Чем опасен для собак дигоксин. Симптомы отравления и передозировки дигоксином. Лечение кошек с клиническими симптомами застойной сердечной недостаточности
Скрытая форма ДКМП
Собаки с увеличенным размером левого желудочка или со сниженной фракцией сократимости лечатся применением ингибиторов ангиотензин превращающего фермента, хотя неясно удлиняет ли это доклиническую фазу заболевания. Использование других препаратов, имеющих целью изменение ранних нейрогормональных реакций и процессов желудочкового ремоделирования, имеет теоретическую привлекательность, но их клиническая польза неясна.
Дальнейшие исследования этого, используя определенные бета-блокаторы (напр. карведилол, метопролол, бисопролол), спиронолактон, пимобендан и другие препараты продолжаются.
На решение об использовании антиаритмических препаратов у собак с желудочковыми тахиаритмиями влияет то, вызывают ли они клинические симптомы (эпизодическая слабость, синкопе), также как частота и значимость их, выявляемые при холтеровском мониторировании. Используются различные антиаритмические препараты, но наиболее эффективные режимы применения их, и то когда начинать лечение, пока не ясны. Желательны режимы применения которые увеличивают порог желудочковой фибрилляции и снижают частоту и выраженность аритмии. Соталол, амиодарон (препараты 3 класса), также как комбинация мексилетина и атенолола или прокаинамида с атенололом могут быть полезны. дилатационный кардиомиопатия собака сердце
Клинически очевидная ДКМП
Терапия имеет целью улучшить качество жизни животного и продлить продожительность жизни в пределах возможного, контролируя симптомы застойной сердечной недостаточности, оптимизируя сердечный выброс и корректируя аритмии. Пимобендан (или дигоксин), ингибиторы АПФ и фуросемид используются у большинства собак. Тяжелая сердечная недостаточность может требовать дополнительной терапии, включая внутривенное введение инотропных препаратов. При необходимости используется антиаритмическое лечение.
Собаки с острой сердечной недостаточностью лечатся парентеральным введением фуросемида, кислородной поддержкой, 2% нитроглицериновой мазью или инфузией натрия нитропруссида, инотропной поддержкой, содержанием в клетке, с или без аминофиллина и морфина или буторфанола. Если плевральный выпот предполагается или выявлен, то показан торакоцентез.
Инотропная поддержка может быть в форме пимобендана орально и /или дигоксина, если оральное назначение не вызывает стресса и задержка начала действия препарата не является критичной. Более быстрая и более сильная инотропная поддержка у собак с очень плохой сократимостью, персистирующей гипотензией или быстроразвивающейся сердечной недостаточностью может быть обеспечена внутривенным введением добутамина или допамина в течение 2 (до 3) дней.
Ингибиторы фосфодиэстеразы амринон и милринон могут быть полезны для кратковременной стабилизации у некоторых собак и могут быть использованы одновременно с дигоксином и катехоламинами. Долговременное использование сильных положительных инотропных препаратов вызывает повреждение миокарда. В течение инфузии этих препаратов животное должно внимательно наблюдаться, чтобы не допустить усиления тахикардии или аритмии (особенно желудочковых экстрасистол).
Если развивается аритмия, то препарат отменяется или инфузия проводится медленнее в 2 раза. У собак с фибрилляцией предсердий инфузия катехоламинов вероятно увеличит частоту сокращения желудочков, так как они увеличивают атриовентрикулярную проводимость. Если добутамин или допамин необходимы для собаки с фибрилляцией предсердий,
оральное или осторожное внутривенное введение дилтиазема в нагрузочной дозе может быть полезно, чтобы замедлить атриовентрикулярное проведение. Дигоксин, как назначенный орально или осторожно внутривенно в нагрузочной дозе, является альтернативой. Поскольку клинический статус может ухудшаться быстро, частая оценка пациента является важной. Частота дыхания и характер его, легочные звуки, качество пульса, частота сокращений сердца и ритм, периферическая перфузия, ректальная температура, гидратационный статус, вес тела, функция почек, ментальный статус, пульсовая оксиметрия и артериальное давление должны мониторироваться. Желудочковая сократимость является плохой у многих собак с выраженной ДКМП; поскольку эти пациенты имеют низкие резервы сердца, диуретики и вазодилятаторы могут привести к гипотензии, и даже к кардиогенному шоку.
Долговременное лечение
Для длительной инотропной поддержки у собак с ДКМП традиционно используется дигоксин орально, но пимобендан, используемый в последнее время, имеет ряд преимуществ над дигоксином.
Пимобендан (Ветмедин) является ингибитором фосфодиэстеразы, который увеличивает сократимость за счет увеличения чувствительности миоцитов к ионам кальция; препарат также имеет вазодилятаторный и другие полезные эффекты. Дигоксин, с его модулированием нейрогормональных эффектов и антиаритмической активостью, может пока быть полезным и может назначаться вместе с пимобенданом. Дигоксин показан у собак с фибрилляцией предсердий для того чтобы снизить частоту сердечых сокращений. Он также подавляет некоторые другие наджелудочковые тахиаритмии.
Если дигоксин назначается, он обычно используется орально в поддерживающих дозах. Токсичность его может развиваться при относительно низких дозах, особенно у доберманов-пинчеров. Для собак больших и гигантских пород обычно максимальная суточная доза составляет 0,5 мг, исключая доберманов-пинчеров, у которых максимальная суточная доза составляет от 0,5 до 0, 375 мг. Концентрация дигоксина в сыворотке крови должна измеряться на 7-10 день после начала лечения или после коррекции лечения. Собакам с фибрилляцией предсердий и частотой сердечных сокращений более 200 ударов в минуту можно осторожно вводить дигоксин внутривенно или задать в первый день лечения двойную поддерживающую дозу, чтобы быстрее достичь эффективной концентрации дигоксина в крови. Однако использование внутривенного введения или быстрого орального насыщения дилтиаземом вероятно более безопасно. Если оральное назначение дигоксина недостаточно снижает частоту сердечных сокращений через 36-48 часов, могут быть добавлены бета-блокаторы или дилтиазем. Поскольку эти препараты обладают отрицательным инотропным эффектом, желательна низкая начальная доза и постепенное титрование дозы до эффекта или до максимально рекомендуемой дозы. У собак с фибрилляцией предсердий важен контроль частоты сердечных сокращений.
Рекомендуемой целью является уровень от 140 до 150 ударов в минуту в условиях клиники (т.е. при стрессе); более низкие уровни (напр. 100 ударов в минуту и менее) ожидаются в домашних условиях. Поскольку точный подсчет сердечного ритма аускультацией или пальпацией грудной клетки затруднен, рекомендуется запись ЭКГ. Бедренный пульс не должен использоваться для подсчета частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий.
Фуросемид используется для долговременной терапии орально в наименьшей эффективной дозе и с постоянными временными интервалами. Гипокалиемия и алкалоз являются нечастыми осложнениями, тем не менее анорексия или рвота встречаются. Если гипокалиемия документирована, может быть назначено дополнительное введения препаратов калия. Однако они должны назначаться с осторожностью, если назначены также ингибиторы АПФ и/или верошпирон, чтобы предупредить гиперкалиемию, особенно если есть заболевание почек.
Верошпирон полезен при длительной терапии вследствие как его антиальдостеронового эффекта, так и потенциально мочегонного эффекта. Увеличенная продукция альдостерона появляется как компонент нейрогормональной активации при сердечной недостаточности, но ингибиторы АПФ не полностью блокируют этот эффект. Альдостерон известен своим свойством вызывать кардиоваскулярный фиброз и патологическое ремоделирование и вследствие этого способствует прогрессированию заболевания сердца. Поэтому верошпирон рекомендуется как дополнительная терапия в комбинации с ингибиторами АПФ, фуросемидом и пимобенданом/ дигоксином для длительного лечения ДКМП.
Ингибиторы АПФ должны использоваться для длительного лечения ДКМП. Ингибиторы АПФ могут замедлять прогрессирование дилятации желудочков и вторичной митральной регургитации. Ингибиторы АПФ увеличивают продолжительность жизни как у людей, так и у собак с недостаточностью миокарда. Эти препараты минимизируют клинические проявления и увеличивают переносимость физической нагрузки. Эналаприл и беназеприл используются наиболее широко, но другие ингибиторы имеют схожие эффекты.
