет ее на разрезе красно-коричневый. На плевре, окутывающей пораженную долю, имеются фибринозные наложения; они видны также внутри сосудов и лимфатических щелей. В дальнейшем эритроциты подвергаются гемолизу и распаду. Эта стадия длится 2-3 сут, после чего переходит в следующую.

Стадия серого опеченения. Пораженная доля по-прежнему остается плотной. Цвет ее на разрезе серовато-желтоватый. В альвеолах содержится фибрин с примесью лейкоцитов. Эритроциты отсутствуют. В конце стадии серого опеченения наступает кризис в развитии заболевания и начинается следующая стадия.

Стадия разрешения. Освобождающиеся протеолитические ферменты вызывают разжижение фибрина, лейкоциты и клетки альвеолярного эпителия подвергаются липидной трансформации и распаду. Разжижающийся экссудат выделяется по бронхам и рассасывается по лимфатическим путям.

В типичных случаях заболевание начинается внезапно — с озноба, нередко потрясающего, быстрого повышения температуры до 40°С, колющих болей в грудной клетке, усиливающихся при вдохе, что обусловлено реакцией плевры на воспалительный процесс, головной боли, нередко рвоты. Реже заболеванию предшествует преморбидное состояние в течение нескольких дней: слабость, разбитость, ломота в теле и др.

Уже на 1-2-й день болезни появляются кашель, вначале мучительный, так как небольшое количество слизистой мокроты отходит с трудом и каждый кашлевой толчок обостряет плевральные боли. Мокрота постепенно приобретает слизисто-гнойный характер, а у некоторых больных она окрашена кровью и приобретает «ржавый» оттенок, патогномоничный для пневмококковой лобарной пневмонии. Крупозная пневмония обычно развивается в одном легком, чаще правом, но может наблюдаться и двустороннее поражение. Зачастую процесс локализуется в нижней доле, но могут вовлекаться в воспалительный процесс и верхние доли. Иногда возникающий болевой синдром симулирует острый аппендицит или холецистит. Поражение плевры может вести к появлению болей в области сердца, напоминающих ишемическую болезнь.

Характерны также гиперемия лица, румянец на щеках. На высоте интоксикации видимые слизистые могут приобретать цианотический оттенок, склеры нередко субиктеричны. На губах и крыльях носа появляются герпетические высыпания. Температура тела сохраняется в течение нескольких дней на высоких цифрах с небольшими колебаниями. Дыхание учащенное, поверхностное — до 40 в минуту и больше. Пульс учащен до 100-120 ударов в минуту.

Физикальные симптомы зависят от объема поражения легких, распространенности и фазы воспалительного процесса. В первые дни заболевания возникает и быстро нарастает тупость при перкуссии, соответствующая пораженному участку легкого. В начале фазы опеченения может выслушиваться нежная крепитация — crepitatio indux. В это время может выслушиваться бронхиальное дыхание. В фазе разрешения перкуторная тупость сменяется легочным звуком, дыхание теряет бронхиальный оттенок, становится жестким, а затем — везикулярным. Выслушивается конечная крепитация — crepitatio redux.

При рентгенологическом исследовании определяется интенсивное гомогенное затемнение с выбухающими наружными контурами. Развитие деструктивных изменений нехарактерно. Часто возникает плевральный выпот, что дает основание обозначать патологический процесс как плевропневмонию.

Температура снижается постепенно, в течение 2-4 дней (литически), или внезапно, на протяжении суток (критически). Кризис сопровождается обильным потовыделением. Начало кризиса обычно приходится на 3, 5, 7, 11-й день.

В последнее время клиническая картина типичной пневмококковой пневмонии заметно сглаживается в результате применения антибиотикотерапии.

Состояние сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста определяет прогноз заболевания, что оправдывает афоризм французского клинициста Corvisart (1807): «La maladie est au poumon, le danger au coeur» (болят легкие — опасность в сердце).

В период кризиса может наступить резкое падение артериального давления с малым, частым пульсом и усилением цианоза — явлениями коллапса, может развиться отек легких.

