Медико-социальная экспертиза у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Элина Геннадьевна Барскова, председатель экспертного состава № 3
.

Ляйсан Рафкатовна Гинятуллина, зам. начальника – врач организационно-методического и лечебно-профилактического отдела ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Республике Татарстан».

Реферат.
Подробно освещены современные подходы к медико-социальной экспертизе пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, основные осложнения.
Отражены основополагающие моменты при принятии экспертного решения.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, осложнения, медико-социальная экспертиза, ограничение жизнедеятельности.

Введение. Среди проблем современной нефрологии проблема инвалидности и реабилитации занимает особое место. Это связано не столько с общей распространенностью заболеваний почек, сколько с несомненным преобладанием среди заболевших лиц трудоспособного возраста и развитием почечной недостаточности. Болезни почек составляют 5–6% от общей заболеваемости, более 60% больных моложе 40 лет. В структуре первичной инвалидности заболевания мочеполовой системы составляют, по данным Госкомстата РФ, 4%, причем в каждом третьем случае определяется II или I группа инвалидности.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наличие структурных или функциональных признаков повреждения почек со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (CКФ), существующих в течение трех месяцев и более вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП включает все формы поражения почек до развития хронической почечной недостаточности (ХПН), все стадии ХПН и все варианты заместительной почечной терапии (ЗПТ): гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация трупной почки и почки от живого донора.

Хроническая болезнь почек – это социально значимая проблема, она стала очевидной, когда стремительно начало возрастать количество больных с хронической почечной недостаточностью, поступающих на заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. ХБП гораздо чаще регистрируются у лиц, получающих ЗПТ, страдающих сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ). В свою очередь, исследования больных, страдающих СД и АГ, показали, что с развитием ХБП у них заметно возрастает частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а риск сердечно-сосудистой смерти до начала ЗПТ в 20 раз выше, чем в общей популяции взрослого населения. Причины развития ХПН – первичное поражение почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек; вторичное поражение почек при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, артериальной гипертензии.

ХПН представляет собой конечную стадию любого прогрессирующего заболевания почек в результате уменьшения числа функционирующих нефронов. Это приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, что вызывает изменения гомеостаза человека. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации в организме больного ХБП постепенно накапливаются продукты белкового метаболизма, существенно перестраивается транспорт ионов калия, фосфора, магния, водорода, что ведет к развитию электролитных сдвигов, нарушению кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальциемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии. На фоне дефицита эндогенного эритропоэтина развивается анемия. При достижении терминальной стадии ХПН формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем.

Классификация ХБП

Сердечно-сосудистая система.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХПН в значительной мере определяет как клинический, так и трудовой прогноз заболевания. Патология системы кровообращения обусловлена развитием дистрофических изменений миокарда, атеросклеротическим процессом, артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда левого желудочка, изменениями в электролитном обмене, нарушениями ритма и проводимости. Все это создает предпосылки для развития и прогрессирования недостаточности кровообращения.

Нарушение метаболизма миокарда и артериальная гипертензия способствуют возникновению атеросклероза коронарных артерий и хронической коронарной недостаточности, что у ряда больных приводит к развитию инфаркта миокарда. Частота развития недостаточности кровообращения, как правило, нарастает по мере прогрессирования ХПН, хотя не во всех случаях можно говорить о таком параллелизме.

Недостаточность кровообращения свидетельствует о значительных изменениях сердечной мышцы вследствие дистрофии миокарда или атеросклеротическо-
го кардиосклероза. Развитие застойной сердечной недостаточности сопровождается кардиомегалией, гидроперикардом.

Центральная нервная система.
Изменения вцентральной нервной системе при ХПН обусловлены
различными факторами: уремической токсемией, нарушением водно-электролитного обмена, кислотноосновного состояния, артериальной гипертензией и т.д. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы: головная боль различной интенсивности, головокружение, шум в голове и ушах. Стабильная артериальная гипертензия может осложниться кризовыми состояниями. Однако они наблюдаются значительно реже, чем у лиц с гипертонической болезнью.

Острое нарушение мозгового кровообращения – одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих у больных ХПН. Как правило, они возникают у лиц со стойко высокими цифрами артериального давления и протекают в основном по типу геморрагического инсульта.

Костно-мышечная система.
Тесная взаимосвязь между ХПН и изменениями костной ткани известна давно. Поражение костной ткани вследствие ХПН проявляется в виде остеопатии, развиваются и неуклонно прогрессируют остеопороз, остеомаляция,
остеосклероз. В основе этих процессов лежат глубокие нарушения внутрикостного метаболизма, обусловленные стойкими изменениями в фосфорно-кальциевом обмене. Нарастающая азотемия блокирует процесс
активного всасывания кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии, диффузной мышечной гипотонии.

Особенности личностных изменений у больных ХПН.
Дифференцированная оценка личностных особенностей больных имеет особое значение при оценке трудоспособности и осуществления мероприятий по социально-трудовой реабилитации. У больных ХПН иногда первыми признаками уремии бывают нервнопсихические расстройства в виде астенического синдрома: вялость, нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность. При прогрессировании ХПН появляются адинамия, эйфория, некритичное отношение к себе и окружающим. При ХПН 1-й стадии изменения психической сферы выражены умеренно и носят динамический характер. У лиц с ХПН 2-й стадии отмечаются депрессивные тенденции, характеризующиеся снижением настроения, тревожностью, снижением побуждений и интересов. У пациентов с ХПН 3-й стадии имеет место выраженное снижение мнестических процессов, обедненность личностной
симптоматики, уход в болезнь. Выраженность нарушений интеллектуально-мнестических функций зависят от степени выраженности терминальной почечной недостаточности, длительности заболевания и адаптационного периода, возраста и образования, преморбидных черт личности.

Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального гемодиализа устраняет и предупреждает развитие многих симптомов уремии.
Гемодиализ считают адекватным, если показатель обеспеченной дозы диализа – Кt/V (по мочевине) выше 1,2. При адекватном диализе у больных отсутствуют признаки уремии, гипергидратации. Анемия контролируется стимуляторами эритропоэза. АГ хорошо поддается коррекции антигипертензивными препаратами. Осложнения процедуры диализа редкие или их нет.

Оценка эффективности гемодиализа:
высокая – значительное снижение уровня азотистых шлаков, отсутствие осложнений гемодиализа, контролируемая гипертензия, уменьшение анемии, отсутствие выраженных нарушений различных систем и органов;
удовлетворительная – умеренное снижение азотистых шлаков крови, нестабильная гемодинамика, наличие осложнений гемодиализа на фоне стабилизации проявлений почечной недостаточности;
низкая – незначительное снижение содержания азотистых шлаков, сохраняются выраженные нарушения функции мочевыделительной системы, прогрессирование ХПН.

Критерии успешной нефротрансплантации: отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), осложнений – значимой гипертензии, остеопатии, инфекционных осложнений. У больных частично восстанавливается уровень реабилитации, утраченный во время диализа. Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизируют состояние больного.

Противопоказанные виды и условия труда.
При хронической болезни почек (ХБП) 1–2-й стадии противопоказан тяжелый физический труд, работа на конвейере в вынужденной позе, в постоянно заданном темпе, связанная с перепадом температур, запыленностью, задымленностью, повышенной влажностью, сквозняками, воздействием токсических веществ, вибрации, ненормированная и сверхурочная работа, в ночные смены, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением. Воз-
можно продолжение трудовой деятельности в профессиях физического и умственного труда средней тяжести в закрытых помещениях без жесткой фиксации темпа производства, в благоприятных условиях труда.
При ХБП 3-й стадии противопоказан физический труд средней степени тяжести и умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением.
При ХБП 4-й стадии, а также ХБП 5-й стадии, корригируемые адекватной ЗПТ, доступен труд в специально созданных условиях.

Показания для направления пациентов на медико-социальную экспертизу (МСЭ):
ХБП 4–5-й стадии.
ХБП 3-й стадии с умеренными нарушениями функции почек, при наличии противопоказанных видов и условий труда.
После пересадки почки.

Критерии инвалидности при ХБП
3-я группа инвалидности.
Больные ХБП 3-й стадии при отсутствии тяжелых осложнений, свойственных основному заболеванию (нефротический синдром, снижение альбуминов крови и белковоэнергетическая недостаточность 2-й стадии, некоррегируемая АГ). Умеренные нарушения функции почек, других органов и систем, приводящие к ограничению жизнедеятельности 1-й степени, требующие снижения тяжести труда не менее чем на 2 класса при выполнении работы в обычных условиях по основной профессии или перевода на работу более низкой квалификации в обычных условиях труда вследствие наличия противопоказанных факторов и невозможности продолжать работу по основной профессии.

2-я группа инвалидности.
Больные ХБП 4-й и 5-й стадии, получающие ЗПТ, при выраженных нарушениях функций органов и систем и длительном в течение 2 лет отсутствии прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа и трансплантации почки,
тяжелых сопутствующих заболеваниях, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживания, передвижения 2-й степени. При ограничении способности к трудовой деятельности 2-й степени больные могут работать в специально созданных условиях труда.