Чисто артериальный вазодилятор гидралазин может увеличить сердечный выброс и переносимость физичекой нагрузки также хорошо, как помочь уменьшить застойные явления; однако он может вызвать гипотензию и рефлекторную тахикардию, кроме того он имеет тенденцию усиливать нейрогормональную активацию. Гидралазин может использоваться в сочетании с нитратами у собак, которые не переносят ингибиторы АПФ. Гидралазин или амлодипин могут быть также полезны как дополнительная терапия у собак с рефрактерной застойной сердечной недостаточностью, хотя артериальное давление крови должно внимательно мониторироваться у таких животных. Любые вазодилятаторы должны использоваться с осторожностью у животных с низким сердечным резервом вследствие опасности развития гипотензии. Терапия начинается в низкой дозе; если она хорошо переносится, следующая доза увеличивается до минимального поддерживающего уровня. Пациент должен оцениваться в течение нескольких часов после каждого увеличения дозы, в идеале измерением артериального давления крови. Симпомы усиления тахикардии, ослабления пульса, или летаргии также могут показывать наличие гипотензии. Парциальное давление кислорода в яремной вене может быть полезным для оценки направления изменений в сердечном выбросе; желательно чтобы оно было более 30 см ртутного столба.
Препараты других групп могут быть полезны у некоторых собак с ДКМП, хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы определить оптимальные рекомендации. Они включают омега 3 жирные кислоты, L- карнитин (у собак с низкими концентрациями карнитина), таурин (у животных с низкими концентрациями в крови),долговременная терапия бета-блокаторами (напр. метопролол и карведилол), и возможно другие. Многочисленные паллиативные хирургические вмешательства описаны у собак с ДКМП, но широко не используются.
Другие препараты, например, гидралазин, приводят к расширению артерий, снижая преодолеваемую нагрузку (рефракторную фазу левого желудочка). Некоторые сосУ" дорасширяюшие средства, такие как празозин, нитропруС" сид и ингибиторы фермента, преобразующего ангиотеИ-зин (среди них эналаприл и каптоприл), воздействуют и» предварительную и преодолеваемую нагрузки (рефрактор" ную фазу желудочков сердца).
Обычные сосудорасширяющие средства, включая гиД" ралазин и изосорбида динитрат, стимулируют симпатическую нервную систему и систему ренин-ангетензин-альдо" стерон-АДГ, что приводит к задержке натрия и жидкости в организме.
Это может оказывать нежелательное действие на некоторых пациентов. Следовательно, эти средства, по-ви-димому, лучше сочетать с сердечными гликозидами и ди~ уретиками.
Одновременное применение ингибиторов ферменте преобразующего ангиотензин (например, эналаприла)* открывает хорошие возможности лечения пациентов, Не реагирующих на одни лишь мочегонные средства и дигоК" син. После перорального применения начальной дозы одного из ингибиторов фермента, преобразующего анги-" отензин, может развиваться выраженная гипотензиЯ, в особенности у больных, которым дают мочегонные средства или корм с низким содержанием соли. При использовании ингибиторов фермента, преобразующего ангиотензин, пациентов лучше помещать в стационар. Любое лекарство, вызывающее гипотензию, может привести к преренальной азотемии и острой почечной недостаточности у пациентов группы риска. Ингибиторы фермента, преобразующего ангиотензин, противопоказаны при нарушении функции почек. Применение этих лекарств для лечения старых животных должно сопровождаться контролем функции почек непосредственно до дачи препарата, а также, по меньшей мере, одну неделю после. При одновременном использовании мочегонных средств их дозировку следует уменьшить.
Беназеприл
Беназеприл - ингибитор фермента, преобразующего ангиотензин. Показан для лечения сердечной недостаточности у собак.
Противопоказания
Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Может взаимодействовать со спиронолактоном. Вероятность накапливания этого средства в организме при нарушении функции почек считается менее высокой, поскольку оно выводится с желчью.
Побочные действия
Могут проявляться признаки гипотензии, например, усталость.
Доза
Собаки: 0,25-0,5 мг/кг массы тела ежедневно.
Каптоприл
Ингибитор фермента, преобразующего ангиотензин. Показан при застойной сердечной недостаточности.
Противопоказания
Нарушение функции почек.
Побочные действия
Гипотензия, почечная недостаточность, расстройство желудочно-кишечного тракта, анорексия.
Ввиду гипотензивного действия применение препарата следует начинать с небольших доз.
Собаки: 0,25-2 мг/кг массы тела 3 раза вдень,
перорально.
Кошки: 4-6 мг/кг массы тела 3 раза в день,
перорально.
Эналаприла малеат
Показан как вспомогательное средство, используемое вместе с диуретиками, для лечения застойной сердечной недостаточности у собак вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана или кардиомй-опатии вследствие дилатации. Применяется для улучшения переносимости физических нагрузок и увеличения шансов на выживание у собак с застойной сердечной недостаточностью в умеренной или тяжелой форме.
Побочные действия
Гипотензия, азотемия, вялость, сонливость, нарушения координации движения, гиперкалиемия.
Доза
Собаки: 0,5 мг/кг массы тела 1 раз в день в
течение 2 недель, при необходимости можно увеличить до максимальной дозы 0,5 мг/кг 2 раза в день.
Кошки: препарат противопоказан.
Гидралазин
Показан в случае регургитации крови при недостаточности митрального клапана и левосторонней сердечной недостаточности.
Побочные действия
Тахикардия, гипотензия, расстройство желудочно-кишечного тракта, депрессия, анорексия.
Собаки: 0,5-3 мг/кг массы тела 2 раза в день.
Кошки: 2,5 мг/кг массы тела 2 раза в день.
Глицерина тринитрат
Показан при отеках легких вследствие сердечной недостаточности.
Внимание! Работать с препаратом следует только в перчатках!
Противопоказания
Кардиогенный шок.
Побочные действия
Гипотензия.
Доза
Собаки и кошки: топическое применение, 0,5-2 см 2%-й мази наносят на недоступный участок кожи, например, наружное ухо.
Празозина гидрохлорид
Показан при застойной сердечной недостаточности. Внимание! Только для животных с массой тела более 5 кг.
Побочные действия
Гипотензия.
Доза
Собаки: при массе тела 5- 15 кг - 1 мг 2-3 раза
в день. При массе тела более 15 кг - 2 мг
2-3 раза в день.
■ Нитропруссидный натрий
Показан при тяжелых формах застойной сердечной недостаточности.
Побочные действия
Гипотензия.
Доза
Внутривенное введение в дозе I мг/кг/мин для поддержания артериального кровяного давления выше 70 мм рт. ст.
Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды используют благодаря их положительному миотропному действию за счет увеличения поступления кальция в клетки миокарда, что усиливает сокращение сердечной мышцы. Проявляется также отрицательное хронотропное действие - уменьшение частоты сокращения миокарда. У старых людей, а также у лошадей главным показанием для применения сердечных гликозидов считается сердечная недостаточность с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией). У кошек и собак главным показанием для применения является суправентрикулярная (наджелудочковая) аритмия (экст-расистолия) или недостаточность миокарда (застойная сердечная недостаточность).
Дигоксин выводится главным образом путем клубоч-ковой фильтрации в почках (период полувыведения - 20- 35 час), а дигидоксин - через печень (период полувыведения - 8-12 час). Поэтому перед назначением этих препаратов необходимо определить возможные сопутствующие заболевания внутренних органов. У старых людей скорость выведения дигоксина равна скорости выведения креатинина; период полувыведения у них увеличивается. По-видимому, это утверждение справедливо и в отношении старых собак и кошек, у которых чувствительность к интоксикации дигоксином может быть выше. Считается, что при азотемии дозу дигоксина необходимо уменьшить наполовину, однако лучше вместо него давать дигитоксин.
Дигитоксин может выводиться через печень даже при ее заболеваниях.
И дигоксин, и дигитоксин имеют узкий терапевтический диапазон. Чувствительность пациента к токсическим побочным действиям препарата может увеличиваться под воздействием таких факторов, как возраст, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, ацидоз, применение блокаторов кальциевых каналов, антибиотиков, почечная недостаточность, гипотиреоз.