Из лабораторных показателей характерен значительный нейтрофильный лейкоцитоз 20-30 х 10 9 /л и выше. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм нейтрофилов; может выявляться токсическая зернистость нейтрофилов. На высоте болезни характерна анэозинофилия. По мере выздоровления уменьшается количество лейкоцитов, повышается одновременно СОЭ до 40 мм в час и выше («симптом перекреста»). В крови появляются эозинофилы («эозинофильная заря выздоровления»), снижается количество нейтрофилов и, наоборот, возрастает число лимфоцитов.

При посеве крови в 20—40% случаев обнаруживается бактериемия.

Почти всегда определяется реакция плевры, однако значительный плевральный выпот отмечается лишь у 10-15% больных.

По сводным данным, отмечается снижение частоты лобарной пневмококковой пневмонии и одновременно происходит рост очаговых пневмоний пневмококковой природы.

Стафилококковая пневмония

Может быть внебольничной, осложняя вирусные инфекции, или госпитальной, развиваясь у лиц пожилого возраста, при сахарном диабете, черепно-мозговой травме, после ИВЛ. Длительное пребывание в стационаре увеличивает риск стафилококковых инфекций. Фактором риска развития стафилококковой пневмонии может бытьтакже хронический обструктивный бронхит.

В последние годы стафилококковые пневмонии встречаются достаточно часто, и в структуре пневмоний они составляют 5-10%. По особенностям патогенеза следует выделить первичные и вторичные (септические) формы стафилококковых пневмоний.

Первичная стафилококковая пневмония развивается обычно остро среди полного здоровья. Однако нередко ее возникновение связано с гриппом. Подобная стафилококковая пневмония протекает тяжело и характеризуется наклонностью к быстрому нагноению.

Острое начало заболевания сопровождается значительным повышением температуры и ознобами. Выражены одышка, боли в грудной клетке, кашель с выделением гнойной или слизисто-гнойной мокроты, нередко содержащей примесь крови.

Отмечаются также выраженная общая слабость, потливость, тахикардия. Обнаруживаются также притупление перкуторного звука, при аускультации — ослабленное дыхание, нередко с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые влажные хрипы. Типично быстрое развитие деструктивных изменений в легких, обычно множественных. В патологический процесс могут вовлекаться обширные участки легочной ткани, чаще в обоих легких. Однако тяжесть состояния больного не всегда соответствует изменениям, обнаруживаемым в легких. Ю.М. Муромский и соавт. (1982) установили, что деструктивные изменения легочной ткани вызывают штаммы стафилококка, продуцирующие лецитиназу, фосфатазу, а также а-и β -гемолизины.

В некоторых случаях начальные клинические проявления носят более стертый характер. Температура при этом субфебрильная, а общее состояние больного относительно удовлетворительное.

Рентгенологическая картина отличается многообразием и значительной изменчивостью. Выявляются многочисленные крупноочаговые и фокусные тени полисегментарной локализации. На фоне распространенных инфильтративных изменений видны полости различных размеров, часть из которых может содержать горизонтальный уровень жидкости. Описанные изменения располагаются отчасти в глубине легочной ткани, но некоторые из них имеют субплевральную локализацию. Возможен их прорыв в плевральную полость с развитием картины пиопневмоторакса, что значительно ухудшает состояние больного и прогноз заболевания. В подобных случаях необходимо быстрое дренирование плевральной полости и перевод больного в реанимационное отделение.

Оба варианта стафилококковой пневмонии, описанных выше, присущи первичной стафилококковой пневмонии, которая определяется И.П. Замотаевым (1993) как бронхогенная.

Наряду с первичной стафилококковой пневмонией, И.П. Замотаев выделяет гематогенный вариант стафилококковой пневмонии, который характеризуется клинической картиной септического процесса: потрясающими ознобами, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, выраженными респираторными жалобами с появлением болей в грудной клетке, кашлем с выделением кровянистой мокроты, одышкой и нарастающей дыхательной недостаточностью. Перкуторная картина мозаична: участки притупления чередуются с тимпаническими. При аускультации участки ослабленного дыхания перемежаются амфорическим дыханием, выслушиваются звучные влажные хрипы. В анализе крови — выраженный лейкоцитоз, левый палочкоядерный сдвиг, лимфопения, значительное увеличение СОЭ. Нередко отмечается тенденция к анемии.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием множественных воспалительных фокусов, чаще в обоих легких, среднего и значительного размеров. Эти фокусы имеют тенденцию к слиянию и последующему распаду. Чаще они имеют правильную округлую форму и могут содержать горизонтальный уровень жидкости. В процессе динамического наблюдения они могут уменьшаться в размерах и трансформироваться в тонкостенную кисту.

