Ушкалова Е.А., проф. кафедры общей и клинической фармакологии РУДН

Эндометриоз и миома матки относятся к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Так, миома матки является самой часто встречающейся опухолью у женщин позднего репродуктивного (35-45 лет) и пременопаузального (46-55 лет) возраста. Ее частота среди женщин старше 35 лет достигает 25-40% . Эндометриозом только в США страдают более 5 млн. женщин. Эндометриоз наблюдают примерно у 3-10% женщин 15-45 лет. Среди женщин с бесплодием частота эндометриоза достигает 30-50% .

Эндометриоз и миома матки являются лидирующими причинами гистерoэктомии, однако сейчас, наряду с хирургическими вмешательствами, важное место в терапии этих заболеваний отводят консервативной гормональной терапии. По мнению некоторых авторов, существующие в настоящее время показания к удалению детородного органа при миоме матки необоснованно расширены. Накопленные данные клинических исследований и наблюдений позволяют предположить, что значительную часть пациентов можно успешно лечить современными лекарственными средствами.

Хирургическое вмешательство остается ведущим методом лечения эндометриоза, однако внедрение в медицинскую практику в 60-70-е годы ХХ столетия андрогенов, прогестагенов и их комбинаций позволило значительно улучшить результаты лечения. Разработанные в последующем новые группы гормональных лекарственных средств расширили возможности консервативной терапии эндометриоза, позволив в ряде случаев выполнять молодым женщинам нерадикальные хирургические вмешательства и сохранять детородную функцию. Медикаментозная терапия, по-видимому, не приводит к исчезновению эндометриоидных имплантатов, но позволяет значительно подавлять их рост, поэтому хирургическое лечение следует зарезервировать для пациентов, у которых она неэффективна, и для женщин с тяжелыми формами заболевания.

На сегодняшний день наиболее эффективными препаратами для лечения эндометриоза и миомы матки являются агонисты гонадотропинрилизинггормонов (ГнРГ).

Механизм действия агонистов ГнРГ и показания к их назначению при эндометриозе и миоме матки

Механизм действия агонистов ГнРГ связан с восстановлением нарушенных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе, которые возникают у больных эндометриозом и миомой. Помимо гипофиза, рецепторы к ГнРГ обнаружены в ряде тканей, в том числе в яичниках, эндометрии и раковых клетках злокачественных опухолей яичников и молочной железы.

Патогенетической основой назначения гормональной терапии при эндометриозе является уменьшение секреции эстрадиола яичниками вследствие временного угнетения их циклической функции и прекращения гормональной стимуляции. Это приводит к регрессу эндометриоидных очагов, которые подвержены тем же циклическим изменениям, что и нормальный эндометрий.

Воздействуя на систему гипофиз-яичники-эндометрий, агонисты ГнРГ вызывают состояние «медикаментозной псевдоменопаузы», которая носит временный и обратимый характер и сопровождается аменореей. Восстановление регулярных менструаций обычно происходит через 4-10 недель после отмены терапии. Угнетение стероидогенеза, вызываемое агонистами ГнРГ, индуцирует атрофию эктопических эндометриальных желез и стромы и, таким образом, способствуют уменьшению распространенности эндометриоидных поражений и устранению боли примерно у 75-92% больных.

Механизм действия агонистов ГнРГ при миоме матки обусловлен не только прямым угнетающим действием на гладкомышечные клетки, но и сужением сосудов и ухудшением кровоснабжения и питания опухоли. Наличием сосудосуживающего эффекта можно объяснять снижение кровопотери во время энуклеации фибромиом у женщин, предварительно прошедших лечение агонистами ГнРГ.

В сравнительных клинических исследованиях у больных с эндометриозом продемонстрирована равная или более высокая эффективность агонистов ГнРГ по сравнению с препаратами других фармакологических групп, а также их лучшая переносимость.

Отрицательные результаты нескольких небольших исследований сформировали мнение, что агонисты ГнРГ не оказывают положительного влияния на фертильность у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Однако существует достаточно много данных, свидетельствующих в пользу назначения агонистов ГнРГ этой категории пациентов. Так, исследования Французского национального регистра оплодотворения in vitro показали, что длительное применение агонистов ГнРГ приводит к улучшению исходов вспомогательных репродуктивных технологий. Благоприятный эффект агонистов ГнРГ у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием показан и в ряде других аналогичных исследований. Имеющиеся данные позволяют предположить, что агонисты ГнРГ способствуют наступлению беременности у некоторых категорий женщин с бесплодием, обусловленным эндометриозом.

Агонисты ГнРГ нашли широкое применение и у больных с миомой матки. При миоме их применяют с целью:

• остановки кровотечения и коррекции анемии в предоперационном периоде;
• уменьшения кровопотери во время хирургического вмешательства;
• создания условий для использования лапароскопических методов исследования и улучшения их результатов;
• консервативного лечения женщин детородного возраста и женщин с высоким хирургическим риском;
• ослабления боли и кровотечений в случаях, когда нежелательно выполнение экстренного хирургического вмешательства;
• уменьшения размеров опухоли и облегчения выполнения вагинальной гистероэктомии, если это необходимо.

В большинстве клинических исследований лечение агонистами ГнРГ приводило к значительному уменьшению размеров миомы, а в ряде из них — и к полному исчезновению опухоли. Согласно результатам многочисленных исследований, подтвержденных результатами Кокрановского метаанализа, 3-месячный курс терапии препаратами этой группы приводит к уменьшению объема опухоли в среднем на 40-60% . Значительная вариабельность индивидуального ответа (от 0 до 100%), по-видимому, объясняется гетерогенностью структуры миом.

У женщин с анемией, обусловленной меноррагией, агонисты ГнРГ повышают эффективность препаратов железа, способствуя значительному повышению уровня гемоглобина и снижению потребности в гемотрансфузиях.

Недостатком гормональной терапии является возможность возникновения рецидива заболевания через 6-12 месяцев после отмены агонистов ГнРГ. Возможно, это обусловлено недостаточной продолжительностью курсов лечения, длительность которых ограничивает неблагоприятное влияние препаратов этой группы на минеральную плотность костной ткани (МПКТ). В связи с этим основным методом лечения миомы остается хирургический, а агонисты ГнРГ наиболее часто применяют для подготовки к оперативному вмешательству.

Включение агонистов ГнРГ в предоперационную подготовку больных с миомой позволяет проводить щадящие органосохраняющие операции с использованием эндоскопической техники. Уменьшение под их влиянием размеров миоматозных узлов способствует сокращению времени операции и уменьшению объема кровопотери. После лечения препаратами этой группы возможно наступление беременности.

У женщин, перенесших нерадикальное хирургическое вмешательство с сохранением яичников или их части, агонисты ГнРГ используют в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива эндометриоза.

Эффективность и безопасность лейпрорелина ацетата при эндометриозе

Одним из наиболее хорошо изученных агонистов ГнРГ является лейпрорелина ацетат. В медицинской практике его обычно применяют в форме суспензии для парентерального применения (Люкрин депо, Abbott Laboratories S.A.), обеспечивающей стойкий терапевтический эффект при однократном подкожном или внутримышечном введении в месяц (4 недели).

Лейпрорелина ацетат является синтетическим пептидным аналогом ГнРГ, в 15 раз превосходящим естественный гормон по активности. Он обратимо подавляет выделение гипофизом лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, снижает концентрацию тестостерона в крови у мужчин и эстрадиола — у женщин, вызывает после кратковременной начальной стимуляции десенситизацию рецепторов. Предполагают, что он также может оказывать прямое влияние на эндометриоидные поражения, по крайней мере, у части женщин с экспрессией ГнРГ-рецепторов в тканях, а также оказывать иммуномодулирующее действие, приводящее к снижению цитотоксического действия естественных клеток-киллеров.

Биодоступность депо лейпрорелина одинакова при подкожном и внутримышечном введении и составляет 75% у женщин и 98% у мужчин. Рекомендуемая разовая доза при эндометриозе и миоме матки — 3,75 мг. Женщинам репродуктивного возраста первую инъекцию делают на 3 день после менструации.

В клинических исследованиях у женщин с эндометриозом лейпрорелин (3,75 мг/мес) значительно превосходил по эффективности плацебо и приводил к улучшению объективных и субъективных показателей. Под влиянием препарата наблюдалось уменьшение распространенности эндометриоидных поражений и снижение боли в малом тазу. Эффективность и безопасность депо лейпрорелина, продемонстрированные в клинических исследованиях, позволили рекомендовать его для эмпирического применения при хронической боли в малом тазу у женщин с подозрением на эндометриоз. В данном случае шестимесячные курсы терапии более эффективны, чем трехмесячные.

Лейпрорелин также зарекомендовал себя эффективным средством для предоперационной подготовки при эндометриозе. С этой целью он может применяться более короткими курсами — до 3 месяцев. Короткие курсы терапии депо лейпрорелином также показаны женщинам, которым предстоит лапароскопическое лечение — разрушение эндометриом, спаек и имплантантов с помощью механического, электрического и лазерного воздействия.

В непосредственных сравнительных клинических исследованиях лейпрорелин проявлял равную эффективность при эндометриозе по сравнению с даназолом. В некоторых исследованиях отмечались преимущества лейпрорелина перед даназолом, например, лучший контроль боли в области малого таза. Однако главным преимуществом лейпрорелина является его более благоприятный (по сравнению с даназолом) профиль побочных реакций и лучшая переносимость.

Побочные эффекты лейпрорелина являются преимущественно следствием гипоэстрогении, вызываемой препаратом, и характерны для всей группы агонистов ГнРГ. Наиболее неблагоприятным из них является снижение МПКТ при длительном применении. Гипоэстрогенией также обусловлены «приливы», сухость во влагалище и снижение либидо. Напротив, побочные эффекты даназола обусловлены в основном его андрогенным действием и проявляются повышением массы тела, задержкой воды в организме, «приливами», гирсутизмом, огрубением голоса и другими проявлениями вирилизации. При длительном применении даназол может вызывать более существенные изменения липидного профиля крови, чем агонисты ГнРГ. Это, в свою очередь, повышает риск сердечнососудистых осложнений. По данным клинических исследований, частота прекращения лечения из-за побочных реакций составляет для даназола 9,7-20%, а для агонистов ГнРГ — 1-8% . Более того, анализ результатов двух популяционных исследований позволяет предположить, что повышение уровня циркулирующих андрогенов, вызываемое даназолом, приводит не только к ухудшению переносимости препарата, но и к повышению (в 3,2 раза) риска развития рака яичников.

