Геморрагические лихорадки (ГЛ) - группа острых вирусных болезней человека и животных, протекающих с развитием универсального геморрагического васкулита и проявляющихся геморрагическим синдромом, интоксикацией и поражением различных органов.

В настоящее время известно 15 геморрагических лихорадок - 13 у человека и 2 - у животных. Выделяют 3 группы ГЛ - клещевые, комариные и контагиозные, зоонозные.

Большинство геморрагических лихорадок - природно-очаговые инфекции связанные с биоценологическими условиями. Некоторые геморрагические лихорадки (желтая лихорадка, Денге, Чикунгунья) возникают и в антропургических очагах. Возбудителями геморрагических лих лихорадок являются арбовирусы, аренавирусы и филовирусы. При этом арбовирусные ГЛ передаются трансмиссивным путем, а аренавирусные и филовирусные - контактно-бытовым, воздушно-пылевым и парентеральным путями. В таких случаях источником инфекции может становиться больной человек и болезнь принимает антропонозный характер (африканские геморрагические лихорадки).

Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам высокая. Особенно часто и тяжело болеют люди впервые попадающие в эндемичный район. Летальность достигает 50-60%.

В последние годы особое внимание обращают на африканские геморрагические лихорадки - Ласса, церкопитековая, Эбола, возбудители которых могут передаваться от больного к здоровому контактным или парентеральным путем. Это может приводить к завозу подобных геморрагических лихорадок в неэндемичные районы и обусловить распространение высоколетального заболевания.

Патогенез. В патогенезе всех геморрагических лихорадок очень много схожего. Проникший в организм человека вирус в течение 1-3 недель размножается в клетках РЭС печени, селезенки, почках, костном мозге и других органах. Затем вирусы попадают в ток крови, обуславливая вирусемию, сопровождающуюся общетоксическими, неспецифическими проявлениями.

В последующие 2-5 дней вирус попадает в клетки эндотелия сосудов, вызывая универсальный геморрагический васкулит, сопровождающийся дегенерацией и деструкцией эндотелия, фибринозным некрозом капиллярной сети, что ведет к активации биогенных аминов и кининов, и, как следствие, повышению проницаемости сосудов; одновременно развивается агрегация тромбоцитов. Повреждению капилляров и нарушению свертывания крови, способствует тканевая аллергическая реакция и формирование иммунных комплексов. Повышение проницаемости капилляров, обусловливает выход плазмы крови в окружающие ткани, уменьшение ОЦК, что, в свою очередь, ведет к снижению оксигенации органов и тканей с развитием ацидоза. При дальнейшем прогрессировании этих явлений развивается инфекционно-токсический шок, сопровождающийся синдромом ДВС крови, тяжелым геморрагическим синдромом, что может приводить к летальному исходу.

Наряду с этим, происходит вирусное поражение клеток печени, почек, селезенки, костного мозга, что приводит к развитию гепатита (вплоть до острой печеночной недостаточности). Почечной недостаточности. Вовлекается в патологический процесс и нервная система - в вегетативных ганглиях обнаруживаются дегенеративные изменения.

В период реконвалесценции наблюдается элиминация вируса и восстановление нарушенных функций организма. Перенесенная болезнь заканчивается выработкой стойкого видоспецифического иммунитета.

Клиника. Для большинства геморрагических лихорадок - характерна стадийность развития, отражающая патогенетические механизмы развития. Начальный период (2-7 дней) - интоксикация, высокая лихорадка, головная боль, миалгии и артралгии, эритема лица, гипотония и брадикардия. В крови - лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения. Период разгара (1-2 недели) - гемодинамические нарушения, геморрагический синдром, с признаками повреждения органов и систем (почки при ГЛПС, печень при желтой лихорадке и лихорадке Ласса). Период реконвалесценции - (несколько недель) медленное выздоровление с преобладанием астено-вегетативного синдрома.

Диагноз. Специфическая диагностика - заражение кровью больных белых мышей, либо культур тканей, а также использование РСК, РНИФ, РН позволяющих выявить антитела в конце первой и на второй - третьей неделе заболевания.

Дифференциальная диагности геморрагических лихорадок в начальный период проводится с гриппом, лептоспирозом, сыпным тифом, иерсиниозами, боррелиозами. В период разгара геморрагические лихорадки дифференцируют с менингококковой инфекцией, сепсисом, болезнью Верльгофа, болезнью Шенляйн-Геноха.

Лечение. Госпитализация. Дезинтоксикация. Патогенетическая терапия. Ацидоз устраняют - 4-х % раствором соды или 0,3 % раствором трисамина (ТНАМ) - доза по формуле Аструпа - К = В´С (К- количество раствора трисамина в мл, В- недостаток оснований в мэкв/л, С - вес больного в кг).

Гормоны, ингибиторы протеаз, гемостатическая терапия.

Профилактика. Борьба с насекомыми, защита от них (дезинсекция, репелленты). Специфическая профилактика, только при желтой лихорадке - вакцина 17Д и аргентинский геморрагической лихорадке - вакцина ХГ.

Крымская геморрагическая лихорадка (Конго-Крымская геморрагическая лихорадка). Описана в 1944-45гг. в Крыму М.П.Чумаковым, затем в Средней Азии. Затем очаги выявлены в Южной Европе, Африке, Индии.

Возбудитель - СНF-вирус. Резервуар - зайцы, ежи, коровы, овцы, козы, клещи. Механизм передачи - трансмиссивный - укусы клещей и мокрецов.

Инкубационный период - 2-14 дней (в среднем 3-5 дней). Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и стертой формах. Начальный период Крымской геморрагической лихорадки - 3-6 дней: озноб, температура до 39-40°, миалгии, артралгии, головная боль, боль в животе, пояснице, положительный синдром Пастернацкого. Отмечается гиперемия лица и шеи, возбуждение, брадикардия. В крови лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ. Период разгара - 2-6 дней: выраженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых поверхностях туловища, в области конечностей. Возможны пурпура, экхимозы, кровотечения из десен, носа, желудка, кишечника, матки, легких. Печень увеличена, отмечается олигурия, микрогематурия, азотемия. Может развиться шок. Реконвалесценция длительная - до 1-2 месяцев, характеризуется астеновегетативным синдромом. При биохимическом обследовании повышение активности АЛАТ и АСАТ, остаточного азота, гематокрита, признаки метаболического ацидоза.

Диагноз - выделение вируса, РСК (1:4 и более).

Лечение. Иммунная сыворотка - 60-100 мг, гипериммунный глобулин. Патогенетическая терапия в соответствии с общими принципами лечения больных геморрагическими лихорадками.

Профилактика - обязательная госпитализация, дезинсекция, дезинфекция в очагах.

Омская геморрагическая лихорадка. Впервые описана в 1945-48гг. в Омской и Новосибирскойобластях. Возбудитель ОНF - вирус. Резервуар - ондатры, водяные крысы и другие грызуны. Переносчики - клещи. Механизм заражения - трансмиссивный, но может быть и контактный и воздушно- пылевой. Отмечается сезонность - летнее время.