Нередко и в этом варианте возникает картина пиопнев-моторакса.

Диагностика стафилококковых пневмоний должна базироваться на следующих данных:

1) наличие в организме очагов стафилококковой инфекции;

2) тяжелое клиническое течение заболевания;

3) особенности рентгенологической картины с частым наличием множественных деструктивных полостей;

4) выявлением в мокроте золотистого патогенного стафилококка;

5) отсутствием положительного эффекта при использовании незащищенных β -лактамных антибиотиков. Диагноз становится еще более обоснованным при выявлении картины пиопневмоторакса.

Стафилококковые пневмонии, как указывалось выше, могут быть внебольничными, однако зачастую они являются госпитальными (нозокомиальными). В подобных случаях они, как правило, приобретают септическое течение.

Пневмония, вызванная клебсиеллой (палочкой Фридлендера)

Данный вид пневмонии встречается относительно редко. Считают, что в структуре пневмоний ее удельный вес колеблется в пределах 0,5-4,0%. Однако среди больных с наиболее тяжелыми формами пневмоний он увеличивается до 8-9,8%. Чаще поражение носит долевой характер, зачастую относясь к верхней доле. Подобная локализация процесса при пневмонии, вызванной клебсиеллой, наблюдается чаще, чем при пневмококковой пневмонии. Учет данного обстоятельства имеет определенное значение, во-первых, при проведении дифференциальной диагностики с туберкулезом, во-вторых, при ориентировочном выборе этиологии пневмонии. Мужчины заболевают в 5-7 раз чаще женщин, пожилые люди — чаще молодых.

Предрасполагающими факторами являются алкоголизм, нарушения питания, сахарный диабет, хронический обструктивный бронхит.

В связи с тяжелым течением и возможностью неблагоприятного исхода весьма актуальны ранняя этиологическая диагностика, своевременная госпитализация и адекватная терапия.

Заболевание обычно начинается остро, часто на фоне полного клинического благополучия. При этом температура тела достаточно редко достигает 39°С, но нередки случаи, когда она не достигает 38°С. Кашель надсадный, болезненный, малопродуктивный. Мокрота обычно вязкая, желеобразной консистенции, может содержать прожилки крови, обладает запахом пригорелого мяса. Почти всегда отмечаются боли в грудной клетке плеврального происхождения. Возможно развитие экссудативного плеврита. При этом экссудат мутный, имеет геморрагический оттенок, содержит большое количество микроорганизмов рода клебсиелла. Обычно выражен цианоз видимых слизистых. Характерно несоответствие между относительно невысокой температурой тела, малой выраженностью физикальных данных и общим тяжелым состоянием. Могут быстро формироваться деструктивные полости, в результате чего выделяются значительные количества кровянистой мокроты. Обычно абсцедиро-вание происходит в первые 4 дня заболевания. При перкуссии отмечается отчетливое притупление, а при аускультации — ослабленное бронхиальное дыхание и малое число хрипов. Последнее обусловлено заполнением слизью просветов альвеол и мелких бронхов. Нередко выявляются диспептические расстройства, иктеричность склер и слизистых оболочек. В анализе крови обнаруживают лейкопению с моноцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз выявляется чаще при гнойных осложнениях. При рентгенологическом исследовании обнаруживается участок затемнения, первоначально гомогенный. Пораженная доля представляется увеличенной в объеме. В дальнейшем формируются участки деструкции, плевральный выпот.