1-я группа инвалидности.
Больные ХБП 5-й стадии при наличии противопоказаний или отказе от ЗПТ, или получающих ЗПТ при значительно выраженных нарушениях функций органов и систем, прогрессировании азотемии и уремии на фоне неадекватного диализа и нефротрансплантации, прогрессировании тяжелых сопутствующих заболеваний, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, передвижения,
самообслуживания 3-й степени. Больные нуждаются в посторонней помощи и уходе более 50% времени бодрствования.

Реабилитация при ХБП.
Больные ХБП 1–3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, ВОП, консультаций нефролога, ХБП 4-й стадии – обязательно у нефролога, терминальной ХПН (ХБП 5-й стадии) – у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек.
В программу комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с заболеваниями почек входят медицинские, психологические, социальные и профессиональные мероприятия. Потребность инвалидов вследствие болезней почек в различных видах реабилитации является дифференцированной: большинство нуждается в восстановительном амбулаторном лечении, более половины – в стационарном восстановительном лечении, психотерапевтической помощи, рациональном трудоустройстве, более трети – в санаторно-курортном лечении.

Таким образом, следует отметить, что несмотря на тяжесть клинико-трудового прогноза больных с патологией почек, осложнившейся ХПН, правильная и своевременная оценка трудовых возможностей, использование всех доступных методов медицинской и социально-трудовой реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни, сохранению трудоспособности больных. Необходимо дальнейшее изучение данной проблемы с целью
выработки комплекса профилактических мер по снижению инвалидности вследствие заболеваний почек, разработке региональных программ, направленных на своевременное выявление заболеваний и оказание эффективной помощи данному контингенту больных.

Литература
1. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях: пособие для врачей / под ред. З.Д. Шварцмана. – СПб., 2009.
2. Пузин, С.Н. Медико-социальная экспертиза: сб. нормативно-правовых актов / С.Н. Пузин [и др.]. – М., 2007.
3. Нефрология: руководство для врачей/ под ред. Н.Е. Тареевой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. – С. 596–657.
4. Чиж, А.С. Нефрология в терапевтической практике / А.С. Чиж. – М.: Медицина, 2001.
5. Окороков, А.И. Лечение болезней внутренних органов: практ. руководство / А.И. Окороков. – Минск, 1997. – Т. 2.

Инвалидность положена человеку при возникновении у него состояния, которое приводит к потере трудоспособности и невозможности полноценной жизни в современном обществе. Нефрэктомия считается сложной хирургической операцией, последствия которой трудно прогнозировать. Она предполагает длительный реабилитационный период, поэтому многих пациентов после удаления почки волнует вопрос, дают инвалидность, или нет.

Пациентам с почечной недостаточностью, кистой или пороками развития органа нередко назначается его удаление. Многие из тех, кому предстоит проведение сложной хирургической операции, задумываются о возможных серьезных последствиях для своего здоровья. Каким будет состояние организма, предсказать сложно, поскольку все зависит от исхода самого вмешательства и осложнений, неизбежно возникающих после него.

Чаще всего у пациентов в позднем периоде отмечается развитие таких состояний:

• пневмонии;
• инсульта;
• тромбофлебита;
• сердечной недостаточности;
• инфаркта миокарда.

У некоторых людей отмечаются нарушения в работе селезенки, надпочечников. Кроме того, в первое время адаптационного периода здоровая почка начинает увеличиваться в размерах, поскольку выполняет функции обоих органов. Поэтому с целью уменьшения нагрузки пациент вынужден придерживаться особого образа жизни и заниматься восстановлением собственного здоровья. В связи с этим резонным считается вопрос: дают ли при удалении почки инвалидность, и какие документы для этого необходимо предоставить.

Получение инвалидности после удаления почки

Согласно законам Российской Федерации отсутствие одной почки не является весомым аргументом для получения инвалидности. Однако существует ряд поправок, позволяющих сделать исключение и решить вопрос положительно для пациента, взрослого или ребенка.

Важно знать! Комиссия может присвоить вторую или третью группу на определенное количество времени, например, на 1-2 года, с повторным освидетельствованием по окончании указанного периода.

Основания для присвоения инвалидности

Многие полагают, что сложнейшая операция и поставленный диагноз дает пациенту какие-то преимущества, ведь он уже не может выполнять, как раньше, свои функции, заниматься трудовой деятельностью и вести прежний образ жизни.

Но следует знать, что группа инвалидности присваивается при наличии трех обстоятельств:

• нарушение здоровья пациента вследствие сложных расстройств в работе организма;
• неспособность самообслуживания, потребность в помощи и услугах другого человека;
• необходимость проведения реабилитационных мероприятий и социальной защиты.

Если у человека присутствует одно или несколько из этих условий, его отправляют на комиссию МСЭ, предоставив полный пакет документов. Та в свою очередь, обязана рассмотреть ситуацию – давать или нет инвалидность и принять соответствующее решение.

Необходимый перечень документов

Чтобы экспертная комиссия рассмотрела заявление о присвоении инвалидности независимо от степени впервые, необходимо предоставить полный пакет документов, перечень которых установлен на законодательном уровне.

• заявление по установленному образцу;
• документы, подтверждающие личность – свидетельство о рождении, паспорт, ИНН;
• направление, выданное лечащим врачом для прохождения освидетельствования;
• полная выписка из медицинской карты пациента;
• документы, способные дополнить картину состояния здоровья;
• результаты пройденных исследований (УЗИ, МРТ, ЭКГ, лабораторные анализы);
• заверенная в нотариальной конторе копия трудовой книжки и оригинал для сравнения;
• справка, характеризующая наличие трудовой деятельности и ее условия;
• характеристика, предоставляемая учебным заведением (для обучающихся лиц);
• пенсионное удостоверение, страховой полис.

В случае выполнения процедуры повторного освидетельствования к уже имеющемуся пакету следует прибавить ИПР и справку об инвалидности. Если решение принимается в пользу пенсионера, то он обязан обратиться для оформления документов в Пенсионный фонд и Управление соцзащиты, где ему назначаются выплаты в размере, положенном при его новом статусе. Кроме того, он получает льготы на оплату коммунальных услуг, а также приобретение лекарственных препаратов по скидкам или бесплатно. Военнослужащий должен обратиться к руководству, которое будет ходатайствовать о предоставлении ему льгот. Получив отказ, человек может обжаловать решение комиссии в районном суде или на уровне области.

Обследование для прохождения МСЭ

Для получения медицинского направления для предоставления его в комиссию медико-социальной защиты пациент обязан пройти комплексное обследование всего организма. Данная диагностика включает следующий перечень процедур:

• общие клинические анализы крови и мочи;
• определение в динамике уровня мочевины и креатинина в крови до и после терапии;
• экскреторная урография и рентген сохранившейся почки для оценки ее функциональности;
• крупнокадровая флюорограмма;
• УЗИ печени;
• обзорная рентгенограмма легких.

Важно знать! Лица, чья трудовая деятельность обусловлена постоянными контактами с нефротоксичными ядам, обязаны предоставить членам комиссии данные клубочковой фильтрации пробы Реберга. Для дифференциальной диагностики IVБ стадии онкологического заболевания следует сделать рентген позвоночника.

Группы инвалидности и основные критерии их назначения

На сегодняшний день выделяют три группы инвалидности, каждая из которых может быть присвоена пациенту только при наличии определенных условий. В любом конкретном случае изучается само заболевание, прогнозы, предоставляемые лечащим врачом. Также изучению подлежат документы и результаты диагностики. Только поле этого принимается решение о возможности присвоения определенной категории инвалидности.

III группа. Предполагает частичное ограничение функциональности и нормальной жизнедеятельности пациента. Присваивается лицам, работающим на тяжелых производствах, после перенесенного вмешательства и при наличии раны, которая находится в стадии заживления. Ее назначают людям, чья квалификационная категория временно снижена из-за уменьшения объема трудовых обязанностей.

II группа. Присваивается лицам, у которых отмечаются выраженные ограничения жизнедеятельности. Это обусловлено сомнительным прогнозом после перенесенного радикального вмешательства, при наличии хронической почечной недостаточности в оставшемся органе, которая требует длительной терапии, а также рака выше IIБ стадии, когда исход лечения прогнозируется как неблагоприятный.

I группа. Назначается при серьезных функциональных ограничениях, а также в случае неспособности самостоятельного жизнеобеспечения и необходимости регулярной помощи другого человека. Как правило, такие состояния считаются характерными для терапии раковых опухолей IV стадии.

Группа, присваиваемая после удаления почки

Пациенты, перенесшие сложную операцию, часто на форумах ищут ответ на вопрос: если удалили одну почку, положена ли инвалидность. Несмотря на четкие правила и указания, чаще всего инвалидность после удаления почки присваивают.

Важно знать! Но имеются случаи, когда пациенту отказывают, поскольку сам факт того, что отсутствует только один орган, не дает гарантированного права на получение группы. Обычно, в подобных случаях ссылаются на то, что почка – это одна пара (так же как и глаза), поэтому при отсутствии одной доли, другая берет на себя функции утраченной, и, вследствие этого, человек может полноценно жить и трудиться.

Современные критерии присвоения инвалидности достаточно строгие, поэтому пациент должен предоставить действительно серьезные основания для подтверждения своей ограниченной дееспособности. Вследствие этого члены комиссии могут присвоить II или III группу.