Клиника - инкубационный период - 3-10 дней. Начальный период протекает остро - высокая лихорадка, озноб, боли в мышцах, головная боль, петехии во рту, зеве, конъюнктиве. Геморрагическая экзантема в 2-25 % случаев.

В период разгара - развивается менингоэнцефалит. У 30 % больных атипичная пневмония или бронхит. Часто гепатомегалия. Длительность 5-12 дней. Лихорадка может быть двухволновой. Диагностика и лечение аналогичное КГЛ.

Болезнь Кьясанурского леса. (БКЛ) - распространена в Индии штат Карнатага. Возбудитель - КFД- вирус. Резервуар болезни - обезьяны, возможно домашний скот. Переносчики - клеши. Механизм заражения трансмиссивный.

Клиника. Инкубационный период 3-8 дней. Начальный период 2-3 дня - резкое повышение температуры до 40°С, головная боль, миалгии. Прострация. С 3-4 дня - разгар болезни: интоксикация, диарея, рвота, потеря сознания, возбуждение. Отмечается генерализованный лимфаденит и макуло-папулезная экзантема. Брадикардия и гипотония, иногда шок. Возможно развитие геморрагического синдрома, иногда с кровотечениями. Период лихорадки 7-14 дней, иногда лихорадка двухволновая. Период реконвалесценции 1,5-2 месяца. Лабораторные показатели те же. Диагности и лечение аналогичное ОГЛ.

Желтая лихорадка. Заболевание известно с 1647 г. В прошлом - тяжелые эпидемии, в настоящее время - спорадические случаи. Ареал - зона тропических лесов в Африке, центральной и Южной Америке. Относится к конвенционным заболеваниям с обязательной регистрацией в ВОЗ.

Возбудитель -Flavivirus Febricis. Выделяют два типа очагов - сельский (природный) и городской (антропургический). В природе источником инфекции являются обезьяны, возможно грызуны и ежи. В городских очагах источником инфекции является больной человек. Переносчиком являются комары различных видов. В природных очагах заболеваемость ЖЛ спорадическая, в городских - заболевание протекает в виде эпидемий. Летальность достигает 5 %.

Клиника. Инкубационный период 3-6 (до 10) дней. В течение болезни различают три периода.

1.Начальный период (фаза гиперемии) - 3-4 дня: острое начало с ознобом, повышение температуры до 40-41°С, интенсивная головная боль, миалгии, боли в пояснице, тошнота, повторная рвота. С 1-2 дня - резкая гиперемия и одутловатость лица и шеи, верхнего отдела туловища, кроличьи глаза, фотофобия, слезотечения, психомоторное возбуждение, бред. Тахикардия сменяется брадикардией, отмечается гипотония. Одновременно отмечается увеличение печени, болезненность ее при пальпации. Спустя 3-4 дня отмечается иктеричность склер и кожи. При исследовании - повышение активности трансаминаз, особенно АСТ. Морфологические изменения в печени характеризуются появлением мостовидных некрозов, некрозов в средних отделах печеночной дольки (обнаруживаются тельца Каунсильмена). Патоморфологические изменения могут быть также в миокарде, почках, селезенке и других органах. В конце начального периода может появиться петехиальная сыпь.

2.Стадия гиперемии сменяется кратковременной стадией ремиссии с падением температуры, улучшением общего самочувствия. Это длится обычно 1-2 дня. В редких случаях заболевание может на этом окончиться, однако чаще оно сменяется 3-м периодом - периодом венозных стазов.

3. Это наиболее тяжкий период заболевания. Вновь отмечается резкий подъем температуры до максимальных цифр и развивается выраженная желтуха. Кожа становится цианотичной, появляется геморрагическая сыпь от петехий до экхимозов. Наблюдается кровавая рвота, мелена, маточные и носовые кровотечения. В результате шок. АД резко снижено, пульс слабого наполнения. Развивается олиго- и анурия с последующей азотемией. Отмечается тяжелая энцефалопатия. Смерть наступает вследствие шока и печеночно-почечной недостаточности. Период лихорадки составляет 8-10 дней, затем начинается медленная реконвалесценция.

При лабораторном исследовании обычно выявляется лейкопения со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, затем лейкоцитоз. В моче белок, лейкоциты цилиндры. Резко увеличивается гематокрит, содержание калия в крови.

Диагности и лечение те же.

Профилактика. Специфическая профилактика в очагах проводится с помощью вакцины 17Д (живая, аттенуированная) реже вакцины «Дакар». Вакцина 17Д вводится подкожно в разведение 1:10 - 0,5 мл.

Геморрагическая лихорадка Денге . ГЛД - описана в Маниле, в 1954 г.

Встречается преимущественно в Южной и Юго-Восточной Азии. Возбудитель - Дендис - virus. Источник - больной человек в период вирусемии, возможно некоторые животные. Переносчики - комары. Различают лесные и городские типы очагов ГЛД. Геморрагическая лихорадка Денге в отличие от классической лихорадки Денге (Африка, Америка) регистрируется в эндемичных районах Юго-Восточной Азии среди коренного населения, преимущественно у детей 2-13 лет. Пребывающие из неэндемичных районов переносят, как правило, классический доброкачественный вариант лихорадки Денге.

Патогенез. Развитие ГЛД обусловлено иммунологической реакцией, повторным ответом на повторное заражение вирусом Денге, в антигеном отношении отличающемся от первичного возбудителя. При этом с самого начала болезни, одновременно с возбудителем обнаруживаются IgM, при снижении титров комплемента (С3 , С5). Это ведет к образованию иммунных комплексов, которые при фиксации на эндотелии сосудов ведут к активации биогенных аминов, что ведет к повышению проницаемости, снижению ОЦК, сгущению крови, ацидозу и развитию синдрома ДВС.

Клиника. Инкубационный период 4-10 дней. Начало острое, температура до 40°С, озноб, головная боль, миалгии, артралгии, боли в пояснице, гиперемия зева. Лицо одутловатое, гиперемировано, «кроличьи глаза». Отмечаются боли в животе, многократная рвота гепатомегалия. Через 3-4 дня температура падает и может наступить выздоровление. В тяжелых случаях - шок. АД снижается, бледность, цианоз, петехии, пурпура. На 5-6 день - массивный геморрагический синдром с кровотечениями.

Лабораторно: тромбоцитопения, повышение гематокрита, увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, метаболический ацидоз. Лечение, профилактика те же.

Геморрагическая лихорадка Чикунгунья (ГЛЧ). Описана в Южной и Юго-Восточной Азии, центральной Африке. Возбудитель - Chkungunya virus.

Резервуар инфекции - больной человек, переносчики - комары. Заболевание протекает в виде эпидемий. Клиника: инкубационный период - 3-12 дней, начальный период - высокая лихорадка, выраженная интоксикация и сильнейшие боли в суставах и пояснице. Через 1-6 дней лихорадка проходит, а затем через 2-3 дня вновь становится высокой с появлением макулопапулезной сыпи, зудом, артралгиями. При тяжелом течении - геморрагический синдром - кровотечения. Летальность - до 5 %.