При использовании этих средств для лечения старых пациентов надо соблюдать особую осторожность. Необходимо также обследовать животных на обнаружение бессимптомно протекающих заболеваний, способных усилить токсическое побочное действие или изменить эффективность данных препаратов.
Некоторые специалисты сомневаются в целесообразности контроля за концентрацией дигоксина в сыворотке крови из-за частичного совпадения значений концентрации дигоксина в группах пациентов с выраженным токсическим побочным действием и без его проявления, а также в связи с тем, что ложное повышение концентрации может наблюдаться у пациентов с хронической почечной недостаточностью или заболеваниями печени.
Противопоказания
Нарушения функции почек, заболевание синусного узла или предсердно-желудочкового узла (аритмии).
Дигоксин Доза
Собаки: 10 мг/кг массы тела 2 раза в день
(не более 750 мкг).
Кошки: 7-15 мг/кг массы тела через день.
Эликсир (настой дигоксина) легче абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, чем таблетки, поэтому дозу следует уменьшить.
Дигитоксин
Доза
Собаки только: 40-100 мг/кг массы тела ежедневно тремя отдельными дозами.
Побочные действия
Депрессия, анорексия, рвота, диарея, брадикардия (си-ноаурикулярная блокада), аритмия, острая почечная недостаточность.
В практике часто встречаются случаи отравления животных препаратами наперстянки. В таких случаях необходимо прекратить применение лекарства на 2-3 дня или, при тяжелой интоксикации, на более длительный период. Также назначают поддерживающую терапию, то есть дополнительное введение жидкости и калия. После стабилизации состояния пациента препарат назначают с дозы, составляющей 50-75% начальной. При необходимости можно использовать какое-либо другое инотропное средство, например, добутамин.
Препараты для лечения шока
Добутамина гидрохлорид
Синтетический катехоламин (симпатомимитическое средство), стимулирующий бета - и альфа-адренергичес-кую активность и усиливающий сократительную способность миокарда. Показан при кардиогенном шоке, бра-дикардии, кардиомиопатии вследствие дилатации, застойной сердечной недостаточности.
Побочные действия
Тахикардия - необходим контроль посредством ЭКГ.
Доза
Собаки: 2-7 мг/кг/мин, внутривенное вливание, до 3 дней.
Кошки: 4 мг/кг/мин, внутривенное вливание.
Адреналин
Симпатомиметическое средство. Воздействует на альфа - и бета-рецепторы, увеличивая частоту сердечных сокращений и усиливая сократительную способность сердечной мышцы, а также вызывая расширение или сужение периферических кровеносных сосудов. Показан при остановке сердца. Доза*
Собаки и кошки: 2-5 мг/кг массы тела, внутрисер-дечно.
0,5-10 мг/кг массы тела, внутривенно.
♦Применяется раствор I: 10000.
Антимускаринные средства
Атропина сульфат
Антимускаринное средство, показанное при брадикар-дии, атриовентрикулярной блокаде, прекращении активности синусового узла.
Противопоказания
Глаукома.
Побочные действия
Тахикардия, задержка мочи, запор, расширение зрачков.
Доза
Собаки и кошки: 10-20 мг/кг массы тела, внутримышечно или внутривенно. 30-40 мг/кг подкожно.
Средства от аритмии
Эти лекарственные средства используются для регулирования частоты сердечных сокращений или сердечного ритма. См. также информацию о сердечных гликозидах, симпатомимитических средствах и атропине.
Средства от аритмии класса IA
Хинидина сульфат
Хинидина сульфат замедляет проводимость, угнетает механизм инотропного действия (inotropism) и вызывает расширение артериол посредством блокады альфа-рецепторов. Иногда это средство используют при предсердных, синапсовых (переходных) (junctional) комплексах, желудочковой экстрасистоле и желудочковой пароксизмаль-ной тахикардии у собак. В отдельных случаях назначается при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).
Противопоказания
Нарушения функции печени.
Доза
Собаки: 4-16 мг/кг массы тела, 3-4 раза в день.
Путь выведения: через печень.
Хинидин (и верапамил) снижают экскрецию через почки и могут увеличить концентрацию дигоксина. Хинидин также вытесняет дигоксин из мест связывания с рецепторами в мышцах, увеличивая содержание сыворотки. Следовательно, это лекарственное средство противопоказано при интоксикации дигоксином. Повышенная концентрация хинидина в плазме может быть вызвана одновременным применением ацетазоламида, антацидных средств, циметидина, диуретиков (гипокалиемия). Не рекомендуется одновременно применять миорелаксанты, неостиг-мин или варфарин.
Прокаинамида гидрохлорид
Средство выбора для использования при желудочковой экстрасистол и и и желудочковой тахикардии у собак.
Противопоказания
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), нарушение функции почек, блокада сердца.
Побочные действия
Расстройство желудочно-кишечного тракта.
Доза
Собаки: 8-20 мг/кг массы тела, 3-4 раза в день,
перорально;
8-20 мг/кг массы тела, 4 раза в день, внутримышечно; 2-15 мг/кг массы тела, в течение 20 минут, затем постоянное внутривенное вливание в дозе 10-40 мг/кг/мин.
Примечание. Указанные лекарственные средства могут вызвать гипотензию и антихолинергическое действие.
Средства от аритмии класса IB
Лигнокаин и фенитоин
Эти лекарственные средства уменьшают автоматизм сердечной ткани. Их целесообразно применять при желудочковой тахикардии. При желудочковой пароксизмаль-ной тахикардии у собак. Фенитоин наиболее целесообразен при тахикардии, связанной с отравлением препаратом наперстянки.
Лигнокаин
Лигнокаин наиболее эффективен при гипокалиемии, вызванной диуретиками типа loop diuretics на основе тиа-зида. Токсичность может увеличиваться при использовании циметидина. В сочетании с бета-блокаторами повышается риск угнетения миокарда и брадикардии.
Противопоказания
Фибрилляция или трепетание предсердий. Доза
Собаки: 2 мг/кг массы тела, внутривенно в виде болюса, а затем постоянное внутривенное вливание в дозе 50 мкг/кг/мин.
Кошки: 250-500 мкг внутривенно в виде болюса, а затем постоянное внутривенное вливание в дозе 20 мкг/кг/мин. (Примечание. Кошки очень чувствительны к побочным действиям, возбуждающим нервную систему). При застойной сердечной недостаточности дозу необходимо уменьшить.
Путь выведения: через печень.
Пропранолол и циметидин уменьшают кровоток в печени и при совместном использовании могут вызвать предрасположенность к интоксикации.
Фенитоин Доза Только собаки: 35-50 мг/кг, перорально, 3 раза в день.
Средства от аритмии II класса
Бета-блокаторы, угнетающие активность симпатической нервной системы. Эти лекарственные средства понижают синусный ритм и увеличивают проводимость пред-сердно-желудочкового узла.
Пропранолола гидрохлорид
Показан при суправентрикулярной (наджелудочковой) тахикардии, гипертрофической кардиомиопатии, гипер-тиреозе (кошки), предсердной и желудочковой экстраси-столии.
Противопоказания
Нарушения функции печени, заболевания органов дыхания, в особенности поражающих узкие дыхательные пути, синдром слабости (дисфункции) синусового узла, атриовентрикулярная блокада, недостаточность минутного сердечного выброса.
Побочные действия
Бронхоспазм, угнетение миокарда, брадикардия, гипо-тензия.
Гипотензия может вызвать преренальную азотемию, особенно при использовании лекарственного средства одновременно с каким-либо диуретиком.
Отрицательные миотропные побочные действия могут усиливать симптомы застойной сердечной недостаточности.
Доза
Собаки: 100 мг/кг массы тела 3 раза в день,
постепенно увеличивая в течение 3-5 дней до 1 мг/кг 3 раза в день (по мере необходимости).
Кошки: 2,5 мг 3 раза в день, постепенно увели-
чивая в течение 3-5 дней до 10 мг 3 раза в день (по мере необходимости).
Атенолол
Доза
Собаки: 20-100 мг 3 раза вдень.
Тимолола малеат
Показан при суправентрикулярной (наджелудочковой) аритмии (экстрасистолии).
Информация о побочных действиях и противопоказаниях приводится в разделе о пропранололе.