Данные категории считаются ограниченными, и в зависимости от того, какую именно группу инвалидности дают человеку после удаления почки, придется проходить процедуру переосвидетельствования спустя год или два. При этом он заново должен пройти обследование, а результаты предоставить комиссии.

Для сохранения продолжительной и комфортной жизни после проведения нефрэктомии человек должен изменить свои привычки, исключив из их числа вредные, придерживаться определенных правил питания, и не чувствовать себя инвалидом, то есть сохранять позитивный настрой и присутствие духа при любых обстоятельствах.

Диета

Лечебное питание играет важную роль в жизни людей с одной почкой. Оно позволяет максимально снизить нагрузки на мочевыводящую систему и ее главный орган. Из рациона исключаются: жирная, жареная, острая пища, копчености, консервация. Ограничивается употребление продуктов с высоким содержанием белка, соль. Блюда должны быть легкими и быстро усваиваться. В приготовлении следует использовать отваривание, тушение или обработку паром. Одновременно нужно контролировать количество употребляемой жидкости. Под запрет попадает кофе, крепкий чай, алкоголь, газированные напитки.

Занятия спортом

Физические нагрузки – это прекрасный способ сохранить нормальное самочувствие и двигательную активность. Они подходят не только для здоровых людей, но также необходимы лицам с какой-либо патологией, или перенесшим оперативное вмешательство. Главным условием является правильный выбор вида занятий и объема физических нагрузок.

На сегодняшний день врачи все реже выставляют ограничения в области занятий спортом пациентам с перенесенной операцией по удалению почки. Они советуют лишь во время тренировок внимательно следить за своим самочувствием, и прекращать занятия при появлении малейшего дискомфорта.

Однозначно нужно исключить из списка такие травмоопасные виды спорта, как бодибилдинг, футбол, баскетбол или бокс. При даже легких механических воздействиях возрастает риск повреждения единственной почки. Полезным считается плавание, поскольку позволяет укрепить все группы мышц и повысить иммунитет.

Помимо занятий спортом и соблюдения рационального питания человек должен кардинально изменит образ жизни, правильно расставить приоритеты. Это только улучшит его состояние и позволит полноценно существовать и работать.

Заключение

При позитивном настрое и правильном подходе к своему состоянию человек с одной почкой ничем не ограничен, он может полноценно жить и заниматься своим любимым делом. Важно изменить свои привычки и внести в рацион корректировки. В случае наличия тяжелых осложнений и снижения функциональности после операции человек должен уточнить, при удалении почки в его ситуации инвалидность дают или нет, после чего добиваться ее назначения и облегчить себе дальнейшее существование.

Вам также может быть интересно

Суть процедуры нефрэктомии и особенности реабилитации

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром прогрессирующего нарастания азотемии и развития уремии при снижении массы действующих
нефронов. Азотемия - единственный достоверный критерий почечной недостаточности, в том числе ХПН, когда креатинин сыворотки превышает 0,18 ммоль/л, а мочевина - 8,0 ммоль/л, при норме менее 0,12 ммоль/л и 6,0 ммоль/л, соответственно. Уремия - клинический симптомокомплекс, развивающийся при снижении массы действующих нефронов ниже 25-20% должной величины и высокой азотемии (креатинин более 0,45 ммоль/л, мочевина более 25-30 ммоль/л).

Эпидемиология . Частота первичного выявления ХПН составляет 5-21 случай на 100 тыс. населения в год.

Этиология и патогенез . По данным регистра, в РФ к ХПН чаще всего ведет гломерулонефрит (61 % больных), что в 5 раз выше мировой статистики и
связано со спецификой отбора больных на диализ. Среди других причин - поликистоз почек (9 %), диабетический нефросклероз (6 %), другие заболевания
и ОПН (11%); ХГ1Н не уточненной этиологии выявляется у 13 % больных.
В основе патогенеза ХПН лежит постепенное снижение числа действующих нефронов. При поражениях почек убыль числа нефронов обусловлена склеротическими процессами и носит необратимый характер. Оставшиеся нефроны гипертрофируются и перестраивают свою функцию так, чтобы поддерживать волюморегуляцию. При гибели 95-98% действующих нефронов почки еще способны удалять воду и натрий. При ХПН в организме накапливаются продукты белкового метаболизма (креатинин, мочевина, фенолы, полиамины, конечные продукты гликирования и липоксифилирования белков и т.д.), которые называются «уремическими токсинами». Во всех клетках нарушается транспорт ионов (калий, кальций, фосфор, магний, водород, бикарбонат), что ведет к электролитным сдвигам, нарушениям кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальцемии,
гиперфосфатемии, вторичному гиперпаратиреоидизму и остеопатии. Нарушаются белковый, углеводный, жировой и другие виды обмена, и формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем.
Метаболические сдвиги начинаются при снижении массы действующих нефронов ниже 50% должной. Массу действующих нефронов определяют как стандартизированную величину (% от должной) клубочковой фильтрации и рассчитывают на основании данных пробы Реберга. Принято, что снижение клубочковой фильтрации ниже 25-20% от должной наиболее точно фиксирует начало терминальной (уремической) ХПН.

Клиника. При начальной ХПН больные жалуются на слабость, утомляемость, сонливость, апатию, снижение аппетита. Отмечаются полиурия и никтурия. Рано развивается анемия, связанная с кровопотерями, дефицитом железа и снижением образования эритропоэтина. При обострении заболевания или неблагоприятных воздействиях (физические, психические, диетические перегрузки, голодание, высокая гипертензия, гипотония, активная инфекция, травмы, операции, перепады температуры, лекарства и т.д.) ХПН бурно прогрессирует. Усиливаются общая слабость и сонливость (метаболический ацидоз), утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость (гиперкалиемия), подергивания и судороги мышц (гипокальцемия). Быстро нарастает азотемия. С накоплением уремических токсинов связаны кожный зуд, парестезии, кровоточивость,
нейропагия. При повышении мочевой кислоты может развиться псевдоподагра.
Устранение неблагоприятных факторов замедляет прогрессирование ХПН, но не уменьшает степень склероза почек, и клиника уремии не всегда соответствует степени снижения массы действующих нефронов. Симптомы могут развиваться стремительно или постепенно.
Признаками далеко зашедшей, необратимой даже на диализе, уремии являются выраженная диспепсия (неукротимая рвога, анорексия, понос); стоматит, гингивит, глоссит, хейлез; бледно-желтый цвет лица, сухая со следами расчесов и кровоизлияниями кожа; тяжелый уринозный запах. Выявляются высокая гипертензия, ретинопатия, кардиомегалия, перикардит, застойная сердечная недостаточность. Развивается поражение костсй: остеопороз, остеомаляция (боли в костях, повышение щелочной фосфатазы), фиброзирующий остеит (при гиперпаратирсоидизме), переломы костей. Неврологическая симптоматика проявляется энцефалопатией, миопатией. Диурез сохраняется.
У пожилых больных быстро прогрессирует атеросклероз артерий сердца, головного мозга, конечностей, грудного и брюшного отделов аорты. ХПН протекает неблагоприятно при сахарном диабете, амилоидозе, распространенном атеросклерозе, сопутствующей инфекции. Своевременное начало диализа не улучшает прогноз; и стабилизация состояния, как правило, кратковременная.
Выраженность ХПН диагностируется на основании исследований креатинина сыворотки и клубочковой фильтрации. Концентрация мочевины в сыворотке указывает насоотношение между потреблением и катаболизмом белков. Повышение мочевины свыше 50-60 ммоль/л опасно для жизни. В анализах мочи - снижение ее относительной плотности. Выявляются нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения. Электролитные нарушения (за исключением гиперфосфатемии) при правильном лечении чаще всего отсутствуют. При уремической кардиомиопатии рентгенологически выявляют кардиомегалию, застой в легких, гидроторакс, перикардит.
Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального диализа устраняет многие симптомы уремии. Гемодиализ считают адекватным, если показатель Kt/V (по мочевине) выше 1,2. Он проводится на очищенной воде не менее 3 раз (12 ч.) в неделю. При адекватном диализе отсутствуют признаки уремии и осложнения самой процедуры (пирогенные реакции, гипергидратация, ацидоз, электролитные сдвиги, синдиализная гипо- и гипертензия, полинейропатия, остеопатия, кровотечения, инфекционные осложнения, выраженная анемия, потеря массы тела), а также нарушения функционирования сосудистой фистулы. Трансплантация почки проводится с учетом листа ожидания
и данных типирования почки донора.
При адекватном перитонеальном диализе недельный Kt/V превышает 2,1. Помимо отсутствия осложнений процедуры (перитонит), сохраняется стабильный вес и высокий (более 1,0 л/сут) остаточный диурез, что позволяет устранить большинство симптомов уремии. При неадекватном перитонеальном диализе, снижении остаточного диуреза и задержке жидкости больному начинают гемодиализ или пересаживают почку.
Критерии успешной нефротрансплантации: сохранение достаточной экскреторной функции трансплантата; отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), посттрансплантационной болезни и осложнений (значимой гипертензии, остеопатии и инфекции). У больных сохраняются, либо частично восстанавливаются показатели реабилитации, утраченные во время диализа.
Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизирует состояние больного.