Диагностика и лечение как при ГЛД.

Геморрагическая лихорадка долины Рифт. ГЛ Рифт-Валли (ЛРВ). ЛРВ ранее была известна в Африке как тяжелое заболевание крупного рогатого скота. В 1974-1975 гг. в Южной Африке отмечены заболевания среди людей, а в 1977 отмечена вспышка ЛРВ в Египте (летальность около 1 %).

Возбудитель: Rift - Velley. Резервуар инфекции - крупный рогатый скот, возможно, некоторые грызуны, переносчики - комары. Заболевание носит профессиональный характер, т.е. у скотоводов. Клиника: инкубационный период - 3-7 дней. Начало - острое, высокая температура, миалгии, головная боль, гиперемия лица, конъюнктивит. Затем через несколько дней температура падает. При тяжелом течении - вновь подъем температуры, интоксикация, рвота, развитие геморрагического синдрома с кровотечениями, поражение печени, вплоть до развития массивного некроза и ОПЭ. Иногда энцефалит. Диагностика и лечение как и при других геморрагических лихорадках. Существует вакцина для животных. Разрабатывается возможность ее применения у людей.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Впервые описана в 1913г. на Дальнем Востоке, затем на Урале, в Поволжье, на севере России, в Скандинавии, в Восточной и Центральной Европе, на Балканах, в Китае. Вирусная этиология установлена А.А.Смородинцевым (1940) и М.П. Чумаковым (1956). Возбудитель (вирус Hantaan) выделен американцами See a See в 1977г. в Корее.

Резервуар инфекции: полевые и лесные мыши, возможно другие грызуны. Путь передачи - контактно- бытовой, воздушный. Трансмиссивная передача не доказана. Природно-очаговое заболевание, регистрируется в течение всего года. Летальность достигает 10-15 %.

Патогенез. Для ГЛПС свойственна стадийность, как и для других ГЛ. В разгар болезни развивается шок (инфекционно-токсический), гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая недостаточность. Вирус ГЛПС тропен к сосудам почек, вследствие в почках развивается венозный стаз, серозно-геморрагический отек, дегенерация и слущивание почечного эпителия. В итоге при ГЛПС развивается нефрит и острый обструктивный гидронефроз. Помимо этого происходит анемизация коркового вещества, в связи с выходом крови в вены пирамид.

Клиника. По классификации Б.З.Сиротиной (1977) выделяют:

1. Доолигурический (начальный) период.

2. Олигурический

3. Восстановительный.

Эти периоды могут протекать в коллаптоидном (гипотензивном) варианте, геморрагическом, абдоминальном, менингоэнцефалитическом и смешанном.

Инкубационный период - 8-35 дней (в среднем 21)

Начало острое, высокая температура, озноб, головная боль, боль в пояснице, икроножных мышцах, боли в орбитах. Отмечается гиперемия лица и шеи, зева. Тахикардия сменяется относительной брадикардией, отмечается гипотония. Появляются признаки пневмонии, бронхита, гепатоспленомегалия. На 3-4-й день появляется петехиальная сыпь, энантемы на слизистых, затем пурпура, экхимозы. К 6-9 дню болезни геморрагический синдром усиливается, температура падает, состояние резко ухудшается. Бледность, цианоз, кровотечения, рвота, боли в пояснице, олигурия и анурия. При ГЛПС, в олигурическом периоде с мочой выделяется огромное количество белка, резко нарастает азотемия, возможно развитие уремической эклампсии, кровоизлияния в жизненно-важные органы, в том числе в мозг, надпочечники. Часто при вынужденной операции обнаруживают забрюшинную гематому. С 10-16 дня происходит улучшение самочувствия больных, развивается полиурия. Диурез достигает 5-8-10 литров, при этом удельный вес мочи составляет 1001, 1003. Гипоизостенурия сохраняется до 2-х месяцев.

Период восстановления - медленный. Окончательное восстановление возможно через 1,5-2 года.

Лабораторные исследования типичны для ГЛ.

Специфическая диагности - использование РНИФ.

Лечение в соответствии с принципами лечения ГЛ.

Аргентинская геморрагическая лихорадка (лихорадка Хунин, АГЛ). АГЛ описана в 1943г. в Аргентине. Встречается в ряде стран Южной Америки. Возбудитель - Yunin- virus.

Лабораторные данные характерны для ГЛ.

Специфическая диагностика с помощью РН на 3-ей недели болезни.

Лечение аналогичное другим ГЛ. Включают плазму реконвалесцентов.

Специфическая профилактика - аттенуированная вакцина из штамма ХГ.

Боливийская геморрагическая лихорадка: лихорадка Мачуло. БГЛ описана в 50-х годах в Боливии. Летальность 15-70 %. Возбудитель - Machupo- virus. Резервуар инфекции - хомякообразный грызун. В остальном БГЛ соответствует АГЛ. Менее выражен геморрагическим синдром.

Лихорадка Ласса (ГЛЛ). Впервые полное описание болезни сделано во время внутрибольничных вспышек в Ласса и Джосе в 1969 и 1970гг. в Нигерии. После этого заболевание выявлено во многих странах Африки. Возбудитель - Lassa-virus. Резервуар инфекции - различные грызуны, живущие на территории Африки. Заражение человека происходит в эндемичных очагах контактно-бытовым и алиментарным путем. Зараженный человек затем сам является источником инфекции и заражение происходит воздушно-капельным и парентеральным путем. В связи с этим больные госпитализируются в госпитали ООИ, а персонал работает в специальных защитных костюмах.

Патогенез. Вирус Ласса попадая в организм вызывает некротические изменения в печения, почках, миокарде, легких.

Клиника. Инкубационный период от 3-х до 20 дней. Начальный период до 7 дней, с постепенным нарастанием температуры, миалгией, рвотой, головной болью. Затем присоединяются боли в животе, грудной клетке, кашель, нередко диарея, гиперемия, отечность лица, брадикардия, гипотония. В разгар заболевания (2-3 недели) температура до 40-41° С, прострация, шок. Появляется кровавая мокрота, мелена. Затем присоединяется выраженный геморрагический синдром с тяжелым и кровотечениями. Поражается нервная система - судороги, потеря слуха с последующей стойкой глухотой. Поражаются почки, печень. Летальные исходы обусловлены геморрагическим синдромом и инфекционно-токсическим шоком (3-я неделя).

Лабораторные данные типичны для ГЛ, за исключением СОЭ (до 60 ìì/час).

Специфическая диагностика - выделение вируса из крови и мочи, РСК в титре 1:64. Лечение обычное для ГЛ. Профилактика - режим карантинных инфекций. Госпитализация не менее 1 месяца. Выписка после отрицательных вирусологических исследований мочи.