В многочисленных клинических исследованиях и метаанализе показано, что при выборе лекарственного препарата больным эндометриозом лейпрорелину следует отдавать предпочтение перед даназолом. Это объясняется и тем, что обусловленные гипоэстрогенией побочные эффекты лейпрорелина можно успешно корригировать с помощью так называемой «add-back» терапии, т.е. сочетанным применением других лекарственных средств. В частности, в клинических исследованиях, ослабление влияния лейпрорелина на МПКТ наблюдалось при его одновременном применении с низкими дозами эстрогенов, прогестагенов или их комбинации, а также с паратиреоидным гормоном, витамином K 2 , тиболоном и иприфлавоном.

Леупрорелина ацетат является эффективным вспомогательным средством для индукции овуляции у женщин, страдающих бесплодием, однако вопрос об эффективности препарата при бесплодии, обусловленном эндометриозом, требует дальнейшего изучения.

Эффективность и безопасность лейпрорелина ацетата при миоме матки

Эффективность и безопасность депо лейпрорелина ацетата доказана в адекватных клинических исследованиях у больных с миомой матки. Лечение препаратом приводило к уменьшению численности и гипоплазии клеток миомы, отграничению узлов от окружающих тканей, повышению степени их гиалинизации и коллагенизации и утолщению стенок сосудов. Ультраструктурные изменения свидетельствуют об угнетении на фоне терапии пролиферации клеток опухоли и их некрозе.

Назначение лейпрорелина женщинам репродуктивного возраста c небольшими миоматозными узлами позволяет в ряде случаев затормозить дальнейший рост опухоли и избежать хирургического вмешательства, сохранив таким образом детородную функцию. Однако отмена терапии, как правило, приводит к рецидиву заболевания через 6-12 месяцев, поэтому препарат преимущественно применяют для предоперационной подготовки больных. В клинических исследованиях короткие (3 мес) курсы лечения лейпрорелином приводили к значительному уменьшению размеров матки, сужению сосудов, угнетению неоангиогенеза и улучшению гематологических показателей у больных с сопутствующей анемией. Все эти эффекты способствуют уменьшению частоты хирургических осложнений у женщин, получавших в предоперационном периоде лей-прорелин. При анемии, обусловленной меноррагиями, лейпрорелин, вызывая аменорею, проявлял синергидный эффект с препаратами железа. Применение лейпрорелина в предоперационном периоде позволяло значительно чаще выполнять вагинальную, а не абдоминальную, гистероэктомию (76% против 16% в группе плацебо) .

В настоящее время проводятся исследования, направленные на изучение возможности длительного консервативного ведения больных с миомой матки. Как уже указывалось, рецидив заболевания многие исследователи связывают с недостаточной продолжительностью курсов лечения агонистами ГнРГ, длительность которых, в свою очередь, ограничивает их влияние на МПТК. Возможность длительного безопасного применения депо лейпрорелина уже показана в ряде исследований. Так, в одном из них «add-back» терапия тиболоном позволяла предотвращать снижение МПТК и уменьшать количество «приливов» при лечении депо лейпрорелином в течение двух лет, не приводя при этом к изменениям липидного профиля крови. Исследователи пришли к заключению, что дальнейшие усилия должны быть направлены на определение оптимальной продолжительности терапии, позволяющей, с одной стороны, не подвергать женщин «перелечиванию», а с другой — предотвращать рецидив заболевания, обусловленный преждевременной отменой препарата.

В этом отношении интерес представляет применение лейпрорелина интермиттирующими курсами так называемый оп-режим эффективность которого была продемонстрирована в проспективном открытом исследовании. В этом исследовании депо лейпрорелина ацетата (в/м по 3,75 мг/мес) назначали интермиттирующими курсами продолжительностью по 6 месяцев женщинам с патологическими кровотечениями или дискомфортом (боль и ощущение тяжести и давления в низу живота) на фоне лейомиомы матки. В исследование были включены 30 женщин, однако 10 из них выбыли, не завершив первого курса лечения. Выбывание, по крайней мере, у 4 участниц было, вероятно, обусловлено не отсутствием терапевтического эффекта, а другими причинами, однако согласно протоколу исследования эти случаи трактовали как неудачу лечения. Все оставшиеся в исследовании женщины (n=20) получили первый курс лечения лейпрорелином, повторные курсы назначали при рецидиве симптомов. Девяти женщинам понадобился только 1 курс терапии, семи — 2, двум — 3 и одной — 4 курса. Минимальный интервал между курсами лечения был равен 2 месяцам. Максимальная продолжительность периода наблюдения, в течение которого не понадобилось проведение повторного курса, составила 25 месяцев. Терапевтический ответ длительностью не менее 20 месяцев наблюдался у 45% женщин. В среднем после первых 6 месяцев применения препарата рецидив не возникал в течение 11,6 месяцев, т.е. один курс лечения обеспечивал адекватный контроль симптомов на протяжении 17,6 месяцев. После повторного курса лечения продолжительность терапевтического ответа, как правило, увеличивалась

С целью профилактики снижения МПТК в период лечения женщинам рекомендовали применять препараты кальция и заместительную гормональную терапию, однако аккуратность выполнения этой рекомендации не известна. Измерение МПТК у 15 женщин, получивших не менее

2 курсов лечения, показало, что примерно через 1,4 года (от 1 до 3лет) МПТК в области поясничного отдела позвоночника снизилась в среднем на 2,4% по сравнению с исходным, однако МПТК в области бедра не изменялась. Таким образом, консервативная терапия с применением лейпрорелина позволяла успешно и достаточно безопасно контролировать симптомы лейомиомы матки у 2/3 всех участниц исследования (с учетом выбывших женщин). Следует подчеркнуть, что эффективность медикаментозной терапии не зависела от размеров опухоли. Результаты данного исследования предполагают, что интермиттирующие курсы депо лейпрорелина ацетата могут быть альтернативой хирургическому вмешательству у значительной части женщин с лейомиомой.

Предлагаются и другие методы лечения агонистами ГнРГ, например, «draw-back» терапия — применение высоких доз препарата в течение 8 недель с последующим переходом на пониженные дозы в течение 18 недель, однако их эффективность и безопасность предстоит выяснить в дальнейших клинических исследованиях.

Эффективность лейпрорелина ацетата при других заолеваниях.

Официальными показаниями к применению Люкрина депо на сегодняшний день являются:

эндометриоз (в качестве основной терапии или в дополнение к хирургическому лечению — курсы лечения продолжительностью до 6 месяцев);

фибромиома матки (в качестве предоперационной подготовки к удалению миомы или гистероэктомии и для симптоматического лечения и улучшения состояния у женщин в период менопаузы, которые отказываются от хирургического вмешательства — курсы лечения продолжительностью до 6 месяцев);

прогрессирующий рак предстательной железы (паллиативное лечение). Однако лейпрорелин изучен в клинических исследованиях и по другим показаниям. Например, при преждевременном истинном (центральном) половом созревании детей лейпрорелин уже рассматривают в качестве препарата первого ряда. Достаточно тщательно изучена эффективность и безопасность депо лейпрорелина ацетата при дисфункциональных маточных кровотечениях, происхождение которых не может быть объяснено наличием какого-либо заболевания. Результаты метаанализа клинических исследований показывают, что применение одной дозы (7,5 мг) депо лейпрорелина ацетата в предоперационном периоде у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями ассоциируется с более высокой частотой послеоперационной аменореи и меньшим количеством случаев дисменореи, чем лечение даназолом. Кроме того, лей-прорелин более эффективно индуцирует атрофию эндометрия у этих пациентов. Благоприятный эффект препарата был также показан при метастатическом раке молочной железы, раке эндометрия и яичников, синдроме поликистозных яичников, предменструальном синдроме и гирсутизме.

Таким образом, продолжающиеся исследования лейпрорелина позволяют расширять показания к его применению в гинекологии как у женщин с эндометриозом и миомой матки, так и с другими заболеваниями.

Дата документа: 2008

Частота обнаружения эндометриоза у бесплодных женщин достигает 76%. Эндометриоз - одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, по частоте стоящее на третьем месте после воспалительных процессов и миомы матки. Эндометриоз - это патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по структурным и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Причины эндометриоза

Самой распространенной в настоящее время теорией происхождения эндометриоза является так называемая теория ретроградной менструации. Суть ее заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с частичками слизистой оболочки матки (эндометрия) в маточные трубы и в брюшную полость. В брюшной полости или в других органах, куда эти частицы могут попасть с током крови или лимфы, может произойти их приживление, и они могут начать функционировать циклически наподобие обычного эндометрия. Но если из матки менструальная кровь изливается наружу, то в области очагов эндометриоза во время менструации происходит микрокровоизлияние, вокруг которого возникает воспалительная реакция.
В противоположность изложенной выше имплантационной теории, существуют также метапластические теории происхождения эндометриоза. Суть их в том, что частицы менструальной крови не приживляются сами, а стимулируют ткань брюшины (гладкой, блестящей выстилки брюшной полости) к превращению (метаплазии) в ткань, напоминающую по своей структуре эндометрий.
Главной проблемой, которая ждет своего объяснения, является то, почему эндометриоз возникает только у небольшого процента женщин, хотя ретроградная менструация - обычное явление у всех женщин с проходимыми маточными трубами. Существуют следующие возможные объяснения: 1) особенности строения маточных труб, из-за чего в брюшную полость попадает больше менструальной крови, чем обычно; 2) наследственная предрасположенность; 3) иммунные нарушения; 4) иммунная система обеспечивает поддержание постоянства структуры тканей в организме. В процессе жизнедеятельности в организме все время возникают отклонения в структурах ткани, в том числе и онкологические. Однако клетки иммунной системы отслеживают такие клетки и разрушают их. Фрагменты тканей, попадающие в брюшную полость с менструальной кровью, тоже подвергаются разрушению и выведению с помощью клеток иммунной системы - макрофагов и лимфоцитов. Эта система в специальной литературе называется «система уборки мусора» в брюшной полости. При сбоях в очистке брюшной полости от «мусора» мелкие фрагменты эндометрия могут приживляться и давать начало очагам эндометриоза.
В первую очередь эндометриозом поражаются органы малого таза: яичники (в 52% случаев), фаллопиевы трубы (2- 8%), прямокишечно-маточные связки (60%), ректосигмовидный отдел толстой кишки (12%) и мочевой пузырь (15%). Однако эндометриоз обнаруживают и в отдаленных органах, например в легких или на слизистой оболочке носа, и, кроме того, описаны случаи эндометриоза у мужчин. Эндометриоз в местах, отдаленных от области таза, может быть следствием переноса фрагментов эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам. Другой причиной возникновения нетипичного эндометриоза служит возможность трансформации определенных клеток эпителия в железы эндометриального типа под действием неспецифических стимулов.
Частота этого заболевания колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом. Кроме того, имеются данные о возросшей частоте заболевания среди родственников больных по сравнению с общей популяцией. Заболевание обычно выявляется в возрасте 20-40 лет, но примерно в 10% случаев диагноз ставится в возрасте до 20 лет.