Доза
Собаки: 0,5-5 мг, 3 раза в день
Средства от аритмии IV класса
Блокаторы кальциевых каналов, вызывают расширение артерий и вен.
Средство выбора при тяжелых формах суправентрикулярной (наджелудочковой) тахиаритмии.
Эти лекарственные средства вызывают расширение венечных (коронарных) артерий и гипотензию вследствие дилатации периферических кровеносных сосудов. Препараты оказывают отрицательное миотропное действие.
Дилтиазема гидрохлорид
Побочные действия
Гипотензия, брадикардия.
Доза
Собаки: 0,5-1,25 мг/кг массы тела, 3-4 раза в
день. Кошки: 1,5-2 мг/кг массы тела, 2-3 раза в день.
Верапамила гидрохлорид
Показан при суправентрикулярной (наджелудочковой) тахиаритмии.
Побочные действия
Гипотензия, брадикардия, угнетение миокарда.
При застойной сердечной недостаточности необходимо соблюдать осторожность.
Собаки: 1-5 мг/кг массы тела, 3 раза в день,
перорально,
50-150 мг/кг массы тела, внутривенно, до достижения эффекта.
Глава 3 НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Основные положения
1: Возрастные изменения в центральной и периферической нервных системах обуславливают многие физиологические и поведенческие изменения, обычно связанные с пожилым и старческим возрастом.
2. Ветеринары-невропатологи считают, что многие возрастные дегенеративные изменения центральной нервной системы человека, о которых сообщается в научной литературе, происходят также у собак и кошек, однако это предположение недостаточно доказано.
3. При принятии решения о курсе терапии и определении прогноза важно соотнести наблюдаемые неврологические изменения с местом основного поражения. Например, необходимо отличать недостаток верхних мотонейронов (двигательных нейронов) от недостатка нижних мотонейронов у пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы.
4. При приступах судорог у старых животных требуется провести обследование, чтобы выявить возможные внечерепные заболевания (например, болезнь печени), а также структурные поражения центральной нервной системы, например, опухоли головного мозга.
5. Старых пациентов, которым дают антиконвульсивные средства для предотвращения приступов судорог, надо обследовать на предмет болезней печени. Необходимо постоянно контролировать их состояние, чтобы своевременно выявить симптомы гепатотоксичности.
6. По-видимому, нейроэндокринные расстройства у старых животных встречаются намного чаще, чем принято считать.
Процесс старения может быть проявлением неспособности регулировать нейроэндокринную функцию, или старение может определяться нейроэндокринной регуляцией, действующей параллельно с другими временными факторами - теория так называемого «генетического программирования», «часов» или «водителя ритма».
Регулярные физические нагрузки представляют собой важный стимулятор нейроэндокринной функции. Старым животным необходимы физические нагрузки.
3.1. Введение
Возрастные изменения центральной нервной системы или периферической нервной системы могут привести к уменьшению или увеличению активности нервной ткани и вызвать симптомы изменения или нейроэндокринной функции. Квалифицированный врач способен определить место изменений по неврологическим симптомам, проявляющимся у животного.
Уменьшение синтеза протеина в клетках - одна из основных причин возрастного ухудшения функции ткани. Некоторые авторы считают, что изменение нейроэндокринной функции может замедлить или даже сделать обратимыми изменения, вызванные процессом старения (Meites, 1993).
Изменение нейроэндокринной функции, возможно, служит одним из механизмов, при помощи которого низкокалорийная диета замедляет старение тканей тела, тормозит развитие патологических процессов и неоплазиии и значительно продлевает жизнь крыс и мышей. Низкокалорийная диета уменьшает секрецию гормонов (прежде всего соматотропного гормона, то есть гормона роста, и аналогичного инсулину фактора роста 1, а также изменяет чувствительность рецепторов гормонов, замедляет обмен веществ во всем организме (хотя уровень основного метаболизма в расчете на единицу массы нежировых тканей тела остается прежним) и снижает экспрессию генов.
Еще одним доказательством высказанной гипотезы является тот факт, что применение гормонов, тимусных пептидов и некоторых лекарств может повысить иммунитет, усиливая таким путем устойчивость к инфекциям, неопла-зии и аутоимунным расстройствам.
У старых собак применение клонидина (альфа-2 - ад-ренергического агониста) увеличивает пульсирующую секрецию гормона роста, и секреция происходит, как у молодых собак. Кроме того, использование клонидина с гормоном, вызывающим секрецию соматотропина в течение 10 дней, значительно увеличивает максимальную концентрацию и общий объем выделяемого гормона роста. В литературе описана техника быстрого радиоиммунологического исследования гормона роста у собак (Cocola et al., 1976).
Считается, что неадекватная реакция нейроэндокрин-ной системы на раздражители, вызывающие стресс (прежде всего в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников), ускоряет старение и сокращает продолжительность жизни. Результаты недавно выполненного исследования приводят к выводу, что продолжительность жизни у крыс обратно пропорциональна гиперактивности, вызываемой стрессом, и зависит от генотипа. Имеются данные о том, что у собак повышается общая концентрация кортизола и что это связано с расстройством когнитивной функции (познавательной способности) вследствие старения.
Практика показывает, что при старении как у человека, так и у крыс и собак проявляются гиперкортизолемия и диффузные поражения головного мозга, аналогичные поражениям при болезни Альцгеймера (внеклеточное отложение Ь-А4-амилоида и внутриклеточные фибриллярные структуры (TAU-протеин), которые называют нейро-фибриллярными клубками. Кроме того, известны случаи разрушения нейронов в головном мозге собак. Недавно была доказана прямая зависимость между изменениями в поведении, выявленными в ходе исследования когнитивной функции, и степенью тяжести таких патологических изменений у биглей (коротконогих гончих). Считается, что собаки с синдромом Кушинга могут служить моделью для изучения воздействия болезни Альцгеймера на человека, информация получена в личной беседе).
Свободные радикалы могут играть определенную роль в возрастных изменениях катехоламиновых нейронов (catecholamine neurones) в гипоталамусе и параллельной передаче нервного импульса катехоламинами, ацетилхо-лином и пептидами. Изменения количества клеточных рецепторов или чувствительности может уменьшить секрецию в клетках, которые все еще способны вырабатывать гормоны.
3.2. Возрастные изменения тканей
Центральная нервная система
В большинстве органов старение приводит к уменьшению скорости деления клеток и замещению активных клеток соединительной тканью. Однако в головном мозге имеется незначительное количество соединительной ткани, и постмитотическое разрушение нейронов приводит к разрастанию активных глиальных элементов.
В процессе старения центральная нервная система может подвергаться морфологическим и химическим изменениям.
Морфологические изменения центральной нервной системы, которые могут происходить при старении
Уменьшение массы головного мозга.
Уменьшение количества нейронов.
Увеличение желудочков.
Усиление отложения липофусцина в нейронах.
Утолщение мягкой и паутинной оболочек мозга.
Уменьшение количества (денудация) дендритных отростков.
Гипертрофия астронитов (глиоз).
Образование аргирофильных (сенильных) бляшек.
Образование corpora amylacea.
Считается, что у очень старых собак часто бывает периваскулярное
кровотечение.
Химические изменения центральной нервной системы, которые могут происходить при старении
В моноаминергической системе повышается уровень моноаминок-сидазы и уменьшается уровень норадреналина, допамина и серото-нина (5-НТ).
При старении может изменяться количество нейромедиаторных рецепторов, например, у человека и грызунов уменьшается количество рецепторов 02-допамина и увеличивается количество рецепторов D1-допамина. При старении уменьшается количество рецепторов серотонина S1 и S2.
Имеются данные о том, что в холинергической системе при старении увеличивается концентрация пресиноптического маркёра ацетилхолинэстеразы и в то же время уменьшается концентрация холинацетилрансферазы. Уменьшается количество мускаринных рецепторов. Концентрация нейропептидных нейромедиаторов в различных участках головного мозга с возрастом меняется в разной степени.
Заболевания сосудов, например, диффузный артериосклероз или разрастание эндотелия, могут уменьшить приток крови к головному мозгу и тем самым снизить поступление кислорода и питательных веществ в нервные клетки, что приводит к гипоксии и накапливанию внутриклеточных продуктов выделения. Вследствие этого снижается функция нервной системы и может происходить разрушение нейронов.