Эбола геморрагическая лихорадка (вирусная болезнь Эбола). Болезнь впервые выявлена в 1976г. в Судане и Заире во время вспышек дававших до 87% летальности. Очень много случаев болезни среди медицинских работников.

Возбудитель - Ebola - virus.

Естественный резервуар не установлен. Больной - источник инфекции для окружающих. Восприимчивость и контагиозность высокая. Пути передачи - контактно-бытовой, парентеральный, с кровью и выделениями больного.

Клиника. Инкубационный период 7-14 дней. Начало острое - температура до 40С, головная боль, артралгии, боль в груди, кашель. Затем явления стоматита и фарингита с образованием язв. С 7-го дня боли в животе, профузная диарея, с появлением кровавого обильного стула, приводящего к резкому обезвоживанию. Геморрагический синдром с тяжелыми кровотечениями развивается уже с 3-4 дня болезни. Гибель больных наступает на 7-8 день болезни от инфекционно-токсического шока, кровопотери и обезвоживания. При благоприятном течении болезни, на 10-12 день температура падает, период реконвалесценции длительный до 1-2 месяцев. Специфическая диагности - выделение вируса из крови, РСК с 3-ей недели заболевания.

Лечение - в условиях госпиталя для карантинных инфекций.

Церкопитековая геморрагическая лихорадка (болезнь Марбурга). Впервые описана в 1967 г. в Марбурге, Франкфурте-на-Майне и Белграде. Заражение происходило среди сотрудников, исследовавших африканских обезьян. Возбудитель - Marburg-virus.

Резервуар инфекции - африканские зеленые мартышки.

Клиника, диагностика, лечение и тактика аналогичные ГЛ Эбола.

Геморрагические лихорадки

Геморрагические лихорадки (febres haemorrhagica) – группа острых вирусных зоонозных болезней с разнообразными механизмами передачи возбудителей, характеризующихся развитием универсального капилляротоксикоза и геморрагического синдрома на фоне острого лихорадочного состояния и протекающих с явлениями общей интоксикации.

В настоящее время у человека описано 13 геморрагических лихорадок, большая часть из которых являются эндемическими для тропических регионов. В России описаны конго-крымская геморрагическая лихорадка, омская геморрагическая лихорадка и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Возбудители геморрагических лихорадок относятся к экологической группе арбовирусов (семейства тогавирусов и буньявирусов), аренавирусам и филовирусам.

Геморрагические лихорадки – природно-очаговые инфекции. Основными резервуарами возбудителей являются животные – приматы, грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, клещи и др., в организме которых обычно развивается латентная инфекция с длительным персистированием вирусов, что обеспечивает интенсивное заражение окружающей среды в энзоотических очагах. В отдельных случаях инфекция может приобретать антропонозный характер.

Механизмы заражения геморрагическими лихорадками разнообразны: трансмиссивный – при арбовирусных геморрагических лихорадках; аэрогенный, алиментарный и контактный – при аренавирусных геморрагических лихорадках, возможна парентеральная передача некоторых возбудителей геморрагических лихорадок.

Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам высокая, контингентами высокого риска заражения являются лица, имеющие тесный профессиональный контакт с животными или объектами дикой природы (лесорубы, геологи, сельскохозяйственные рабочие, работники вивариев и т.д.). Наиболее тяжелые формы болезни наблюдаются у людей, впервые посещающих очаги инфекции. У местных жителей часто наблюдаются легкие и субклинические формы геморрагических лихорадок. Летальность при геморрагических лихорадках колеблется от 1 -5 до 50-70 %.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и своеобразным поражением почек в виде нефрозонефрита.

Исторические сведения. Под различными названиями (маньчжурский гастрит, геморрагический нефрозонефрит, лихорадка Сонго и др.) болезнь регистрировалась в районах Дальнего Востока с 1913 г.

В 1938-1940 гг. в комплексных исследованиях вирусологов, эпидемиологов и клиницистов была установлена вирусная природа болезни, изучены основные закономерности эпидемиологии и особенности ее клинического течения. В 50-х годах ГЛПС была выявлена в Ярославской, Калининской (Тверской), Тульской, Ленинградской,

Московской областях, на Урале, в Поволжье. Сходные заболевания были описаны в Скандинавии, Маньчжурии, Корее. В 1976 г. американские исследователи Г.Ли и П.Ли выделили вирус от грызунов Apodemus agrarius в Корее, в 1978 г. ими был выделен вирус от больного человека.

С 1982 г. по решению Научной группы ВОЗ различные варианты болезни объединены общим названием «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом».

Этиология. Возбудители ГЛПС – вирусы рода hantaan (Нantaan pymela, seoul и др.), семейства bunyaviridae – относятся к сферическим РНК-содсржащим вирусам диаметром 85-110 нм.

Эпидемиология. ГЛПС – природно-очаговый вироз. Резервуаром вирусов на территории России являются 16 видов грызунов и 4 вида насекомоядных животных, у которых наблюдаются латентные формы инфекции, реже возникают энзоотии с гибелью животных. Вирус выделяется во внешнюю среду преимущественно с мочой грызунов, реже с их фекалиями или слюной. Среди животных наблюдается трансмиссивная передача вируса гамазовыми клещами, блохами.

От грызунов к человеку в естественных или лабораторных условиях вирус передается воздушно-пылевым, алиментарным и контактным путями. Случаи заражения ГЛПС от больного человека неизвестны.

Заболеваемость носит спорадический характер, возможны и групповые вспышки. Природные очаги расположены в определенных ландшафтно-географических зонах: прибрежных районах, полесье, влажных лесных массивах с густой травой, что способствует сохранению грызунов. Заболеваемость имеет четкую сезонность: наибольшее число случаев болезни регистрируется с мая по октябрь – декабрь с максимальным подъемом в июне – сентябре, что обусловлено нарастанием численности грызунов, частыми посещениями леса, выездами на рыбалку, сельскохозяйственными работами и т.п., а также в ноябре – декабре, что связано с миграцией грызунов в жилые помещения.

Болеют чаще всего сельские жители в возрасте 16-50 лет, преимущественно мужчины (лесозаготовители, охотники, полеводы и др.). Заболеваемость городских жителей связана с пребыванием их в загородной зоне (посещение леса, отдых в лагерях отдыха и санаториях, расположенных вблизи леса), работой в вивариях.

Иммунитет после перенесенной болезни довольно стойкий. Повторные заболевания наблюдаются редко.

После внедрения в организм человека через повреждению кожу и слизистые оболочки и репликации в клетках системы макрофагов вирус поступает в кровь. Развивается фаза вирусемии, которая обусловливает начало болезни с развитием общетоксических симптомов.

Оказывая вазотропное действие, вирус повреждает стенки кровеносных капилляров как непосредственно, так и в результате повышения активности гиалуронидазы с деполяризацией основного вещества сосудистой стенки, а также вследствие высвобождения гистамина и гистаминоподобных веществ, активизации калликреин-кининового комплекса, повышающих сосудистую проницаемость.