В доантибактериальную эру прогноз нередко был неблагоприятным. Однако и в настоящее время летальность достигает 8%.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой

Пневмония, вызванная Н. influenzae (палочкой Пфейффе-ра), встречается относительно редко, хотя в последние годы обнаруживает тенденцию к учащению. Нередко возникает у детей. У взрослых пневмония, обусловленная гемофильной палочкой, обычно развивается в участках ателектаза, обусловленного обтурацией мелких бронхов у больных хроническим обструктивным бронхитом. Поражение легких носит зачастую распространенный очаговый характер. При этом очаговые изменения могут сливаться с формированием фокусных теней. Поскольку заболевание возникает на фоне гнойного бронхита, характерна мозаичность физикальных данных. Гемофильные палочки могут являться причиной развития вторичных пневмоний при гриппе.

Клиническая картина пневмонии, развившейся на фоне обострения хронического обструктивного бронхита или гриппа, характеризуется возникновением второй волны лихорадки, появлением участков притупления при перкуссии и локализованных влажных хрипов при аускультации. В анализе крови одновременно регистрируется лейкоцитоз нейтрофильного характера. В ряде случаев пневмония может осложняться менингитом, перикардитом, плевритом, артритом и развернутой картиной сепсиса. Для культурального исследования используется кровяной агар. На других средах гемофильная палочка, как правило, не растет.

Атипичные пневмонии

Микоплазменная пневмония

Микоплазма является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболевания, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 4 года, преимущественно в осенне-зимний период. Госпитальные пневмонии достаточно редки.

Начало заболевания постепенное, с появлением катаральных явлений и недомогания. Может наблюдаться высокая или субфебрильная температура. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли отсутствуют. Кашель часто непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты.

При аускультации выслушиваются сухие или локальные влажные хрипы. Плевральный выпот развивается исключительно редко.

Характерны внелегочные и общие симптомы — миалгии, чаще в области спины и бедер; обильное потоотделение, конъюнктивиты, поражения миокарда, выраженная общая слабость.

При исследовании крови отмечают небольшой лейкоцитоз или лейкопению, лейкоцитарная формула не изменена, часто выявляется анемия.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают очагово-пятнистого характера тени, расположенные преимущественно в нижних отделах легких.

Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков — нормальная лейкоцитарная формула и выделение слизистой мокроты при высокой температуре; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.

Хламидийная пневмония

Заболевание начинается с сухого кашля, болей в горле (фарингит, ларингит), недомогания. Появляются ознобы, высокая лихорадка. Кашель первоначально сухой, но быстро становится продуктивным с отделением небольших количеств гнойной мокроты.

При аускультации вначале выслушивается крепитация, затем — локальные влажные хрипы. Могут возникать как долевые, так и фокальные пневмонии в объеме одной или нескольких долей. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевральным выпотом, который проявляется характерными болями в грудной клетке.

Лейкоцитарная формула обычно не изменена, хотя может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз.

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются локальные или достаточно распространенные крупноочаговые тени, иногда с формированием небольших фокусов.

Легионеллезная пневмония

Легионелла впервые была идентифицирована в 1976 г. во время вспышки заболевания среди участников съезда американских легионеров.

В последующем было установлено, что клинически легионеллез может проявляться в виде двух основных форм: болезни легионеров — пневмонии, вызванной легионеллой, и понтиакской лихорадки.

Пневмония протекала тяжело и летальность при ней достигала 16-30% при отсутствии лечения или использовании неэффективных антибиотиков.

Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде, поэтому фактором риска может считаться проживание вблизи открытых водоемов. Источником инфицирования могут также служить кондиционеры.

Заболевание может возникать как внебольничная и внутрибольничная пневмония.

Внутрибольничные легионеллезные пневмонии часто развиваются у лиц, получающих глкжокортикоидные гормоны и цитостатические средства. Летальность при этом может достигать 50%.

Инкубационный период составляет 2-10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки, кашля со скудной мокротой, в которой может содержаться примесь крови. Мокрота нередко носит гнойный характер. Могут обнаруживаться диспептические расстройства.

При физическом исследовании определяется укорочение перкуторного звука, крепитация, локальные влажные хрипы. Часто наблюдаются брадикардия, гипотония. У трети больных отмечается плевральный выпот.

При лабораторном исследовании выявляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, повышение СОЭ, тромбоцитопения. В анализе мочи — гематурия, протеинурия. Обнаруживается также положительная полимеразная цепная реакция.