Симптомы эндометриоза

Симптомы эндометриоза очень разнообразны, из-за чего его прозвали «великим притворщиком». В некоторых случаях он вообще может никак себя не проявлять. Наиболее типичным симптомом эндометриоза являются боли. Наиболее характерны боли во время менструации, иногда очень сильные. Часто бывают боли при половом акте, особенно накануне менструации. Одной из загадок данной болезни является то, что сила проявления ее симптомов необязательно связана со степенью серьезности самого заболевания. У женщин с обширными областями эктопии эндометрия иногда вообще не проявляется никаких симптомов, в то время как те, у которых появилось всего два-три небольших его имплантата в неположенном месте, могут ежемесячно страдать от невыносимых болей и практически лишиться способности к сексуальному общению.
Характерным симптомом эндометриоза матки (аденомиоза) являются мажущие кровянистые выделения после менструации.
Очень часто у пациенток с эндометриозом бывают проблемы с наступлением беременности. Диагноз эндометриоза может поставить только врач. Для постановки диагноза используются расспрос пациентки, гинекологический осмотр и специальные методы диагностики - ультразвуковое исследование, лапароскопия и гистероскопия. Два последних метода являются «золотым стандартом» для диагностики эндометриоза.

Препараты для лечения эндометриоза

Гормональное лечение эндометриоза в большинстве случаев необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3-9 месяцев в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.

Гормональные препараты для лечения эндометриоза

Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального препарата является подавление секреции яичниками эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл (т. е. уровень, сопоставимый с наблюдаемым в постклимактерический период) говорит об адекватном подавлении функции яичников. Необходимо понимать, что применение только гормональных препаратов не приводит к полному излечиванию больных эндометриозом, а лишь временно приостанавливает дальнейшее развитие заболевания, уменьшает выраженность клинической симптоматики.
На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют гестагены, антигонадотропины и аналоги гонадотропин-рилизинг гормона.

Гестагены (прогестагены, прогестины)

Гестагены (лат. gesto - носить, быть беременной + греч. genes - порождающий, производящий), группа природных гормонов и их синтетических аналогов, обладающих биологической активностью прогестерона. Гестагены действуют на те же ткани-мишени, что и эстрогены. Они тормозят выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ), способствуют освобождению из гипофиза фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), уменьшают пролиферацию слизистой оболочки матки и меняют характер секреции желез шейки матки, вызывают обратное развитие аденоматозной гиперплазии эндометрия, усиливают превращение эстрадиола в эстрон и эстриол, уменьшают сократимость маточных труб.
Назначение гестагенов противопоказано при воспалительных заболеваниях половых органов, остатках плодного яйца после абортов, в первую половину менструального цикла и т. д. К побочным действиям относят задержку солей и воды в организме, у некоторых женщин могут развиться признаки маскулинизации. В лечении эндометриоза применяются синтетические аналоги природных гестагенов.

Медроксипрогестерона ацетат (МПА)

Производное прогестерона, оказывающее прогестогенное действие и не обладающее андрогенной и эстрогенной активностью. Наиболее широко используемый в терапии эндометриоза гестаген. При лечении препаратами МПА происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза. Побочные действия МПА: отрицательное влияние на обмен липидов - снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение полового влечения и повышение массы тела. Упомянутые побочные действия многие больные считают «приемлемыми» и предпочитают именно препараты МПА при лечении эндометриоза или его рецидивов.

Препарат для лечения эндометриоза: Депо-Провера (Pharmacia Corporation, США)

Инъекционный прогестаген длительного действия, который вводят 1 раз в 3 месяца. Наиболее известный препарат МПА. Депо-Провера был создан около 30 лет назад и в настоящее время применяется более чем в 90 странах мира. Преимуществами этого инъекционного прогестагена, помимо высокой эффективности и безопасности, являются удобная схема применения (4 инъекции в год) и возможность использования во время кормления грудью (Депо-Провера может увеличить количество молока, но не влияет на его состав). Кроме того, Депо-Провера дает целый ряд дополнительных благоприятных эффектов, в частности, снижает риск инфекций малого таза, рака эндометрия (в 5 раз), эктопической беременности, улучшает течение серповидно-клеточной анемии и др. Эффект Депо-Провера является полностью обратимым, хотя репродуктивная функция восстанавливается с некоторой задержкой. Вероятность наступления беременности через 6 мес после прекращения инъекций составляет 50%, а через 18 мес - 100%. В среднем овуляция возобновляется через 5,8 мес. Побочные эффекты: кровотечения, реже снижение либидо и увеличение массы тела. Депо-Провера не вызывает изменений у плода, однако применять его во время беременности не рекомендуется. Депо-Провера не оказывает влияния на артериальное давление, свертывающую систему крови, но может вызвать некоторое увеличение массы тела. Выпускается в виде суспензии для инъекций во флаконах и одноразовых шприцах. 1 мл Депо-Провера содержит 150 мг медроксипрогестерона ацетата.

Препарат для лечения эндометриоза: Провера (Pharmacia Corporation, США)

Таблетированная форма МПА. Каждая таблетка содержит 10 мг медроксипрогестерона ацетата. Для лечения эндометриоза Провера рекомендуют назначать в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 90 дней, начиная с 1-го дня цикла. Высокоэффективный гестаген с хорошей переносимостью. Дополнительное удобство приема через рот заключается в возможности быстрой отмены препарата при возникновении побочных эффектов. Возможно использование при кормлении грудью.

Норэтистерон (диеногест)

Препарат для лечения эндометриоза: Примолют-Hop (Schering AG, Германия)

Примолют-Нор является одним из наиболее широко применяемых в мире прогестагенных препаратов. Фармакологические свойства препарата определяет входящий в его состав норэтистерона ацетат - синтетическое производное прогестерона. Норэтстерона ацетат обладает отчетливой прогестероноподобной (прогестагенной) активностью и отличается от действующего только при парентеральном введении прогестерона тем, что проявляет свое действие приприеме внутрь (перорально). После приема внутрь Примолюта-Нор максимальная концентрация норэтистерона в плазме крови обнаруживается через 1-2 часа. Применение Примолюта-Нор для лечения эндометриоза основано на его способности предупреждать развитие менструации и, таким образом, способствовать нормализации процесса в эндометрии и внематочных эндометриоидных очагах. Прием препарата начинают с 5-го дня цикла по 1 таблетке (5 или 10 мг в зависимости от выраженности процесса) 2 раза в день. Лечение продолжают в течение 4-6 месяцев и более. В отдельных случаях возможно повышение дозы препарата до 10-20 мг два раза в день. После прекращения кровотечения, связанного с эндометриозом, могут использоваться более низкие дозы препарата. При приеме Примолюта-Нор может измениться толерантность к глюкозе, в связи с чем необходима корректировка доз инсулина или антидиабетических препаратов у больных диабетом. Таблетки Примолюта-Нор содержат 5 или 10 мг норэтистерона ацетата.

Препарат для лечения эндометриоза: Норколут (Gedeon Richter, Венгрия)

По сравнению с другими известными гестагенами Норколут хотя и не относится к наиболее активным гестагенам, все же его свойства во многих случаях являются необычно благоприятными для терапии эндометриоза. В противоположность многим гестагенным соединениям норэтистерон имеет кроме прогестеронового и выраженный антиэстрогенный характер, и в отличие от других производных нортестостерона в организме всего лишь небольшая часть соединения превращается в эстроген. Это свойство Норколута позволяет активно применять его у пациенток с повышенным уровнем эстрогенов. Норэтистерон является хорошо всасывающимся пероральным гестагенным препаратом, который в течение 1-2 часов достигает своей максимальной концентрации в плазме крови. Метаболизация соединения происходит быстрее, чем других гестагенов, время биологического полураспада норэтистерона составляет 3-5 часов. Норэтистерон относительно быстро выделяется из организма. 50- 70% соединения выделяется мочой, а 20-40% - калом. В случае эндометриоза, аденомиоза Норколут назначают, начиная с 5-го дня и кончая 25-м днем цикла, по 1 таблетке в день в течение 6 месяцев или бесперерывно начиная с 5-го дня цикла по 1/2 таблетки в день, увеличивая дозу на 1/2 таблетки каждые 2-3 недели, на протяжении 4-6 месяцев. Побочные реакции при использования Норколута редко встречаемые и в дальнейших циклах проходящие: тошнота, гастроинтестинальные жалобы, внеочередное кровотечение, иногда отек, аллергическая кожная реакция, парестезия, изменение веса, усталость. Выпускается в таблетках, содержащих 5 мг норэтистерона.

Дидрогестерон (ретропрогестерон)

Синтетический гестаген, по химической структуре близок к прогестерону. В отличие от прогестерона не вызывает повышения базальной температуры и не подавляет овуляцию. Не обладает эстрогенной и андрогенной активностью. При беременности возможно применение препаратов дидрогестерона по показаниям.
С осторожностью применяют у пациентов с нарушениями функции почек, сердечнососудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, эпилепсией, мигренью. При тяжелых нарушениях функции печени, идиопатической желтухе, тяжелом кожном зуде беременных дидрогестерон применяют под контролем функции печени.