Большая роль в генезе капилляротоксикоза отводится иммунным комплексам. Наблюдается поражение вегетативных центров, регулирующих микроциркуляцию.

В результате повреждения сосудистой стенки развивается плазморея, уменьшается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Повышение капиллярной проницаемости в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови обусловливает развитие геморрагического синдрома, проявляющегося геморрагической сыпью и кровотечениями.

Наибольшие изменения развиваются в почках. Воздействие вируса на сосуды почек и микроциркуляторные расстройства вызывают серозно-геморрагический отек, который вдавливает канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию десквамативного нефроза. Снижается клубочковая фильтрация, нарушается канальцевая реабсорбция, что приводит к олигоанурии, массивной протеинурии, азотемии и нарушениям баланса электролитов и ацидотическим сдвигам кислотно-основного состояния.

Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах обусловливают развитие обструктивного сегментарного гидронефроза. Возникновению почечных повреждений способствуют аутоантитела, появляющиеся в ответ на образование клеточных белков, приобретающих свойства аутоантигенов, циркулирующие и фиксированные на базальной мембране иммунные комплексы.

При патологоанатомическом исследовании во внутренних органах выявляют дистрофические изменения, серозно-геморрагический отек, кровоизлияния. Наиболее выраженные изменения обнаруживают в почках. Последние увеличены в объеме, дряблы, капсула их легко снимается, под ней кровоизлияния. Корковое вещество бледное, выбухает над поверхностью разреза, мозговой слой багрово-красный с множественными кровоизлияниями в пирамидках и лоханках, имеются очаги некроза. При микроскопическом исследовании мочевые канальцы расширены, просвет их заполнен цилиндрами, собирательные трубочки нередко сдавлены. Капсулы клубочков расширены, в отдельных клубочках имеются дистрофические и некробиотические изменения. В очагах кровоизлияний канальцы и собирательные трубочки грубо деструктивно изменены, просвет их отсутствует из-за сдавления или заполнен цилиндрами. Эпителий перерожден и десквамирован. Выявляются также широко распространенные дистрофические изменения клеток многих органов, желез внутренней секреции (надпочечники, гипофиз) и вегетативных ганглиев.

В результате иммунных реакций (повышение титра антител, классов IgМ и IgG, изменения активности лимфоцитов) и саногенных процессов патологические изменения в почках регрессируют. Это сопровождается полиурией вследствие снижения реабсорбционной способности канальцев и уменьшением азотемии с постепенным восстановлением почечной функции в течение 1 года – 4 лет.

Клиническая картина. Основными симптомами ГЛПС являются высокая лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, возникновение с 3-4-го дня болезни геморрагического синдрома и нарушения функции почек в виде олигурии, массивной протеинурии и азотемии с последующей полиурией. Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой острой почечной недостаточностью.

Инкубационный период ГЛПС 4-49 дней, но чаще составляет 2-3 нед. В течении болезни выделяют 4 периода: 1) лихорадочный (1-4-й день болезни); 2) олигурический (4-12-й день); 3) полиурический (с 8-12-го по 20-24-й день); 4) реконвалесценции.

Лихорадочный период, или начальная фаза инфекции, характеризуется острым повышением температуры, появлением мучительных головной и мышечных болей, жажды, сухости во рту. Температура повышается до 38,5-40 °С и удерживается несколько дней на высоких цифрах, после чего снижается до нормы (короткий лизис или замедленный кризис). Продолжительность лихорадочного периода в среднем 5-6 дней. После снижения температура спустя несколько дней может повышаться вновь до субфебрильных цифр – «двугорбая» кривая.

Мучительная головная боль с первых дней болезни сосредоточена в области лба, висков. Нередко больные жалуются на нарушение зрения, появление «сетки» перед глазами. При осмотре закономерно отмечают одутловатость и гиперемию лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева.

Со 2-3-го дня болезни на слизистой оболочке мягкого неба возникают геморрагическая энантема, а с 3-4-го дня – петехиальная сыпь в подмышечных впадинах; на груди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих «удар хлыста». Наряду с этим появляются крупные кровоизлияния в кожу, склеры, в места инъекций. Впоследствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной смертельных исходов. У части больных легкими формами болезни геморрагические проявления отсутствуют, но симптомы «жгута» и «щипка», указывающие на повышенную ломкость капилляров, всегда положительны.

Пульс в начале болезни соответствует температуре, затем развивается выраженная брадикардия. Границы сердца нормальные, тоны приглушены. Артериальное давление в большинстве случаев понижено. При тяжелом течении болезни наблюдается развитие инфекционно-токсического шока. Нередко выявляются признаки бронхита, бронхопневмонии.

При пальпации живота определяют болезненность, чаще в подреберьях, а у некоторых больных – напряжение брюшной стенки. Боли в области живота в дальнейшем могут быть интенсивными, что вызывает необходимость дифференциации от хирургических заболеваний брюшной полости. Печень обычно увеличена, селезенка – реже. Поколачивание по пояснице болезненно. Стул задержан, но возможны поносы с появлением в испражнениях слизи и крови.

В гемограмме в этом периоде болезни – нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи – лейкоциты и эритроциты, небольшая протеинурия.

С 3-4-го дня болезни на фоне высокой температуры начинается олигурический период. Состояние больных заметно ухудшается. Возникают сильные боли в поясничной области, часто заставляющие больного принимать вынужденное положение в постели. Отмечается нарастание головной боли, возникает повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Значительно усиливаются проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в склеры, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье.

Количество мочи уменьшается до 300-500 мл в сутки, в тяжелых случаях возникает анурия.

Отмечаются брадикардия, гипотензия, цианоз, учащенное дыхание. Пальпация области почек болезненна (осмотр должен проводиться осторожно ввиду возможного разрыва почечной капсулы при грубой пальпации). С 6-7-го дня болезни температура тела литически и реже критически снижается, однако состояние больных ухудшается. Характерны бледность кожи в сочетании с цианозом губ и конечностей, резкая слабость. Сохраняются или нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможны проявления уремии, артериальная гипертензия, отек легких, в тяжелых случаях развивается кома. Периферические отеки образуются редко.

В гемограмме закономерно выявляют нейтрофильный лейкоцитоз (до 10-30 * 10^9 /л крови), плазмоцитоз (до 10-20 %), тромбоцитопению, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч, а при кровотечениях – признаки анемии. Характерны повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, гиперкалиемии и признаки метаболического ацидоза.

В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия (до 20-110 г/л), интенсивность которой изменяется в течение суток, гипоизостенурия (относительная плотность мочи 1,002-1,006), гематурия и цилиндрурия; нередко обнаруживаются цилиндры, включающие клетки канальцевого эпителия.

С 9-13-го дня болезни наступает полиурический период. Состояние больных заметно улучшается: прекращаются тошнота, рвота, появляется аппетит, диурез увеличивается до 5-8 л, характерна никтурия. Больные испытывают слабость, жажду, их беспокоят одышка, сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке. Боли в пояснице уменьшаются, но слабые, ноющие боли могут сохраняться в течение нескольких недель. Характерна длительная гипоизостенурия.