Морфологические изменения
В литературе описаны случаи сегментной демиелини-зации и дегенерации по типу валлеровского перерождения у старых людей, однако происходящие изменения обычно незначительны. Также доказано, что в старости у человека замедляется проводимость периферической и центральной нервной системы.
Вследствие болезней обмена веществ, таких как сахарный диабет, могут развиваться периферические невропатии. У кошек диабетическая невропатия связана с дегенерацией дистальных аксонов. У больных животных наблюдается парез задних конечностей с атрофией дистальных мышц и ослаблением рефлексов.
3.3. Функциональные изменения
При старении могут происходить различные функциональные изменения.
Центральная нервная система
Вследствие уменьшения выработки нейромедиаторов и замедления расщепления (распада) выработанных нейромедиаторов ухудшается передача нервного импульса.
Из-за понижения уровня серотонина увеличивается продолжительность сна. Кроме того, это может вызвать нервно-мышечное расстройство и депрессию. Уменьшение содержания норадреналина в головном мозге также приводит к депрессии.
Гипоксия вызывает потерю кратковременной памяти, но долговременная память продолжает функционировать. Дополнительная подача кислорода способна сделать потерю памяти обратимой.
У старых животных часто можно наблюдать явные признаки старения, которые, возможно, связаны с возрастными изменениями в нервной системе, однако прямая причинно-следственная связь пока недостаточно доказана (см. табл. 3.3).
Регулярные физические нагрузки улучшают различные функции организма, по-видимому, потому, что они воздействуют на нейроэндокринную систему, усиливая секрецию гормона роста и уменьшая секрецию адренокор-тикотропного гормона (АКТГ) и глюкокортикоидов.
Признаки старения, часто наблюдаемые у кошек и собак
Снижение уровня сознания. Потеря кратковременной памяти. Снижение способности усвоения навыков. Плохая концентрация - снижение внимания. Плохая моторная (двигательная) координация. Замедленная реакция на раздражители, замедленные или ослабленные рефлексы. Утрата чистоплотности.
Неспособность узнавать привычное окружение/знакомых людей и животных.
Изменение в индивидуальности и другие изменения в поведении. Увеличение продолжительности сна.
Периферическая нервная система
При старении может снижаться функция как симпатической, так и парасимпатической части периферической нервной системы. Изменения могут быть пресинап-тическими, синаптическими или постсинаптическими, так как ухудшается передача нервных импульсов в центральную нервную систему и в обратном направлении. Это может вызвать аномалии неврологической и нервно-мышечной функции, что замедляет рефлексы, снижает болевую реакцию, вызывает проприоцептивные расстройства и нарушение локомоции. В некоторых случаях из-за ухудшения способности поддерживать гомеостаз посредством механизмов нейроэндокринного контроля уменьшается способность животного реагировать на внезапные стрессы и нагрузки.
Неопытному врачу иногда бывает сложно отличить проприоцептивное расстройство от мышечной слабости у старых животных.
Лечение
Недавно были сертифицированы для использования в ветеринарии два лекарственных средства - пропентофил-лин (Vivitonin, Hoechst) и ницерголин (Fitergol, Rhone Merieux). Эти препараты эффективны при симптомах старения у собак, таких как апатия и снижение чувствительности. Препараты оказывают фармацевтическое воздействие на целый ряд функций организма. Однако считается, что их главный механизм действия заключается в увеличении притока крови к головному мозгу, что улучшает неврологические функции.
Пропентофиллин
Показан при апатии и снижении чувствительности у старых собак. Доза 12,5-100 мг 2 раза в день в зависимости от массы тела.
Ницерголин
Ницерголин - антагонист альфа-адренорецепторов, показан при обусловленной возрастом апатии и снижении чувствительности у собак.
Доза
0,25-0,5 мг/кг массы тела в день.
3.4. Неврологические заболевания старых животных
Хронический энцефалит старых собак
Чума собак поражает в первую очередь молодых животных, а хронический энцефалит старых собак представляет собой неврологическое проявление инфицирования вирусом чумы взрослых особей, переживших острую инфекцию. Чаще всего эта болезнь развивается у собак старше 6 лет, причем серологические исследования показывают, что собаки обладают системным иммунитетом.
Неврологические симптомы, проявляющиеся при разновидности чумы собак - «энцефалите старых собак»
Гиперестезия.
Боль в области шеи.
Приступы судорог.
Мозжечковые и вестибулярные синдромы.
Ухудшение зрения.
Изменения в поведении.
Неестественное положение головы.
Бег по кругу (манежное движение).
Парапарез или тетрапарез.
Миоклонус.
Неврологические симптомы (см. табл. 3.4) могут проявляться без признаков системного заболевания. Как правило, они являются прогрессирующими и необратимыми (Greene and Appel, 1990; Skeritt, 1989). Для инфекционного заболевания, вызванного вирусом чумы собак, типично непроизвольное подергивание мышц (миоклонус).
Для постановки правильного диагноза у собак с симптомами неврологических расстройств целесообразно исследовать спинномозговую жидкость, чтобы выявить иозможную повышенную концентрацию протеина и повышенное количество лимфоцитов.
При анализе видна периваскулярная лимфоплазматическая инфильтрация в участках демиелинации и дегенерации нейронов, которая в хронических случаях может прогрессировать и приводить к склерози-рующему панэнцефалиту. Тельца включений вируса чумы собак присутствуют в эпителии и других клетках, однако их роль не ясна (Greene and Appel, 1990).
Чума может развиваться у собак в результате стресса в период сопутствующего заболевания или вследствие подавления иммунитета при вакцинации. Иногда при вакцинации модифицированной живой вакциной вируса чумы собак вырабатывается долговременный активный иммунитет. В то же время большинство фирм-производителей рекомендуют ревакцинацию с интервалом 1-2 года для обеспечения адекватной постоянной защиты.
Особенно часто долговременный прогноз неблагоприятен, и, хотя некоторые авторы рекомендуют проводить поддерживающую терапию в течение 1-2 недель, обычно в итоге животное усыпляют.
Приступы судорог
Судороги могут возникать в любом возрасте. Если они происходят чаще, чем один раз в 6 недель или если у животного было несколько последовательных приступов судорог чаще, чем один раз в 8 недель, показаны антиконвульсивные средства.
Начало судорог у животного должно быть поводом для обследования, чтобы выявить возможные внечерепные заболевания (например, заболевания печени) или внутричерепное структурное повреждение (например, опухоль мозга).
При судорогах собакам назначают фенобарбитон и примидон, кошкам - фенобарбитон и диазепам.
В литературе приводятся данные о том, что в 20-25% случаев судороги у собак не удается предотвратить фено-барбитоном. В 40-48% случаев примидон также не при-носит успеха. Аналогичные результаты дали исследования кошек (Schwarz-Porsche, 1992).
Чаще всего отсутствие успешного результата объясняется неадекватной дозировкой вследствие ошибки врача или несоблюдения хозяином животного режима и схемы приема лекарств. Терапевтический диапазон концентрации фенобарбитона в сыворотке собаки составляет 20- 40 мкг/мл, а кошек - 10-30 мкг/мл. Рекомендуемая доза составляет 1,5-5 мг/кг массы тела, однако если судороги не прекращаются при достижении адекватной концентрации лекарства в сыворотке, некоторые авторы советуют применять даже более высокие дозы. Чтобы уменьшить колебания концентрации лекарственного средства в сыворотке интервалы между приемами препаратов должны быть меньше значения периода полувыведения.
Концентрация лекарства в сыворотке определяется не только дозой, но и его биологической доступностью, метаболизмом и выведением. При лечении старых животных необходимо стремиться снизить дозу до минимальной, необходимой для поддержания концентрации препарата в сыворотке в пределах известного терапевтического диапазона.
В литературе рекомендуются различные дозы проти-восудорожных средств. В первичной терапии рефрактерных (резистентных) судорог шансы на успех увеличиваются при быстром достижении терапевтической дозы, поэтому представляется целесообразным применять высокую начальную ударную дозу фенобарбитона, особенно при наиболее тяжелых формах судорог у собак (последовательные приступы генерализованных тоникоклоничес-ких судорог) и кошек (сложные фокальные эпилептические припадки). На практике в таких случаях дозу фенобарбитона, применяемого перорально, последовательно увеличивали до 10-15 мг/кг массы тела (Schwarz-Porsche, 1992).