Препарат для лечения эндометриоза: Дюфастон (Solvay Pharmaceuticals)

Активный прогестаген, предназначенный для перорального применения при эндогенной прогестагенной недостаточности. Более 30 лет Дюфастон с успехом применяют для лечения пациенток с эндометриозом. Основным принципом устранения этого патологического состояния является длительный прием препарата. Именно поэтому Дюфастон разрабатывали с учетом высоких требований к безопасности, эффективности и доступности. Действующее вещество Дюфастона, дидрогестерон, синтезируют из эндогенного прогестерона, он является его изомером. Это прогестаген, оказывающий выраженное действие при приеме через рот, молекулярная структура и фармакологическое действие которого сходны с природным прогестероном. Существующие различия в молекулярной структуре эндогенного прогестерона и дидрогестерона обусловливают высокую активность Дюфастона и его эффективность при пероральном применении. Механизм действия препарата отличается от механизма действия других прогестагенов тем, что в терапевтических дозах Дюфастон не подавляет овуляции. Другое отличие заключается в том, что Дюфастон не оказывает андрогенного действия и в целом хорошо переносится пациентками. Дюфастон не обладает анаболическими или минералокортикоидными свойствами: прием препарата не приводит к увеличению массы тела, к задержке жидкости в организме, не оказывает гипертензивного действия. В отличие от большинства других гормональных препаратов, Дюфастон может применяться у беременных и является подходящим препаратом в том случае, если женщина собирается забеременеть. Эффективность препарата Дюфастон в отношении лечения эндометриоза показана в целом ряде исследований, в которых обнаружено рассасывание или регрессия участков поражения, а также повышение частоты зачатия у пациенток с бесплодием. Всестороннее изучение Дюфастона в клиническом исследовании (Van Amsterdam P. Н. et al. Eur Drug Metab Pharmacokin, 1980) подтверждает безопасность и отсутствие выраженных побочных эффектов при его применении. Обычная дозировка при эндометриозе составляет 10 мг Дюфастона 2-3 раза в день с 5-го по 25-й день цикла или постоянно. Курс лечения имеет продолжительность 6-9 месяцев. Выпускается в виде таблеток, содержащих 10 мг дидрогестрона.

Препараты с антигонадотропной активностью

С начала 80-х годов широкое применение в лечении эндометриоза получили антигонадотропины, они считаются эффективными и до настоящего времени. Это производные 17-этинилтестостерона, действие которого основано на подавлении стероидогенеза в яичниках и надпочечниках. Также антигонадотропные препараты подавляют выделение гипофизарных гонадотропных гормонов.
К настоящему моменту интенсивные исследования не позволили решить вопрос о механизме действия этих средств. Как минимум, существует четыре возможных механизма: подавление высвобождения гонадотропин-рилизинг- гормона (ГРГ); подавление синтеза или высвобождения фолликулостимулирующею (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов; подавление стеронпродуцирующих ферментов; взаимодействие со стероидными гормонами в тканях-мишенях.

Даназол

Препарат для лечения эндометриоза: Данол (Sanofi-Synthelabo, Франция)

Действующее вещество Данола - даназол - это производное синтетического стероида 17-альфаэтинилтестостерона. При дозе 400 мг максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч, период полужизни 4-5 ч, полностью исчезает из крови через 8 ч. Поэтому препарат необходимо применять не менее 2-3 раз в день. Обычно курс лечения Данолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества эндометириоидных очагов. После 1 -2 месяцев лечения Данолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28-35 дней после прекращения лечения. Клиническая эффективность Данола в 84-94% случаев положительная (по динамике субъективных жалоб и объективных признаков), однако частота рецидивирования составляет 30-53% в течение 1 -5 лет после завершения лечения, а частота наступления беременности - 33-76%. Однако эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III-IV стадии клинической классификации) возможно повышение дозы до 600-800 мг/сут, что увеличивает риск развития побочных эффектов. Побочные действия препарата, такие как увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себорея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо, лимитируют использование Данола. 1 капсула Данола содержит 100 мг даназола.

Препарат для лечения эндометриоза: Дановал (KRKA, Словения)

Полный аналог Данола, выпускаемый в Словении в сотрудничестве с фирмой Sanofi-Synthelabo, Франция.

Препарат для лечения эндометриоза: Даноген (Cipla, Индия)

Антигонадотроп, содержащий даназол. Обладает выраженным обратимым (через 60-90 дней после прекращения приема) антигонадотропным действием в сочетании с незначительными, по сравнению с тестостероном, андрогенным и анаболическим эффектами. Тормозит овуляцию. При эндометриозе Даноген повреждает как нормальную, так и эктопированную эндометриальную ткань, приводя к ее инактивации и атрофии. Уменьшает болевой синдром, сопутствующий эндометриозу, вызывает регрессивные изменения эндометриоидных очагов. Оказывает иммуносупрессивное действие и подавляет пролиферацию лимфоцитов, снижая остроту воспаления в эндометриоидных очагах. Существенно снижает уровень иммуноглобулинов и продукцию аутоантител у больных эндометриозом. Даноген изменяет (не всегда прогнозируемо) эффект стероидных гормонов, эстрогенов и прогестерона, поэтому не рекомендуется их совместное применение. Увеличивает плазменную концентрацию антибиотиков циклоспоринового ряда. Может повышать потребность в инсулине. Усиливает активность противоэпилептических препаратов и непрямых антикоагулянтов.
Выпускается в капсулах с различной дозировкой даназола - 50,100 и 200 мг (Даноген-50, Даноген-100 и Даноген-200 соответственно).

Гестринон

Препарат для лечения эндометриоза: Неместран (Aventis, Франция-Германия)

Норстероид третьего поколения, является высокоэффективным в отношении лечения больных с внутренним эндометриозом и с гиперпластическими процессами эндометрия. Данный препарат обладает антигестагенным, антиэстрогенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Стабильный клинический эффект Неместрана связан с подавлением уровней пиков ЛГ и ФСГ, снижением уровня эстрадиола. Гестринон обладает прямым антипрогестероновым действием, так как его связывание происходит в основном через прогестероновые рецепторы. Таким образом блокируется связывание прогестерона с его рецепторами, что способствует подавлению пролиферации эндометрия. Именно поэтому имеются основания говорить о наличии двоякого эффекта Неместрана на ткани эндометрия.
Обычно назначают 2,5 мг (1 капсула) препарата внутрь в 1-й день менструации, ту же дозу препарата повторно назначают на 4-й день менструации. В дальнейшем продолжают прием препарата по установленным дням каждой недели в течение 6 мес.
Противопоказаниями для назначения Неместрана являются беременность, лактация, острая сердечная недостаточность, заболевания почек, заболевания печени, нарушения обмена веществ или тромбофлебит в анамнезе.
Неместран имеет ряд преимуществ: он прост в применении (2 раза в неделю), отличается хорошей переносимостью, отсутствием аллергических реакций, значительно уменьшает болевой синдром при распространенных формах эндометриоза.

Аналоги (агонисты) гонадотропин-рилизинг-гормона

На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (другое часто применяемое название - аналоги гонадолиберина), которые используются влечении эндометриоза с начала 80-х годов. Образующиеся в норме в организме гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7-10-й день) наступает снижение его чувствительности к стимулам. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т. е. соответствует содержанию этих гормонов в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. Используемые влечении эндометриоза синтетические аналоги гонадолиберина в 18-200 раз активнее своего природного предшественника. При лечении этими препаратами происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается. Из клинических симптомов при применении агонистов гонадотропин-рилизинг гормона раньше всего исчезает дисменорея, затем боли, не связанные с менструациями, а через 3-4 мес и боли при половом акте. К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение посредством агонистов гонадотропин-рилизинг гормона особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Внутрь аналоги гонадолиберина не назначают, так как они легко расщепляются и инактивируются в желудочно-кишечном тракте. Для длительного применения очень удобны депо-формы.
Большинство побочных эффектов агонистов гонадотропинов обусловлено развитием гипоэстрогенного состояния. Это - приливы, потливость, головная боль, сухость во влагалище, частая смена настроения, депрессия и пр.
Наибольшую тревогу при применении агонистов гонадотропинов вызывает их влияние на костную ткань. При продолжительности лечения 6-8 мес плотность костной ткани снижается на 6-7%. По некоторым данным, незначительное восстановление происходит в течение 12 мес после окончания лечения. Подобная потеря минерального компонента кости не увеличивает риск переломов (риск переломов увеличивается при потере более 10% массы кости).

Трипторелин

Препарат для лечения эндометриоза: Диферелин (Beaufour Ipsen International, Франция)

Синтетический декапептид, аналог природного гонадотропин-рилизинг гормона. Диферелин, после короткого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза, оказывает подавляющее действие на секрецию гонадотропина с последующим подавлением синтеза женских и мужских половых гормонов. При эндометриозе препарат, блокируя гонадотропную функцию гипофиза, уменьшает содержание в крови половых гормонов до посткастрационного уровня, что вызывает атрофию эндометриоидных участков.
Представляет собой суспензию продленного высвобождения для внутримышечных инъекций. Частота введения Диферелина (3,75 мг) - 1 раз в 4 недели. Длительность лечения зависит от тяжести эндометриоза и оценивается по проявлению клинических признаков заболевания (функциональных и анатомических). Как правило, продолжительность лечения составляет 4 месяца и не превышает 6 месяцев. Повторных курсов лечения Диферелином или другими аналогами гормонов, вызывающих высвобождение гонадотропина, следует избегать.

Препарат для лечения эндометриоза: Декапептил Депо (Ferring Arzneimittel, Германия)

Готовый к употреблению стерильный набор, состоящий из шприца с микрокапсулами, содержащими трипторелин (3,75 мг), шприца с суспензирующим веществом, соединительного элемента и игл для инъекций. Активное вещество препарата Декапептил Депо - трипторелин - синтетический аналог гонадотропин-рилизинг гормона(ГнРГ). Результатом замены 6-го аминокислотного остатка в молекуле природного рилизинг-фактора явились более выраженное сродство к рецепторам ГнРГ и более продолжительный, чем у природной молекулы, период полураспада. В первые часы после внутримышечного введения Декапептила Депо регистрируется максимальный уровень концентрации трипторелина в плазме крови. Затем концентрация трипторелина заметно снижается в течение 24 часов. На 4-й день после инъекции концентрация трипторелина в крови достигает второго максимума, вслед за которым концентрация снижается с биоэкспоненциальной зависимостью до неопределимых значений в течение 44 дней. После подкожного введения снижение концентрации трипторелина в крови происходит медленнее, с продолжительностью снижения концентрации до неопределимых значений в 65 дней. Побочные действия обычные для представителей группы агонистов ГнРГ. Из соображений возможного влияния на плотность костной ткани длительность лечения женщин с эндометриозом или миомой матки не должна превышать 6 месяцев.
В случаях бесплодия, обусловленного эндометриозом, представляется оправданным назначение курса терапии Декапептилом Депо перед операцией. До начала терапии следует провести лапароскопическое и гистологическое исследования для оценки стадии заболевания.