При рентгенологическом исследовании — крупноочаговые и фокусные тени с тенденцией к слиянию. При благоприятной динамике нормализация рентгенологической картины происходит в течение месяца.

Из внелегочных проявлений, которые встречаются редко, нужно упомянуть эндокартит, перикардит, миокардит, панкреатит, пиелонефрит.

Наиболее эффективно лечение с использованием макролидов, его продолжительность — не менее 2-3 нед. Применение β -лактамных антибиотиков неэффективно.

Весьма распространенным является мнение, что по крайней мере у 20-25% больных атипичной пневмонией при рентгенологическом исследовании определяются лишь интерстициальные изменения в легких. Однако, как справедливо указывает В.Е. Ноников (2001), в подобных случаях компьютерная томография может выявить пневмоническую инфильтрацию легочной ткани. Более того, даже линейная томография способствует получению того же эффекта.

Быстрому ориентировочному определению этиологии пневмонии могут способствовать данные, полученные при микроскопии мазка мокроты, окрашенной по Граму, приводимые ниже (Российский консенсус по пневмонии):

Для определения тактики ведения больных внебольничной пневмонией представляются существенными рекомендации С.Н. Авдеева (2002), который делит их на следующие группы:

Пневмонии, не требующие госпитализации; данная группа — самая многочисленная, ее доля составляет до 80% всех больных с пневмониями; эти больные страдают легкой пневмонией и могут лечиться в амбулаторных условиях; летальность не превышает 1-5%;

Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар; эта группа составляет около 20% всех пневмоний; больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы; риск летальности госпитализированных больных достигает 12%;

Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии; такие пациенты определяются как страдающие тяжелой внебольничной пневмонией; летальность этой группы составляет около 40%.

Существенное значение при этом приобретает оценка тяжести пневмонии по M.D. Niederman и соавт. (1993):

1. Частота дыхательных движений более 30 в 1 мин при поступлении.

2. Тяжелая дыхательная недостаточность.

3. Необходимость проведения ИВЛ.

4. При проведении рентгенографии легких выявление двустороннего поражения или поражения нескольких долей; увеличение размеров затемнения на 50% и более в течение 48 часов после поступления.

5. Шоковое состояние (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст.).

6. Необходимость применения вазопрессоров более 4 ч.

7. Диурез менее 20 мл в 1 ч (если этому нет другого объяснения) или необходимость проведения гемодиализа.

Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительных трудностей диагностики и лечения, а также высокой летальности.

Так, по данным В.Е. Ноникова (1995), Национального центра медицинской статистики США (1993,2001), а также М. Wood-head и соавт. (2005), заболеваемость внебольничными пневмониями у пожилых людей в два раза выше, чем у лиц молодого возраста. Частота госпитализации при этом заболевании с возрастом увеличивается больше чем в 10 раз.

По данным Н. Kolbe и соавт. (2008), при пневмониях у лиц старшего возраста значительно выше резистентность возбудителя к антибиотикам, что существенно ухудшает прогноз заболевания.

Мнение И.В. Давыдовского (1969) об исключительной значимости пневмоний в танатогенезе геронтологической популяции не утратило своей актуальности. Летальность среди больных пневмонией старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает при пневмококковой пневмонии 10-15% и 30-50% при пневмонии, вызванной грамотрица-тельной флорой или осложненной бактериемией.

Оценка двухлетней выживаемости престарелых показала, что после перенесенной пневмонии значительно увеличивается летальность от декомпенсации фоновых заболеваний.

Нередко пневмония развивается в терминальном периоде тяжелых заболеваний, часто являясь непосредственной причиной смерти в пожилом возрасте. В пожилом и старческом возрасте особенно велика роль в развитии пневмонии клебсиеллы, а также синегнойной и кишечной палочки. У большей части лиц пожилого возраста пневмонии вызываются смешанной инфекцией, включающей как грамотрицательную, так и грамположительную флору. В этиологии современных пневмоний у пожилых людей наряду с бактериальной флорой существенную роль играют грибы, риккетсии и вирусы.

Мультиморбидность является характерной чертой лиц пожилого возраста.

