Группа инвалидности при почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность: причины патологии, классификация, симптомы, диагностика, лечение, осложнения. Что делать если состояние не улучшается

Барскова Э.Г., Гинятуллина Л.Р., 2012

Медико-социальная экспертиза у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Элина Геннадьевна Барскова, председатель экспертного состава № 3
.

Ляйсан Рафкатовна Гинятуллина, зам. начальника – врач организационно-методического и лечебно-профилактического отдела ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Республике Татарстан».

Реферат.
Подробно освещены современные подходы к медико-социальной экспертизе пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, основные осложнения.
Отражены основополагающие моменты при принятии экспертного решения.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, осложнения, медико-социальная экспертиза, ограничение жизнедеятельности.

Введение. Среди проблем современной нефрологии проблема инвалидности и реабилитации занимает особое место. Это связано не столько с общей распространенностью заболеваний почек, сколько с несомненным преобладанием среди заболевших лиц трудоспособного возраста и развитием почечной недостаточности. Болезни почек составляют 5–6% от общей заболеваемости, более 60% больных моложе 40 лет. В структуре первичной инвалидности заболевания мочеполовой системы составляют, по данным Госкомстата РФ, 4%, причем в каждом третьем случае определяется II или I группа инвалидности.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наличие структурных или функциональных признаков повреждения почек со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (CКФ), существующих в течение трех месяцев и более вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП включает все формы поражения почек до развития хронической почечной недостаточности (ХПН), все стадии ХПН и все варианты заместительной почечной терапии (ЗПТ): гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация трупной почки и почки от живого донора.

Хроническая болезнь почек – это социально значимая проблема, она стала очевидной, когда стремительно начало возрастать количество больных с хронической почечной недостаточностью, поступающих на заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. ХБП гораздо чаще регистрируются у лиц, получающих ЗПТ, страдающих сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ). В свою очередь, исследования больных, страдающих СД и АГ, показали, что с развитием ХБП у них заметно возрастает частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а риск сердечно-сосудистой смерти до начала ЗПТ в 20 раз выше, чем в общей популяции взрослого населения. Причины развития ХПН – первичное поражение почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек; вторичное поражение почек при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, артериальной гипертензии.

ХПН представляет собой конечную стадию любого прогрессирующего заболевания почек в результате уменьшения числа функционирующих нефронов. Это приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, что вызывает изменения гомеостаза человека. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации в организме больного ХБП постепенно накапливаются продукты белкового метаболизма, существенно перестраивается транспорт ионов калия, фосфора, магния, водорода, что ведет к развитию электролитных сдвигов, нарушению кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальциемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии. На фоне дефицита эндогенного эритропоэтина развивается анемия. При достижении терминальной стадии ХПН формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем.

Классификация ХБП

Стадия	СКФ, мл/мин	Нарушение функции	Лечебные мероприятия	Уровень оказания помощи
1-я	>90	Минимальные	Лечение основного заболевания воздействие на факторы риска	Наблюдение терапевта, ВОП, консультация нефролога по показаниям
2-я	60-89	Минимальные	То же, оценка скорости прогрессии	Тот же
3-я	30-59	Умеренные	То же, выявление и лечение осложнений	Тот же
4-я	15-29	Выраженные	Те же, подготовка к заместительной терапии	Наблюдение нефролога
5-я	<15	Резко выраженные	ЗПТ	Наблюдение врача по ЗПТ

Осложнения ХПН и их влияние на трудоспособность

Сердечно-сосудистая система.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХПН в значительной мере определяет как клинический, так и трудовой прогноз заболевания. Патология системы кровообращения обусловлена развитием дистрофических изменений миокарда, атеросклеротическим процессом, артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда левого желудочка, изменениями в электролитном обмене, нарушениями ритма и проводимости. Все это создает предпосылки для развития и прогрессирования недостаточности кровообращения.

Нарушение метаболизма миокарда и артериальная гипертензия способствуют возникновению атеросклероза коронарных артерий и хронической коронарной недостаточности, что у ряда больных приводит к развитию инфаркта миокарда. Частота развития недостаточности кровообращения, как правило, нарастает по мере прогрессирования ХПН, хотя не во всех случаях можно говорить о таком параллелизме.

Недостаточность кровообращения свидетельствует о значительных изменениях сердечной мышцы вследствие дистрофии миокарда или атеросклеротическо-
го кардиосклероза. Развитие застойной сердечной недостаточности сопровождается кардиомегалией, гидроперикардом.

Центральная нервная система.
Изменения вцентральной нервной системе при ХПН обусловлены
различными факторами: уремической токсемией, нарушением водно-электролитного обмена, кислотноосновного состояния, артериальной гипертензией и т.д. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы: головная боль различной интенсивности, головокружение, шум в голове и ушах. Стабильная артериальная гипертензия может осложниться кризовыми состояниями. Однако они наблюдаются значительно реже, чем у лиц с гипертонической болезнью.

Острое нарушение мозгового кровообращения – одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих у больных ХПН. Как правило, они возникают у лиц со стойко высокими цифрами артериального давления и протекают в основном по типу геморрагического инсульта.

Костно-мышечная система.
Тесная взаимосвязь между ХПН и изменениями костной ткани известна давно. Поражение костной ткани вследствие ХПН проявляется в виде остеопатии, развиваются и неуклонно прогрессируют остеопороз, остеомаляция,
остеосклероз. В основе этих процессов лежат глубокие нарушения внутрикостного метаболизма, обусловленные стойкими изменениями в фосфорно-кальциевом обмене. Нарастающая азотемия блокирует процесс
активного всасывания кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии, диффузной мышечной гипотонии.

Особенности личностных изменений у больных ХПН.
Дифференцированная оценка личностных особенностей больных имеет особое значение при оценке трудоспособности и осуществления мероприятий по социально-трудовой реабилитации. У больных ХПН иногда первыми признаками уремии бывают нервнопсихические расстройства в виде астенического синдрома: вялость, нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность. При прогрессировании ХПН появляются адинамия, эйфория, некритичное отношение к себе и окружающим. При ХПН 1-й стадии изменения психической сферы выражены умеренно и носят динамический характер. У лиц с ХПН 2-й стадии отмечаются депрессивные тенденции, характеризующиеся снижением настроения, тревожностью, снижением побуждений и интересов. У пациентов с ХПН 3-й стадии имеет место выраженное снижение мнестических процессов, обедненность личностной
симптоматики, уход в болезнь. Выраженность нарушений интеллектуально-мнестических функций зависят от степени выраженности терминальной почечной недостаточности, длительности заболевания и адаптационного периода, возраста и образования, преморбидных черт личности.

Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального гемодиализа устраняет и предупреждает развитие многих симптомов уремии.
Гемодиализ считают адекватным, если показатель обеспеченной дозы диализа – Кt/V (по мочевине) выше 1,2. При адекватном диализе у больных отсутствуют признаки уремии, гипергидратации. Анемия контролируется стимуляторами эритропоэза. АГ хорошо поддается коррекции антигипертензивными препаратами. Осложнения процедуры диализа редкие или их нет.

Оценка эффективности гемодиализа:
высокая – значительное снижение уровня азотистых шлаков, отсутствие осложнений гемодиализа, контролируемая гипертензия, уменьшение анемии, отсутствие выраженных нарушений различных систем и органов;
удовлетворительная – умеренное снижение азотистых шлаков крови, нестабильная гемодинамика, наличие осложнений гемодиализа на фоне стабилизации проявлений почечной недостаточности;
низкая – незначительное снижение содержания азотистых шлаков, сохраняются выраженные нарушения функции мочевыделительной системы, прогрессирование ХПН.

Критерии успешной нефротрансплантации: отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), осложнений – значимой гипертензии, остеопатии, инфекционных осложнений. У больных частично восстанавливается уровень реабилитации, утраченный во время диализа. Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизируют состояние больного.

Противопоказанные виды и условия труда.
При хронической болезни почек (ХБП) 1–2-й стадии противопоказан тяжелый физический труд, работа на конвейере в вынужденной позе, в постоянно заданном темпе, связанная с перепадом температур, запыленностью, задымленностью, повышенной влажностью, сквозняками, воздействием токсических веществ, вибрации, ненормированная и сверхурочная работа, в ночные смены, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением. Воз-
можно продолжение трудовой деятельности в профессиях физического и умственного труда средней тяжести в закрытых помещениях без жесткой фиксации темпа производства, в благоприятных условиях труда.
При ХБП 3-й стадии противопоказан физический труд средней степени тяжести и умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением.
При ХБП 4-й стадии, а также ХБП 5-й стадии, корригируемые адекватной ЗПТ, доступен труд в специально созданных условиях.

Показания для направления пациентов на медико-социальную экспертизу (МСЭ):
ХБП 4–5-й стадии.
ХБП 3-й стадии с умеренными нарушениями функции почек, при наличии противопоказанных видов и условий труда.
После пересадки почки.

Критерии инвалидности при ХБП
3-я группа инвалидности.
Больные ХБП 3-й стадии при отсутствии тяжелых осложнений, свойственных основному заболеванию (нефротический синдром, снижение альбуминов крови и белковоэнергетическая недостаточность 2-й стадии, некоррегируемая АГ). Умеренные нарушения функции почек, других органов и систем, приводящие к ограничению жизнедеятельности 1-й степени, требующие снижения тяжести труда не менее чем на 2 класса при выполнении работы в обычных условиях по основной профессии или перевода на работу более низкой квалификации в обычных условиях труда вследствие наличия противопоказанных факторов и невозможности продолжать работу по основной профессии.

2-я группа инвалидности.
Больные ХБП 4-й и 5-й стадии, получающие ЗПТ, при выраженных нарушениях функций органов и систем и длительном в течение 2 лет отсутствии прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа и трансплантации почки,
тяжелых сопутствующих заболеваниях, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживания, передвижения 2-й степени. При ограничении способности к трудовой деятельности 2-й степени больные могут работать в специально созданных условиях труда.

1-я группа инвалидности.
Больные ХБП 5-й стадии при наличии противопоказаний или отказе от ЗПТ, или получающих ЗПТ при значительно выраженных нарушениях функций органов и систем, прогрессировании азотемии и уремии на фоне неадекватного диализа и нефротрансплантации, прогрессировании тяжелых сопутствующих заболеваний, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, передвижения,
самообслуживания 3-й степени. Больные нуждаются в посторонней помощи и уходе более 50% времени бодрствования.

Реабилитация при ХБП.
Больные ХБП 1–3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, ВОП, консультаций нефролога, ХБП 4-й стадии – обязательно у нефролога, терминальной ХПН (ХБП 5-й стадии) – у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек.
В программу комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с заболеваниями почек входят медицинские, психологические, социальные и профессиональные мероприятия. Потребность инвалидов вследствие болезней почек в различных видах реабилитации является дифференцированной: большинство нуждается в восстановительном амбулаторном лечении, более половины – в стационарном восстановительном лечении, психотерапевтической помощи, рациональном трудоустройстве, более трети – в санаторно-курортном лечении.

Таким образом, следует отметить, что несмотря на тяжесть клинико-трудового прогноза больных с патологией почек, осложнившейся ХПН, правильная и своевременная оценка трудовых возможностей, использование всех доступных методов медицинской и социально-трудовой реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни, сохранению трудоспособности больных. Необходимо дальнейшее изучение данной проблемы с целью
выработки комплекса профилактических мер по снижению инвалидности вследствие заболеваний почек, разработке региональных программ, направленных на своевременное выявление заболеваний и оказание эффективной помощи данному контингенту больных.

Литература
1. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях: пособие для врачей / под ред. З.Д. Шварцмана. – СПб., 2009.
2. Пузин, С.Н. Медико-социальная экспертиза: сб. нормативно-правовых актов / С.Н. Пузин [и др.]. – М., 2007.
3. Нефрология: руководство для врачей/ под ред. Н.Е. Тареевой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. – С. 596–657.
4. Чиж, А.С. Нефрология в терапевтической практике / А.С. Чиж. – М.: Медицина, 2001.
5. Окороков, А.И. Лечение болезней внутренних органов: практ. руководство / А.И. Окороков. – Минск, 1997. – Т. 2.