Классификация хронической почечной недостаточности по С. И. Рябову (1982)

Примечание. Группа 0 - лечение основного заболевания; группа 1 - назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения; группа 2 - гемодиализ, трансплантация; группа 3 - симптоматическая терапия.

Этапы развития ХПН

ХПН Клубочковая фильтрация Креатинин сыворотки Терапия

(% должной) (ммоль/л)

Доазотемическая Выше 50 Ниже 0,18 Диета
Начальная 50-20 0,18- 0,45 Диета
Терминальная Ниже 20 Выше 0,45 Диета. Диализ

Критерии диагностики. Абсолютными критериями диагностики ХПН являются стойкая (месяцы) азотемия (креатинин выше 0,18 ммоль/л) и снижение клубочковой фильтрации ниже 50% должной. Рентгенологические находки тяжелой остеопатии (переломы костей); кардиомегалия, перикардит, сочетающиеся с клиникой сердечной недостаточности; белково-энергетическая недостаточность являются абсолютными признаками необратимости уремии, даже на гемодиализе.

Лечение . Больным с начальной и терминальной ХПН, наряду с лечением основного и сопутствующих заболеваний, предписывают диету (стол 7). Потребление
жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 0,5 л.
Ограничивают поваренную соль (5,0-8,0 г/сут) и белок (0,8 г/кг/сут).
Регулируют потребление калия, кальция, фосфора, магния (избегают резкого ограничения и чрезмерного их приема). При ацидозе - умеренное ощелачивание.
Гипертензию нормализуют обычными гипотензивными препаратами и мочегонными (избегать приема ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона). При анемии назначают препараты железа, фолиевую кислоту и эритропоэтин. Для снижения кровоточивости исключают аспирин, назначают дицинон и Н-блокаторы.
Остеопатию лечат витамином Д3. Абсолютно противопоказаны препарата и виды лечения, не обозначенные в фармакопее. Физическую реабилитацию проводит методист ЛФК. Около 10% больных нуждается в консультации психиатра.
Гемодиализ является безальтернативным методом лечения терминальной ХПН.
Трансплантация относится к более качественным методам реабилитации, но она доступна 10-15% больных. Срок жизни трансплантата 2-5 лет. Активно развивается перитонеальный диализ.

Прогноз. Своевременное начало адекватного диализа и успешная нефротрансплантация сохраняют жизнь и способствуют реабилитации больных с терминальной ХПН. Диализ, начатый при креатинине 0,45-0,7 ммоль/л, повышает возможность реабилитации и удлиняет жизнь более чем на 10 лет у 80% больных.
Начало диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л, сохраняет возможность выживания более 5 лет лишь 20 % больных. Начало диализа на фоне необратимых симптомов уремии и неадекватный диализ не позволяют добиться хорошей реабилитации больных. Они живут не более 2-3 лет, нефротрансплантация не перспективна. Отказ от диализа при креатинине выше 0,7 ммоль/л влечет за собой гибель 80% больных в течение ближайших 6-8 мес. Влияют на прогноз возраст, сопутствующая патология (ИБС, сахарный диабет и т.д.), вредные привычки (алкоголизм, наркомания), социальное положение больных, своевременность оказания и уровень специализированной медицинской помощи.

Трудоспособными признаются больные с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии осложнений основного заболевания и значимых клинических признаков уремии, работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.

Показания для направления в бюро МСЭ . Направляются все больные с терминальной ХПН (креатинин сыворотки выше 0,45 ммоль/л клубочковая фильтрация ниже 20% от должной сохраняются более 3 мес.), получающие диализ, или с пересаженной почкой; больные с доазотемической и начальной ХПН при наличии противопоказанных видов и условий труда.

Необходимый минимум исследований . (См. «гломерулонефриты»). Дополнительно при диализе: биохимические показатели адекватности (Kt/V, содержание мочевины и крови до и после диализа; гемоглобин и альбумин крови; содержание калия, кальция, фосфора сыворотки до и после диализа), рентгенограммы костей. Дополнительно после нефротранс-плантации: функция трансплантата, показатели иммунологического статуса, концентрация сандиммуна, УЗИ трансплантата.

Противопоказанные виды и условия труда . Больным с доазотемической и начальной ХПН противопоказан тяжелый физический труд; работа на конвейере; в постоянно заданном темпе, в положении стоя; в неблагоприятных производственных условиях (перепады высоких и низких температур, запыленность, задымленность, повышенная влажность, сквозняки); связанная с токсическими веществами, воздействием вибрации, токов высокой частоты и других генерируемых излучений; не нормированная и сверхурочная работа; в ночные смены; связанная с высоким нервно-психическим напряжением.

Критерии инвалидности.

I группа инвалидности определяется больным с терминальной ХПН при крайне тяжелых нарушениях функций органов и систем; при прогрессировании признаков азотемии и уремии на фоне диализа и нефротрансплантации, наличии тяжелых (в течение месяцев), развитии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации и сопутствующих заболеваний, обусловливающих ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 3 ст.
Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи в течение более чем 50% дневного времени.

II группа инвалидности определяется больным с терминальной ХПН при нарушениях функций органов и систем II ст.; отсутствии признаков прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа или трансплантации почки в течение 1-2 лет, отсутствии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации, основного и сопутствующих заболеваний, ограничении способности к самообслуживанию, передвижению II ст., трудовой деятельности II ст. В отдельных случаях больным определяется трудовая рекомендация для работы в специально созданных производственных условиях или на дому.

III группа инвалидности определяется больным с доазотемической и начальной ХПН при отсутствии тяжелых осложнений основного заболевания (нефротический синдром с отеками, гипоальбуминемией; белковоэнергетическая недостаточность 2 ст.; АГ 3 степени по классификации ВОЗ - МОАГ; обострение инфекции мочеполовых путей, макрогематурия с выраженной сопутствующей анемией), с легкими и умеренными нарушениями функций различных органов и систем; при наличии противопоказаний в характере и условиях труда. У больных определяются ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 1 ст.

Реабилитация. Больные с начальной ХПН наблюдаются у нефролога, с терминальной - в отделении гемодиализа или трансплантации почки. Программа реабилитации включает мероприятия по повышению физической активности и адаптации к новым условиям существования, организации досуга и возможности общения, обеспечение специальными продуктами питания, предметами первой необходимости, медикаментами, креслом-каталкой (при уремической остеопатии), транспортом (доставки из дома в отделение диализа и обратно). При начальной ХПН в необходимых случаях переобучение и рациональное трудоустройство в доступной профессии. В терминальной ХПН - организация ухода на дому.
Программа составляется совместно с врачом отделения диализа (трансплантации) и обновляется с учетом динамики ограничений жизнедеятельности.

Почечная недостаточность - опасное для жизни состояние, при котором возникает возможность полной или частичной утраты функции почек.

Почечная недостаточность может развиться как на фоне болезни почек или какого-либо общего заболевания, так и в результате аллергической реакции, сепсиса, закупорки мочеточника камнем, интоксикации организма различными токсинами и т.д.

Почечная недостаточность может проявляться в острой и хронической формах . Наиболее опасна острая почечная недостаточность , которая требует немедленной госпитализации больного в стационар. Не менее опасна и хроническая почечная недостаточность , которая постепенно приводит ухудшению работы почек и отравлению организма продуктами собственной жизнедеятельности.

Острая почечная недостаточность

Почечная недостаточность острая (ОПН) - состояние, характеризующееся внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции.

Выделяют преренальную ("допочечную"), ренальную (почечную) и постренальную ("послепочечную") ОПН.

• К преренальной ОПН относится острая почечная недостаточность, развивающаяся при резком падении артериального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте миокарда), резком обезвоживании.
• К ренальной ОПН приводят токсические воздействия (сулема, свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-аллергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных веществ, сульфаниламиды, питрофураны, салицилаты), острые заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).
• Постренальная ОПН развивается при закупорке мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.). Частыми причинами ОПН бывают акушерская патология (септический аборт, патологические роды), синдром длительного раздавливания, заболевания сердца и магистральных сосудов (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).

Симптомы острой хронической недостаточности

Выделяют 4 периода: этап начального действия причины, вызвавшей ОПН, олигоанурический (резкого снижения количества мочи и полного ее отсутствия), стадия восстановления отхождения мочи (диуреза) и выздоровления.

• В первом периоде может быть повышение температуры, озноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина, гемолитическая желтуха при сепсисе, связанном с внебольничным абортом.
• Второй период -- резкого уменьшения или полного прекращения диуреза -- наступает уже после воздействия причинного фактора. Нарастает уровень азотистых шлаков в крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома (бессознательное состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны разнообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
• Спустя 2-3 недели постепенно восстанавливается диурез. Количество мочи в этот период может превышать 2 литра в сутки.
• Через 3-4 недели уровень азотистых шлаков в крови снижается и начинается период восстановления длительностью 6-12 мес.

Распознавание -- клиническая картина, исследование диуреза, уровня азотистых шлаков крови, уровня электролитов и кислотно-щелочного равновесия крови.