Используя противосудорожные средства для лечения старых животных, надо соблюдать осторожность, если требуются высокие дозы. Нужно обследовать пациента, чтобы выявить возможное нарушение функции печени. Для своевременного выявления признаков гепатотоксичности следует тщательно контролировать состояние пациента.
Примидон в высоких дозах для амбулаторного лечения не рекомендуется, поскольку он вызывает седацию. Рекомендуется давать примидон кошкам и собакам в дозе 25 мг/кг массы тела перорально 2 раза в день. Некоторые авторы рекомендуют давать это лекарственное средство по меньшей мере 3 раза в день.
Диазепам выбирают для начальной стадии терапии эпилептических симптомов у собак и кошек. Его вводят в дозе 5-50 мг внутривенно несколькими дозами по 5-10 мг, а затем путем медленного внутривенного вливания в дозе 2 мг/ч в составе 5% раствора глюкозы. При перораль-ном применении биологическая доступность диазепама составляет всего 2-3%. В то же время для кошек рекомендуется доза 0,5-2,0 мг/кг массы тела 3 раза в день.
Бромид калия и мефенитоин успешно использовались как вспомогательные средства при обычной схеме лечения, однако давать их в сочетании друг с другом следует только в том случае, если применение их по отдельности не принесло успеха. Информация о дополнительных лечебных мерах приводится в работе Schwarz-Porsche (1992).
Причины
ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, однако тремя основными этиологическими факторами являются:
- кардиомиопатии (КМП),
- артериальные гипертензии,
- сердечные пороки.
Установление ее причины необходимо для выбора тактики лечения каждого конкретного случая.
Кардиомиопатии
КМП и последующее прогрессирование ХСН вследствие изменений геометрии и локальной сократимости миокарда называют ремоделированием левого желудочка (ЛЖ). снижение тотальной сократимости миокарда при КМП - гибернацией (спячкой) миокарда.
Артериальные гипертензии
Вне зависимости от их этиологии развивается структурная перестройка миокарда, имеющая название гипертонического сердца. Механизм хронической сердечной недостаточности
в данном случае обусловлен развитием диастолической дисфункции ЛЖ.
Сердечные пороки
Характерно развитие ХСН вследствие приобретенных и некорригированных врожденных пороков.
Необходимо напомнить об идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) - достаточно редком заболевании неуточненной этиологии, которое развивается в относительно молодом возрасте и быстро приводит к сердечной декомпенсации.
Прогноз
Используя адаптированную для животных классификацию Нью-Йоркской ассоциации по изучению заболеваний сердца (NYHA), годовая смертность больных ХСН I функционального класса (ФК) составляет около 10%, II ФК - около 20%, III ФК - около 40%, а IV ФК - более 60%. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных ХСН не снижается.
Цели терапии
1. Устранение или минимизация клинических симптомов ХСН (повышенной утомляемости, тахикардии/усиления сердечных тонов, одышки, отеков).
2. Защита органов-мишеней (сосудов, сердца, почек, головного мозга по аналогии с терапией артериальной гипертензии) и профилактика гипотрофии поперечнополосатой мускулатуры.
3. Улучшение качества жизни.
4. Увеличение продолжительности жизни.
Лечение хронической сердечной недостаточности
Немедикаментозное
Диета - главный принцип - ограничение потребления соли и в меньшей степени жидкости.
Физическая реабилитация - обязательные прогулки с животным по 20-30 мин. в день с контролем состояния животного, в частности пульса. Эффективной считается нагрузка, при которой достижение 75-80% от максимальной допустимой для пациента ЧСС не угнетает гемодинамику.
Медикаментозное лечение
В идеале любые алгоритмы терапии должны строиться на «медицине доказательств» («evidence based medicine»), т. е. эффективность лекарственных средств должна быть доказана международными многоцентровыми, рандомизированными исследованиями. К сожалению, специфика ветеринарной медицины не позволяет проводить полноценные исследования такого масштаба.
Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы:
- основную,
- дополнительную,
- вспомогательную. Основная группа препаратов полностью соответствуют критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира (ингибиторы АПФ - иАПФ, мочегонные средства, сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы как дополнение при назначении иАПФ). По показаниям возможно назначение дополнительной группы препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения, или мета-анализа (антагонисты альдостерона, рецепторов к ангиотензину-П, блокаторы кальциевых каналов последнего поколения).
Эффективность препаратов вспомогательной группы, как правило, не доказана. Однако их применение диктуется определенными клиническими ситуациями (периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиаггреганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины).
Несмотря на большой выбор лекарственных средств, в лечении недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). В то же время представители основной группы в лечении ХСН не всегда занимают ведущие позиции, а предпочтение может отдаваться дополнительным и вспомогательным средствам.
Рассмотрим характеристики препаратов основной группы.
Ингибиторы АПФ
В настоящее время в лечении ХСН не вызывают сомнений эффективность и безопасность каптоприла, эналаприла, рамиприла, фозиноприла и трандолаприла.
Назначение иАПФ показано всем больным ХСН вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса. Как показывает клиническая практика, врачи не только в России, но и в развитых странах не всегда назначают эти препараты, что ведет к увеличению смертности. Основными причинами указанной ситуации являются недостаточная осведомленность врачей, относительно высокая цена некоторых иАПФ, опасения врача и пациента по поводу возникновения побочных реакций. Однако неспособность врача назначить препарат из-за опасности развития побочных реакций скорее свидетельствует о его недостаточной квалификации, нежели о наличии абсолютных противопоказаний к назначению. Выявлено, что наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК NYHA, способно существенно замедлить прогрессирование ХСН.
Распространенные побочные реакции:
- сухой кашель, обусловленный блокадой разрушения брадикинина в бронхах. Возможность назначения иАПФ на фоне хронического бронхита или бронхиальной астмы без усиления кашля - серьезный аргумент в пользу назначения препарата. Наименьший риск здесь обусловливает фозиноприл;
- нарастание степени протеинурии, азотемии - достаточно редкое осложнение, встречающееся преимущественно у пациентов с сопутствующей ХПН. В таких случаях целесообразно назначать также фозиноприл, поскольку он имеет два пути элиминации из организма (почечный и печеночный);
- артериальная гипотензия, возникновение которой возможно сразу после начала применения иАПФ вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается в течение 2 недель. Длительный эффект реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.
- Минимизация артериальной гипотензии достигается:
- отказом от одновременного назначения иАПФ и вазодилататоров (Р-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов) - после стабилизации уровня АД можно вернуться к прежней схеме терапии;
- отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне назначения иАПФ, с целью предупреждения реализации потенцирующего эффекта препаратов;
- у пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз ГКС (преднизолон, 10-15 мг/сут.), однако если значения исходного систолического артериального давления составляют менее 80-90 мм рт.ст., то терапия иАПФ не показана;
- начало терапии любым иАПФ следует начинать с минимальных (стартовых) доз.
Основные принципы дозирования иАПФ: для каждого конкретного препарата определены стартовые и максимальные (целевые) дозы. При необходимости титрование производят не чаще 1 раза в неделю в условиях хорошего самочувствия пациента, отсутствия побочных реакций и значения среднего артериального давления не менее 90 мм рт. ст.
Мочегонные средства (диуретики)
В отношении диуретиков складывается парадоксальная ситуация. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость их применения при декомпенсации ХСН. Однако ни в гуманитарной, ни в ветеринарной медицине нет ни одного исследования, подтвердившего их эффективность с позиций доказательной медицины.
Основное показание для назначения диуретиков - клинические признаки избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что мочегонные средства вызывают гиперактивацию нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и электролитные нарушения.
Принципы терапии с использованием диуретиков:
- комбинация с иАПФ позволяет снизить дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте,
- назначается слабейший из эффективных препаратов с целью предотвращения развития зависимости,
- необходимо иметь резервный по типу и дозе диуретик в период декомпенсации ХСН.
- ежедневное назначение в минимальной дозе для достижения положительного баланса жидкости по диурезу.
- Характеристика наиболее часто используемых диуретиков. В основном в настоящее время применяются две группы диуретиков - тиазидные и петлевые.
Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II-III ФК NYHA). В минимальных дозах он почти не вызывает побочных реакций, но в максимальных - провоцирует электролитные расстройства. Максимальный эффект наблюдают через 1 час после приема, длительность действия - 12 часов. Рекомендован прием утром.
Одним из наиболее мощных представителей группы петлевых диуретиков является фуросемид. Свое действие он проявляет через 15-30 мин. после приема, максимальный эффект наблюдают через 1-2 часа, продолжительность действия - 6 часов. Дозировка варьирует от степени выраженности симптомов ХСН. Рекомендован прием утром натощак. Диуретический эффект сохраняется даже при сниженной функции почек.
Этакриновая кислота - препарат, похожий по своему действию на фуросемид, но действующий на иные ферментативные системы петли Генле. Может применяться при развитии рефрактерности к фуросемиду либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Рекомендован прием утром натощак.
Сердечные гликозиды
В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин - единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении хронической сердечной недостаточности. Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации хронической сердечной недостаточности
.
В настоящее время эффект гликозидов связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, уровень циркулирующих и тканевых нейрогормонов и с модулированием барорефлекса.
Дигоксин является препаратом первой линии у больных ХСН при наличии постоянной тахисистолической формы мерцательной аритмии. При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии ткани. Таким образом, применение препарата может провоцировать различные нарушения ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией хронической сердечной недостаточности
.
Оптимальные показания для назначения сердечных гликозидов:
- постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии,
- выраженная ХСН (III-IV ФК NYHA),
- фракция выброса менее 25%,
- кардиоторакальный индекс более 60%,
- неишемическая этиология хронической сердечной недостаточности
(ДКМП и т.д.).
Современные принципы лечения
Гликозиды назначают в небольших дозах. Необходимо контролировать их концентрацию в плазме крови, что в российской практике проблематично; для дигоксина она не должна превышать 1,2 нг/мл. Учитывают фармакодинамику препарата: концентрация экспоненциально увеличивается к 8 дню от начала терапии, поэтому пациентам показан суточный мониторинг ЭКГ для контроля нарушений ритма.
р-адреноблокаторы
В 1999 г. медиками США и Европы р-адреноблокаторы были рекомендованы к использованию в качестве основных средств лечения ХСН. Итак, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным данной патологией препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием. При проведении ряда исследований было доказано, что р-адреноблокаторы при ХСН имеют гемодинамический профиль воздействия, сходный с таковым при приеме сердечных гликозидов, т.е. длительное назначение р-адреноблокаторов приводит к росту насосной функции сердца и снижению ЧСС. Но среди последних не все средства обладают положительным эффектом при ХСН. В настоящее время доказана эффективность лишь трех препаратов:
- карведилола (обладает аблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами),
- бисопролола (наиболее избирательного в отношении р-1-рецепторов средства),
- метопролола (ретардной формы селективного липофильного соединения).
Принципы терапии р-адреноблокаторами. Перед назначением препарата:
- пациент должен находиться на стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотонии;
- необходимо усилить диуретическую терапию, т.к. из-за краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;
- по возможности отменить вазодилататоры, нитраты; при гипотонии целесообразен короткий курс кортикостероидов;
- стартовая доза любого препарата должна составлять 1/8 от средней терапевтической;
- последующее удвоение дозировок производят не чаще 1 раза в 2 недели при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;
- подбирают оптимальную дозу.
Принципы сочетанного применения основных средств для лечения хронической сердечной недостаточности
Монотерапия при лечении хронической сердечной недостаточности
применяется редко. В этом качестве можно использовать только иАПФ, и лишь в начальных стадиях.
Двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН IMII ФК NYHA с синусовым ритмом. Применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная ранее, в настоящее время не применяется.
Тройная терапия иАПФ + диуретик + гликозид остается действенной схемой в лечении хронической сердечной недостаточности, но пациентам с синусовым ритмом рекомендуется заменить гликозид на р-адреноблокатор.
Золотым стандартом является комбинация иАПФ + диуретик + гликозид + р-адреноблокатор.
Дигоксин применяется для лечения острой или хронической недостаточности сердца. Рассмотрим, какие побочные явления вызывает Дигоксин, последствия его передозировки и симптомы отравления таким препаратом.
Особенности Дигоксина
Это средство, относящееся к сердечным гликозидам, производится в виде таблеток и парентерального раствора. Основное действие гликозида - воздействие на сердечную мышцу: сила сокращений усиливается, а вот частота снижается. Отравление Дигоксином бывает, если превысить дозировку лекарства.
Такое может быть в случае, если пациент употребляет большое количество белковой еды: усвояемость гликозида снижается. Это заставляет его принять еще одну таблетку, что вызывает передозировку Дигоксином и может спровоцировать смертельный исход.
Лекарство вызывает диуретический эффект, но его использование для увеличения количества мочи не допускается. Отравление Дигоксином появляется в том случае, если пациент применяет его не по назначению. Основные показания к применению такого препарата следующие:
- Учащение количества сердечных сокращений.
- Аритмия, в том числе мерцательного типа.
- Патологические состояния миокарда.
Его можно использовать и в педиатрической практике. Но в таком случае передозировка Дигоксином происходит гораздо чаще: для детей очень легко ее превысить. В связи с повсеместным распространением самолечения и увеличения доступности лекарственных препаратов на основе сердечных гликозидов, участились случаи отравления медикаментами.
Назначаться такое средство может только врачом. Дозировка подбирается только индивидуально с учетом результатов лабораторных и инструментальных исследований. Если у человека в крови обнаруживается недостаток калия или магния, то Дигоксин не может применяться.
Противопоказания к применению лекарства
Всем, у кого развиваются сердечно сосудистые патологии, надо ознакомиться со списком противопоказаний к употреблению Дигоксина:
- замедление сердечного ритма (брадикардия);
- острый ревматизм;
- болезненные ощущения в загрудинной области по неизвестной причине;
- блокады сердца;
- инфарктное и предынфарктное состояние;
- желудочковая тахикардия.
Побочные эффекты при лечении препаратом
Дигоксин способен вызвать у человека такие побочные эффекты:
- Понижение частоты сердечных сокращений.
- Тромбоцитопения.
- Кровотечение из носа, а также точечные кровоизлияния в толщине кожи.
- Понос.
- Тошнота, рвота.
- Болевые ощущения в области головы.
- Синкопальные состояния.
- Бессонница.
- Снижение настроения, иногда - депрессия.
- Аллергические реакции (наиболее часто человека беспокоят кожные высыпания, в редких случаях развивается анафилактический шок).
При одновременном применении такого лекарства с агонистами адренергических рецепторов приводят к увеличению риска развития расстройств ритма сердца. Рифампицин ускоряет процессы метаболизма этого лекарства. Препараты кальция способствуют усилению симптомов отравления.
Почему бывает отравление Дигоксином?
Для достижения оптимального терапевтического эффекта необходимо применять определенную дозу средства. Концентрация его в кровяном русле прямо зависит от всасывания активного вещества. Если процессы всасывания и выведения этого лекарственного средства нарушаются, то у человека развивается интоксикация.
К факторам развития отравления относятся:
- нарушение функциональной активности печени;
- прием высокой дозы Дигоксина;
- пожилой возраст больного;
- недостаточность функции почек (острая и хроническая формы);
- усиленная выработка надпочечниками биологически активных стероидных веществ;
- употребление препаратов для лечения аритмии.
Назначение Дигоксина происходит только в случае жизненной необходимости. К группе риска относятся и люди, склонные к суициду: смертельная доза для человека может составлять всего несколько таблеток. Дигоксин находится в желтом олеандре, морском луке и наперстянки. Неправильное употребление препаратов на основе таких лекарственных средств относится к причинам, провоцирующим отравление.
Людям старшего возраста надо контролировать время приема и дозу этого лекарства, чтобы случайно не спровоцировать опасную для жизни передозировку.
Главные симптомы отравления
Острых симптомов отравления Дигоксином можно не допустить, если начать оказывать срочную помощь возможно раньше. Такое лекарство способно накапливаться в тканях. На электрокардиограмме видны такие признаки неправильного применения Дигоксина:
- Несвоевременное сокращение сердечной мышцы.
- Учащение сокращений сердца.