Пневмонии у лиц старше 60 лет никогда не являются единственной болезнью. Они всегда развиваются на фоне предшествующих заболеваний, некоторые из которых играют роль предрасполагающих, а другие — патогенетически или этиологически важных.

Высокая частота ошибок при диагностике пневмоний у лиц пожилого возраста показывает, что их распознавание в этом возрасте сопряжено с трудностями как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. По частоте диагностических ошибок пневмонии оставляют позади многие заболевания и могут сравниться только с новообразованиями, трудности выявления которых общеизвестны.

Преобладает гипердиагностика пневмоний. Она особенно высока среди лиц старше 60 лет и в два раза превышает частоту диагностических ошибок у лиц молодого возраста. Наиболее частыми причинами клинической гипердиагностики являются неправильная трактовка лихорадочного синдрома и ошибочная интерпретация данных аускультации. Гипердиагностике также способствуют отсутствие рентгенологического обследования и неправильная интерпретация его данных.

Напротив, выраженный болевой синдром часто уводит от диагноза пневмонии, склоняя врача к ошибочному дигнозу инфаркта миокарда, почечной колики, холецистита или кишечной непроходимости.

По мнению В.Е. Ноникова (2001), ситуация, когда пневмония не диагностируется (то есть имеет место гиподиагностика), еще более опасна, поскольку в этих случаях необоснованно задерживается начало адекватной терапии или больной может быть подвергнут риску ненужной операции.

По материалам В.Е. Ноникова, наиболее частыми клиническими симптомами пневмонии у лиц пожилого возраста являются повышение температуры тела, кашель, отделение мокроты. Примерно у 2/3больных этого возраста заболевание начинается постепенно. Ознобы отмечают у 1/3 больных (как и у более молодых пациентов).

Укорочение перкуторного звука характерно, как правило, при долевых пневмониях и парапневмоническом плеврите. Аускультативные данные представлены в легких в виде влажных хрипов (77%), сухих хрипов (44%), ослабленного дыхания (34%), крепитации (18%) и бронхиального дыхания (6%).

Заметно чаще при пневмониях у лиц старше 60 лет отмечают одышку, нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания.

Данные рутинных лабораторных исследований не имеют существенных особенностей при пневмониях у лиц пожилого возраста. Прогностически неблагоприятны при массивных пневмониях у этих лиц лейкопения с нейтрофильным сдвигом и лимфопения.

Клиническими особенностями пневмоний у пожилых являются:

Малая физикальная симптоматика, нередко отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления, особенно у обезвоженных пациентов, что ведет к нарушению процессов экссудации;

Неоднозначная трактовка выявленных хрипов, которые могут выслушиваться в нижних отделах у пожилых и без наличия пневмонии, как проявление феномена обструкции дыхательных путей. Участки притупления могут служить проявлением не только пневмонии, но и ателектаза;

Частое отсутствие острого начала и болевого синдрома;

Частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии; эти нарушения могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний, но нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения;

Одышка как основной признак заболевания, не объяснимая другими причинами, такими как сердечная недостаточность, анемия и т.д.;

Изолированная лихорадка, без признаков легочного воспаления; у 75% больных температура выше 37,5 °С;

Ухудшение общего состояния, снижение физической активности, выраженная и не всегда объяснимая утрата способности к самообслуживанию;

Необъяснимые падения, часто предшествующие появлению признаков пневмонии; при этом не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений пневмонии или же пневмония развивается после падения;

Обострение или декомпенсация сопутствующих заболеваний — усиление или появление признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета, признаки дыхательной недостаточности. Нередко эта симптоматика выступает в клинической картине на первый план;

Длительное рассасывание легочной инфильтрации (до нескольких месяцев).

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии

Данный вид пневмоний занимает первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций.

Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больных она является в 30-50%, когда инфекция служит основной причиной летального исхода.

Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5-10 случаях на 1000 госпитализированных.

При диагностике внутрибольничных пневмоний должны быть исключены инфекции, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Этиология госпитальных пневмоний характеризуется значительным своеобразием, что затрудняет планирование этиотропной терапии.

В зависимости от срока развития внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии принято выделять:

. «раннюю нозокомиальную пневмонию», возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибиотикам;

. «позднюю нозокомиальную пневмонию», развивающуюся не ранее 5-го дня после госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом.