В период реконвалесценции полиурия уменьшается, функции организма постепенно восстанавливаются.

Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы заболевания. К легкой форме относят те случаи, когда лихорадка невысокая, геморрагические проявления выражены слабо, олигурия кратковременна, отсутствует уремия. При форме средней тяжести последовательно развиваются все стадии болезни без угрожающих жизни массивных кровотечений и анурии, диурез составляет 300-900 мл, содержание остаточного азота не превышает 0,4-0,8 г/л. При тяжелой форме наблюдается резко выраженная лихорадочная реакция, возможны инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром с кровотечениями и обширными кровоизлияниями во внутренние органы, острая надпочечниковая недостаточность, нарушение мозгового кровообращения. Отмечаются анурия, прогрессирующая азотемия (остаточный азот более 0,9 г/л). Возможен смертельный исход вследствие шока, азотемической комы, эклампсии или разрыва почечной капсулы. Известны формы ГЛПС, протекающие с синдромом энцефалита.

Осложнения. К числу специфических осложнений относят инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическую кому, эклампсию, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, сердечную мышцу (клиническая картина инфаркта миокарда), поджелудочную железу, массивные кровотечения. Возможны также пневмонии, абсцессы, флегмоны, паротит, перитонит.

Прогноз. Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке достигает в последние годы 6-8 %, в Европейской части России – 1-3,5 %, но и возможна до 10 %.

Диагностика. Распознавание ГЛПС основано на выявлении характерных клинических признаков. Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт с объектами внешней среды, инфицированными выделениями грызунов.

Важное диагностическое значение имеют изменения гемограммы в виде лейкопении с последующим нейтрофильным гиперлейкоцитозом, тромбоцитопения, повышение СОЭ. Существенным диагностическим признаком является массивная и альтернирующая протеинурия, стойкая гипоизостенурия. Диагноз подтверждается с помощью МФА, РИА и ИФА с антигеном вирусов Hantaan в криостатных срезах легких грызунов (рыжих полевок Apodemus agrarius) и антител к нему в НРИФ.

Проводится с гриппом, брюшным и сырным тифами, лептоспирозом, энцефалитами, острым пиелонефритом, хирургическими заболеваниями брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка) и др.

Лечение. Больные ГЛПС подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением требований максимально щадящей транспортировки. Терапевтические мероприятия проводятся с учетом периода и формы тяжести болезни при постоянном контроле за основными биохимическими показателями. Больной должен соблюдать постельный режим в остром периоде болезни и до начала реконвалесценции. Назначается легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли (стол № 4 по Певзнеру).

В начальном периоде в комплекс лечебных средств включают изотонические растворы глюкозы и хлорида натрия, аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные средства, анальгетики, дезагреганты. Имеется положительный опыт применения противовирусных препаратов (рибамидил).

На фоне олигурии и азотемии ограничивают прием мясных и рыбных блюд, а также продуктов, содержащих калий. Количество выпиваемой и вводимой больному жидкости не должно превышать суточный объем выделяемой мочи и рвотных масс более чем на 1000 мл, а при высокой температуре – на 2500 мл.

Лечение больных тяжелыми формамиГЛПС с выраженной почечной недостаточностью и азотемией или инфекционно-токсическим шоком проводят в отделениях интенсивной терапии с применением комплекса противошоковых мероприятий, назначением больших доз глюкокортикоидов, антибиотиков широкого спектра действия, методов ультрафильтрации крови, гемодиализа, а при массивных кровотечениях – гемотрансфузий.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей, но не ранее 3-4 нед от начала болезни при средней тяжести и тяжелых формах заболевания. Переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года с ежеквартальным контролем общего анализа мочи, артериального давления, осмотром нефролога, окулиста.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на уничтожение источников инфекции – мышевидных грызунов, а также на прерывание путей ее передачи от грызунов человеку.

Син.: капилляротоксикоз острый инфекционный, лихорадка геморрагическая, конго-крымская лихорадка

Геморрагическая конго-крымская лихорадка - вирусная природно-очаговая болезнь, возбудитель которой передается через укусы иксодовых клещей; характеризуется тяжелой интоксикацией и резко выраженным геморрагическим синдромом.

Исторические сведения. Болезнь впервые описана М.П.Чумаковым и соавт. в 1944-1945 гг. в Крыму и позднее в республиках Средней Азии. В 1956-1969 гг. очаги сходных заболеваний выявлены в Болгарии, Югославии, Венгрии, Восточной и Западной Африке, в Пакистане и Индии. Заболевание распространено в Крыму, Донецкой, Астраханской, Ростовской и Херсонской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, в Казахстане, Узбекистане, Туркмении и Азербайджане.

Этиология. Возбудитель – вирус рода nairovirus, семейства Вunyaviridае.

Эпидемиология. Конго-крымская геморрагическая лихорадка -природно-очаговый вироз. Резервуар вирусов – дикие (зайцы, африканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, клещи более 20 видов из 8 родов с трансовариальной передачей возбудителей.

Механизм заражения – обычно трансмиссивный через укус инфицированного клеща Нуaloma plumbeum (в Крыму), Нуaloma anatolicum (в Средней Азии, Африке) и мокрецов – Culicoideus. Возможно аэрогенное заражение (в лабораторных условиях) и при контакте с кровью больных людей (внутрибольничное заражение).

В эндемичных районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается в период сельскохозяйственных работ (в нашей стране в июне – августе), нередко приобретая профессиональный характер. У неиммунных лиц заболевание протекает тяжело с высокой летальностью. После болезни сохраняется стойкий иммунитет.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Патологическим реакциям при крымской геморрагической лихорадке свойственно циклическое течение. После внедрения вируса и его репликации в элементах системы макрофагов развивается фаза вирусемии, определяющая возникновение общетоксического синдрома. Последующая фаза гематогенной диссеминации приводит к развитию универсального капилляротоксикоза, синдрома внутрисосудистого свертывания крови и различных повреждений (мостовидные некрозы в печени, дистрофические изменения в миокарде, почках и надпочечниках), что клинически проявляется массивными геморрагиями и признаками органной патологии.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 2-14 дней (в среднем 3-5 дней). Заболевание может протекать в стертой, легкой, средней тяжести и тяжелой формах. Помимо инкубационного, выделяют 3 периода болезни: начальный, разгара, или геморрагическую фазу, и исходов.

Начальный период продолжается 3-6 дней и характеризуется внезапно появляющимся ознобом, быстрым повышением температуры тела до 39-40°С, распространенными миалгиями и артралгиями, сильной головной болью, нередко болями в животе и поясничной области. У ряда больных определяется положительный симптом Пастернацкого. Частыми симптомами являются сухость во рту, головокружение и многократная рвота.