Лечение острой хронической недостаточности

Обязательная госпитализация. Могут применяться методы внепочечного очищения крови (гемодиализ -- "искусственная почка", перитонеальный диализ, гемосорбция).

Диета с резким ограничением белка (15-20 г в сутки), большим количеством углеводов, фруктов и овощей. Возможна консервативная терапия: введение полиглюкина, реополиглюкина, растворов альбумина, глюконата кальция, мочегонных, раствора бикарбоната натрия.

Хроническая почечная недостаточность

Почечная недостаточность хроническая (ХПН) - понятие, которое означает постепенное и постоянное ухудшение функции почки до такой степени, что она не может больше поддерживать нормальное состояние внутренней среды организма.

Это конечная фаза любого прогрессирующего почечного поражения (хронического гломерулопефрита , хронического пиелонефрита , интерстициального нефрита, мочекаменной болезни , гидронефроза, опухолей мочевыделительной системы, злокачественной гипертонии, стеноза почечных артерий, гипертонической болезни , системной красной волчанки, склеродермии, геморрагического васкулита, сахарного диабета , подагры, поликистоза почек и др.).

Симптомы хронической почечной недостаточности

При хронической почечной недостаточности происходит нарушение выведения продуктов обмена азотистых шлаков, водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия. Поэтому больные жалуются на слабость, тошноту, головокружение, сухость во рту, кожный зуд, частое безболезненное мочеиспускание, преимущественно ночью, снижение аппетита, изменение вкуса, похудание, сердцебиение, одышку, иногда отеки. Может отмечаться артериальная гипертония. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, в анализах мочи -- снижение ее удельного веса.

Распознавание на основании данных анамнеза (длительно предшествующее существование болезней, приводящих к развитию ХПН), повышения уровня азотистых шлаков крови, резкого снижения уровня клубочковой фильтрации по данным биохимического и радиоизотопного методов исследования.

ХПН представляет собой конечную стадию любого прогрессирующего заболевания почек в результате уменьшения числа функционирующих нефронов. Это приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, что вызывает изменения гомеостаза человека.

По мере снижения скорости клубочковой фильтрации в организме больного ХБП постепенно накапливаются продукты белкового метаболизма, существенно перестраивается транспорт ионов калия, фосфора, магния, водорода, что ведет к развитию электролитных сдвигов, нарушению кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальциемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии. На фоне дефицита эндогенного эритропоэтина развивается анемия. При достижении терминальной стадии ХПН формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем.

Стадии развития хронической почечной недостаточности

В литературе выделяют 4 стадии хронической почечной недостаточности: I - латентная; II - компенсированная; III - интермиттирующая; IV - терминальная.

Однакко, классификация с выделением 3 стадий, сложившаяся на практике, более удобна для определения тактики ведения пациентов (консервативная тактика или подготовка к диализу и его проведение).

Стадии хронической почечной недостаточности (ХПН):

• I стадия ХПН - начальная (латентная) - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 80-40 мл/мин; клинически: полиурия, АГ (у 50% больных); лабораторно: легкая анемия.
• II стадия ХПН - консервативная - СКФ 40-10 мл/мин; клинически: полиурия, никтурия, АГ; лабораторно: умеренная анемия, креатинин 145-700 мкмоль/л.
• III стадия ХПН - терминальная - СКФ менее 10 мл/мин; клинически: олигурия; лабораторно: выраженная анемия, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагние-мия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз, креатинин более 700-800 мкмоль/л.

ХПН по определению обусловлена гибелью нефронов, т.е. необратима, и в узком смысле необратимой принято считать стадию ХПН при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м 2 . Тем не менее, все классификации ХПН включают и ранние, обратимые стадии с СКФ более 60 мл/мин. Причем для оценки стадии ХПН используют различные критерии: уровень креатинина и мочевины крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Однако, при единой градации стадий ХПН (I-III или I-IV стадии) колебания показателей креатинина и мочевины сыворотки крови для одинаковых стадий различается порой очень значительно.

Кроме того, сам термин «ХПН» у врачей ассоциирован со сморщенной почкой, а у больных - с терминальным состоянием, «искусственной почкой» и в определенной степени с безысходностью состояния, что нередко приводит к депрессии. Хотя ранние стадии ХПН обратимы, а на более поздних, кроме терминальной, возможно с помощью методов нефропротекции замедлить или даже стабилизировать функцию почек. Различные критерии ХПН затрудняют изучение ее эпидемиологии и планирование потребности в консервативных и экстракорпоральных методах лечения.

Лечение хронической почечной недостаточности

Основная задача-поддержание постоянства внутренней среды организма и замедление прогрессирования поражения почек.

Необходим адекватный прием жидкости в количестве, поддерживающем диурез на уровне 2-3 литров в сутки. Ограничение приема соли при артериальной гипертонии. При повышенном содержании калия в крови не следует есть курагу, сухие грибы, шоколад, картофель, помидоры, изюм. При нарастании уровня азотистых шлаков сократить употребление белка.

Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального гемодиализа устраняет и предупреждает развитие многих симптомов уремии. Гемодиализ считают адекватным, если показатель обеспеченной дозы диализа - КМ (по мочевине) выше 1,2. При адекватном диализе у больных отсутствуют признаки уремии, гипергидратации. Анемия контролируется стимуляторами эритропоэза. АГ хорошо поддается коррекции антигипертензивными препаратами. Осложнения процедуры диализа редкие или их нет.

Оценка эффективности гемодиализа:

• высокая - значительное снижение уровня азотистых шлаков, отсутствие осложнений гемодиализа, контролируемая гипертензия, уменьшение анемии, отсутствие выраженных нарушений различных систем и органов;
• удовлетворительная - умеренное снижение азотистых шлаков крови, нестабильная гемодинамика, наличие осложнений гемодиализа на фоне стабилизации проявлений почечной недостаточности;
• низкая - незначительное снижение содержания азотистых шлаков, сохраняются выраженные нарушения функции мочевыделительной системы, прогрессирование ХПН.

Критерии успешной нефротрансплантации: отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), осложнений - значимой гипертензии, остеопатии, инфекционных осложнений. У больных частично восстанавливается уровень реабилитации, утраченный во время диализа. Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизируют состояние больного.

Медикаментозное лечение хронической почечной недостаточности

Прием гипотензивных препаратов, мочегонных, при снижении уровня гемоглобина -- препаратов железа, фолиевой кислоты, при резком снижении гемоглобина -- переливание эритроцитарной массы. Лечение основного заболевания, ставшего причиной развития хронической почечной недостаточности.

ХПН и Хроническая болезнь почек (ХБП)

В настоящее время практически не используется термин хроническая почечная недостаточность. В зарубежной и современной отечественной литературе теперь чаще принято говорить о "хронической болезни почек" (ХБП) .

Хроническая болезнь почек (ХБП) - наличие структурных или функциональных признаков повреждения почек со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), существующих в течение трех месяцев и более вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП включает все формы поражения почек до развития хронической почечной недостаточности (ХПН), все стадии ХПН и все варианты заместительной почечной терапии (ЗПТ): гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация трупной почки и почки от живого донора.

Хроническая болезнь почек - это социально значимая проблема, она стала очевидной, когда стремительно начало возрастать количество больных с хронической почечной недостаточностью, поступающих на заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. ХБП гораздо чаще регистрируются у лиц, получающих ЗПТ, страдающих сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ).

В свою очередь, исследования больных, страдающих СД и АГ показали, что с развитием ХБП у них заметно возрастает частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а риск сердечно-сосудистой смерти до начала ЗПТ в 20 раз выше, чем в общей популяции взрослого населения. Причины развития ХПН - первичное поражение почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек; вторичное поражение почек при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, артериальной гипертензии.

Стадии развития хронической болезни почек (ХБП)

• 1-я стадия ХБП - СКФ мл/мин > 90; нарушение функции почек - минимальные; лечебные мероприятия - лечение основного заболевания; воздействие на факторы риска; наблюдение терапевта и врача общей практики (ВОП); консультация нефролога по показаниям;
• 2-я стадия ХБП - СКФ мл/мин 60-89; н арушение функции почек - м инимальные; лечебные мероприятия - те же; оценка скорости прогрессии; уровень оказания помощи - тот же;
• 3-я стадия ХБП - СКФ мл/мин 30-59; н арушение функции почек - у меренные; л ечебные мероприятия - т е же; выявление и лечение осложнений; у ровень оказания помощи - т от же;
• 4-я стадия ХБП - СКФ мл/мин 15-29; н арушение функции почек - в ыраженные; подготовка к заместительной терапии; наблюдение нефролога;
• 5-я стадия ХБП - СКФ мл/мин < 15; н арушение функции почек - р езко выраженные; заместительная почечная терапия; наблюдение врача по ЗПТ.

Осложнения ХПН и их влияние на трудоспособность

Сердечно-сосудистая система

Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХПН в значительной мере определяет как клинический, так и трудовой прогноз заболевания. Патология системы кровообращения обусловлена развитием дистрофических изменений миокарда, атеросклеротическим процессом, артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда левого желудочка, изменениями в электролитном обмене, нарушениями ритма и проводимости. Все это создает предпосылки для развития и прогрессирования недостаточности кровообращения.