Медико-социальная экспертиза при хронической почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром прогрессирующего нарастания азотемии и развития уремии при снижении массы действующих нефронов. Азотемия - единственный достоверный критерий почечной недостаточности, в том числе ХПН, когда креатинин сыворотки превышает 0,18 ммоль/л, а мочевина - 8,0 ммоль/л, при норме менее 0,12 ммоль/л и 6,0 ммоль/л, соответственно. Уремия - клинический симптомокомплекс, развивающийся при снижении массы действующих нефронов ниже 25-20% должной величины и высокой азотемии (креатинин более 0,45 ммоль/л, мочевина более 25-30 ммоль/л). Эпидемиология. Частота первичного выявления ХПН составляет 5-21 случай на 100 тыс. населения в год.Этиология и патогенез. По данным регистра, в РФ к ХПН чаще всего ведет гломерулонефрит (61 % больных), что в 5 раз выше мировой статистики и связано со спецификой отбора больных на диализ. Среди других причин - поликистоз почек (9 %), диабетический нефросклероз (6 %), другие заболевания и ОПН (11%); ХГ1Н не уточненной этиологии выявляется у 13 % больных.В основе патогенеза ХПН лежит постепенное снижение числа действующих нефронов. При поражениях почек убыль числа нефронов обусловлена склеротическими процессами и носит необратимый характер. Оставшиеся нефроны гипертрофируются и перестраивают свою функцию так, чтобы поддерживать волюморегуляцию. При гибели 95-98% действующих нефронов почки еще способны удалять воду и натрий. При ХПН в организме накапливаются продукты белкового метаболизма (креатинин, мочевина, фенолы, полиамины, конечные продукты гликирования и липоксифилирования белков и т.д.), которые называются «уремическими токсинами». Во всех клетках нарушается транспорт ионов (калий, кальций, фосфор, магний, водород, бикарбонат), что ведет к электролитным сдвигам, нарушениям кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальцемии, гиперфосфатемии, вторичному гиперпаратиреоидизму и остеопатии. Нарушаются белковый, углеводный, жировой и другие виды обмена, и формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем. Метаболические сдвиги начинаются при снижении массы действующих нефронов ниже 50% должной. Массу действующих нефронов определяют как стандартизированную величину (% от должной) клубочковой фильтрации и рассчитывают на основании данных пробы Реберга. Принято, что снижение клубочковой фильтрации ниже 25-20% от должной наиболее точно фиксирует начало терминальной (уремической) ХПН. Клиника. При начальной ХПН больные жалуются на слабость, утомляемость, сонливость, апатию, снижение аппетита. Отмечаются полиурия и никтурия. Рано развивается анемия, связанная с кровопотерями, дефицитом железа и снижением образования эритропоэтина. При обострении заболевания или неблагоприятных воздействиях (физические, психические, диетические перегрузки, голодание, высокая гипертензия, гипотония, активная инфекция, травмы, операции, перепады температуры, лекарства и т.д.) ХПН бурно прогрессирует. Усиливаются общая слабость и сонливость (метаболический ацидоз), утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость (гиперкалиемия), подергивания и судороги мышц (гипокальцемия). Быстро нарастает азотемия. С накоплением уремических токсинов связаны кожный зуд, парестезии, кровоточивость, нейропагия. При повышении мочевой кислоты может развиться псевдоподагра. Устранение неблагоприятных факторов замедляет прогрессирование ХПН, но не уменьшает степень склероза почек, и клиника уремии не всегда соответствует степени снижения массы действующих нефронов. Симптомы могут развиваться стремительно или постепенно. Признаками далеко зашедшей, необратимой даже на диализе, уремии являются выраженная диспепсия (неукротимая рвога, анорексия, понос); стоматит, гингивит, глоссит, хейлез; бледно-желтый цвет лица, сухая со следами расчесов и кровоизлияниями кожа; тяжелый уринозный запах. Выявляются высокая гипертензия, ретинопатия, кардиомегалия, перикардит, застойная сердечная недостаточность. Развивается поражение костсй: остеопороз, остеомаляция (боли в костях, повышение щелочной фосфатазы), фиброзирующий остеит (при гиперпаратирсоидизме), переломы костей. Неврологическая симптоматика проявляется энцефалопатией, миопатией. Диурез сохраняется. У пожилых больных быстро прогрессирует атеросклероз артерий сердца, головного мозга, конечностей, грудного и брюшного отделов аорты. ХПН протекает неблагоприятно при сахарном диабете, амилоидозе, распространенном атеросклерозе, сопутствующей инфекции. Своевременное начало диализа не улучшает прогноз; и стабилизация состояния, как правило, кратковременная.Выраженность ХПН диагностируется на основании исследований креатинина сыворотки и клубочковой фильтрации. Концентрация мочевины в сыворотке указывает на соотношение между потреблением и катаболизмом белков. Повышение мочевины свыше 50-60 ммоль/л опасно для жизни. В анализах мочи - снижение ее относительной плотности. Выявляются нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения. Электролитные нарушения (за исключением гиперфосфатемии) при правильном лечении чаще всего отсутствуют. При уремической кардиомиопатии рентгенологически выявляют кардиомегалию, застой в легких, гидроторакс, перикардит. Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального диализа устраняет многие симптомы уремии. Гемодиализ считают адекватным, если показатель Kt/V (по мочевине) выше 1,2. Он проводится на очищенной воде не менее 3 раз (12 ч.) в неделю. При адекватном диализе отсутствуют признаки уремии и осложнения самой процедуры (пирогенные реакции, гипергидратация, ацидоз, электролитные сдвиги, синдиализная гипо- и гипертензия, полинейропатия, остеопатия, кровотечения, инфекционные осложнения, выраженная анемия, потеря массы тела), а также нарушения функционирования сосудистой фистулы. Трансплантация почки проводится с учетом листа ожидания и данных типирования почки донора.При адекватном перитонеальном диализе недельный Kt/V превышает 2,1. Помимо отсутствия осложнений процедуры (перитонит), сохраняется стабильный вес и высокий (более 1,0 л/сут) остаточный диурез, что позволяет устранить большинство симптомов уремии. При неадекватном перитонеальном диализе, снижении остаточного диуреза и задержке жидкости больному начинают гемодиализ или пересаживают почку. Критерии успешной нефротрансплантации: сохранение достаточной экскреторной функции трансплантата; отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), посттрансплантационной болезни и осложнений (значимой гипертензии, остеопатии и инфекции). У больных сохраняются, либо частично восстанавливаются показатели реабилитации, утраченные во время диализа. Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизирует состояние больного. Классификация хронической почечной недостаточности по С. И. Рябову (1982)

Примечание. Группа 0 - лечение основного заболевания; группа 1 - назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения; группа 2 - гемодиализ, трансплантация; группа 3 - симптоматическая терапия.

Классификация. Условно, как этапы развития, выделяют доазотемическую,
начальную (азотемическую) и терминальную (уремическую) ХПН.

Этапы развития ХПН

ХПН Клубочковая фильтрация Креатинин сыворотки Терапия

(% должной) (ммоль/л)

Доазотемическая Выше 50 Ниже 0,18 Диета
Начальная 50-20 0,18- 0,45 Диета
Терминальная Ниже 20 Выше 0,45 Диета. Диализ

Критерии диагностики. Абсолютными критериями диагностики ХПН являются стойкая (месяцы) азотемия (креатинин выше 0,18 ммоль/л) и снижение клубочковой фильтрации ниже 50% должной. Рентгенологические находки тяжелой остеопатии (переломы костей); кардиомегалия, перикардит, сочетающиеся с клиникой сердечной недостаточности; белково-энергетическая недостаточность являются абсолютными признаками необратимости уремии, даже на гемодиализе.