Гозерелин

Препарат для лечения эндометриоза: Золадекс (Astra Zeneca, Великобритания)

Золадекс был внедрен в лечебную практику после 11 лет исследований. Изучению свойств Золадекса посвящено более 47 000 научных работ, в настоящее время он является одним из наиболее широко применяемых в мире препаратов. В 1991 г. Золадекс был отмечен Королевской наградой «За достижения в области новых технологий». В этом же году его создатели получили награду от Всемирного общества исследования лекарственных средств.
Золадекс - синтетический аналог природного рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (ЛГ), вызывающий при постоянном применении обратимое подавление секреции ЛГ в передней доле гипофиза, что приводит к снижению концентрации эстрадиола в сыворотке крови у женщин. Золадекс - это единственная в мире готовая к применению депо-форма препарата этого класса. В одном шприце-аппликаторе содержится разовая доза (3,6 мг) гозерелина ацетата в виде стерильного депо-матрицы, заключенного в биополимерную капсулу. Постепенное растворение капсулы обеспечивает равномерное высвобождение лекарственного вещества и концентрация препарата сохраняется постоянной в течение 28 дней, что позволяет вводить его 1 раз в 4 нед. Золадекс обладает активностью, в 100 раз превышающей таковую природного гормона, и обратимо блокирует систему гипоталамус-гипофиз-яичники. Уже через 21 день после первой инъекции препарата концентрация эстрадиола в сыворотке крови у женщин снижается и при регулярных повторных введениях с интервалом 28 дней остается на уровне, обеспечивающем терапевтический эффект препарата при лечении пациенток с эндометриозом и фибромиомой матки. Средняя продолжительность курса лечения эндометриоза Золадексом, который вводят подкожно в область передней брюшной стенки, составляет 6 мес. Как правило, уже после второй инъекции препарата менструации прекращаются, но после его отмены менструальный цикл восстанавливается достаточно быстро. Под влиянием терапии уже к 8-й неделе лечения у подавляющего большинства больных наступает существенное улучшение общего состояния, а через 24 нед у всех больных отмечается значительное уменьшение выраженности субъективных симптомов (боль, болезненные ощущения при половом акте). Объективное улучшение подтверждается данными лапароскопии: значительно уменьшается количество эндометриоидных имплантатов, выраженность спаечного процесса и др.
Золадекс хорошо переносится. Только 1 -2% больных отказываются от лечения из-за развития побочных эффектов (они обусловлены развитием гипоэстрогенного состояния - приливы, усиление потоотделения, изменение либидо, головные боли, депрессия, сухость слизистой оболочки влагалища). Золадекс не обладает андрогенным эффектом, что имеет большое значение при лечении пациенток, с предубеждением относящихся к терапии гормональными препаратами из-за возможного увеличения массы тела, развития гирсутизма, тромбоэмболических осложнений и т. д. Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации.
Таким образом, Золадекс, обладая высокой эффективностью и безопасностью, имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной гормональной терапией. Применение этого препарата в гинекологической практике позволяет уменьшить количество и выраженность субъективных симптомов, улучшить общее состояние больных, а также сохранить или восстановить репродуктивную функцию. Выпускается в виде капсул-депо для подкожного введения, содержащих 3,6 мг гозерелина.

Бусерелин

Препарат для лечения эндометриоза: Бусерелина ацетат (Фармсинтез, Россия)

Высококачественный отечественный синтетический аналог природного гонадотропин-рилизинг гормона. Конкурентно связывается с рецепторами клеток передней доли гипофиза, что приводит (в среднем через 12-14 дней) к полной блокаде гонадотропной функции гипофиза. Бусерелина ацетат подавляет, таким образом, выделение ЛГ и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). В результате наблюдается подавление синтеза половых гормонов в яичниках и снижение концентрации эстрадиола в плазме крови до постклимактерических значений.
Применение препарата вызывает аменорею (отсутствие менструаций) у большинства пациенток, у 12-30% могут отмечаться эпизодические мажущие выделения. Менструации восстанавливаются на 83-84-й день после последнего применения препарата.
При лечении эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия препарат впрыскивают в носовые ходы в дозе 900 мкг/сут. Препарат применяют 3 раза/сут с интервалом в 6-8 ч по одному впрыскиванию (150 мкг) в каждый носовой ход. При этом способе введения, называемом интраназальным, бусерелина ацетат полностью всасывается через слизистую оболочку носа. В незначительных количествах выделяется с грудным молоком.
Побочные действия обычно выражены незначительно, являются обратимыми и, как правило, не требуют отмены препарата. Могут наблюдаться частая смена настроения, нарушение сна, депрессия, головная боль, а также признаки гипоэстрогенного состояния (см. Золадекс). Препарат противопоказан к применению в период беременности. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Пациентки с какой-либо формой депрессии в период лечения препаратом Бусерелина ацетат должны находиться под тщательным наблюдением врача.
Препарат можно применять при рините, однако перед его применением следует прочистить носовые ходы.
Применение препарата Бусерелина ацетат в комбинации с хирургическим лечением при эндометриозе уменьшает размеры патологических очагов и их кровоснабжение, воспалительные проявления и, следовательно, сокращает время операции, а послеоперационная терапия улучшает результаты, снижая частоту послеоперационных рецидивов и уменьшая образование спаек.
Выпускается в виде 0,2% раствора.

Анальгетики, используемые при эндометриозе

Одним из наиболее часто встречающихся, а иногда и наиболее выраженных симптомов эндометриоза является боль. В ходе успешной терапии вышеописанными гормональными препаратами болевой синдром наряду с другими признаками болезни постепенно исчезает. Однако в большинстве случаев для этого требуется достаточно длительный промежуток времени - от нескольких недель до многих месяцев. Поэтому применение обезболивающих средств занимает важное место в комплексном лечении эндометриоза. Необходимо всегда помнить, что анальгетики при эндометриозе лишь временно устраняют боли, но ни в коем случае не ликвидируют их причину, то есть относятся к симптоматическим средствам. Кроме того, применение антиболевых препаратов может существенно изменить клиническую картину заболевания и затруднить постановку диагноза. Также многие анальгетики могут оказывать при длительном приеме различные побочные эффекты, иногда достаточно серьезные. Поэтому применение данных препаратов должно начинаться после установления точного диагноза и консультации с лечащим врачом.
Выраженность и частота болей при эндометриозе широко варьируют, и в зависимости от этого можно использовать различные средства. При болях легкой и умеренной степени выраженности лечение следует начинать с мягких спазмолитиков, гомеопатических препаратов и препаратов растительного происхождения. При отсутствии положительного результата в течение первого месяца с момента их применения назначаются ингибиторы синтеза простагландинов. С одной стороны, медикаменты, содержащие эти составляющие, уменьшают спазм мышечной мускулатуры, а с другой - обладают анальгезирующим действием. При неэффективности или недостаточной эффективности вышеупомянутых препаратов целесообразно применение более сильных анальгетиков (в частности, содержащих малые дозы кодеина) в течение нескольких месяцев наряду с применением общего комплекса лечебных мероприятий. Применение анальгетиков особенно важно влечении тяжелых форм эндометриоза с выраженным психогенным компонентом.

Спазмолититки при эндометриозе

Наиболее часто используемым спазмолитическим средством для купирования болей легкой и умеренной тяжести при эндометриозе является в настоящее время дротаверин, относящийся к спазмолитикам миотропного действия (т. е. оказывающей свое действие путем непосредственного влияния на гладкую мускулатуру).

Препараты дротаверина

Препарат для лечения эндометриоза: Но-Шпа (Sanofi-Synthelabo, Франция)

Действующее вещество этого широко известного препарата дротаверина гидрохлорид. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их двигательную активность, умеренно расширяет
кровеносные сосуды. По выраженности и продолжительности спазмолитического действия превосходит папаверин. Не оказывает влияния на вегетативную нервную систему и ЦНС. В связи с тем, что Ho-Шпа действует непосредственно на гладкую мускулатуру, она может быть использована в качестве спазмолитика в случаях, когда противопоказаны лекарственные средства из группы холиноблокаторов (например, при глаукоме). При внутривенном введении действие препарата проявляется через 2-4 мин. Максимальный эффект развивается через 30 мин. При приеме внутрь дротаверина гидрохлорид быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в сыворотке достигается через 45-60 мин. Переносится Но-шпа в подавляющем большинстве случаев хорошо. Из побочных эффектов возможны головокружение, сердцебиение, чувство жара, усиление потоотделения. При внутривенном введении отмечены случаи снижения артериального давления (вплоть до коллапса), развитие предсердно-желудочковых блокад.
Выпускается в виде раствора для инъекций в 2-мл ампулах, содержащих 20 или 40 мг дротаверина, а также в таблетках с содержанеим действующего вещества 40 мг или 80 мг (Но-шпа Форте).

Ингибиторы синтеза простагландинов (НПВС)

Для возникновения болевого ощущения необходимо раздражение нервных окончаний биологически активными веществами, в числе которых одну из ведущих ролей играют простагландины, в норме находящиеся внутри клеток. При действии повреждающих факторов, нарушающих проницаемость мембран, эти вещества попадают в межклеточные пространства и раздражают расположенные здесь нервные окончания. В ходе многочисленных исследований доказана важная роль простангландинов в возникновении боли при эндометриозе. Высокий уровень простагландинов ведет к усилению сократительной активности матки, спазма сосудов и локальному нарушению кровоснабжения. Нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов в крови может возникать ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии и т. д.
Простагландины принадлежат к классу ненасыщенных жирных кислот и продуцируются различными тканями из арахидоновой кислоты. Свободная арахидоновая кислота может преобразовываться в различные соединения. Ферменты, катализирующие эту реакцию, называются циклооксигеназами.
Большинство ингибиторов синтеза простагландинов оказывают свое действие путем подавления активности циклооксигеназы, т. е. снижая их образование. Это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), наиболее известные из которых - аспирин и парацетамол. Однако ни аспирин, ни парацетамол не обладают необходимой силой обезболивающего эффекта, и применение их при эндометриозе нерационально. Используется целый ряд других препаратов, относящихся к НПВС.
Однако все препараты этого класса могут оказывать ряд побочных действий, как не связанных с половой сферой, так и антифертильных, что нежелательно у больных эндометриозом. Хотя серьезные осложнения и выраженные побочные явления обычно наблюдаются редко и большинство женщин хорошо их переносят. Применение антипростагландиновых препаратов противопоказано при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрите и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, так как могут вызывать обострение процесса.