Нарушение метаболизма миокарда и артериальная гипертензия способствуют возникновению атеросклероза коронарных артерий и хронической коронарной недостаточности, что у ряда больных приводит к развитию инфаркта миокарда. Частота развития недостаточности кровообращения, как правило, нарастает по мере прогрессирования ХПН, хотя не во всех случаях можно говорить о таком параллелизме. Недостаточность кровообращения свидетельствует о значительных изменениях сердечной мышцы вследствие дистрофии миокарда или атеросклеротического кардиосклероза. Развитие застойной сердечной недостаточности сопровождается кардиомегалией, гидроперикардом.

Центральная нервная система

Изменения в центральной нервной системе при ХПН обусловлены различными факторами: уремической токсемией, нарушением водно-электролитного обмена, кислотноосновного состояния, артериальной гипертензией и т.д. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы: головная боль различной интенсивности, головокружение, шум в голове и ушах. Стабильная артериальная гипертензия может осложниться кризовыми состояниями. Однако они наблюдаются значительно реже, чем у лиц с гипертонической болезнью. Острое нарушение мозгового кровообращения - одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих у больных ХПН. Как правило, они возникают у лиц со стойко высокими цифрами артериального давления и протекают в основном по типу геморрагического инсульта.

Костно-мышечная система

Тесная взаимосвязь между ХПН и изменениями костной ткани известна давно. Поражение костной ткани вследствие ХПН проявляется в виде остеопатии, развиваются и неуклонно прогрессируют остеопороз, остеомаляция, остеосклероз. В основе этих процессов лежат глубокие нарушения внутрикостного метаболизма, обусловленные стойкими изменениями в фосфорно-кальциевом обмене. Нарастающая азотемия блокирует процесс активного всасывания кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии, диффузной мышечной гипотонии.

Особенности личностных изменений у больных ХПН

Дифференцированная оценка личностных особенностей больных имеет особое значение при оценке трудоспособности и осуществления мероприятий по социально-трудовой реабилитации. У больных ХПН иногда первыми признаками уремии бывают нервнопсихические расстройства в виде астенического синдрома: вялость, нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность. При прогрессировании ХПН появляются адинамия, эйфория, некритичное отношение к себе и окружающим.

При ХПН 1-й стадии изменения психической сферы выражены умеренно и носят динамический характер. У лиц с ХПН 2-й стадии отмечаются депрессивные тенденции, характеризующиеся снижением настроения, тревожностью, снижением побуждений и интересов. У пациентов с ХПН 3-й стадии имеет место выраженное снижение мнестических процессов, обедненность личностной симптоматики, уход в болезнь. Выраженность нарушений интеллектуально-мнестических функций зависят от степени выраженности терминальной почечной недостаточности, длительности заболевания и адаптационного периода, возраста и образования, преморбидных черт личности.

Противопоказанные виды и условия труда при ХПН

При хронической болезни почек (ХБП) 1-2-й стадии противопоказан тяжелый физический труд, работа на конвейере в вынужденной позе, в постоянно заданном темпе, связанная с перепадом температур, запыленностью, задымленностью, повышенной влажностью, сквозняками, воздействием токсических веществ, вибрации, ненормированная и сверхурочная работа, в ночные смены, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением. Возможно продолжение трудовой деятельности в профессиях физического и умственного труда средней тяжести в закрытых помещениях без жесткой фиксации темпа производства, в благоприятных условиях труда.

При ХБП 3-й стадии противопоказан физический труд средней степени тяжести и умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением.

При ХБП 4-й стадии, а также ХБП 5-й стадии, корригируемые адекватной ЗПТ, доступен труд в специально созданных условиях.

Показания для направления пациентов на медико-социальную экспертизу (Мсэ)

• ХБП 4-5-й стадии;
• ХБП 3-й стадии с умеренными нарушениями функции почек, при наличии противопоказанных видов и условий труда;
• после пересадки почки.

Критерии инвалидности при хронической почечной недостаточности (ХПН)

3-я группа инвалидности

Больные ХБП 3-й стадии при отсутствии тяжелых осложнений, свойственных основному заболеванию (нефротический синдром, снижение альбуминов крови и белковоэнергетическая недостаточность 2-й стадии, не-коррегируемая АГ). Умеренные нарушения функции почек, других органов и систем, приводящие к ограничению жизнедеятельности 1-й степени, требующие снижения тяжести труда не менее чем на 2 класса при выполнении работы в обычных условиях по основной профессии или перевода на работу более низкой квалификации в обычных условиях труда вследствие наличия противопоказанных факторов и невозможности продолжать работу по основной профессии.

2-я группа инвалидности

Больные ХБП 4-й и 5-й стадии, получающие ЗПТ, при выраженных нарушениях функций органов и систем и длительном в течение 2 лет отсутствии прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа и трансплантации почки, тяжелых сопутствующих заболеваниях, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживания, передвижения 2-й степени. При ограничении способности к трудовой деятельности 2-й степени больные могут работать в специально созданных условиях труда.

1-я группа инвалидности

Больные ХБП 5-й стадии при наличии противопоказаний или отказе от ЗПТ, или получающих ЗПТ при значительно выраженных нарушениях функций органов и систем, прогрессировании азотемии и уремии на фоне неадекватного диализа и нефротрансплантации, прогрессировании тяжелых сопутствующих заболеваний,приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, передвижения, самообслуживания 3-й степени. Больные нуждаются в посторонней помощи и уходе более 50% времени бодрствования.

Больные ХБП 1-3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, ВОП, консультаций нефролога, ХБП 4-й стадии - обязательно у нефролога, терминальной ХПН (ХБП 5-й стадии) - у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек.

В программу комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с заболеваниями почек входят медицинские, психологические, социальные и профессиональные мероприятия. Потребность инвалидов вследствие болезней почек в различных видах реабилитации является дифференцированной: большинство нуждается в восстановительном амбулаторном лечении, более половины - в стационарном восстановительном лечении, психотерапевтической помощи, рациональном трудоустройстве, более трети - в санаторно-курортном лечении.

Таким образом, следует отметить, что несмотря на тяжесть клинико-трудового прогноза больных с патологией почек, осложнившейся ХПН, правильная и своевременная оценка трудовых возможностей, использование всех доступных методов медицинской и социально-трудовой реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни, сохранению трудоспособности больных.

Когда «дают» инвалидность

Иногда в своей врачебной практике я сталкиваюсь с парадоксальной, на мой взгляд, ситуацией. Я вижу, что человек не может нормально трудиться, что он серьезно болен, анализы, длительное лечение, не приносящее должных результатов, резолюции других врачей - все это подтверждает, а больной говорит: «Мне не нужна инвалидность». Что это - глупость, непонимание, лень, наплевательское к себе отношение? И как поступить с таким больным: отправить домой и пусть живет как хочет; начать уговаривать; попробовать разобраться в психологии отрицательного ответа? Но на уговоры и изучение психического состояния больного у врача обычно нет времени. И если больной не осознает сам необходимость получения инвалидности, никто его это сделать не заставит.

А порой создается обратная ситуация: я вижу, что человек хотя и болен, но еще вполне трудоспособен, а настаивает на том, что ему нужна инвалидность. Как быть? С этим вопросом сталкиваюсь не только я. Все практикующие врачи рано или поздно вынуждены его задавать. И вот для того, чтобы не возникало непонимания между врачом и пациентом, чтобы последний не мог обвинить врача в предвзятости, невнимании или незнании, были созданы медико-социальные экспертизы (МСЭ). Раньше они назывались ВТЭК.

Для того чтобы вы знали, как выгладят заключения медико-социальных экспертиз для больных с различными почечными заболеваниями, я приведу несколько примеров - реальных жизненных историй, немного переписав их более понятным языком.

ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

История болезни № 1

1. Мужчина, 56 лет.

2. Профессия: слесарь.

3. Жалобы: на периодически возникающие боли в области поясницы, спастического характера, снимаются но-шпой и баралгином. Учащенное болезненное мочеиспускание. Повышение температуры до 37,8°С.

История данного заболевания

Считает себя больным с 1996 года, обострение возникает 4 раза в год, продолжительность до 1–2 недель, лечится амбулаторно и в стационаре. В настоящее время находится в больнице по поводу обострения данного заболевания, решается вопрос об оперативном лечении.

История жизни

Из инфекционных заболеваний перенес гепатит А. Травм, операций, переливаний крови не было. Наследственность не отягощена.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Диагноз

Нефролитиоз, камень левой почки. Левосторонний вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение хронической почечной недостаточности отсутствует.

Заключение

Длительность заболевания 3 - 4 года, лечение амбулаторно; стационарно.

Жилищно-бытовые условия - отдельная квартира.

Материальное положение - денежный доход на одного человека больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптация не ограничена.

Образование среднее.

Основная профессия - слесарь.

Место работы не менялось.

Стаж работы по специальности 35 лет.

, предъявляемые основной профессией, - необходимость удовлетворительной выносливости к значительному физическому напряжению - не соответствуют состоянию здоровья.

Профессия на момент освидетельствования - слесарь.