Остеопатию лечат витамином Д3. Абсолютно противопоказаны препарата и виды лечения, не обозначенные в фармакопее. Физическую реабилитацию проводит методист ЛФК. Около 10% больных нуждается в консультации психиатра.Гемодиализ является безальтернативным методом лечения терминальной ХПН. Трансплантация относится к более качественным методам реабилитации, но она доступна 10-15% больных. Срок жизни трансплантата 2-5 лет. Активно развивается перитонеальный диализ.

Начало диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л, сохраняет возможность выживания более 5 лет лишь 20 % больных. Начало диализа на фоне необратимых симптомов уремии и неадекватный диализ не позволяют добиться хорошей реабилитации больных. Они живут не более 2-3 лет, нефротрансплантация не перспективна. Отказ от диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л влечет за собой гибель 80% больных в течение ближайших 6-8 мес. Влияют на прогноз возраст, сопутствующая патология (ИБС, сахарный диабет и т.д.), вредные привычки (алкоголизм, наркомания), социальное положение больных, своевременность оказания и уровень специализированной медицинской помощи.

Трудоспособными признаются больные с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии осложнений основного заболевания и значимых клинических признаков уремии, работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.Показания для направления в бюро МСЭ. Направляются все больные с терминальной ХПН (креатинин сыворотки выше 0,45 ммоль/л клубочковая фильтрация ниже 20% от должной сохраняются более 3 мес.), получающие диализ, или с пересаженной почкой; больные с доазотемической и начальной ХПН при наличии противопоказанных видов и условий труда.

Необходимый минимум исследований. (См. «гломерулонефриты»). Дополнительно при диализе: биохимические показатели адекватности (Kt/V, содержание мочевины и крови до и после диализа; гемоглобин и альбумин крови; содержание калия, кальция, фосфора сыворотки до и после диализа), рентгенограммы костей. Дополнительно после нефротранс-плантации: функция трансплантата, показатели иммунологического статуса, концентрация сандиммуна, УЗИ трансплантата.

Противопоказанные виды и условия труда. Больным с доазотемической и начальной ХПН противопоказан тяжелый физический труд; работа на конвейере; в постоянно заданном темпе, в положении стоя; в неблагоприятных производственных условиях (перепады высоких и низких температур, запыленность, задымленность, повышенная влажность, сквозняки); связанная с токсическими веществами, воздействием вибрации, токов высокой частоты и других генерируемых излучений; не нормированная и сверхурочная работа; в ночные смены; связанная с высоким нервно-психическим напряжением.

Критерии инвалидности.

I группа инвалидности определяется больным с терминальной ХПН при крайне тяжелых нарушениях функций органов и систем; при прогрессировании признаков азотемии и уремии на фоне диализа и нефротрансплантации, наличии тяжелых (в течение месяцев), развитии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации и сопутствующих заболеваний, обусловливающих ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 3 ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи в течение более чем 50% дневного времени.

II группа инвалидности определяется больным с терминальной ХПН при нарушениях функций органов и систем II ст.; отсутствии признаков прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа или трансплантации почки в течение 1-2 лет, отсутствии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации, основного и сопутствующих заболеваний, ограничении способности к самообслуживанию, передвижению II ст., трудовой деятельности II ст. В отдельных случаях больным определяется трудовая рекомендация для работы в специально созданных производственных условиях или на дому.

III группа инвалидности определяется больным с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии тяжелых осложнений основного заболевания (нефротический синдром с отеками, гипоальбуминемией; белковоэнергетическая недостаточность 2 ст.; АГ 3 степени по классификации ВОЗ - МОАГ; обострение инфекции мочеполовых путей, макрогематурия с выраженной сопутствующей анемией), с легкими и умеренными нарушениями функций различных органов и систем; при наличии противопоказаний в характере и условиях труда. У больных определяются ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 1 ст.

Реабилитация. Больные с начальной ХПН наблюдаются у нефролога, с терминальной - в отделении гемодиализа или трансплантации почки. Программа реабилитации включает мероприятия по повышению физической активности и адаптации к новым условиям существования, организации досуга и возможности общения, обеспечение специальными продуктами питания, предметами первой необходимости, медикаментами, креслом-каталкой (при уремической остеопатии), транспортом (доставки из дома в отделение диализа и обратно). При начальной ХПН в необходимых случаях переобучение и рациональное трудоустройство в доступной профессии. В терминальной ХПН - организация ухода на дому. Программа составляется совместно с врачом отделения диализа (трансплантации) и обновляется с учетом динамики ограничений жизнедеятельности.

Хроническая почечная недостаточность классифицирована по трем стадиям и формам:

обратимая;
стабильная;
прогрессирующая.

По названию стадий:

латентная;
азотемическая (начальная);
уремическая (терминальная).

Эти классификационные единицы определяются по лабораторным критериям, определяющим уровень и фильтрацию креатинина. Согласно данной классификации медицинская экспертная комиссия и определяет степень трудоспособности, необходимость в инвалидности и методы реабилитации больного. Больного ХПН признают трудоспособным, если у него латентная или азотемическая (начальная) стадии заболевания, но при условии, что у него отсутствуют осложнения и значительные признаки уремии. Больным данной категории назначается комплексное лечение, и они могут работать в особо созданных или несложных местах.

Инвалидность ребёнка

Врач составляет окончательный эпикриз, вносит в него все заболевания и сделанные ребенку прививки, диагнозы. При генетическом нарушении заключение врачей необходимо предоставить в психоневрологический диспансер.

Внимание

И там же вам дают направление на МСЭ. Схематически оформление инвалидности выглядит следующим образом: Документы После того как вы прошли специалистов, следует собрать пакет бумаг, с которыми вам придется обращаться на комиссию. Сюда входит:

Оригинал и копия свидетельства о рождении ребенка.

Если он достиг возраста 14 лет, вместо свидетельства необходим паспорт.

Копии и оригиналы медицинских справок, выписок и историй болезни, которые подтверждают наличие нарушений в работе функций организма ребенка.

Направление на МСЭ, полученную в поликлинике или в управлении социальной защиты (справка по форме №080/у-06).