Особенно высок риск возникновения нозокомиальной пневмонии у больных, страдающих ХОБЛ.

Следовательно, ранние внутрибольничные пневмонии у больных, не получавших антибактериальной терапии, с наибольшей вероятностью обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с природным уровнем антибиотикорезистентности. Однако в отечественных отделениях реанимации и интенсивной терапии широко распространена практика использования антибиотиков с профилактической целью. В этих условиях этиологическая структура и фенотип резистентности бактерий-возбудителей «ранней нозокомиальной пневмонии» приближается к «поздней нозокомиальной пневмонии». При внутрибольничных пневмониях, развившихся на фоне или после лечения антибиотиками, ведущую роль могут играть прежде всего представители семейства энтеробактерий:

Klebsiella и Enterobacter spp.

Pseudomonas aeruginosa;

Staphylococcus spp.

В значительной части случаев для этих возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибиотикам разных классов.

Факторами риска выявления при нозокомиальных пневмониях множественной лекарственной устойчивости служат следующие факторы:

Применение антибиотиков в предшествующие 90 дней;

Нозокомиальная пневмония, развившаяся через 5 сут или позднее от момента госпитализации;

Высокая распространенность резистентности основных возбудителей в стационаре;

Острый респираторный дистресс-синдром;

Хронический гемодиализ;

Наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентным возбудителем.

Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), то есть легочное воспаление, развивающееся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность ИВЛ. Так, у больных ранней ВАП (т.е. пневмонии, развившейся при ИВЛ продолжительностью 5-7 дней), не получавших антибиотиков, ведущими этиологическими агентами являются:

S. pneumoniae;

Enterobacteriaceae spp. (в том числе Klebsiella pneumoniae),

Н. influenzae;

В этиологии «поздних» ВАП ведущую роль играют:

Pseudomonas aeruginosa,

Enterobacteriaceae;

Acinetobacter spp:,

Staphylococcus aureus.

Практически все возбудители «поздней» ВАП обладают выраженной лекарственной устойчивостью к антибиотикам, поскольку такие пневмонии, как правило, возникают на фоне длительной терапии или профилактики антибиотиками.

Всего возникает до 30-100 пневмоний на 1000 больных при проведении ИВЛ. Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития пневмонии на 1-3%.

Сложность проблемы находит свое отражение в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов — аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при внебольничных пневмониях, выносится в название отдельной рубрики «аспирационная пневмония». Особое место при этом занимает наиболее тяжелый вариант этой пневмонии — синдром Мендельсона.

Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) характерно участие анаэробов в «чистом виде» или в сочетании с аэробной грамотрицательной флорой. Эти микроорганизмы часто вызывают тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани в виде абсцедирующей пневмонии или гангрены легких.

Аспирационные пневмонии

Аспирационными пневмониями (АП) принято называть только пневмонии у больных после документированного эпизода массивной аспирации или у больных, имеющих факторы риска для развития аспирации.

Для развития АП необходимо наличие двух условий:

Нарушение местных факторов защиты дыхательных путей в виде закрытия глотки, кашлевого рефлекса, активного мукоцилиарного клиренса и др.;

Патологический характер аспирационного материала — высокая кислотность, большое количество микроорганизмов, большой объем материала и др.

Основные факторы риска развития аспирационных пневмоний по Н.А. Cassire и M.S. Niederman (1998):

Факторы риска, связанные с больным

— Нарушения сознания

— Тяжелые фоновые заболевания

— Инсульт

— Эпилепсия

— Алкоголизм

— Дисфагия

— Гастроэзофагеальный рефлюкс

— Состояние после гастрэктомии

— Зонд для энтерального питания

— Болезни зубов и десен

Факторы риска, связанные со свойствами аспирированного материала

— pH материала ниже 2,5

— Крупные частицы в аспирате

— Большой объем аспирата (более 25 мл)

— Гипертонический характер аспирата

— Высокая бактериальная контаминация

АП может развиваться и как внебольничная пневмония, но, по-видимому, чаще она возникает как госпитальная пневмония.