Условия и организация труда

Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня - с 9.00 до 19.00 часов. Длительность ходьбы от дома до места работы - 10 минут. Работа связана со значительным физическим напряжением в связи с условиями работы больного и характером выполняемой работы. В деятельности больного отсутствуют командировки и ночные смены, присутствуют неблагоприятные влияния раздражающих газов.

Основная деятельность заключается в физической работе.

Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений нарушены.

Профессионально-трудовой статус нарушен.

Передвижению - не нарушена,

Труду - 2-я степень,

Обучению - не нарушена,

Общению - не нарушена,

Контролю своего поведения - не нарушена,

Ориентации в пространстве и во времени - не нарушена.

Наличие патологий системы мочеиспускания со значительными нарушениями функции организма, при неблагоприятном прогнозе данного заболевания, при сохранении прежних условий труда приводит к прогрессированию заболевания и ограничению жизнедеятельности по:

Передвижению - 2-я степень,

Самообслуживанию - 2-я степень,

Труду - 2-я степень,

Общению - не нарушена,

Обучению - не нарушена,

а следовательно, к социальной недостаточности, и требует мер социальной защиты (обращения в органы социальной защиты - собес), что дает основание для установления 2-й группы инвалидности.

1. Длительное наблюдение у участкового врача-терапевта.

2. Соблюдение диеты.

3. Противопоказание видов и условий труда.

Абсолютно противопоказанными видами и условиями труда при почечнокаменной болезни следует считать:

Тяжелый физический труд;

Работу в условиях неблагоприятного микроклимата;

Постоянный контакт с нефротоксичными ядами (соли тяжелых металлов);

Работу с вредными физическими факторами;

Работу, связанную с вибрацией и тряской.

История болезни № 2

1. Женщина, 49 лет.

2. Профессия: товаровед.

3. Жалобы: на периодически возникающие боли в области поясницы с обеих сторон, спастического характера, боли снимаются но-шпой, баралгином.

Учащенное болезненное мочеиспускание. Повышение температуры тела до 37,8 °C.

История данного заболевания

Страдает мочекаменной болезнью 2 года, обострение происходит 3 раза в год, длительностью до 1–2 недель, по поводу обострений лечится амбулаторно и в стационаре. Постоянно наблюдается у участкового врача-терапевта. В настоящее время находится в больнице по направлению участкового врача-терапевта в связи с обострением данного заболевания.

История жизни

Росла и развивалась нормально, соответственно возрасту. Операций, травм, переливаний крови не было. Инфекционными заболеваниями не болела.

Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на продукты и лекарства нет.

Диагноз

Нефролитиоз, камень левой и правой почек. Левосторонний вторичный и правосторонний хронический пиелонефрит, латентное течение хронической почечной недостаточности отсутствует.

Заключение

Длительность заболевания 2 года, лечится амбулаторно, стационарно.

Течение медленно прогрессирующее, клинический прогноз неблагоприятен.

Вид нарушений функции организма: нарушение функции мочеиспускания.

Социально-бытовой статус

Живет с мужем и сыном.

Материальное положение - денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-бытовой статус не нарушен.

Профессионально-бытовой статус

Образование высшее торговое.

Основная профессия - товаровед.

Место работы не меняла.

Стаж работы по профессии 35 лет.

Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования , предъявляемые основной профессией, - необходимость удовлетворительной выносливости к значительному эмоциональному напряжению - в связи с руководящей должностью пациентки не соответствует состоянию ее здоровья .

Профессия на момент освидетельствования - товаровед.

Условия и организация труда

Работа в одну смену. Продолжительность рабочего дня - с 9.00 до 19.00 часов. Длительность ходьбы от дома до места работы - 10 минут, на работу ходит пешком. Работа связана со значительным нервно-психическим напряжением в связи с руководящей должностью.

В деятельности больной отсутствуют командировки и ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия,

влияния пыли и раздражающих газов, контакты с аллергеном.

Основная деятельность заключается в учете товаров и руководящей работе.

Установка на труд

Работать в прежней профессии больная может, но для работы необходимы специально созданные условия^

Уровень, сохранность профессиональных знаний, навыков и умений в полном объеме. Профессионально-трудовой статус не нарушен.

способность к следующим видам жизнедеятельности:

Самообслуживанию - 1-я степень,

Передвижению - 1-я степень,

Обучению - не нарушена,

Общению - не нарушена,

Контролю своего поведения - не нарушена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития нарушено. Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду. Реабилитационный потенциал снижен. Реабилитационный прогноз неблагоприятный.

Решение медико-социальной экспертизы: трудоспособна в специально созданных условиях.

Наличие патологий системы мочеиспускания со значительным нарушением функции организма при неблагоприятном течении данного заболевания позволяет считать больную трудоспособной в специально созданных условиях и приводит к ограничению жизнедеятельности социальной недостаточности, а следовательно, потребует мер социальной защиты (обратиться в органы социальной защиты собес), что дает основание для установления 3-и группы инвалидности.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, адекватное лечение в период обострения.

2. Соблюдение диеты.

3. Санаторно-курортное лечение. -

4. Противопоказанные виды и условия труда.

Абсолютно противопоказанным видом и условием труда при мочекаменной болезни следует считать:

Тяжелый физический труд;

Работу в условиях неблагоприятного микроклимата.

ПИЕЛОНЕФРИТ

История болезни № 1

1. Женщина, 45 лет.

2. Профессия: продавец уличной торговли.

3 Жалобы: на общую слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в пояснице ноющего характера (нередко односторонние), болезненное учащенное мочеиспускание, познабливание и даже ознобы при выраженном обострении. Температура тела повышена, АД 170/90.

История данного заболевания

Страдает хроническим пиелонефритом уже 4 года. Когда после сильного, длительного переохлаждения больную стали беспокоить головные боли, боли в пояснице, АД 170/85, появилось болезненное учащенное мочеиспускание, постоянные ознобы, слабость, снижение аппетита, обратилась к врачу-терапевту, по направлению которого была госпитализирована в больницу, где на лечении находилась 4 недели.

В стационаре больной была проведена комплексная терапия антибиотиками (пенициллин), уросептиками (бисептол) и противовоспалительными средствами (индеметацин).

После проведенной терапии наступило улучшение, но через б месяцев снова стали беспокоить головные боли, боли в пояснице, учащенное мочеиспускание. Таким образом, обострение по поводу хронического пиелонефрита возникает 3 раза в год преимущественно в осенне-зимний период, продолжительность до 4 недель. Наблюдается постоянно у участкового терапевта, лечится амбулаторно и в период обострения стационарно.

В настоящее время находится в больнице в связи с обострением заболевания.

История жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла гепатит А в 1984 г.

Операций, переливаний крови не было.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций на продукты питания, травы, лекарства нет.

Наследственность не отягощена.

Диагноз

Первичный двусторонний хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия, ХПН (хроническая почечная недостаточность) 2-й Б стадии.

Заключение

Длительность заболевания 4 года, лечение амбулаторное. Течение быстро прогрессирующее, прогноз неблагоприятен.

Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочеиспускания.

Социально-бытовой статус

Живет с мужем и дочерью.

Жилищно-бытовой статус - живет в отдельной благоустроенной квартире.

Материальное положение - денежный доход на одного

члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптация ограничены.

Профессионально-бытовой статус

Основная профессия - продавец уличной торговли.

Стаж работы по специальности - 28 лет.

Профессиональный стереотип сохранен.

предъявляемые основной профессией, - необходимость значительной выносливости к постоянному физическому напряжению, связанному с условиями работы, в которых трудится пациентка.

Профессия на момент освидетельствования - продавец.

Условия и организация труда

Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня - с 8.30 до 21 часа. Длительность ходьбы от дома до места работы - 10 минут, на работу больная ходит пешком. Работа связана со значительным физическим напряжением, больная целый рабочий день находится в положении стоя. В деятельности больной отсутствуют командировки, ночные смены, но присутствуют неблагоприятные метеорологические условия (холод, дождь).

Установка на труд

В связи с заболеванием пациентки работать по прежней профессии, в прежних производственных условиях больная не может. Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений - в полном объеме. Профессионально-трудовой статус нарушен.

Ограничения жизнедеятельности: способность к следующим видам жизнедеятельности:

Самообслуживанию - не нарушена,

Передвижению - 2-я степень,

Трудовой деятельности - не нарушена,

Общению - не нарушена,

Обучению - не нарушена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития нарушено.

Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал снижен.

Реабилитационный прогноз неблагоприятен.

Решение медико-социальной экспертизы: больная нетрудоспособна в прежней профессии, в прежних условиях работы.

Наличие патологии в системе мочеиспускания со значительными нарушениями функции организма при неблагоприятном прогнозе заболевания, выраженных осложнениях, в неблагоприятных для работы больной условиях приводит к ограничению жизнедеятельности по:

Трудовой деятельности - 2-я степень,

Общению - не ограничена,

Обучению - не ограничена,

а следовательно, к социальной недостаточности, и потребует мер социальной защиты (обратиться в органы социальной защиты - собес), что дает основание для установления 2-й группы инвалидности.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, адекватное лечение в период обострений.

2. Избегать переохлаждения.

Работа, связанная со значительным физическим напряжением;

Контакт с нефротоксичными ядами (свинец, бензол и др.).