Инвалидность по почкам ребенку каких врачей проходить

Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 года, №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Изменения в Постановление Правительства РФ в выше упомянутый документ от 07 апреля 2008 года, №247.
Утвержденные приказом Минздравсоцразвития от 22 августа 2005 года № 535 Классификации и критерии для проведения МСЭК.
Закон об инвалидности детей.
Приказ Минздрава №317, в котором прописан порядок проведения МСЭ.
Федеральные законы, которыми закреплены права инвалидов и порядок получения социальных выплат и социальной защиты.

Порядок процедуры Оформление инвалидности всегда начинается с того, что вы приводите ребенка к соответствующему врачу, который обследует его и вынесет предварительное решение – можно ли оформить инвалидность. Затем, на основании решения, он выдает направления на обследования в поликлинике.

Как оформить и сделать инвалидность ребенку в 2018 году

Процедура оформления инвалидности ребенку происходит в несколько этапов и, как правило, занимает минимум 3 месяца. Наберитесь терпения: для достижения цели вам надо будет сделать, как в той китайской поговорке, 1000 мелких шагов.Кто дает направление на МСЭ?В поликлинике (или психиатрическом диспансере), где наблюдается ребенок, врач соответствующего профиля выдает направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ).Ребенка с нарушением слуха направляет ЛОР (отоларинголог), с нарушением зрения - офтальмолог, с пороком сердца - кардиолог, с неврологическими отклонениями в развитии - невролог, а ребенка, имеющего врожденное генетическое нарушение, - психиатр, а вовсе не генетик.

Потому что дети с генетическими отклонениями, как правило, имеют легкую, умеренную или глубокую умственную отсталость, которую констатируют только психиатры.

Что нужно, чтобы оформить инвалидность ребенку?

Решение Какие же могут быть вынесены решения? Большинством голосов, комиссия может:

Отказать в предоставлении инвалидности.
Признать лицо ребенком-инвалидом, установив при этом срок действия инвалидности и разработав ИПР.
Признать лицо ребенком-инвалидом, указав срок действия справки до достижения им 18 лет. Также предполагает разработку ИПР.
Вынести решение о необходимости дополнительного обследования ребенка.

Сроки инвалидности Несколько разнятся сроки установления переосвидетельствования для детей.
Так, инвалидность дают на срок:

1 год
2 года
5 лет
До достижения 18 лет

Отказ Если комиссия вынесет отрицательное решение, вы имеете полное право в течение месяца подать заявление на повторную экспертизу в то же бюро или же в вышестоящее отделение МСЭ.

Как оформить инвалидность ребенку?

прогрессирующая форма паралича
нарушение кровообращения
инфекционные, поразившие центральную нервную систему (ЦНС)
хронические нарушения ЦНС.

наиболее тяжелые формы хронических заболеваний
шизофрения и прочие тяжкие недуги головного мозга
фатальный паралич (т.е. больной полностью обездвижен)
отсутствие глазных яблок либо абсолютная слепота
иные, имеющие риск стать причиной смерти больного
по общему заболеванию

Общее заболевание Существует также обособленный тип инвалидности, болезнь дающая право которое не относится ни к одной из трех групп – инвалидность по общему заболеванию.

Инвалидность при хпн (хронической почечной недостаточности)

С собой нужно взять пеленку для осмотра, а также сменную обувь для себя и ребенка, в крайнем случае – бахилы. Освидетельствование проводят медики-эксперты, которые имеют педиатрическую специализацию.

Инфо

В комиссии необходимо не менее 4 человек, в противном случае, решение комиссии может быть признано неправомерным. По приглашению руководителя МСЭ с правом совещательного голоса может присутствовать и лечащий врач ребенка, представители различного рода государственных внебюджетных фондов, представители общественности.

При проведении экспертизы составляется протокол, а по результатам составляет акт, который подписывают специалисты и руководитель бюро, в котором принималось решение. Все документы заверяются печатью.

Перечень заболеваний получения инвалидности детям

Льготы оформляются в отделах социальной защиты, а начислением пенсий занимаются отделы Пенсионного фонда РФ. Больным ХПН необходимы реабилитационные меры, которые направлены на адаптацию к новому формату жизни в быту, общении и так далее.

Реабилитационная программа составляется совместно с лечащим врачом. Больные обеспечиваются продуктами питания, поскольку они должны соблюдать строгую диету, им выделяются бытовые предметы первой необходимости, лекарственные препараты, если есть в том нужда, то бесплатно выдают кресло-каталку.

Процедура, заменяющая функции почек (диализ) также предоставляется бесплатно. Больным начальной стадией ХПН организуют трудоустройство, переобучение в профессии.

Инвалидность положена человеку при возникновении у него состояния, которое приводит к потере трудоспособности и невозможности полноценной жизни в современном обществе. Нефрэктомия считается сложной хирургической операцией, последствия которой трудно прогнозировать. Она предполагает длительный реабилитационный период, поэтому многих пациентов после удаления почки волнует вопрос, дают инвалидность, или нет.

Пациентам с почечной недостаточностью, кистой или пороками развития органа нередко назначается его удаление. Многие из тех, кому предстоит проведение сложной хирургической операции, задумываются о возможных серьезных последствиях для своего здоровья. Каким будет состояние организма, предсказать сложно, поскольку все зависит от исхода самого вмешательства и осложнений, неизбежно возникающих после него.

Чаще всего у пациентов в позднем периоде отмечается развитие таких состояний:

пневмонии;
инсульта;
тромбофлебита;
сердечной недостаточности;
инфаркта миокарда.

У некоторых людей отмечаются нарушения в работе селезенки, надпочечников. Кроме того, в первое время адаптационного периода здоровая почка начинает увеличиваться в размерах, поскольку выполняет функции обоих органов. Поэтому с целью уменьшения нагрузки пациент вынужден придерживаться особого образа жизни и заниматься восстановлением собственного здоровья. В связи с этим резонным считается вопрос: дают ли при удалении почки инвалидность, и какие документы для этого необходимо предоставить.

Получение инвалидности после удаления почки

Согласно законам Российской Федерации отсутствие одной почки не является весомым аргументом для получения инвалидности. Однако существует ряд поправок, позволяющих сделать исключение и решить вопрос положительно для пациента, взрослого или ребенка.

Важно знать! Комиссия может присвоить вторую или третью группу на определенное количество времени, например, на 1-2 года, с повторным освидетельствованием по окончании указанного периода.

Основания для присвоения инвалидности

Многие полагают, что сложнейшая операция и поставленный диагноз дает пациенту какие-то преимущества, ведь он уже не может выполнять, как раньше, свои функции, заниматься трудовой деятельностью и вести прежний образ жизни.