Препарат для лечения эндометриоза: Виокс (Merck Sharp & Dohme, Швейцария)

Действующее вещество Виокса, рофекоксиб, относится к классу НПВС и является высокоселективным ингибитором циклооксигеназы II типа, которая в основном участвует в синтезе простаноидных медиаторов боли, воспаления и лихорадки. Специфическое ингибирование циклооксигеназы II типа приводит к ослаблению этих клинических проявлений, не оказывая отрицательного влияния на ЖКТ и уменьшая вероятность развития почечных осложнений, связанных с применением НПВС. После приема внутрь в рекомендуемых терапевтических дозах рофекоксиб хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность при приеме внутрь в среднем составляет приблизительно 93%. Максимальная концентрация в плазме у взрослых достигается приблизительно через 2 ч. Виокс принимают внутрь независимо от приема пищи. При эндометриозе рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг 1 раз/суг. В дальнейшем устанавливают дозу 25-50 мг 1 раз/сут. Максимальная рекомендуемая доза - 50 мг/сут.
Следует иметь в виду, что вне зависимости от проводимого лечения у отдельных пациентов могут развиваться перфорации, язвенные поражения или кровотечения в верхних отделах ЖКТ, однако при применении Виокса риск возникновения таких явлений меньше, чем при терапии неспецифическими ингибиторами циклооксигеназы. Не рекомендуется назначать Виокс пациентам с тяжелыми заболеваниями почек. Коррекции дозы не требуется у пациентов пожилого возраста, а также при почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести или при печеночной недостаточности легкой и средней тяжести. 1 таблетка Виокса содержит 12,5 мг рофекоксиба.

Препарат для лечения эндометриоза: Найз (Dr. Reddy’s Laboratories, Индия)

Относится к новому поколению нестероидных противовоспалительных препаратов, являющихся селективными ингибиторами циклооксигеназы - 2. Активным веществом препарата является нимесулид. Найз тормозит селективно синтез ферментов, разрушающих хрящевую ткань, что ведет не только к уменьшению повреждения хрящевого матрикса, но и к нормализации процессов синтеза хрящевой ткани. Найз отличается значительно более низкой токсичностью в отношении желудочно-кишечного тракта и почек, а также значительно реже вызывает аллергические кожные и легочные реакции у больных с бронхиальной астмой и с нарушением толерантности к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным средствам. Как симптоматическая терапия препарат используется для облегчения болей в послеоперационном периоде, при травмах, заболеваниях уха, горла, в стоматологии, гинекологии, а также при лихорадке различного генеза. При лечении остеоартритов (в том числе ревматоидного артрита), остеоартрозов, бурситов, воспалении сухожилий, связок, мышц и суставов после травм Найз может применяться местно - Найз-гель. Найз-суспенэия показан для лечения симптомов лихорадки и воспаления, связанных с инфекциями верхних дыхательных путей у детей и для облегчения болей различного происхождения в послеоперационном периоде, при повреждениях опорно-двигательного аппарата, при небольших ранениях мягких тканей. Обычно Найз не вызывает побочных эффектов. В редких случаях могут отмечаться тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, диарея, крапивница, зуд, бронхоспазм. Выпускается в виде таблеток, содержащих 50 или 100 мг нимесулида по 20 таблеток в упаковке, суспензии во флаконе (50 мг/5 мл) по 60 мл и геля 1 % в тубах по 20 г.

Препарат для лечения эндометриоза: Дикловит (Нижфарм, Россия)

Ректальные свечи, содержащие диклофенак в количестве 50 мг. Диклофенак оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие. Удобством данной формы диклофенака является быстрое наступление терапевтического эффекта, а также минимизация воздействия на ЖКТ. После ректального введения диклофенак всасывается в кровь через 30 мин. Дикловит назначают по 1 суппозиторию (50 мг) 2 раза/сут. Максимальная суточная доза 150 мг. Длительность курса лечения устанавливается индивидуально. Суппозитории вводят в прямую кишку после опорожнения кишечника. После введения суппозитория пациенту следует находится в положении лежа в течение 20-30 мин. С осторожностью назначают препарат при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, индуцированной порфирии, системной красной волчанке, коллагенозах, хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей, бронхиальной астме, полипах слизистой оболочки полости носа, сенной лихорадке, старческом возрасте. При одновременном применении Дикловит ослабляет действие диуретиков и антигипертензивных средств.

Препарат для лечения эндометриоза: Ибупрофен

Ибупрофен является нестероидным препаратом, обладающим противовоспалительной активностью, болеутоляющими (анальгетическими) и жаропонижающими свойствами. По противовоспалительной активности, анальгетическому и жаропонижающему действию ибупрофен близок к ацетилсалициловой кислоте. Используется при болевом синдроме средней интенсивности в средней дозе 400 мг 3 раза в сутки. Из всей группы НПВС ибупрофен обладает наименьшим негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, относительно быстро и полно выводится из организма. Выпускается в таблетках по 200,400 или 600 мг ибупрофена, что удобно при подборе индивидуальной достаточной дозы.

Комбинированные препараты

Группа лекарственных средств, включающих в свой состав различные компоненты, либо усиливающие действие друг друга, либо направленные на подавление разных звеньев болеобразования.

Препарат для лечения эндометриоза: Каффетин (Alkaloid, Македония)

В состав 1 таблетки Каффетина входят: пропифеназон (210 мг), парацетамол (250 мг), кофеин (50 мг), кодеина фосфат (10 мг). Парацетамол и пропифеназон относятся к НПВС и оказывают анальгезирующее, жаропонижающее и слабо выраженное противовоспалительное действие. Механизм действия связан со способностью ингибировать синтез простагландинов и с влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе. Кофеин стимулирует процессы возбуждения в коре головного мозга и (как и кодеин) усиливает анальгезирующее действие других компонентов Каффетина. Кодеин угнетает возбудимость кашлевого центра и оказывает собственное слабо выраженное анальгезирующее действие. Используется при болевом синдроме малой и средней интенсивности. Каффетин назначают по 1 таблетке 3-4 раза/сут. При острой боли возможен прием 2 таблеток сразу. Максимальная суточная доза - 6 таблеток. Препарат не предназначен для длительных курсов. При одновременном применении Каффетина со снотворными и противотревожными препаратами, а также с этанолом усиливается угнетающее действие на центральную нервную систему кодеина, входящего в состав препарата.

Препарат для лечения эндометриоза: Цитрамон Акри (Акрихин, Россия)

1 таблетка Цитрамона Акри содержит 240 мг ацетилсалициловой кислоты, 180 мг фенацетина, 15 мг кофеина, 20 мг лимонной кислоты.
Комбинированный препарат, действие которого обусловлено эффектами входящих в его состав компонентов. Ацетилсалициловая кислота оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и анальгезирующее действие, обусловленное ингибированием синтеза простагландинов. Фенацетин оказывает жаропонижающее и анальгезирующее действие. Кофеин влияет на тонус сосудов головного мозга, а также усиливает в данной комбинации действие ацетилсалициловой кислоты и фенацетина. Цитрамон-Акри используется при умеренно выраженном болевом синдроме.
Назначают по 1-3 таблетки 3 раза/сут. Максимальная суточная доза для взрослых - 6 таблеток. Пациентам, принимающим препарат Цитрамон-Акри, следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Препарат для лечения эндометриоза: Седалгин-Нео (Pharmacia АО, Болгария)

Состав - парацетамол (300 мг), метамизол натрий (150 мг), кофеин (50 мг), фенобарбитал (15 мг), кодеина фосфат (10 мг). Анальгетик-антипиретик комбинированного состава. Оказывает анальгезирующее, жаропонижающее действие, менее выраженное противовоспалительное и седативное действие. Парацетамол и метамизол натрия оказывают анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет нарушения синтеза простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы. Фенобарбитал в малых дозах оказывает седативное действие и потенцирует эффект анальгетиков. Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды головного мозга, что объясняет его благоприятное влияние при мигрени. Он стимулирует психомоторную активность, повышает умственную и физическую работоспособность, препятствует развитию седативного действия других компонентов. Кодеин оказывает анальгезирующее и седативное действие, а также потенцирует действие парацетамола и метамизола натрия. Комбинация анальгетиков с другими компонентами, с одной стороны, повышает эффективность анальгезии, а с другой - уменьшает побочные явления и риск возникновения лекарственной зависимости. Препарат назначают в разовой дозе 1 таблетка. Если улучшения не наступает, то препарат следует принимать по 1 таб. 4 раза/сут. Максимальная разовая доза составляет 2 таб., суточная - 6 таб. Большая часть компонентов препарата Седальгин-Нео действует на ЦНС, изменяет скорость психомоторных реакций, поэтому не рекомендуется принимать препарат во время выполнения работы, требующей повышенного внимания (вождение автомобиля, работа на машинах).

Препарат для лечения эндометриоза: Солпадеин (Smithkline Beecham, Великобритания)

Состав: 1 шипучая таблетка содержит: парацетамол - 500 мг, кодеин фосфат - 8 мг, кофеин - 30 мг. Солпадеин приготовлен на специальной шипучей основе, содержащей сорбитол. Эффективное средство для быстрого облегчения боли. Солпадеин используется при интенсивном болевом синдроме. Назначают по 2 таблетки, растворенные в стакане воды, принимать до 4 раз в день. Рекомендованную дозу не принимать чаще, чем через каждые 4 часа. Не принимать более 8 таблеток в течение 24 часов. Нельзя принимать с другими препаратами, содержащими парацетамол.

ЭндометриозЭндометриоз – одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний. Этот диагноз ставят гинекологи достаточно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведенье – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.

Давайте разбираться!

Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий (расшифрую название: метра – матки (греч.); эндо – внутри). Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру. Она состоит из двух слоев – первый базальный, второй функциональный. Объясняю: функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка). Базальный слой – это тот слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой.