История болезни № 2

1. Женщина, 33 года.

2. Профессия: бухгалтер.

3. Жалобы: на общую слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в пояснице ноющего характера, болезненное мочеиспускание, ознобы, повышение температуры, АД 160/85.

История данного заболевания

Больна хроническим пиелонефритом три года, обострения возникают два раза в год, длительность до 4 недель, возникают в осенне-зимний период, постоянно наблюдается у участкового врача-терапевта, лечится амбулаторно. Лечение проводит антибиотиками, уросептиками, неастероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, гепарин).

В настоящее время находится в больнице в связи с обострением заболевания по направлению участкового врача-терапевта.

История жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла гепатит С, операций, травм, переливаний крови не было. Наследственность не отягощена.

Часто болела ангиной, простудными заболеваниями.

Диагноз

Двусторонний первичный перонический пиелонефрит, рецидивирующее течение с обострениями средней частоты, гипертоническая форма, хроническая почечная недостаточность, инетермитирующая стадия.

Заключение

Длительность заболевания 3 года, лечилась амбулаторно.

Течение быстро прогрессирующее. Клинический прогноз неблагоприятен. Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочеиспускания.

Социально-бытовой статус

Живет с мужем и сыном.

Жилищно-бытовые условия: отдельная квартира.

Материальное положение: денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптации ограничены.

Социально-бытовой статус нарушен.

Профессионально-бытовой статус

Образование высшее экономическое.

Основная профессия - бухгалтер.

Место работы не меняла.

Стаж работы по специальности 9 лет.

Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования , предъявляемые основной профессией, - работа связана со счетными работами в течение рабочего дня.

Профессия на момент освидетельствования - бухгалтер.

Условия и организация труда

Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня - с 8.30 до 17.00 часов. На работу добирается при помощи общественного транспорта, на дорогу тратит около 2 часов.

Умственный труд.

В деятельности больной отсутствуют командировки, ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия, влияние пыли и раздражающих газов, соприкосновение с аллергеном.

Основная деятельность заключается в работе с бумагами, документами.

Установка на труд

Работать в прежней профессии с уменьшением объема работы.

Уровень и сохранность профессиональных знании, навыков и умений в полном объеме. Профессионально-трудовой статус не нарушен.

Ограничение жизнедеятельности: способности к следующим видам жизнедеятельности:

Передвижению - не ограничена,

Трудовой деятельности - 3-я степень,

Обучению - не ограничена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития в пределах нормы.

Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал высокий.

Реабилитационный прогноз благоприятный.

Решение медико-социальной экспертизы: трудоспособна с уменьшенным объемом производства.

Наличие патологии системы мочевыделения и значительные нарушения функции организма с учетом прогрессирования заболевания и неблагоприятного прогноза приводит больную к ограничению жизнедеятельности по:

Самообслуживанию - не ограничена,

Трудовой деятельности - 3 степень,

Передвижению - не ограничена,

Общению - не ограничена,

а следовательно, к социальной недостаточности, и требует мер социальной защиты, и дает основание для определения 3-й группы инвалидности.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, лечение в период обострения заболевания.

2. Избегать переохлаждения.

3. Противопоказаны условия труда:

Работа, связанная со значительными физическими напряжениями;

Работа с предписанным темпом;

Работа в неблагоприятных климатических и метеорологических условиях.

История болезни № 3

1. Мужчина, 48 лет.

2. Профессия: водитель.

3. Жалобы: слабость, постоянные ознобы, болезненные учащенные мочеиспускания, боли в пояснице постоянного ноющего характера, головные боли, АД 190/80.

История данного заболевания

Хронический пиелонефрит более 8 лет, обострения возникают 3 раза в год, продолжительность 4 недели, лечится по поводу обострения амбулаторно, находится на постоянном наблюдении у участкового врача-терапевта. В настоящее время находится на стационарном лечении в связи с обострением заболевания, по направлению участкового врача-терапевта.

В качестве лечения проводится комплексная терапия антибактериальными препаратами, уросептиками (бисептол), нестероидными противовоспалительными препаратами.

История жизни

Рос и развивался соответственно возрасту.

В 1984 году удален желчный пузырь, травм, переливаний крови не было. Инфекционных заболеваний не переносил.

Диагноз

Двусторонний первичный хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия.

Хроническая почечная недостаточность 2-й Б стадии.

Заключение

Длительность заболевания 8 лет, лечение амбулаторное и стационарное. Течение быстро прогрессирующее, клинический прогноз неблагоприятен. Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочевыделения.

Социально-бытовой статус

Живет с женой и дочерью.

Жилищно-бытовые условия: отдельная квартира. Материальное положение: доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптации не ограничены.

Социально-бытовой статус не нарушен.

Профессионально-бытовой статус

Образование средне-техническое.

Основная профессия - водитель.

Место работы не менялось.

Стаж работы по специальности 30 лет. Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, - необходимость постоянного физического и психического напряжения в связи с постоянной концентрацией внимания на дорожном движении.

Профессия на момент освидетельствования - водитель.

Условия и организация труда

Работа в смену связана с дальними рейсами, продолжительность рабочего дня зависит от длительности рейса. Из-за большой продолжительности дальних рейсов работа вызывает значительные нервно-психические напряжения.

В деятельности больного присутствуют командировки и ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия, внешние причины и действие раздражающих газов.

Установка на труд

Работать в прежней профессии по состоянию здоровья больше не может.

Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений в полном объеме. Профессионально-трудовой статус нарушен.

Ограничение жизнедеятельности: способность к:

Самообслуживанию - 3-я степень,

Передвижению - не ограничена,

Труду - 2-я степень,

Общению - не ограничена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития снижено.

Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал снижен. Реабилитационный прогноз неблагоприятный.

Решение медико-социальной экспертизы: нетрудоспособен в прежней профессии.

Наличие патологии системы мочеиспускания со значительными нарушенными функциями. При неблагоприятном прогнозе и выраженных осложнениях и присутствии противопоказанных условий труда приводит к ограничению жизнедеятельности по:

Самообслуживанию - не ограничена,

Передвижению - не ограничена,

Труду - 2-я степень,

Общению - не ограничена,

Обучению - не ограничена,

что приводит к социальной недостаточности и требует мер социальной защиты и дает основание для определения 2-й группы инвалидности.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача терапевта, адекватное лечение в период обострения.

2. Избегать переохлаждения.

3. Противопоказаны условия труда:

Работа, связанная со значительными физическими

напряжениями;

Работа с предписанным темпом (на конвейере);

Работа в неблагоприятных метеорологических и климатических условиях;

Контакты с нефротоксичными ядами.

Вы поняли схему, по которой дают ту или иную группу инвалидности при почечных заболеваниях? Если человек с почечнокаменной болезнью или пиелонефритом работает физически, в неблагоприятных климатических, метеорологических условиях, на холоде, в ночную смену, часто ездит в командировки и имеет контакт с раздражающими веществами, то ему могут дать 2-ю группу инвалидности.

Если же условия его работы не влияют на течение заболевания, не способствуют его ухудшению, то такому больному предложат 3-ю группу инвалидности. Так что люди умственного труда, работающие обычно в теплых помещениях, с соблюдением рабочего графика, без соприкосновения с химическими и ядовитыми химикатами, скорее всего, получат 3-ю группу инвалидности.

Первую группу, как правило, получают люди, у которых нарушена способность к самостоятельному передвижению, которым не то что на работу, на улицу из дома выйти трудно.

При цистите, даже хроническом, инвалидность практически совсем не дают. Цистит - вполне излечимое заболевание.

Теперь вы все знаете про три наиболее часто встречающихся почечных заболеваниях: почечнокаменную болезнь, пиелонефрит, цистит и их хронические формы. Надеюсь, вы не впали в уныние или, еще того хуже, не запаниковали? Уныние, безделье, паника - самые страшные враги для больного. При любом заболевании подавленное, угнетенное на долгое время настроение, пессимизм отрицательно действуют на организм, нарушают обменные процессы.

Поэтому не стоит долго размышлять о том, что утрачено в здоровье. Лучше засучив рукава взяться за его восстановление.

Отправляясь к врачу, постарайтесь не смотреть на него, как на врага, своими действиями приносящего вам боль и страдания. Врач не виноват в том, что вы заболели, и гневаться на него не надо. На период вашего излечения вы с врачом становитесь сотрудниками, единомышленниками, пытающимися достичь общей цели - изгнать болезнь. Если вам покажется, что врач вас не понимает или плохо слушает, проверьте себя, а правильно ли и толково вы все ему объяснили. Не упустили чего-нибудь важного для того, чтобы врач смог вам подобрать правильное лечение?

И когда лечение начнет приносить свои положительные плоды, не забудьте, что я вам говорила: почечные заболевания коварны, они могут затаиться, запрятаться внутрь вашего организма, а при первом же нарушении вылезти и начать с новой силой отравлять вам жизнь. Поэтому берегите себя и свои почки: не переохлаждайте их, не бейте, соблюдайте режим в питании, пейте нужные минеральные воды, применяйте фитотерапию, отдыхайте активно, но без напряжения. Прислушайтесь к советам своего врача, и тогда, поверьте, все у вас получится, вы победите свои почечные заболевания.