Но следует знать, что группа инвалидности присваивается при наличии трех обстоятельств:

нарушение здоровья пациента вследствие сложных расстройств в работе организма;
неспособность самообслуживания, потребность в помощи и услугах другого человека;
необходимость проведения реабилитационных мероприятий и социальной защиты.

Если у человека присутствует одно или несколько из этих условий, его отправляют на комиссию МСЭ, предоставив полный пакет документов. Та в свою очередь, обязана рассмотреть ситуацию – давать или нет инвалидность и принять соответствующее решение.

Необходимый перечень документов

Чтобы экспертная комиссия рассмотрела заявление о присвоении инвалидности независимо от степени впервые, необходимо предоставить полный пакет документов, перечень которых установлен на законодательном уровне.

заявление по установленному образцу;
документы, подтверждающие личность – свидетельство о рождении, паспорт, ИНН;
направление, выданное лечащим врачом для прохождения освидетельствования;
полная выписка из медицинской карты пациента;
документы, способные дополнить картину состояния здоровья;
результаты пройденных исследований (УЗИ, МРТ, ЭКГ, лабораторные анализы);
заверенная в нотариальной конторе копия трудовой книжки и оригинал для сравнения;
справка, характеризующая наличие трудовой деятельности и ее условия;
характеристика, предоставляемая учебным заведением (для обучающихся лиц);
пенсионное удостоверение, страховой полис.

В случае выполнения процедуры повторного освидетельствования к уже имеющемуся пакету следует прибавить ИПР и справку об инвалидности. Если решение принимается в пользу пенсионера, то он обязан обратиться для оформления документов в Пенсионный фонд и Управление соцзащиты, где ему назначаются выплаты в размере, положенном при его новом статусе. Кроме того, он получает льготы на оплату коммунальных услуг, а также приобретение лекарственных препаратов по скидкам или бесплатно. Военнослужащий должен обратиться к руководству, которое будет ходатайствовать о предоставлении ему льгот. Получив отказ, человек может обжаловать решение комиссии в районном суде или на уровне области.

Обследование для прохождения МСЭ

Для получения медицинского направления для предоставления его в комиссию медико-социальной защиты пациент обязан пройти комплексное обследование всего организма. Данная диагностика включает следующий перечень процедур:

общие клинические анализы крови и мочи;
определение в динамике уровня мочевины и креатинина в крови до и после терапии;
экскреторная урография и рентген сохранившейся почки для оценки ее функциональности;
крупнокадровая флюорограмма;
УЗИ печени;
обзорная рентгенограмма легких.

Важно знать! Лица, чья трудовая деятельность обусловлена постоянными контактами с нефротоксичными ядам, обязаны предоставить членам комиссии данные клубочковой фильтрации пробы Реберга. Для дифференциальной диагностики IVБ стадии онкологического заболевания следует сделать рентген позвоночника.

Группы инвалидности и основные критерии их назначения

На сегодняшний день выделяют три группы инвалидности, каждая из которых может быть присвоена пациенту только при наличии определенных условий. В любом конкретном случае изучается само заболевание, прогнозы, предоставляемые лечащим врачом. Также изучению подлежат документы и результаты диагностики. Только поле этого принимается решение о возможности присвоения определенной категории инвалидности.

III группа. Предполагает частичное ограничение функциональности и нормальной жизнедеятельности пациента. Присваивается лицам, работающим на тяжелых производствах, после перенесенного вмешательства и при наличии раны, которая находится в стадии заживления. Ее назначают людям, чья квалификационная категория временно снижена из-за уменьшения объема трудовых обязанностей.

II группа. Присваивается лицам, у которых отмечаются выраженные ограничения жизнедеятельности. Это обусловлено сомнительным прогнозом после перенесенного радикального вмешательства, при наличии хронической почечной недостаточности в оставшемся органе, которая требует длительной терапии, а также рака выше IIБ стадии, когда исход лечения прогнозируется как неблагоприятный.

I группа. Назначается при серьезных функциональных ограничениях, а также в случае неспособности самостоятельного жизнеобеспечения и необходимости регулярной помощи другого человека. Как правило, такие состояния считаются характерными для терапии раковых опухолей IV стадии.

Группа, присваиваемая после удаления почки

Пациенты, перенесшие сложную операцию, часто на форумах ищут ответ на вопрос: если удалили одну почку, положена ли инвалидность. Несмотря на четкие правила и указания, чаще всего инвалидность после удаления почки присваивают.

Важно знать! Но имеются случаи, когда пациенту отказывают, поскольку сам факт того, что отсутствует только один орган, не дает гарантированного права на получение группы. Обычно, в подобных случаях ссылаются на то, что почка – это одна пара (так же как и глаза), поэтому при отсутствии одной доли, другая берет на себя функции утраченной, и, вследствие этого, человек может полноценно жить и трудиться.

Современные критерии присвоения инвалидности достаточно строгие, поэтому пациент должен предоставить действительно серьезные основания для подтверждения своей ограниченной дееспособности. Вследствие этого члены комиссии могут присвоить II или III группу.

Данные категории считаются ограниченными, и в зависимости от того, какую именно группу инвалидности дают человеку после удаления почки, придется проходить процедуру переосвидетельствования спустя год или два. При этом он заново должен пройти обследование, а результаты предоставить комиссии.

Для сохранения продолжительной и комфортной жизни после проведения нефрэктомии человек должен изменить свои привычки, исключив из их числа вредные, придерживаться определенных правил питания, и не чувствовать себя инвалидом, то есть сохранять позитивный настрой и присутствие духа при любых обстоятельствах.

Диета

Лечебное питание играет важную роль в жизни людей с одной почкой. Оно позволяет максимально снизить нагрузки на мочевыводящую систему и ее главный орган. Из рациона исключаются: жирная, жареная, острая пища, копчености, консервация. Ограничивается употребление продуктов с высоким содержанием белка, соль. Блюда должны быть легкими и быстро усваиваться. В приготовлении следует использовать отваривание, тушение или обработку паром. Одновременно нужно контролировать количество употребляемой жидкости. Под запрет попадает кофе, крепкий чай, алкоголь, газированные напитки.

Занятия спортом

Физические нагрузки – это прекрасный способ сохранить нормальное самочувствие и двигательную активность. Они подходят не только для здоровых людей, но также необходимы лицам с какой-либо патологией, или перенесшим оперативное вмешательство. Главным условием является правильный выбор вида занятий и объема физических нагрузок.

На сегодняшний день врачи все реже выставляют ограничения в области занятий спортом пациентам с перенесенной операцией по удалению почки. Они советуют лишь во время тренировок внимательно следить за своим самочувствием, и прекращать занятия при появлении малейшего дискомфорта.