АП занимает довольно большой удельный вес среди всех форм пневмоний — около 25% тяжелых форм пневмоний в отделениях интенсивной терапии приходится на ее долю.

АП вызывается микроорганизмами, в нормальных условиях колонизирующими верхние дыхательные пути, то есть маловирулентными бактериями, в большинстве случаев анаэробами, и может рассматриваться как плевролегочная инфекция, которая проходит следующие этапы развития: пневмонит, некротизирующая пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры.

Распределение аспирированного материала следовательно, локализация инфекционных очагов в легких зависит от положения тела больного в момент аспирации. Чаще всего АП развивается в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей, если аспирация произошла в то время, когда больной находился в горизонтальном положении, и в нижних долях (чаще справа), если больной находился в вертикальной позиции.

Заболевание развивается постепенно без четко очерченного острого начала. У многих больных через 8-14 дней после аспирации развивается абсцесс или эмпиема.

При появлении очагов деструкции примерно у половины больных отмечается продукция мокроты со зловонным гнилостным запахом, возможно развитие кровохарканья.

Вместе с тем отсутствие гнилостного запаха при формировании абсцесса не исключает роли анаэробных микроорганизмов в возникновении АП, так как многие анаэробы не приводят к образованию продуктов метаболизма, обладающих гнилостным запахом.

Другие симптомы, достаточно характерные для пневмонии, — кашель, одышка, плевральные боли, лейкоцитоз.

Однако у многих больных их развитию предшествует несколько дней, а иногда и недель менее выраженных клинических признаков: слабость, субфебрильная температура, кашель, у ряда больных — снижение массы тела и анемия.

При АП, вызванной анаэробами, у больных практически никогда не наблюдается ознобов.

Итак характерными клиническими особенностями являются:

Постепенное начало;

Документированная аспирация или факторы, предрасполагающие к развитию аспирации;

Зловонный запах мокроты, плевральной жидкости;

Локализация пневмонии в зависимых сегментах;

Некротизирующая пневмония, абсцесс, эмпиема;

Наличие газа над экссудатом в плевральной полости (пиопневмоторакс);

Отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.

Профилактика

Не курите.

Люди с высоким риском развития пневмонии должны быть вакцинированы против пневмококковой пневмонии. Группа риска включает людей в возрасте за 65 лет, с болезнью сердца, легких или почек, с сахарным диабетом или слабой иммунной системой и алкоголиков. Вакцина требуется только однажды; она обеспечивает долгосрочную защиту и на 60-80 процентов эффективнее у тех, чья иммунная система функционирует обычным образом.

Лечение

Чтобы лечить бактериальную инфекцию, прописывают антибиотики; их необходимо принимать в течение всего предписанного срока. Прерывание лечения может вызвать рецидив болезни.

Противогрибковые средства, например амфотерицин В, прописывают, чтобы лечить грибковую инфекцию.

Антивирусные препараты, например ингибиторы нейраминидазы, рибавирин, ацикловир и ганцикловирнатрия, могут быть эффективны против некоторых типов вирусной инфекции.

Принимайте продаваемые без рецепта лекарства от кашля, содержащие декстрометорфан, если у вас имеется постоянный сухой кашель. Однако если вы кашляете с мокротой, подавление кашля полностью может вызвать накопление слизи в легких и привести к серьезным осложнениям.

Ваш врач может проинструктировать вас, как удалять слизь из легких, принимая различные позы, когда голова находится ниже туловища.

Пациенты, у которых нет сердечной или почечной недостаточности, должны пить по крайней мере восемь стаканов воды в день, чтобы уменьшить легочные выделения и чтобы они легче удалялись.

Постельный режим, пока лихорадка не спадает.

Кислород может подаваться через маску, чтобы облегчить дыхание. В серьезных случаях может потребоваться респиратор.

Излишек жидкости в пространстве вокруг легких может быть удален с помощью шприца и иглы, введенной через стенку груди.

Обратитесь к врачу, если у вас появились симптомы пневмонии, особенно температура выше 38 °С, одышка в лежачем положении или кровавая мокрота при кашле.

. Внимание! Вызовите «скорую помощь», если у вас появилось затруднение дыхания или синий оттенок на губах, носу или ногтях.