Больные обычно возбуждены,их лицо, слизистые оболочки, шея и верхние отделы груди гиперемированы, губы сухие, нередко отмечается герпетическая сыпь. Характерна артериальная гипотензия, пульс часто соответствует температуре тела или несколько замедлен. Гематологические изменения в этот период проявляются лейкопенией с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопенией, повышением СОЭ.

Период разгара болезни продолжается 2-6 дней, часто развивается после кратковременного, в течение 1-2 дней, снижения температуры тела. В этой фазе болезни выявляется выраженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых участках туловища, в области крупных складок и конечностей. При тяжелых формах болезни наблюдаются пурпура, экхимозы, возможны кровотечения из десен, носа, желудка, матки, кишечника, легких.

Больные находятся в подавленном состоянии, бледны; у них отмечаются акроцианоз, тахикардия и артериальная гипотензия; возможен бред. В 10-25 % случаев наблюдаются менингеальные симптомы, возбуждение, судороги с последующим развитием комы. Печень обычно увеличена, у некоторых больных выявляются признаки гепатаргии. Часто развиваются олигурия, микрогематурия, гипоизостенурия, азотемия. Иногда бывают осложнения в виде пневмоний, отека легких, тромбофлебита, острой почечной недостаточности, шока. Продолжительность лихорадки 4-8 дней.

Период реконвалесценции длительный, до 1-2 мес, характеризуется астеническим симптомокомплексом. У некоторых больных работоспособность восстанавливается в течение последующих 1-2 лет.

В эндемичных районах нередко наблюдаются абортивные формы болезни без выраженного геморрагического синдрома.

При лабораторных исследованиях, помимо характерных гематологических сдвигов, выявляются повышение показателей гематокрита, остаточного азота, активности аминотрансфераз, признаки метаболического ацидоза. Значительная тромбоцитопения и высокие показатели гематокрита могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Прогноз. Серьезный, летальность может достигать 40 %.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении типичных признаков болезни: острого начала болезни с высокой лихорадкой, гиперемии лица, быстрого нарастания геморрагических проявлений, сосудистой недостаточности, нефропатии и гепатопатии у больных, относящихся к категории высокого риска (животноводы, охотники, геологи и др.).

Специфическая диагностика включает выделение вируса из крови в период вирусемии, использование серологических тестов: НРИФ, РТНГА, РСК.

Дифференциальная диагностика. Проводится с менингококковой инфекцией, гриппом, лептоспирозом, сыпным тифом, тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Шенлейна -Геноха, у жителей тропических стран -с желтой лихорадкой и другими геморрагическими лихорадками.

Лечение. Осуществляется в соответствии с общими принципами терапии больных геморрагическими лихорадками. Получен положительный эффект от применения иммунной сыворотки по 60-100 мл (предложена М.П.Чумаковым в 1944 г.) или гипериммунного иммуноглобулина.

Профилактика. При госпитализации больных должна предусматриваться профилактика внутрибольничного заражения, в том числе парентеральным путем. В очагах болезни проводят комплекс дератизационных и дезинфекционных мероприятий. По показаниям необходимы вакцинация, введение иммуноглобулина.

Геморрагическая омская лихорадка

Исторические сведения. Геморрагическая омская лихорадка впервые описана в 1945-1948 гг. в ходе эпидемической вспышки в Омской и Новосибирской областях. С 1958 г. в связи с депрессией переносчика регистрация случаев болезни наблюдается редко.

Этиология. Возбудитель – вирус омской лихорадки рода Flavivirus, семейства Togaviridae.

Эпидемиология. Омская геморрагическая лихорадка – природно-очаговьгй вироз. Резервуар вирусов – ондатры, водяные крысы и другие грызуны. Переносчики – клещи Dermacentor pictus, возможно, другие клещи этого рода, гамазовые клещи и блохи.

Заражение человека происходит при контакте с инфицированными ондатрами, через укусы клещей, воздушно-пылевым путем в лабораторных условиях.

Наибольшая частота заболеваний обычно наблюдается в летние месяцы в период активности клещей.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недостаточно. В результате вирусемии и гематогенной диссеминации вирусов развиваются характерный капилляротоксикоз, поражение центральной и вегетативной нервной системы, эндокринной системы (надпочечники). В ходе болезни формируется стойкий иммунитет.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3-10 дней. Начальный период болезни протекает остро, с высокой лихорадкой, потрясающими ознобами, головной болью и миалгиями. Отмечаются разлитая гиперемия лица и шеи, яркая инъекция сосудов склер и конъюнктивы. С первых дней болезни можно выявить петехиальные элементы на слизистой оболочке полости рта, в зеве и на конъюнктивах.

В отличие от крымской геморрагической лихорадки геморрагическая экзантема при омской лихорадке отмечается непостоянно (у 20-25 % больных), реже наблюдается массивное кровотечение из желудочно-кишечного тракта и других органов.

В период разгара болезни возможно развитие менингоэнцефалита. У 30 % больных выявляют атипичную пневмонию или бронхит; часто обнаруживается гепатомегалия. У некоторых больных можно отметить преходящую протеинурию.

Лихорадочный период составляет 4-12 дней, в последних случаях лихорадка часто бывает двухволновой.

В гемограмме – лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, отсутствие эозинофилов. В период второй температурной волны возможен нейтрофильный лейкоцитоз.

Прогноз. Заболевание характеризуется благоприятным течением и относительно невысокой летальностью (0,5-3 %).

Диагностика и лечение. Аналогичны таковым при крымской-конго геморрагической лихорадке.

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка (febres flava) – острая вирусная природно-очаговая болезнь с трансмиссивной передачей возбудителя через укус комаров, характеризующаяся внезапным началом, высокой двухфазной лихорадкой, геморрагическим синдромом, желтухой и гепаторенальной недостаточностью. Болезнь распространена в тропических регионах Америки и Африки.

Желтая лихорадка относится к болезням, предусмотренным Международными медико-санитарными правилами, подлежит регистрации в ВОЗ.

Исторические сведения. Желтая лихорадка известна в Америке и Африке с 1647 г. В прошлом инфекция нередко принимала характер тяжелых эпидемий с высокой летальностью. Вирусная природа и передача вируса комарами Aedes aegypti установлена К.Финлеем и Комиссией У.Рида в 1901 г. на Кубе. Искоренение этого вида комаров обеспечило исчезновение городских очагов инфекции на Американском континенте. Вирус желтой лихорадки был выделен в 1927 г. в Африке.

Этиология. Возбудитель – вирус желтой лихорадки (flavivirus febricis) – относится к роду flavivirus, семейству Тоgaviridae.

Эпидемиология. Выделяют два эпидемиологических вида очагов желтой лихорадки – природные, или джунглевые, и антропоургические, или городские.

Резервуаром вирусов в случае джунглевой формы являются обезьяны мармозеты, возможно, грызуны, сумчатые, ежи и другие животные.

Переносчиком вирусов в природных очагах желтой лихорадки являются комары Aedes simpsoni, А. аfricanus в Африке и Наеmagogus sperazzini и др. в Южной Америке. Заражение человека в природных очагах происходит через укус инфицированного комара А. simpsoni или Наеmagogus, способного передавать вирус через 9-12 дней после заражающего кровососания.