Однозначно нужно исключить из списка такие травмоопасные виды спорта, как бодибилдинг, футбол, баскетбол или бокс. При даже легких механических воздействиях возрастает риск повреждения единственной почки. Полезным считается плавание, поскольку позволяет укрепить все группы мышц и повысить иммунитет.

Помимо занятий спортом и соблюдения рационального питания человек должен кардинально изменит образ жизни, правильно расставить приоритеты. Это только улучшит его состояние и позволит полноценно существовать и работать.

Заключение

При позитивном настрое и правильном подходе к своему состоянию человек с одной почкой ничем не ограничен, он может полноценно жить и заниматься своим любимым делом. Важно изменить свои привычки и внести в рацион корректировки. В случае наличия тяжелых осложнений и снижения функциональности после операции человек должен уточнить, при удалении почки в его ситуации инвалидность дают или нет, после чего добиваться ее назначения и облегчить себе дальнейшее существование.

Вам также может быть интересно

Суть процедуры нефрэктомии и особенности реабилитации

Медико-социальная экспертиза при хронической почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром прогрессирующего нарастания азотемии и развития уремии при снижении массы действующих
нефронов. Азотемия - единственный достоверный критерий почечной недостаточности, в том числе ХПН, когда креатинин сыворотки превышает 0,18 ммоль/л, а мочевина - 8,0 ммоль/л, при норме менее 0,12 ммоль/л и 6,0 ммоль/л, соответственно. Уремия - клинический симптомокомплекс, развивающийся при снижении массы действующих нефронов ниже 25-20% должной величины и высокой азотемии (креатинин более 0,45 ммоль/л, мочевина более 25-30 ммоль/л).

Эпидемиология . Частота первичного выявления ХПН составляет 5-21 случай на 100 тыс. населения в год.

Этиология и патогенез . По данным регистра, в РФ к ХПН чаще всего ведет гломерулонефрит (61 % больных), что в 5 раз выше мировой статистики и
связано со спецификой отбора больных на диализ. Среди других причин - поликистоз почек (9 %), диабетический нефросклероз (6 %), другие заболевания
и ОПН (11%); ХГ1Н не уточненной этиологии выявляется у 13 % больных.
В основе патогенеза ХПН лежит постепенное снижение числа действующих нефронов. При поражениях почек убыль числа нефронов обусловлена склеротическими процессами и носит необратимый характер. Оставшиеся нефроны гипертрофируются и перестраивают свою функцию так, чтобы поддерживать волюморегуляцию. При гибели 95-98% действующих нефронов почки еще способны удалять воду и натрий. При ХПН в организме накапливаются продукты белкового метаболизма (креатинин, мочевина, фенолы, полиамины, конечные продукты гликирования и липоксифилирования белков и т.д.), которые называются «уремическими токсинами». Во всех клетках нарушается транспорт ионов (калий, кальций, фосфор, магний, водород, бикарбонат), что ведет к электролитным сдвигам, нарушениям кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальцемии,
гиперфосфатемии, вторичному гиперпаратиреоидизму и остеопатии. Нарушаются белковый, углеводный, жировой и другие виды обмена, и формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем.
Метаболические сдвиги начинаются при снижении массы действующих нефронов ниже 50% должной. Массу действующих нефронов определяют как стандартизированную величину (% от должной) клубочковой фильтрации и рассчитывают на основании данных пробы Реберга. Принято, что снижение клубочковой фильтрации ниже 25-20% от должной наиболее точно фиксирует начало терминальной (уремической) ХПН.

Клиника. При начальной ХПН больные жалуются на слабость, утомляемость, сонливость, апатию, снижение аппетита. Отмечаются полиурия и никтурия. Рано развивается анемия, связанная с кровопотерями, дефицитом железа и снижением образования эритропоэтина. При обострении заболевания или неблагоприятных воздействиях (физические, психические, диетические перегрузки, голодание, высокая гипертензия, гипотония, активная инфекция, травмы, операции, перепады температуры, лекарства и т.д.) ХПН бурно прогрессирует. Усиливаются общая слабость и сонливость (метаболический ацидоз), утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость (гиперкалиемия), подергивания и судороги мышц (гипокальцемия). Быстро нарастает азотемия. С накоплением уремических токсинов связаны кожный зуд, парестезии, кровоточивость,
нейропагия. При повышении мочевой кислоты может развиться псевдоподагра.
Устранение неблагоприятных факторов замедляет прогрессирование ХПН, но не уменьшает степень склероза почек, и клиника уремии не всегда соответствует степени снижения массы действующих нефронов. Симптомы могут развиваться стремительно или постепенно.
Признаками далеко зашедшей, необратимой даже на диализе, уремии являются выраженная диспепсия (неукротимая рвога, анорексия, понос); стоматит, гингивит, глоссит, хейлез; бледно-желтый цвет лица, сухая со следами расчесов и кровоизлияниями кожа; тяжелый уринозный запах. Выявляются высокая гипертензия, ретинопатия, кардиомегалия, перикардит, застойная сердечная недостаточность. Развивается поражение костсй: остеопороз, остеомаляция (боли в костях, повышение щелочной фосфатазы), фиброзирующий остеит (при гиперпаратирсоидизме), переломы костей. Неврологическая симптоматика проявляется энцефалопатией, миопатией. Диурез сохраняется.
У пожилых больных быстро прогрессирует атеросклероз артерий сердца, головного мозга, конечностей, грудного и брюшного отделов аорты. ХПН протекает неблагоприятно при сахарном диабете, амилоидозе, распространенном атеросклерозе, сопутствующей инфекции. Своевременное начало диализа не улучшает прогноз; и стабилизация состояния, как правило, кратковременная.
Выраженность ХПН диагностируется на основании исследований креатинина сыворотки и клубочковой фильтрации. Концентрация мочевины в сыворотке указывает насоотношение между потреблением и катаболизмом белков. Повышение мочевины свыше 50-60 ммоль/л опасно для жизни. В анализах мочи - снижение ее относительной плотности. Выявляются нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения. Электролитные нарушения (за исключением гиперфосфатемии) при правильном лечении чаще всего отсутствуют. При уремической кардиомиопатии рентгенологически выявляют кардиомегалию, застой в легких, гидроторакс, перикардит.
Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального диализа устраняет многие симптомы уремии. Гемодиализ считают адекватным, если показатель Kt/V (по мочевине) выше 1,2. Он проводится на очищенной воде не менее 3 раз (12 ч.) в неделю. При адекватном диализе отсутствуют признаки уремии и осложнения самой процедуры (пирогенные реакции, гипергидратация, ацидоз, электролитные сдвиги, синдиализная гипо- и гипертензия, полинейропатия, остеопатия, кровотечения, инфекционные осложнения, выраженная анемия, потеря массы тела), а также нарушения функционирования сосудистой фистулы. Трансплантация почки проводится с учетом листа ожидания
и данных типирования почки донора.
При адекватном перитонеальном диализе недельный Kt/V превышает 2,1. Помимо отсутствия осложнений процедуры (перитонит), сохраняется стабильный вес и высокий (более 1,0 л/сут) остаточный диурез, что позволяет устранить большинство симптомов уремии. При неадекватном перитонеальном диализе, снижении остаточного диуреза и задержке жидкости больному начинают гемодиализ или пересаживают почку.
Критерии успешной нефротрансплантации: сохранение достаточной экскреторной функции трансплантата; отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), посттрансплантационной болезни и осложнений (значимой гипертензии, остеопатии и инфекции). У больных сохраняются, либо частично восстанавливаются показатели реабилитации, утраченные во время диализа.
Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизирует состояние больного.