Этот процесс можно сравнить с газоном – вы подстригаете выросшую траву, и через некоторое время трава вырастает вновь – газон – это базальный слой; выросшая трава – функциональный.

Итог: каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается, сопровождаясь кровянистыми выделениями – это и есть менструация.

Что из себя представляют выделения при менструации – это смесь крови и фрагментов отторгающегося эндометрия.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по трубам в брюшную полость. В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются специальными защитными клетками брюшной полости.

Однако, не всегда менструальные выделения полностью вычищаются из брюшной полости. Кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться. Опять приведу пример с газоном. Представьте, что вы взяли лопату и стали выкапывать участки газона и разбрасывать их на почве. Большая часть таких разбросанных фрагментов приживется, и в виде отдельных кустиков травы и будет расти.

Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах организма – чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри, и чем покрыт кишечник). Эти фрагменты эндометрия (их еще называют эндометриоидными эксплантами) могут находиться на яичниках, трубах, связках матки, кишках, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости, но об этом позже.

После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичника экспланты (очаги) увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации. То есть у женщины с эндометриозом происходит не только основанная менструация, но и множество миниатюрных менструация в очагах эндометриоза.

Так как эти миниатюрные менструации происходят в брюшной полости на брюшине, которая очень хорошо иннервируется – во время этого процесса возникают боли. Вот почему ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе.

Описанная мною теория происхождения эндометриоза называется «имплантационной». Это одна из старейших и наиболее очевидных теорий. Помимо этой теории существуют также другие. Эти теории предполагают, что очаги эндометриоза могут образовываться в результате превращения клеток брюшины в клетки эндометрия или эти очаги образуются в результате генетической предрасположенности, иммунологических нарушений или в результате гормональных воздействий.

До сих пор не существует единого взгляда на проблему эндометриоза, но имплантационная теория считается наиболее очевидной.

Что может способствовать развитию этого заболевания?

Все, что будет способствовать более частому попаданию менструальных выделений в брюшную полость.

В частности:

• Ранее начало менструаций, позднее наступление менопаузы
иоз, то риск развития эндометриоза в женщины сильно возрастает

Высокий рост и худобаРыжий цвет волосЗлоупотребление алкоголем и кофеином

Очаги эндометриоза могут обнаруживаться не только на брюшине, но и в самых различных органах и тканях организма (это бывает очень редко). Предполагается, что это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия могут разноситься по организму лимфатической или кровеносной системой, а также попадать в раны во время хирургического вмешательства. К примеру, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Эндометриоз обнаруживали в пупке, в шве после кесарева сечения, а также на коже промежности в рубце после рассечения кожи во время родов.

Как выглядят очаги эндометриоза?

Очаги эндометриоза бываю разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине. Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется «ретроцервикальный эндометриоз »).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют «шоколадными кистами». Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимым накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» тех очагов эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Клинические проявления

Самым частым проявлением эндометриоза является болевой синдром . Болевой синдром характеризуется постепенным нарастанием болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации, болями во время полового акта и болезненными дефекациями. В ряде случаев болевой синдром может не обозначаться как приобретенное явление, а просто женщина отмечает, что у нее всегда были болезненные менструации , хотя большинство пациенток указывают на усиление болезненности менструаций.

Боль чаще всего бывает двухсторонней и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной, нередко боль ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу.

Постоянные «неприятные ощущения» на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом.

Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом «миниатюрных менструаций» эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при выключении менструаций у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, собственно доказывает механизм болевого синдрома.

К другим проявлениям эндометриоза относятся мажущие коричневатые кровянистые выделения до менструации или длительные период после нее. Болевые ощущения над лоном, болезненное мочеиспускание, появление крови в моче (надо отличать от цистита – последний чаще всего возникает остро и быстро проходит в процесс правильного лечения).

Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие . Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов: образование спаек , которые нарушают проходимость маточных труб и за счет нарушения функции яйцеклетки и сперматозоидов .

Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Нарушение функции сперматозоидов и яйцеклетки связано с тем, что при наличии эндометриоза в брюшной полости изменяется активность местной иммунной системы. Она работает не правильно – слишком активно. Кроме этого наличие эндометриодных очагов на яичнике может нарушать процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), а также предполагается, что очаги эндометриоза могут изменять качество яйцеклеток, что приводит к тому, что нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Диагностика эндометриоза.

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и взять из них биопсию для подтверждения диагноза. Эндометриодные кисты видны при УЗИ, для них сформулированы достаточно точные характеристики, однако в ряде случаев такие кисты могут быть похожи на другие образования яичников, к примеру «на желтое тело».

При эндометриозе в крови повышается уровень особого маркера СА125. Этот маркер также используется для диагностики яичниковых образования (часто его назначают когда есть подозрительные (в отношении злокачественности) кисты яичников). Этот маркер не очень специфичен, так как он не отражает степень выраженности эндометриоза. В целом его диагностическая ценность осталась только для оценки регрессии эндометриоза на фоне лечения, хотя и это выполняется не так часто.

Разработаны также и другие методики, но они еще пока не получили широкого применения.

Таким образом, без лапароскопии диагноз «эндометриоз» можно только предполагать (за исключением эндометриодных кист, которые видны на УЗИ). УЗИ не может определить наличие очагов эндометриоза на брюшине . С помощью этого метода можно только обнаружить скопление эндометриодной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии, как ретроцервикальный эндометриоз.

Предполагать наличие эндометриоза можно на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Врач чаще всего обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Во время осмотра врач может пропальпировать в заднем своде матки (это глубоко за шейкой матки) болезненные уплотнения в виде «шипиков» – это, как правило, и есть очаги эндометриоза. У пациенток с такими уплотнениями часто бывает жалоба на боли во время половой жизни, особенно во время глубокого проникновения партнера или в определенной позе.

Эндометриоз может предполагаться, как одна из причинбесплодия в паре. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступают беременности, которые до этого не наступали. Есть факты, обнаружения эндометриоза у женщин, которые самостоятельно беременели.

Мнений и тактик много – в одной клинике вам могут сказать, что лапароскопия для исключения или подтверждения эндометриоза с его последующим лечением необходима практически всем пациенткам с бесплодием, в другой – мнение может кардинально отличатся – лапароскопию оставят на потом и будут заниматься поиском и лечением других причин бесплодия. Что парадоксально – у тех и других будут хорошие результаты в лечении бесплодия. Вот такое оно загадочное заболевание – эндометриоз.

Как быть? На этот вопрос я также не могу ответить однозначно. Я считаю, что в каждой конкретной ситуации надо разбираться отдельно. Если у пары есть другие причины, которые могут приводить к бесплодию помимо эндометриоза – надо скорректировать их и постараться получить результат. Если его не будет – выполнять лапароскопию (если к ней не было других показаний до этого). Если вы прошли все обследования и все в норме – можно исключать роль эндометриоза. Так логично , на мой взгляд. Ведь если у женщины нарушена овуляторная функция, есть проблемы с эндометрием и плохая спермограмма у мужа – надо вначале скорректировать эти нарушения и попробовать забеременеть.

Классификация эндометриоза

Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским Обществом Фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера, и глубины внедрения очагов эндометриоза на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени запаивания позадиматочного пространства.

Эта классификация основана на определении распространенности поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации существует 4 степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.

Лечение эндометриоза

Вначале хочу отметить, что эндометриоз полностью исчезает только после менопаузы (если только женщина не получает заместительную гормональная терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться). До это с помощью лечебных методов мы может добиться стойкой ремиссии , но гарантировать полное избавление от эндометриоза невозможно, до тех пор, пока продолжаются менструации и есть достаточная гормональная активность яичников или других гормон-продуцирующих тканей (подкожная жировая клетчатка).

Существуют 2 способа лечения эндометриоза: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Медикаментозное лечение

Для полного выключение менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ » (бусерелин-депо, золадекс, люкрин-депо, диферелин и др.). Такие препараты обычно назначают на курс от 3 до 6 месяцев (препараты вводятся внутримышечно 1 инъекция 1 раз в 28 дней). На их фоне у женщины пропадают менструации и наступает состояние, похожее на менопаузы (со всеми характерными симптомами – приливы, лабильность настроения и т.д.), но это состояние обратимое, то есть после последней инъекции препарата через 1-2 месяца – менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии.

Печально, но после такого лечения бывает довольно много рецидивов . Видимо после восстановления менструации механизм образования очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив заболевания.

К другим препаратам, которые воздействуют на очаги эндометриоза относятся производные мужских половых гормонов – даназол, неместран и др. Эти препараты достаточно эффективны, их используют до сих пор. На фоне их приема также развивается состояние, похожее на менопаузу. Отрицательным моментом в их использовании являются достаточно выраженные побочные эффекты (особенно от даназола, неместран переносится относительно хорошо). Эти препараты также назначают на курс от 3до 6 месяцев, рецидивы возникают также часто.

Гормональные контрацептивы.

Гормональные контрацептивы оказывают лечебное и профилактическое воздействие на эндометриоз. Механизм их действия заключается в том, что на фоне гормональной контрацепции выключаются циклическое воздействие гормонов на очаги эндометриоза и они теряют активность. Кроме этого в состав некоторых контрацептивов (к примеру, Жанин) входит гестагенный компонент, который может оказывать дополнительный лечебный эффект за счет прямого воздействия на очаги эндометриоза.

Эффект контрацептивов на очаги эндометриоза выражен меньше, чем у препаратов, описанных выше. Контрацептивы эффективны при малых и средних формах эндометриоза, кроме этого их прием обеспечивает профилактику этого заболевания.

Чтобы контрацептивы имели наиболее выраженный эффект их надо принимать по новой, так называемой «пролонгированной схеме ». Суть этой схемы заключается в следующем: контрацептивы принимаются не 21 день и далее 7-ми дневный перерыв, а 63 дня (то есть 3 пачки подряд) и только после этого следует перерыв на 7 дней. Таким образом, у женщины происходит одна менструация в три месяца. Такой пролонгированный режим не только оказывает лечебный и профилактический эффект в отношении эндометриоза, но и лучше переноситься в целом.