Источником инфекции в городских очагах желтой лихорадки является больной человек в периоде вирусемии. Переносчиками вирусов в городских очагах являются комары Aedes aegypti.

Заболеваемость в джунглевых очагах обычно спорадическая и связана с пребыванием или хозяйственной деятельностью человека в тропических лесах. Городская форма протекает в виде эпидемий.

В настоящее время регистрируются спорадическая заболеваемость и локальные групповые вспышки в зоне тропических лесов в Африке (Заир, Конго, Судан, Сомали, Кения и др.), Южной и Центральной Америке.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Инокулированный вирус желтой лихорадки гематогенно достигает клеток системы макрофагов, реплицируется в них в течение 3-6, реже 9-10 дней, затем вновь проникает в кровь, обусловливая вирусемию и клиническую манифестацию инфекционного процесса. Гематогенная диссеминация вируса обеспечивает его внедрение в клетки печени, почек, селезенки, костного мозга и других органов, где развиваются выраженные дистрофические, некробиотические и воспалительные изменения. Наиболее характерны возникновение очагов колликвационного и коагуляционного некрозов в мезолобулярных отделах печеночной дольки, формирование телец Каунсилмена, развитие жировой и белковой дистрофии гепатоцитов. В результате указанных повреждений развиваются синдромы цитолиза с повышением активности АлАТ и преобладанием активности АсАТ, холестаза с выраженной гипербилирубинемией.

Наряду с поражением печени для желтой лихорадки характерно развитие мутного набухания и жировой дистрофии в эпителии канальцев почек, возникновение участков некроза, обусловливающих прогрессирование острой почечной недостаточности.

При патологоанатомическом исследовании обращают на себя внимание багрово-цианотичная окраска кожных покровов, распространенная желтуха и геморрагии в коже и на слизистых оболочках. Размеры печени, селезенки и почек увеличены, в них выявляются признаки жировой дистрофии. В слизистой оболочке желудка и кишечника определяются множественные эрозии и геморрагии. Помимо изменений в печени, закономерно обнаруживают дистрофические изменения в почках, миокарде. Часто выявляются геморрагии в периваскулярных пространствах головного мозга; поражается и сердечно-сосудистая система.

При благоприятном течении болезни формируется стойкий иммунитет.

Клиническая картина. В течении болезни выделяют 5 периодов. Инкубационный период длится 3-6 дней, реже удлиняется до 9-10 дней.

Начальный период (фаза гиперемии) протекает в течение 3-4 дней и характеризуется внезапным повышением температуры тела до 39-41 °С, выраженным ознобом, интенсивной головной болью и разлитыми миалгиями. Как правило, больные жалуются на сильные боли в поясничной области, у них отмечаются тошнота и многократная рвота. С первых дней болезни у большинства больных наблюдаются резко выраженная гиперемия и одутловатость лица, шеи и верхних отделов груди. Сосуды склер и конъюнктивы ярко гиперемированы («кроличьи глаза»), отмечаются фотофобия, слезотечение. Часто можно наблюдать прострацию, бред, психомоторное возбуждение. Пульс обычно учащен, в последующие дни развиваются брадикардия и гипотензия. Сохранение тахикардии может свидетельствовать о неблагоприятном течении болезни. У многих увеличена и болезненна печень, а в конце начальной фазы можно заметить иктеричность склер и кожи, наличие петехий или экхимозов.

Фаза гиперемии сменяется кратковременной (от нескольких часов до 1-1,5 сут) ремиссией с некоторым субъективным улучшением. В ряде случаев в дальнейшем наступает выздоровление, однако чаще следует период венозных стазов.

Состояние больного в этот период заметно ухудшается. Вновь до более высокого уровня повышается температура, нарастает желтуха. Кожные покровы бледные, в тяжелых случаях цианотичные. На коже туловища и конечностей появляется распространенная геморрагическая сыпь в виде петехий, пурпуры, экхимозов. Наблюдаются значительная кровоточивость десен, многократная рвота с кровью, мелена, носовые и маточные кровотечения. При тяжелом течении болезни развивается шок. Пульс обычно редкий, слабого наполнения, артериальное давление неуклонно снижается; развиваются олигурия или анурия, сопровождающиеся азотемией. Нередко наблюдается токсический энцефалит.

Смерть больных наступает в результате шока, печеночной и почечной недостаточности на 7-9-й день болезни.

Продолжительность описанных периодов инфекции составляет в среднем 8-9 дней, после чего заболевание переходит в фазу реконвалесценции с медленной регрессией патологических изменений.

Среди местных жителей эндемичных районов желтая лихорадка может протекать в легкой или абортивной форме без желтухи и геморрагического синдрома, что затрудняет своевременное выявление больных.

При лабораторных исследованиях в начальной фазе болезни обычно отмечаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до промиелоцитов, тромбоцитопения, а в период разгара – лейкоцитоз и еще более выраженная тромбоцитопения, повышение показателей гематокрита, гиперкалиемия, азотемия; в моче – эритроциты, белок, цилиндры.

Выявляются гипербилирубинемия и повышение активности аминотрансфераз, преимущественно АсАТ.

Прогноз, В настоящее время летальность от желтой лихорадки приближается к 5 %.

Диагностика. Распознавание болезни основано на выявлении характерного клинического симптомокомплекса у лиц, относящихся к категории высокого риска заражения (невакцинированные люди, посещавшие джунглевые очаги желтой лихорадки на протяжении 1 нед до начала болезни).

Диагноз желтой лихорадки подтверждается выделением из крови больного вируса (в начальном периоде болезни) или антител к нему (РСК, НРИФ, РТПГА) в более поздние периоды болезни.

Дифференциальная диагностика. Проводят с другими видами геморрагических лихорадок, вирусным гепатитом, малярией.

Лечение. Больных желтой лихорадкой госпитализируют в стационары, защищенные от проникновения комаров; проводят профилактику парентерального заражения.

Терапевтические мероприятия включают комплекс противошоковых и дезинтоксикационных средств, коррекцию гемостаза. В случаях прогрессирования печеночно-почечной недостаточности с выраженной азотемией проводят гемодиализ или перитонеальный диализ.

Профилактика. Специфическую профилактику в очагах инфекции осуществляют живой аттенуированной вакциной 17 Д и реже – вакциной «Дакар». Вакцина 17 Д вводится подкожно в разведении 1:10 по 0,5 мл. Иммунитет развивается через 7-10 дней и сохраняется в течение б лет. Проведение прививок регистрируется в международных сертификатах. Непривитые лица из эндемичных районов подвергаются карантину в течение 9 дней.

Приобретенные геморрагические коагулопатии Наиболее распространенными приобретенными коагулопатиями являются вторичные формы коагулопатий, характеризующиеся комплексными нарушениями в свертывающей системе крови.Механизм данных форм коагулопатий более сложный,