Классификация хронической почечной недостаточности по С. И. Рябову (1982)

Стадия	Фаза	Название	Лабораторные критерии		Форма	Группа
			креатинин, ммоль/л	фильтрация
		Латентная	Норма - до 0,18	Норма до 50% от должной	Обратимая

		Азотемическая		20-50% от должной	Стабильная

		Уремическая		5-10% от должной	Прогрессирующая
			1.25 и выше	ниже 5% от должной

Классификация . Условно, как этапы развития, выделяют доазотемическую, начальную (азотемическую) и терминальную (уремическую) ХПН.

Этапы развития ХПН

ХПН Клубочковая фильтрация Креатинин сыворотки Терапия

(% должной) (ммоль/л)

Доазотемическая Выше 50 Ниже 0,18 Диета
Начальная 50-20 0,18- 0,45 Диета
Терминальная Ниже 20 Выше 0,45 Диета. Диализ

Лечение . Больным с начальной и терминальной ХПН, наряду с лечением основного и сопутствующих заболеваний, предписывают диету (стол 7). Потребление
жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 0,5 л.
Ограничивают поваренную соль (5,0-8,0 г/сут) и белок (0,8 г/кг/сут).
Регулируют потребление калия, кальция, фосфора, магния (избегают резкого ограничения и чрезмерного их приема). При ацидозе - умеренное ощелачивание.
Гипертензию нормализуют обычными гипотензивными препаратами и мочегонными (избегать приема ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона). При анемии назначают препараты железа, фолиевую кислоту и эритропоэтин. Для снижения кровоточивости исключают аспирин, назначают дицинон и Н-блокаторы.
Остеопатию лечат витамином Д3. Абсолютно противопоказаны препарата и виды лечения, не обозначенные в фармакопее. Физическую реабилитацию проводит методист ЛФК. Около 10% больных нуждается в консультации психиатра.
Гемодиализ является безальтернативным методом лечения терминальной ХПН.
Трансплантация относится к более качественным методам реабилитации, но она доступна 10-15% больных. Срок жизни трансплантата 2-5 лет. Активно развивается перитонеальный диализ.

Прогноз. Своевременное начало адекватного диализа и успешная нефротрансплантация сохраняют жизнь и способствуют реабилитации больных с терминальной ХПН. Диализ, начатый при креатинине 0,45-0,7 ммоль/л, повышает возможность реабилитации и удлиняет жизнь более чем на 10 лет у 80% больных.
Начало диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л, сохраняет возможность выживания более 5 лет лишь 20 % больных. Начало диализа на фоне необратимых симптомов уремии и неадекватный диализ не позволяют добиться хорошей реабилитации больных. Они живут не более 2-3 лет, нефротрансплантация не перспективна. Отказ от диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л влечет за собой гибель 80% больных в течение ближайших 6-8 мес. Влияют на прогноз возраст, сопутствующая патология (ИБС, сахарный диабет и т.д.), вредные привычки (алкоголизм, наркомания), социальное положение больных, своевременность оказания и уровень специализированной медицинской помощи.

Показания для направления в бюро МСЭ . Направляются все больные с терминальной ХПН (креатинин сыворотки выше 0,45 ммоль/л клубочковая фильтрация ниже 20% от должной сохраняются более 3 мес.), получающие диализ, или с пересаженной почкой; больные с доазотемической и начальной ХПН при наличии противопоказанных видов и условий труда.

Необходимый минимум исследований . (См. «гломерулонефриты»). Дополнительно при диализе: биохимические показатели адекватности (Kt/V, содержание мочевины и крови до и после диализа; гемоглобин и альбумин крови; содержание калия, кальция, фосфора сыворотки до и после диализа), рентгенограммы костей. Дополнительно после нефротранс-плантации: функция трансплантата, показатели иммунологического статуса, концентрация сандиммуна, УЗИ трансплантата.

Противопоказанные виды и условия труда . Больным с доазотемической и начальной ХПН противопоказан тяжелый физический труд; работа на конвейере; в постоянно заданном темпе, в положении стоя; в неблагоприятных производственных условиях (перепады высоких и низких температур, запыленность, задымленность, повышенная влажность, сквозняки); связанная с токсическими веществами, воздействием вибрации, токов высокой частоты и других генерируемых излучений; не нормированная и сверхурочная работа; в ночные смены; связанная с высоким нервно-психическим напряжением.

Критерии инвалидности.

I группа инвалидности определяется больным с терминальной ХПН при крайне тяжелых нарушениях функций органов и систем; при прогрессировании признаков азотемии и уремии на фоне диализа и нефротрансплантации, наличии тяжелых (в течение месяцев), развитии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации и сопутствующих заболеваний, обусловливающих ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 3 ст.
Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи в течение более чем 50% дневного времени.

Реабилитация. Больные с начальной ХПН наблюдаются у нефролога, с терминальной - в отделении гемодиализа или трансплантации почки. Программа реабилитации включает мероприятия по повышению физической активности и адаптации к новым условиям существования, организации досуга и возможности общения, обеспечение специальными продуктами питания, предметами первой необходимости, медикаментами, креслом-каталкой (при уремической остеопатии), транспортом (доставки из дома в отделение диализа и обратно). При начальной ХПН в необходимых случаях переобучение и рациональное трудоустройство в доступной профессии. В терминальной ХПН - организация ухода на дому.
Программа составляется совместно с врачом отделения диализа (трансплантации) и обновляется с учетом динамики ограничений жизнедеятельности.