Контрацептивы могут использоваться и как второй этап после основной терапии медикаментозными препаратами (агонистами ГнРГ). Как я уже отмечал выше, после отмены этих препаратов часто возникает рецидив заболевания из-за того, что восстанавливается менструальная функция. Поэтому, если после окончания основного курса начать принимать контрацептивы по пролонгированной схеме, вероятность рецидива резко снижается и эффект, достигнутый основным лечебным курсом, сохраняется дольше.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения эндометриоза используетсялапароскопия . Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Эндометриодные кисты просто удаляются из яичника. Если эндометриоз привел к появлению спаек (встречается довольно часто) – спайки разрушаются, и сразу же проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции к сожалению длится не долго . Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, также вновь развиваются спайки. Для того, чтобы эффект операции продлился дольше сразу после операции пациентам назначается курс медикаментозной терапии (агонисты ГнРГ, неместран).

Если женщина не планировала беременность , после окончания основного курса она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Если беременность планировалась – необходимо сразу же после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить, чем больше прошло времени после операции, тем больше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел – скорее всего, вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты . Назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ , даназолом и гестриноном в послеоперационном периоде нерационально , поскольку это лечение приводит к подавлению репродуктивной функции, а наибольшая частота беременностей после хирургического лечения наблюдается в первые 6-12 месяцев после операции.

Необходимость хирургического лечения женщин страдающих бесплодием на фоне легкой и средней форм эндометриозапротиворечиво . В среднем 90% женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести самостоятельно беременеют в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93%).

Тот факт, что хирургическое лечение повышает фертильность женщин, страдающих легкими и средними формами эндометриоза, поддерживается лишь частью авторов, другая часть опровергает эти данные. И, хотя можно предполагать, что хирургическое лечение повышает индекс фертильности в первые 6-12 месяцев после операции, а также способствует профилактике рецидивов, с другой стороны, неоправданная хирургическая активность в любом случае повышает вероятность возникновения и неизбежного рецидивирования спаечного процесса.

Отдаленные результаты хирургического лечения болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, в значительной степени зависят от индивидуальных характеристик каждой конкретной больной , в частности от ее психологического статуса.Только диагностическая лапароскопия без полного удаления всех очагов эндометриоза (другими словами, плацебо -хирургическое лечение) может привести к исчезновению болевого синдрома у 50% женщин . Лапароскопическая лазерная деструкция очагов эндометриоза при средней степени тяжести заболевания обычно приводит к исчезновению болей у 74% женщин. В то же время, хирургическое лечение легких форм эндометриоза обычно не приводит к существенному облегчению болевого синдрома .

В заключении:

• Эндометриоз – достаточно распространенное заболевание, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием
нтов эндометрия (слизистой оболочки матки) к брюшине. Эти фрагменты начинают самостоятельно существовать, в них происходят «миниатюрные менструации»

Все факторы, которые ухудшают отток менструальных выделений во время менструации – способствуют развитию эндометриоза (тампоны, половая жизнь, занятия спортом и т.д.)Хорошей профилактикой эндометриоза является прием гормональных контрацептивов особенно в пролонгированном режиме (63+7)Диагностировать наличие эндометриоза можно на основании особенностей жалоб пациентки, осмотра на кресле и УЗИ. Точно подтвердить наличие эндометриоза можно только с помощью лапароскопииЧаще всего эндометриоз лечится с помощью лапароскопии – производится деструкция очагов и удаление кист (если они есть). После хирургического лечения должен быть курс медикаментозного лечения (если женщина не планирует беременность), который закрепляет достигнутый результатЕсли эндометриоз рассматривается, как причина бесплодия – беременеть надо как можно быстрее после хирургического лечения – чем больше времени пройдет после операции, тем больше риск рецидива заболевания и образования спаекЭндометриоз полностью регрессирует только после менопаузы (прием заместительной гормональной терапии может отсрочить регрессию эндометрироза).

Эндометриоз матки является одним из распространенных гинекологических заболеваний, которое часто является причиной бесплодия. Протекание эндометриоза в организме женщины зависит от уровня ее половых гормонов и чаще всего такая патология диагностируется в возрасте 25-35 лет.

На сегодняшний день существуют различные способы лечения эндометриоза матки, успешность которых зависит от общего состояния женщины и степени патологического процесса. Одним из лекарственных препаратов, которые применяются для лечения эндометриоза матки и бесплодия, является Бусерелин депо. Отзывы об его применении довольно противоречивые, что не дает возможности утверждать об его высокой эффективности.

Характеристика препарата

Бусерелин является противоопухолевым средством, которое способно оказывать определенное воздействие на организм:

• антиандрогенное;
• антигонадотропное;
• антиэстрогенное.

Этот препарат является синтетическим аналогом гонадотропина-рилизинг гормона, основная функция которого направлена на процесс выработки гипофизом своих гонадотропных гормонов. Основными представителями этой группы являются лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, от наличия и количества которых в организме человека зависит полноценная работа репродуктивной системы. В аптечной сети это средство можно встретить под названием Бусерелин депо.

Показания к назначению

Очаги эндометриоза

развитие которой обусловлено наличием относительной либо абсолютной гиперэстрогении. Применяют это лекарственное средство для лечения:

• миомы в полости матки;
• эндометриоза матки как в период перед подготовкой к проведению хирургического вмешательства, так и после его;
• гиперпластических процессов эндометрия;
• гормонозависимого рака предстательной железы, достигшего третьей или четвертой стадии своего развития;
• при злокачественных новообразованиях молочной железы лишь в тех случаях, когда у больной наблюдается сохранность менструального цикла и присутствие рецепторов к прогестерону.

Кроме этого, Бусерелин депо используется в тех случаях, когда ведется программа экстракорпорального оплодотворения при диагностировании у женщины бесплодия.

Противопоказания к применению

Инструкция по применению этого лекарственного средства не рекомендует использовать его в следующих случаях:

• женщина находиться в состоянии беременности либо кормит ребенка грудью;
• у пациентки наблюдается повышенная чувствительность к действующему и дополнительным компонентам препарата;
• больной пребывает в состоянии после проведения удаления семенников оперативным способом;

Повышенного внимания и осторожности требует применение Бусерелина депо больным:

• пребывающим в депрессивном состоянии;
• страдающим сахарным диабетом;
• имеющим метастазы в позвоночнике;
• с артериальной гипертензией.

Формы выпуска

Сегодня в аптеках города можно встретить две формы выпуска этого лекарственного препарата:

• Бусерелин в виде нозального спрея, введение которого в организм производится через нос;
• Бусерелинг Лонг - выпускается в виде порошка, который используется для приготовления суспензии внутримышечного введения.

Особенности воздействия препарата

К каждому лекарству прилагается инструкция по применению, и к лечению необходимо приступать только после тщательного ее изучения.

Бусерелин депо входит в дополнительное лекарственное обеспечение

Начальный этап лечения, который сопровождается приемом этого лекарственного средства, характеризуется стимуляцией высвобождения гонадотропинов, что приводит к небольшому росту содержания половых гормонов в крови больного. Через некоторое время проводится блокада гонадотропной функции гипофиза, то есть фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны прекращают свою секрецию и это сопровождается такими явлениями в организме, как:

• снижение синтезирующего процесса половых гормонов в яичниках;
• в плазме крови отмечается снижение концентрации эстрадиола.

Все это приводит к тому, что у женщины наступает особое состояние организма, которое получило название «медикаментозная псевдоменопауза».

Использование Бусерелина депо на протяжении длительного времени для лечения рака предстательной железы происходит снижение содержания главного мужского гормона в плазме крови и такое состояние мужчины получило название «фармакологическая кастрация»

Диагностирование у женщины эндометриоза матки требует проведения лечения Бусерелином перед проведением оперативного вмешательства, и такая терапия помогает достичь определенных положительных результатов:

• уменьшаются патологические участки в полости матки;
• снижается объем воспалительного процесса;
• сокращается кровоснабжения очагов поражения.

Необходимость применения Бусерелина после проведения хирургического вмешательства связана с тем, что этот лекарственный препарат помогает уменьшить вероятность образования спаек и предупредить развитие рецидивов различного характера. Прекращение приема этого препарата способствует тому, что происходит нормализация уровня половых гормонов в крови пациента.

Побочные действия

Отзывы многих женщин говорят о том, что введение Бусерелина может привести к тому, что могут развиваться различные побочные действия со стороны различных органов и систем. Это лекарство, которое помогает многим женщинам избавиться от эндометриоза, может вызывать следующие состояния организма:

1. У некоторых женщин отмечается появление аллергической реакции, основными проявлениями которой становятся зуд кожи и ее покраснение. В более тяжелых случаях наблюдается развитие аллергических состояний в виде анафилактического шока, бронхоспазма либо ангионевротического отека.
2. Со стороны нервной системы могут происходить такие побочные действия, как:

• усиление процесса потоотделения;
• появление болезненных ощущений в нижней области живота;
• снижение полового влечения;
• повышенная сухость влагалища.

Отзывы женщин говорят о том, что иногда процесс лечения этим медикаментозным средством сопровождается небольшими кровотечениями в первые недели его использования.

1. В органах чувств могут отмечаться проблемы со зрением и слухом, а также сильный шум в ушах с повышением глазного давления.
2. Могут быть проблемы в работе пищеварительного тракта, которые выражаются:

• в запорах;
• в диареи;
• в тошноте и рвоте;
• резким снижением либо повышением массы тела;

Побочные действия со стороны работы сердца выражаются в повышении артериального давления и учащенном сердцебиении.

1. Лишь изредка отмечаются такие побочные действия этого препарата, как:

• кровотечения из носовой полости;
• сильная отечность лодыжек и стоп;
• сильный болевой синдром в области спины и суставов;
• повышенный рост или, наоборот, медленный рост волос;
• развитие тромбоэмболии легочных артерий.

Способы применения

Инструкция по применению, которая прилагается к Бусерелину, знакомит пациентов с тем, каким образом можно использовать этот лекарственный препарат. В том случае, если лечение проводится внутримышечно, то Бусерелин депо вводится в организм в виде суспензии, которую готовят непосредственно перед использованием. Для этого применяется специальный растворитель, который прилагается к упаковке лекарственного препарата.

При использовании флакона с уже готовым раствором Бусерелина ни в коем случае не стоит его переворачивать, необходимо просто набрать жидкость в шприц и провести ее инъекцию.

Бусерелин депо назначается для лечения патологии на 3-6 месяцев, и приступать к его применению рекомендуется в первые несколько дней менструального цикла.