- Затруднение распространения импульсов по проводящим сердечным путям.
- Проявляется независимое сокращение предсердий и желудочка.
Некоторые люди не знают, сколько Дигоксина может вызвать смертельный исход. Смерть может наступить от приема внутрь 20-25 миллиграмм гликозида. Риск развития необратимых последствий повышается при одновременном употреблении спиртных напитков.
Другие симптомы отравления лекарством такие.
- Тошнота, быстро сменяющаяся очень сильной рвотой.
- Выраженная диарея.
- Кислородное голодание тканей.
- Падение аппетита, что, в свою очередь, способствует резко выраженному снижению веса человека.
- Появляется тремор рук и ног. Если же врачебной помощи нет, то тремор быстро переходит в судороги.
- У пациента развиваются сильные головные боли, локализующиеся в разных участках.
- Отмечается посинение и побледнение кожных покровов.
- Сначала появляется гипертензия, которая быстро переходит в гипотензию.
- Постепенно развивается расстройство работы центральной нервной системы с появлением таких симптомов, как бред, галлюцинации.
- У потерпевшего резко снижается острота зрения. У него перед глазами мелькают мушки, он не может сконцентрироваться на предметах.
После того как концентрация активного вещества значительно повышается, у человека развивается гипоксия клеток мозга. Он не может выполнять свои функции и постепенно отмирает. Смерть наступает при явлениях острого отека легких и остановки сердца. Летальный исход наступает и при приеме запредельно высоких количеств Дигоксина.
Что делать при отравлении?
Если у человека появляются опасные симптомы при приеме сердечных гликозидов, то ему надо срочно обратиться к лечащему врачу. Обычно он либо заменит препарат, либо назначит другое средство. При превышении дозировки или преднамеренном введении в организм повышенных доз лекарства надо вызвать скорую помощь.
Неотложные меры до приезда скорой направлены на облегчение состояния пациента и на недопущение быстрого всасывания гликозида в кровь. Действия оказывающего помощь такие.
- Если потерпевший находится в сознании, его надо уложить в постель, успокоить. Если возник обморок, то человека надо повернуть, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.
- Больному надо с помощью слабого раствора марганцевокислого калия или соды.
- Следует дать крепкий и сладкий чай: он связывает еще не усвоившийся гликозид.
- После промывания желудка пациенту надо выпить таблетки .
Антидотом Дигоксина является . Лечение острого отравления происходит в условиях стационара. В тяжелых случаях применяется электрокардиостимулятор. При гипокалиемии или гипомагниемии назначаются внутривенные инъекции сульфокислого магния или хлористого калия. Экстренная помощь должна осуществляться очень быстро, потому что от нее будет зависеть жизнь отравившегося.
Видео: таблетки, которые запрещено пить с алкоголем.
Последствия отравления
Наиболее тяжелое последствие интоксикации этим лекарством - летальный исход. Даже при условии, что лечение было успешным, в дальнейшем у пациента может развиться острое нарушение деятельности сердца и сосудов. Возможно обострение хронических патологий других органов.
Прогноз отравления определяется концентрацией Дигоксина в плазме и степенью нарушения работы почек при наличии у пациента хронической почечной недостаточности.
Отравление Дигоксином очень опасно для человека и часто происходит по его невнимательности. Родителям надо внимательно следить за тем, чтобы лекарство находилось в недоступном для детей месте. При появлении первых проявлений отравления надо срочно обращаться за врачебной помощью во избежание смертельного исхода.
Более подробную информацию смотри в специализированной литературе.
Дозы-Собакам:
а) 0,22 мг/м 2 площади поверхности тела 2 раза в
день (внимание:
таблицу по переводу веса тела
в площадь поверхности тела можно найти в
приложении) (Kittleson and Knowlen 1986);
б) пероральная поддерживающая доза: 0,01-0,02
мг/кг, разделив суточную дозу на 2 приема, мо
ниторинг и коррекция дозы по мере необходи
мости.
Быстрая пероральная дигитализация: 0,02-0,06 мг/кг в первый день, разделив суточную дозу на 2 приема, затем давать поддерживающую дозу (Kittleson 1985b).
в) быстрая в/в дигитализация при предсердной
аритмии: 0,01-0,02 мг/кг, разделенными доза
ми; ввести 1/2 от вышеуказанной дозы в/в и
подождать 30-60 мин, затем ввести 1/4 дозы
в/в, подождать еще 30-60 мин и при необходи
мости ввести оставшуюся дозу (Miller 1985);
г) эликсир: 0,005-0,008 мг/кг per os 2 раза в день;
таблетки: 0,005-0,01 мг/кг per os 2 раза в день
(Moses 1988);
д) эликсир: 0,18 мг/м 2 per os 2 раза в день; дозы
для таблеток такие же, как в предыдущем пунк
те (Kittleson 1985a);
е) при дилатирующей кардиомиопатии у собак:
0,01-0,02 мг/кг per os, разделив суточную дозу
на 2 приема; концентрацию препарата в сыво
ротке крови следует поддерживать на уровне
1-2 нг/мл (Ogburn 1988).
Кошкам: (внимание: кошкам не нравится вкус эликсира).
а) эликсир: 0,003-0,004 мг/кг per os 2 раза в день
(Moses 1988);
б) таблетки: 0,005-0,008 мг/кг/день per os, разде
лив суточную дозу на 2 приема;
альтернативный вариант в зависимости от веса
животного:
2-3 кг = 1/4 от 0,125 мг таблетки через день;
4-5 кг - 1/4 от 0,125 мг таблетки каждый день;
6 кг и более - 1/4 от 0,125 мг таблетки 2 раза в день (Kittleson 1985a).
в) пероральная поддерживающая доза 0,007-0,015
мг/кг 1 раз в день через день. Быстрое в/в вве
дение: 0,005 мг/кг из расчета на массу тела ху
дого животного, разделив дозу на 3 приема
(вначале - 1/2 дозы, через 60 мин - еще 1/4 до
зы, еще через 60 мин - оставшуюся часть (по
мере необходимости) или до достижения эф-
фекта. Введение препарата следует приостановить, если наблюдается явная брадикардия, ухудшение проведения импульса через атрио-вентрикулярный узел, аритмия, вызванная ди-гоксином, или клинические признаки интоксикации. Пероральное применение препарата следует начать сразу после завершения в/в введения последней дозы (Miller 1985).
Крупному рогатому скоту:
а) 0,25 мг/100 фунтов веса тела (не разрушается в рубце), дозу следует корректировать до нормализации частоты сокращений предсердий; не выводится с молоком (McConnell and Hughey 1987).
Лошадям:
а) 0,022 мг/кг 1 раз в день перорально (поддержи
вающая доза) (McConnell and Hughey 1987);
б) 0,06-0,08 мг/кг per os каждые 8 ч на 5-6 доз для
дигитализации, затем поддерживающая доза по
0,01-0,02 мг/кг per os (Hilwig 1987).
Внимание:
у лошадей описаны случаи серьез
ной интоксикации дигоксином после применения
препарата в дозе 0,035-0,07 мг/кг/день в течение
5 дней; следует проводить дигитализацию с осто
рожностью.
Птицам:
а) при использовании эликсира 0,5 мг/мл по 4 капли на 2 унции воды (оставить в качестве единственного источника воды, менять ежедневно) (McConnell and Hughey 1987). Параметры для мониторинга -
1) концентрация в сыворотке крови;
Вследствие значительного различия фармако-
кинетических параметров этого препарата для животных и его узкого терапевтического индекса, настоятельно рекомендуется мониторинг концентрации препарата в сыворотке крови при лечении. Кроме животных, получающих вначале ударную дозу, не менее 6 дней должно пройти после начала лечения до достижения устойчивого уровня препарата в крови, когда целесообразно приступать к мониторингу. Предлагаемая терапевтическая концентрация у собак составляет 0,9-3,0 нг/мл и 0,9-2,0 нг/мл у кошек (Neff-Davisl985). У других видов животных нормой считают концентрацию 0,5-2,0 нг/мл. Концентрация на уровне максимально допустимой может быть необходима для лечения предсердной аритмии, однако может также являться результатом побочных эффектов. Обычно рекомендуется определение концентрации перед введением следующей дозы или примерно через 8 ч после последней дозы;